Helsetilsynet

Samandrag

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte tilsyn med Etne kommune 19.-20. november 2015. Denne rapporten gjer greie for avvik som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

Vi undersøkte om Etne kommune, Etne omsorgssenter, har styring og fører kontroll med at helsehjelp til pasientar som motset seg somatisk helsehjelp blir gitt i samsvar med krav i helselovgjevinga. Vi undersøkte særleg om:

  • motstand mot helsehjelp blir identifisert og at samtykkekompetansen til pasientane blir vurdert,
  • tillitsskapande tiltak blir prøvde før tvungen helsehjelp blir gjennomført,
  • det blir gjort helsefaglege vurderingar av om helsehjelpa kan gjennomførast med tvang.

Reglane i kapittel 4A skal sikre at helsehjelp blir gitt for å hindre vesentleg helseskade hos pasientar utan samtykkekompetanse og som motset seg helsehjelpa. Reglane skal også førebyggje og hindre unødvendig bruk av tvang.

Tilsynet har avdekt at kommunen ikkje har nødvendig styring og kontroll med at samtykke- kompetanse blir vurdert og at tvungen helsehjelp ikkje blir gitt utan helsefagleg vurdering av om vilkår for tvang er oppfylte. Det er mykje opp til det enkelte helsepersonellet å handtere situasjonar der pasientar ikkje ønskjer å ta imot helsehjelpa.

Ved tilsynet blei det påpeikt to avvik frå krav i helselovgjevinga:

  1. Etne kommune har ikkje sørgja for at tilsette ved Etne omsorgssenter sone 1 har fått tilpassa og tilstrekkeleg opplæring om samtykke til helsehjelp, om reglane om helsehjelp til pasientar som manglar samtykkekompetanse og som motset seg helsehjelpa og om krav til dokumentasjon.
  2. Det systematiske arbeidet med å utvikle, sette i verk og følgje opp arbeidet med reglane i pasient- og brukarrettslova kapittel 4A ved Etne omsorgssenter sone 1 er mangelfullt.

Frist for å gje tilbakemelding om tiltak for å rette avvika er sett til 01. april 2016. 

Dato: 13. januar 2016.

Silje Haaskjold Sætre
revisjonsleiar

Åshild Gjellestad
revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Etne kommune, Etne omsorgssenter 19.-20. november 2015. Tilsynet er eitt av dei planlagde tilsyna som Fylkesmannen i Hordaland gjennomfører dette året.

Fylkesmannen i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å lese dokument, ved intervju og andre undersøkingar. Formålet med tilsynet er å vurdere om kommunen gjennom styringa (internkontrollen) fyller ulike krav i lovgjevinga.

Tilsynet omfatta å undersøkje:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar.
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte.
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd.

Rapporten handlar om avvik som er avdekte under tilsynet og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik er krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, som ikkje er oppfylte.

2. Omtale av verksemda

Pleie- og omsorgstenestene i Etne kommune er organisert i tre soner, Skånevik og to soner med base ved Etne omsorgssenter. Heimetenestene og tenestene ved sjukeheimen er integrerte. Sjukeheimen har 36 plassar fordelt på tre avdelingar, to somatiske avdelingar og ei eiga eining for personar med demenssjukdom. Kvar sone har ein fagansvarleg sjukepleiar og ein avdelingsleiar. Avdelingsleiar har ansvar for verksemda i kvar sone og fagansvarleg sjukepleiar har fått delegert den daglege faglege oppfølginga i avdelinga. Avdelingsleiar rapporterer til pleie- og omsorgsleiar som har drifts- , personal- og fagansvar for pleie- og omsorgstenestene.

Etne omsorgssenter har tilsynslege tilstades på sjukeheimen to dagar i veka, svarande til 50 % stilling. Legen er elles tilgjengeleg på telefon.

Då tilsynet blei gjennomført var det ikkje nokon av pasientane som hadde vedtak om tvungen somatisk helsehjelp.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 22. september 2015.
Opningsmøte blei halde 19. november 2015.
Intervju: 11 personar blei intervjua.
Det blei gjort stikkprøver i 17 pasientjournalar og synfaring ved sjukeheimen.
Sluttmøte blei halde 20. november 2015.

Oversikt over dokumentasjon som Etne kommune, Etne omsorgssenter har sendt over i samband med tilsynet og dokument som blei gjennomgått ved tilsynet, er gitt i kapittel 8.

4. Kva tilsynet omfatta

Ved tilsynet undersøkte vi om Etne kommune, Etne omsorgssenter, har styring og fører kontroll med at helsehjelp til pasientar som motset seg somatisk helsehjelp blir gitt i samsvar med krav i helselovgjevinga. Vi undersøkte særleg om kommunen sikrar at:

  • motstand mot helsehjelp blir identifisert og at samtykkekompetansen til pasientane blir vurdert.
  • tillitsskapande tiltak blir prøvde før tvungen somatisk helsehjelp blir gjennomført.
  • det blir gjort helsefaglege vurderingar av om den aktuelle somatiske helsehjelpa kan gjennomførast med tvang.

5. Funn

Avvik 1

Etne kommune har ikkje sørgja for at tilsette ved Etne omsorgssenter sone 1 har fått tilpassa og tilstrekkeleg opplæring om samtykke til helsehjelp, om reglane om helsehjelp til pasientar som manglar samtykkekompetanse og motset seg helsehjelpa og om krav til dokumentasjon.

Avvik frå: Internkontrollforskriften § 4 bokstav c og h, jf. Lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4 og 4A og helsepersonelloven kapittel 8.

Avviket er basert på følgjande:

  • Det er ved sjukeheimen ikkje gitt tilpassa eller særskilt opplæring til alle tilsette om reglane i pasient- og brukarrettslova kapittel 4 og 4A og om kva reglane inneber i praksis.
  • Vurdering og avgjerd om at pasienten heilt eller delvis manglar samtykkekompetanse går ikkje alltid fram av pasientjournal. Ved gjennomgang av journaler for pasienter med demensdiagnose, som var urolege og/eller motsette seg helsehjelp, gjekk det ikkje alltid fram om samtykkekompetanse var vurdert.
  • Tilsendt rutine, datert 20.oktober 2015 om vurdering og avgjerd av samtykke- kompetanse var då tilsynet blei utført ikkje gjort kjent for tilsette ved sjukeheimen.
  • Kva tillitsskapande tiltak som fungerer, eller som blir brukte er ikkje alltid dokumentert. Leiinga er kjent med at det ikkje er etablert felles praksis for korleis og kor i journalen slike tiltak skal dokumenterast. Det er uklårt om til dømes stelleskjema som skildrar kva tillitskapende tiltak som fungerer er del av journalen.
  • Bakgrunn for og at det blir nytta beskyttelsestiltak, som låste dører ved demens- avdelinga, sengehest, sengealarm eller døralarm er ikkje alltid dokumentert i journal. Det går ikkje fram av alle journalar om samtykkekompetanse er vurdert og om pasienten har samtykket til bruk av slike tiltak. Samtykkekompetanse blir først vurdert når det oppstår situasjon der pasienten motset seg helsehjelp.
  • Leiinga ved sjukeheimen har kjennskap til at ikkje alle som yter helsehjelp ved sjukeheimen har fått opplæring og at felles rutinar ikkje er satt i verk.

Avvik 2

Det systematiske arbeidet med å utvikle, sette i verk og følgje opp arbeidet med reglane i pasient- og brukarrettslova kapittel 4A ved Etne omsorgssenter sone 1 er mangelfullt.

Avvik frå: Internkontrollforskriften § 4 bokstav a, c og g.

Avviket er basert på følgjande:

  • Det er ikkje kartlagt kompetansebehov eller laga plan for internopplæring om samtykke til helsehjelp og om reglane for bruk av tvungen helsehjelp.
  • Det er ikkje utarbeidd stillingsomtaler ved sjukeheimen. Dette er bestemt i kommunen.
  • Avdelingsleiinga har organisert arbeidet slik at dei i dagleg drift brukar meir tid på å følgje opp somatisk avdeling enn det dei gjer på å følgje opp demensavdelinga. Leiinga er kjent med denne ujamne fordelinga. I demensavdelinga er det planlagt innføring av pasientgjennomgåingar kvar veke, og det er tilsett demenssjukepleiar frå 01.01.2016.
  • Det er ikkje etablert felles rutinar for dokumentasjon av tillitsskapande tiltak, vurdering og avgjerd av manglande samtykkekompetanse, individuelle vurderingar og kva tiltak (sengealarm, døralarm, sengehest) som blir brukt og evaluering av effekt og om det er framleis behov for tiltak.
  • Det er ikkje utarbeidd felles rutinar for vurdering av om pasienten heilt eller delvis mangler samtykkekompetanse, og korleis arbeidet med pasientar der det kan bli trong for å bruke tvungen helsehjelp skal skje.
  • Oppfølging av pasientrelaterte avvik i Profil skjer ikkje på ein systematisk måte. Det elektroniske pasientjournalsystemet gjer den systematiske gjennomgangen vanskeleg. Det er ikkje satt i verk kompenserande tiltak. Leiinga er kjent med dette.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Det lovpålagte styringssystemet skal bidra til at krav i helselovgjevinga blir haldne. Avklarte ansvarsforhold, personell som har nødvendig opplæring og føresetnader for å utføre

oppgåvene, rutinar som er kjende og følgde, ordningar for å fange opp sårbare tilhøve ved verksemda og systematisk oppfølging frå leiinga, skal bidra til å førebyggje svikt.

Etne omsorgssenter sone 1 har 21 plassar. Tilsette er merksame på situasjonar der pasientane gir uttrykk for eller viser at dei ikkje ønskjer å ta imot helsehjelp. Dei tilsette søkjer å leggje til rette for at pasientane får medverke.

Ein grunnleggjande føresetnad for å etterleve krav i helselovgjevinga er at tilsette får tilstrekkeleg innføring i regelverket og kunnskap om kva reglane inneber i praksis. Leiinga i verksemda må på ein systematisk måte, gjennom styringa, følgje med på bruk av tvungen helsehjelp i sjukeheim.

Tilsynet har avdekt at kommunen ikkje har nødvendig styring og kontroll med at samtykkekompetanse blir vurdert og at nødvendige helsefaglege vurderingar blir gjort før tvungen somatisk helsehjelp blir sett i verk. Det er ikkje gitt tilstrekkeleg og tilpassa opplæring om regelverket i pasient- og brukarrattslova kapittel 4 og 4A og kva reglane inneber                 i praksis. Det føreligg korkje faste rutinar eller felles praksis for kva som skal gjerast i situasjonar der pasientane motset seg helsehjelp. Det er mykje opp til det einskilde helsepersonellet å handtere desse situasjonane, og det blir ikkje ved sjukeheimen arbeidd systematisk med å utvikle, sette i verk og følgje opp reglane i pasient- og brukarrettslova kapittel 4A. Leiinga er kjent med manglane som er påpeikte ved dette tilsynet men dei iverksette tiltaka har hittil ikkje vore tilstrekkelege for å korrigere praksis.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten.
  • Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukarrettar.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns om org og pleie.
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr.1385 om pasientjournal.
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr.1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.
  • Forskrift av 12. november 2010 nr. 1426 om en verdig eldreomsorg.

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, som vart sendt over i samband med førebuing av tilsynet:

  • Dokumentasjon motteken i e-brev av 23. oktober med vedlegg og e-brev av med vedlegg frå Etne kommune.
  • Introduksjon til pleie- og omsorgsavdelinga.
  • Organisasjonskart, Etne kommune.
  • Leiarstruktur i pleie- og omsorg våren 2007, delegasjonar til avdelingsleiarar og delegasjonsreglement for Etne kommune.
  • Oversikt over tilsette i pleie- og omsorgstenesta.
  • Skjema for mottak av ny pasient
  • Referat fra refleksjonsmøter ved Etne omsorgssenter 2013-2015.
  • Prosedyre for opplæring av nytilsette/vikarer.
  • Skildring av rutine for opplæring av nytt personalet/vikarer ved dementavdelinga.
  • Introduksjonshefte for nytilsette og vikarer i pleie- og omsorgstenesta i Etne kommune.
  • Informasjon om seminar vedkommande pasient- og brukarrettslova kapittel 4A, Demensomsorgens ABC.
  • Årshjul og styringshjul for Etne kommune.
  • Målstyringssystem for Etne kommune.
  • Tilsetjingsbrev for einingsleiarar i Etne kommune. behandling og korrigerande tiltak.

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

  • 17 pasientjournalar.

Korrespondanse mellom Etne kommune og Fylkesmannen:

  • Melding om tilsyn datert 22. september 2015.
  • Opplysningar frå Etne kommune i e-brev av 23. oktober, 03. november 2015 og 06. november 2015.
  • Utkast til program for tilsynet i brev av 06. november 2015.

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Doreen Halleland

Avdelingsleiar sone 1

X

X

X

Liv Kaldheim

Fagansvarleg sjukepleiar

X

X

X

Ellen Rullestad

Hjelpepleiar

X

X

X

Ruth C Økland

Fagutviklingssjukepleiar

X

X

X

Mihail Avramescu

Assistent

 

X

X

Ellen Sofie Innvær

Sjukepleiar

X

X

X

Gerd Lise Lindvik

Hjelpepleiar

X

X

X

Helene Meister

Tilsynslege

 

X

 

Silje Stølås

Helsefagarbeidar

X

X

X

Reidun Sande

Sjukepleiar

X

X

X

Torhild Gravelsæter

Sjukepleiar

X

X

X

Kitty Soltvedt Øyjord

Pleie- og omsorgsleiar

X

X

X

Frå Fylkesmannen i Hordaland deltok:
Ass. fylkeslege Kristin Cotta Schønberg
Seniorrådgjevar Åshild Gjellestad
Seniorrådgjevar Silje Haaskjold Sætre, leiar