Helsetilsynet

Samandrag

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte tilsyn med Bømlo kommune 26. og 27. august 2015.

Tema for tilsynet var om kommunen sikrar at det blir lagt til rette for tenesteyting til personar med psykisk utviklingshemming med minst mogleg bruk av tvang og makt, jamfør helse- og omsorgstenestelova kapittel 9.

Under tilsynet hadde vi særleg fokus på om det er gitt nødvendig rettleiing og opplæring av tilsette i reglane om bruk av tvang og makt.

Det blei gitt følgjande avvik:

Opplæringa som blir gitt til tilsette i Habiliteringstenesta er ikkje tilstrekkeleg for å sikre at tenestetilbodet som blir ytt til personar med utviklingshemming er i samsvar med reglane i kapittel 9.

Det er avtalt frist for tilbakemelding om tiltak for å rette avvik innan 15. november 2015.

Torill Vebenstad
Revisjonsleiar

Birthe Lill Christiansen
Revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Bømlo kommune 26. - 27. august 2015. Tilsynet er ein del av den planlagde tilsynsverksemda hjå Fylkesmannen i Hordaland dette året.

Fylkesmannen i Hordaland har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenester etter lov om statleg tilsyn med helse- og omsorgstenester § 2.

Føremålet med tilsynet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom styringa si (internkontrollen). Revisjonen omfatta å undersøkje:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • om tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • om tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar. Samstundes blei det gjennomført stadleg tilsyn med tiltak om bruk av tvang og makt etter § 9-5, tredje avsnitt, overfor to personar med utviklingshemming. Rapport frå desse tilsyna er ikkje offentleg og vil bli sendt i eigne brev.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekka under tilsynet, og gir difor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda

Tenester til vaksne personar med psykisk utviklingshemming i Bømlo kommune er organisert i Habiliteringstenesta under eininga Helse, sosial og omsorg, med  verksemdsleiar som overordna fagleg ansvarleg for kapittel 9. Det blir ytt helse- og omsorgstenester i burettslag, bufellesskap og i eigne bustader til i alt 44 personar. Tenestene blir ytt frå 5 grupper, med gruppeleiar som stadleg leiar for kvar gruppe. I Habiliteringstenesta ligg og eit arbeids- og aktivitetssenter som gir tilbod til 30 brukarar.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar: Melding om tilsyn blei sendt 12. mai 2015. Program blei sendt på e-post 17. august 2015. Opningsmøte blei halde 26. august 2015.

Intervju: Åtte personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 27. august 2015.

Oversikt over opplysningar som er mottekne frå  kommune i samband med planlegging av tilsynet er gitt i kapittel 7, Dokumentunderlag.

Førebels rapport blei sendt til kommunen 10.09.2015.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet har undersøkt om kommunen utfører, styrer og forbetrar tenesteyting til personar med utviklingshemming slik at :

  • Den skjer med minst mogleg bruk av tvang og makt
  • Nødvendig bruk av tvang og makt skjer i samsvar med reglane i helse- og omsorgstenestelova kapittel 9

Under tilsynet hadde vi eit særskilt fokus på om det er gitt nødvendig rettleiing og opplæring til tilsette i reglane om bruk av tvang og makt.

5. Funn

Avvik:

Opplæringa som blir gitt til tilsette i Habiliteringstenesta er ikkje tilstrekkeleg for å sikre at tenestetilbodet som blir ytt til personar med utviklingshemming er i samsvar med reglane i kapittel 9.

Avvik frå:

Lov om helse- og omsorgstenester § 9-4, jf. § 3-1 tredje ledd, og forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstenesta § 4 c, g og h.

Kommentarar:

Av § 9-4 går det fram at kommunen plikter å sørge for at forholda bli lagt til rette for minst mogleg bruk av tvang. Det er presisert at tenesteytarane skal sikrast nødvendig opplæring og fagleg rettleiing. I nødvendig opplæring ligg det at opplæringa må være tilpassa det ansvar og dei oppgåver den einskilde tilsette har. Av § 3-1, tredje ledd følgjer det at kommunen skal føre internkontroll for å sikre at krav gjeve i medhald av kapittel 9 blir halde, og kontrollere at desse tiltaka er tilstrekkelege.

Avviket byggjer på følgjande:

  • I intervju kom det fram at det i nokre tilfelle er uklårt kva som er tvang og i kva situasjonar reglane i kapittel 9 gjeld.
  • Leiinga har ikkje hatt ein gjennomgang for å kontrollere at opplæringa som blir gjeve er tilpassa det ansvar og dei oppgåver den einskilde tilsette har.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Sentralt i dette tilsynet er kommunen si styring og kontroll med at krav til rettstryggleik ved yting av tenester til personar med utviklingshemming blir oppfylt. Tilsynet har avdekka at det ikkje har vore gjort vurderingar om kva opplæring om bruk av tvang og makt den einskilde tilsette har behov for ut i frå deira ansvars- og arbeidsområde. Vidare har leiinga ikkje ordningar for å følgje med på om opplæringa som blir gitt er tilstrekkeleg.

7. Regelverk

LOV 2011-06-24 nr 30: Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
LOV 1967-02-10: Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
LOV 1999-07-02 nr 63: Lov om pasient- og brukerrettigheter
LOV 1984-03-30 nr 15: Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
FOR 2002-12-20 nr 1731: Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå Bømlo kommune som er lagd til grunn for tilsynet:

  • Internkontrollhandbok med organisasjonsoversikt og stillingsomtale
  • Oversikt over tenestestader der det blir ytt tenester til personar med utviklingshemming
  • Delegering av rolla som overordna fagleg ansvarleg – fullmakt datert 12. september 2014
  • Kompetanse og rekrutteringsplan, Helse, sosial, omsorg, 2014-2018, Handlingsplan 2015
  • Opplæringsplan Habiliteringstenesta i Helse og omsorgstenestelova kapittel 9, datert 01.07.2015
  • Revidert prosedyre ved bruk av tvang og makt ovafor personar med utviklingshemming, datert 06.07.2015
  • Sjekkliste for opplæring - generelt
  • Einskildmelding om bruk av tvang, u.off.
  • Utfylte skjema for melding om personskade, u.off.

Dokumentasjon som blei lagt fram under tilsynet:

  • Oversikt som viser at 19 av 24 tilsette i gruppe 3 har kvittert på at dei har lest kvalitetshandbok pr. 27.08.2015
  • Skjema der 10 av 15 tilsette, som skal gjennomføre tvangstiltak, har skrevet under på at dei har motteke generell opplæring der vedtak om tvang inngår.

Korrespondanse mellom Bømlo kommune og Fylkesmannen i Hordaland:

Melding frå Fylkesmannen om tilsyn sendt 12. mai 2015

  • E-post frå Bømlo kommune med informasjon om kontaktperson av 1. juli 2015
  • Dokumentasjon frå Bømlo kommune mottatt av Fylkesmannen 13. juli 2015
  • E-post frå Fylkesmannen av 17. august 2015, vedlagd program for tilsynet

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kven som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Bjarne Rolvsvåg

Miljøarbeidar

X

X

X

Evy Kallevåg

Miljøterapeut

X

X

X

Anne Økland

Gruppeleiar

X

X

X

Anne Merete Brekke

Miljøarbeidar

X

X

X

Line H. Stavland

Miljøterapeut

X

X

X

Hilde K. Risan

Gruppeleiar

X

X

X

Rigmor Linchausen

Verksemdsleier

X

X

X

Kjell Magnar Mellesdal

Kommunalsjef

X

X

X

Hege S. Jakobsen

Miljøterapeut

   

X

Frå Fylkesmannen deltok:
Ørjan Moldestad, rådgjevar
Birthe Lill Christiansen, seniorrådgjevar
Torill Vebenstad, seniorrådgjevar