Helsetilsynet

Samandrag

Fylkesmannen i Møre og Romsdal , Fylkesmannen i Sør-Trøndelag og Fylkesmannen i Nord- Trøndelag gjennomførte tilsyn med psykisk helsevern til barn og unge ved Helse Møre og Romsdal HF, Avdeling for psykisk helsevern barn og unge, Volda BUP Poliklinikk 3-5.juni.2014.

Tilsynet omfatta helseføretaka si polikliniske verksemd.

Hovudmålsettinga med tilsynet var å undersøkje om helseføretaket sørgjer for at pasientforløpet i desse tenestene er prega av:

  • God framdrift og kontinuitet
  • God kvalitet i arbeidet inkludert samhandling både med pasient, føresette og første - linetenesta samt eventuelt skule /PPT og barnevern

Pasientforløpet kan delast inn i følgjande fire fasar som alle er med i tilsynet:

  • Mottak og vurderingar av tilvisingar
  • Utgreiing og diagnostisering
  • Behandling
  • Avslutting og oppfølging av behandling

Det blei ikkje avdekt avvik under tilsynet.

Det blei utforma ein merknad.

Merknad 1:

BUP Volda må klargjere grunnlaget rundt praksis med å innkalle pasientar med «rett til nødvendig helsehjelp» til samtale i ventetida.

Dato: 9.7.2014

Åse E. Hansen
revisjonsleiar

Mona B. Parow
revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Helse Møre og Romsdal HF barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk - Volda sjukehus i perioden 13.2.2014 –8.7.2014. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året, og er ein del av eit landsomfattande tilsyn, gjennomført etter oppdrag frå Statens Helsetilsynet.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenesta etter lov om statleg tilsyn med helse- og omsorgstenestea § 2.

Føremålet med tilsynet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen handlar om å undersøkje :

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • om tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigert
  • om tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Tilsynet blei gjennomført som systemrevisjon, dvs. at tilsynet  granskar dokument, intervjuar tilsette evt. gjer andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen , og gir inga fullstendig og dekkjande vurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfattar.

  • Avvikdreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsett i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike potensiale for betring

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Helse Møre og Romsdal HF er eit helseføretak slått saman av to. Avdeling for psykisk helsevern barn og unge ligg inn under Klinikk barn og unge. Avdelinga inneheld 6 einingar - ei døgneining UPA -som ligg i Ålesund , ein familieseksjon som ligg i Molde og fire poliklinikkar ; BUP Ålesund, BUP Molde, BUP Kristiansund og BUP Volda.

Avdelinga blir leia av ein avdelingssjef som er relativt nytilsett, men godt kjend i organisasjonen. Ho er direkte underlagt klinikksjefen. Poliklinikken i Volda har 21 fagpersonar (overlege/lege, psykologspesialist/ psykolog, klin. pedagog/ pedagog, klin. barnev. ped./ barnev.ped, klin. sosionom/ sosionom) og 2 merkantilt tilsette.

Alle poliklinikkane blir leia av ein seksjonsleiar. BUP Volda har to tverfagleg organiserte generalistteam, i tillegg til meir spesialiserte team (småbarnsteam , familieteam, ambulant team og testteam) som er samansett av behandlarar frå generalistteama. Generalistteama har teamkoordinator og faste møter kvar veke.

Avdelingssjefen og seksjonsleiarane har faste møter i avdelingsråd/leiarråd ein gong i månaden. Avdelinga sitt kvalitetsråd som har fokus på fagleg kvalitet, rutinar og oppfølging av avviksmeldingar har møte anna kvar månad.

BUP Volda har dei 7 kommunane på Søre Sunnmøre, med ein barnepopulasjon ( 0-17 år) på 10859, som sitt nedslagsfelt ( SSB data 2013). I  2013 hadde poliklinikken 266 nye tilviste.

Det blei gjennomført tilsvarande tilsyn ved Helse Møre og Romsdal HF- BUP Molde 14-16. mai 2013, og dette tilsynet ved BUP Volda er difor eit oppfølgingstilsyn.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 13.2.2014. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøteblei halde 4.4.2013. Alle BUP` ane i regionen var representert på dette formøtet

Opningsmøteblei halde 4.6.2014.

Intervju

9 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøteblei halde 5.6.2014.

Det blei ikkje gjennomført synfaring.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet har undersøkt om spesialisthelsetenesta gjennom systematisk styring og leiing sikrar barn og unge forsvarleg psykisk helsevern. I denne samanheng omfattar barn og unge hovudsakleg aldersgruppa 0-18 år. Etter 18 år er det mogleg for vidare behandling fram til 23 år, eller overføring til psykisk helsevern for vaksne.

Tilsynet omfattar den polikliniske verksemda i helseføretaket.

Hovudmålsettinga for tilsynet var å undersøkje om helseføretaket sørgjer for at pasientforløpet i desse tenestene er prega av:

  • God framdrift og kontinuitet
  • God kvalitet i arbeidet inkludert samhandling både med pasient, føresette og fyrstelinetenesta samt eventuelt skule/PPT og barnevern

Pasientforl��pet kan delast inn i følgjande fire fasar som alle er omfatta av tilsynet:

  • Mottak og vurdering av tilvisingar
  • Utgreiing og diagnostisering
  • Behandling
  • Avslutting og oppfølging av behandling

God behandling er heilt avhengig av korrekt diagnose basert på gode tilvisingar og gode utgreiingar. Derfor var dette tilsynet retta hovudsakleg inn mot oppstartfasen i pasientforløpet og i mindre grad mot sjølve behandlinga og avsluttingsfasen.

For å vurdere om pasientforløpet er forsvarleg, er det av praktiske årsaker valt ut følgjande pasientgrupper:

  • Barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerande åtferd og mistanke om ADHD
  • Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristheit og mistanke om depresjon

Pasientgruppene representerer dei mest vanlege grunnane for tilvising til barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikkar. Identifisering av eventuell risiko for sjølvmord og rusproblematikk er tema ved tilsynet. Dette er problemstillingar som også er aktuelle i dei utvalde pasientgruppene.

 

5. Funn

Det blei ikkje avdekt avvik under tilsynet.

Vår konklusjon byggjer på følgjande observasjonar:

Behandlingsfrist; det er lagt fram relativt nye overordna prosedyrar for behandling av tilvisingar ID 2651, denne inneheld også bruk av elektronisk føljeskriv. Tilvisingane blir vurdert av spesialist innan 10 dagar, elektronisk følgjeskriv gir god oversikt og dokumenterer også den faglege vurderinga for fristfastsettinga. Pasientar med rett til nødvendig helsehjelp får individuell behandlingsfrist: denne blir halden.

Ved mangelfulle tilvisingar blir det ringt til tilvisar for å få meir opplysningar før vurdering. Saka blir teken opp i team etter første samtale. Inntaksteamet fordeler saker til saksansvarleg og diagnoseansvarleg, dette er ikkje i tråd med gjeldande prosedyre ( sjå prosedyre for teamkoordinator) Behandlingsplan / utgreiingsplan blir oppretta. Det er rutinar for oppfølging ved fristutsetting og «ikkje møtt». Utgreiinga startar: fristen blir halden.

Kartlegging/ vurdering suicidalitet og rus; Dokument «inntakssamtale ved PHBU Volda 15.5.13» viser at første samtale (oppstart) skal innehalde mykje informasjon og inkluderer kartlegging av traume, suicidalitet og rusbruk. I intervju kjem det fram at ein tilpassar informasjon og kartleggingar etter barnet sin situasjon, og i praksis vil kartlegging av suicidalitet skje innan 3 konsultasjon. Slik kartlegging er dokumentert i 9/34 journalar. I intervju kjem det fram at hos enkelte kan denne kompetansen vere av eldre dato.

Ruskartlegging finn vi i 3/34 journalar. Handlingsplan 2014: viser at leiinga har planlagt tiltak for å sikre opplæring i kartlegging av rus/rusmisbruk (v/KoRus) Tilsynet måtte leite for å finne kartlegging av rus og suicidalitet i samanhengande journaltekst- og ser det som ein           fordel om dette tema er betre synleggjort i pasientjournalen. Vanskane var kjent og tiltak  under utbetring (framlagde journalane var eldre enn innført tiltak).

Behandlingsplan; avdelinga har gjennomført ein internrevisjon i 2014. I denne blir det konkludert med avvik på bl.a. behandlingsplan og på opplæring i bruk av slike planar . Det er dokumentert at behandlingsplan blir distribuert til pasient, foreldre og andre samarbeidande partar. Tilsynet har både gjennom intervju og ved møtereferat sett og høyrt at det er ein styrt prosess for at dette verktøyet skal brukast aktivt. Tilsynet finn at utgreiingsplan/ behandlingsplan er tatt i bruk i 35/ 36 journalar, men innhaldet er førebels av varierande kvalitet.

Diagnostisering; tverrfaglege møter finn stad etter oppstart, ved diagnosesetting, ved 3 månader, ved evaluering av behandlingsplan etter 6 månader og elles ved behov.

Dokumentasjon frå drøftingsmøte og kven som deltek er vanskeleg å finne i samanhengande journal. Det er lagt fram prosedyre for diagnosesetting som viser at diagnose skal settast seinast etter 6. konsultasjon. I intervju kjem det fram at dette kan vere ei utfordring spesielt i kompliserte saker, bl.a. fordi det kan oppstå venting på medarbeidarar mht ulike testar som skal gjennomførast. Slike saker blir då meldt opp i team og teamkoordinator har ei liste over medarbeidarar med kapasitet som ho prioriterer frå. Tilsynet finn at aksediagramma er fylt ut på alle 6 aksar.

Samarbeid; Pasient og føresette blir involvert i heile forløpet. Telefonnotat med innhald er dokumentert. Forsvarleg styrt avsluttingsprosess i samarbeid med føresette og 1 line v/ behov, Samarbeid med pårørande og andre aktørar skule/ PPT/ helsestasjon er dokumentert .Tilsynet har ingen andre merknadar til områda behandling og avslutting

Det er ikkje lagt fram opplærings-/kompetanseplan for verksemda. Referat frå leiarråd 18.12.13 beskriv at prosess er i gang for at arbeidet med kompetanseplan skal fortsette på nyåret. Kompetanseplanen skal gjerast ferdig i 2014.

EQS er kjent, men det kjem fram under tilsynet at dette er lite i aktiv bruk I referat frå leiarråd mars -14 blir det sett ned ei gruppe som skal jobbe fram forslag til oppdatering og systematisering, samordning og samkøyring av felles prosedyrar for alle BUP` ane i føretaket.

Avvikshandtering; Internrevisjon mars 2014, konkluderer med få meldte avvik. Referat leiarråd mars og april 2013 erkjenner potensiale for betring / og store forskjellar. Leiinga opplyser at det vil bli sett større fokus på risikoområder for å få opp meldekulturen.

Merknad 1:

BUP Volda må klargjere grunnlaget rundt praksis med å innkalle pasientar med «rett til nødvendig helsehjelp» til samtale i ventetida.

Merknaden byggjer på følgjande:

  • Tilsynet har observert at to pasientar på bakgrunn av opplysingar i tilvisinga blei vurdert ( innan 10 dagar) og gitt frist, for så å bli tatt inn til samtale i løpet av relativt kort tid (1-2uker). Bakgrunnen for denne samtalen var å klargjere situasjonen for barnet i ventetida, eventuelt i forhold til tilbod i 1-linetenesta. Samtalen kunne føre til at barnet blei gitt kortare ventetid.

Kommentar:

I følgje pasient og brukarrettslova § 2-2 har pasientar som blir tilvist til spesialisthelseteneste rett til å få sin helsetilstand vurdert innan 10 kvardagar jf. Prioriteringsforskrifta § 4a.

Vurderinga skjer på bakgrunn av tilvisinga. Om nødvendig må supplerande opplysningar hentast inn eller pasienten kallast inn til undersøking innan 10 kvardagar. Det må sikrast at pasienten sin tilstand blir gitt ei fagleg vurdering iht. behovet for helsehjelp, under dette rett prioritering. Spesialisthelsetenesta har ikkje høve til å avvise mangelfulle tilvisingar.

Tilsynet meiner at BUP Volda sin praksis for å sikre ventetida lett kan oppfattast å vere i grenselandet til å gjelde innhenting av ytterlegare informasjon i samband med tilvisinga. Dermed kan det utvikle seg ein praksis som i enkelte tilfelle vil kunne representere brot på krav til vurdering innan 10 kvardagar jfr pasient- og brukarrettslova § 2-2. Det er viktig at oppfølginga av pasientar med rett til nødvendig helsehjelp i ventetida ikkje undergrev kravet til å opplyse tilvisingane.

Tilsynsteamet har elles merka seg:

Epikriser synest ryddige og informative, men epikrisetida på 7 dagar blir ikkje alltid halden

BUP Volda står fram som ein samordna poliklinikk med nokre utfordringar som alle erkjenner og som det er tatt tak i, ulike forbetringsprosesser er i gang.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Alle som gir helseteneste er pålagt å etablere internkontroll/styringssystem for å sikre fagleg forsvarlege tenester. Eigar og leiarar skal skape rammer og organisatoriske løysningar som gir god kvalitet i tenestene og som reduserer faren for menneskeleg svikt og avgrensar skadeverknadane. Krava til internkontroll skal sikre at daglege arbeidsoppgåver blir planlagt, organisert, utført og forbetra i samsvar med krav fastsatt i eller i medhald av helselovgivinga.

Ansvar og mynde som er lagt til seksjonsleiar, er avklart og kjent. Mange tilsette har lang erfaring. Tilsette som er i spesialisering får fagleg rettleiing. Helseføretaket har etablert eit kvalitetssystem –EQS, men kvalitetssystemet synes i liten grad å vere i aktiv bruk ved BUP Volda.

Avdelingsleiinga har tatt tak i tidlegare avdekte utfordringar. Tilsynet erfarer at det er utarbeidd styrande dokument for heile avdelinga på viktige område innan tema for dette tilsynet, nye prosedyrar er utarbeidd og det er lagt ein struktur for prioritering av prosedyrar ; ferdig i løpet av 2014, med ny statusgjennomgang i oktober. Det blir brukt tid på utfordringa som ligg i ulike kulturar og praksis i dei fire BUP` ane.

Det er etablert eit system for avvikregistrering, men dokumentasjon og intervju viser at det ikkje er kultur for å melde kvalitetsavvik. Dette er erkjent i verksemda og referat frå ulike møter viser at leiinga både gir tydelege styringssignal og arbeider med å få dette på plass. Pr. i dag står det att noko arbeid med implementering i bruk av EQS.

Det ligger inn under styring og leiing å ha system for kompetansesikring. Ansvaret omfattar både å gjere vurderingar/kartleggingar mht kompetansebehovet i verksemda samt å setje i verk aktive tiltak for å sikre nødvendig kompetanse, under dette korleis kompetanse skal haldast oppdatert. Det blir opplyst i tilsynet at avdelinga deltek i eit traumeprosjekt og har gjennomgåande fokus på område traume, rus og suicidalitet. Nasjonale retningsliner for førebygging av sjølvmord i psykisk helsevern blir følgt.

I samtale med leiinga blir innhaldet i opplæring og vedlikehald av kartleggings- og vurderingskompetansen angåande suicidalitet tatt opp. Leiinga erkjenner auka behov for ei styrt oppfølging av dette og viser til at plan for opplæring og kompetanse skal ferdigstillast i år.

Internrevisjon mars 2014: «avdekte svikt i etterlevelse av behandlingsplan». Gjennom tilsynet kjem det fram at dette er eit tydeleg satsingsområde og det blir stadfesta både gjennom dokumentasjon, intervju og i samtale med leiinga at denne prosessen er i gang og det er innført eigenrapportering på behandlingsplan frå saksbehandlar til seksjonsleiar med jamne mellomrom som eit kontrolltiltak.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 1. desember 2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten (prioriteringsforskrifta)
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1256 om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator
  • Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1258 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern m.m.

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Skildring av organisasjon
  • Organisering av psykisk helsevern for barn og unge
  • oversikt over tilsette
  • oversikt over pasientbelegg
  • nøkkeltalsrapport 2013,2014
  • skildring av møtestruktur
  • møtestruktur, måndagsmøteplan
  • strategiplan 2012-2014
  • FUTT
  • handlingsplan 2013 Handlingsplan avdeling for psyk.helsev. 2013
  • Handlingsplan avdeling for psykisk helsevern 2014
  • mørereferat avdelingsråd eller leiarråd 2013, 2014
  • prosjektrapport familieteam 2011
  • evaluering prosjektrapport 2013
  • arbeid mot poliklinikken i Volda sin egen handlingsplan
  • verksemdplan, strategidokument
  • prosedyrar og retningslinjer for BUP- Volda
  • prosedyrar 12 stk
  • funksjonsforklaring teamkoordinator
  • pasientkoordinator- saksansvarlig behandlar
  • saksansvarlig poliklinikk
  • Prosedyrar 3 stk
  • rapportering til leiing
  • eigenrapportering behandlingsplanar
  • rapport revisjon BUP Volda 11 03 14
  • dokumentert oppmøte ved gjennomgang av prosedyrar vedkomande suicidalkartlegging og vurdering
  • siste årsmelding
  • avviksrapport, avvikslogg
  • logg avviksmeldingar
  • referat frå leiarmøte 16.01.14
  • referat frå klinikkråd
  • andre relevante dokument
  • personalmøte 17.februar 2014
  • personalmøte 3. mars 2014
  • Personalmøte 17. mars 2014
  • Referat frå personalmøtet måndag 22.april 2014 
  • inntak – og fordelingsarbeid
  • inntakssamtale ved psykisk helsevern for barn og unge
  • implementering av TF-CBT

Tilsendt etterkant:

  • Utvida avviklogg
  • Prosedyre ID 2651 med forklaring (e-post)

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 34 pasientjournalar

Elektronisk journalgjennomgang i BUP data, og DocuLive med bistand frå helsesekretær Beate Vatne og Anne Grete Osdal Raknes

Følgjandeutval av pasientjournalar blei gjort

Tema– pasientgrupper

Barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerande åtferd og mistanke om ADHD

Omfang

10 journalar innkome 14 dagar før tilsynet blei varsla

Minst 15 journalar: uttrekk Innskriven for minst 6 mnd sidan Siste utskrivne

Nokre av tilvisingane må vere frå barnevernet

Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristheit og mistanke om depresjon

10 journalar innkome 14 dagar før tilsynet blei varsla

Minst 15 journalar: uttrekk Innskriven for minst 6 mnd sidan Siste utskrivne

Nokre av tilvisingane må vere frå barnevernet

Avviste tilvisingar

Dei 10-15 siste

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Foreløpig varsel og informasjon om tilsynet 28.01.2013
  • Varsel om tilsyn, nærare avklaring 13.02.2014
  • Utsettelse av varsla tilsyn 25.02.2014
  • Mottatt dokumentasjon 30.04.2014
  • Div epost i førebuing og tilrettelegging av tilsynet
  • Utsendt program for tilsynsdagane

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
NamnFunksjon / stillingOpningsmøteIntervjuSluttmøte

Ingunn Bøe Hunnes

Klinisk pedagog

X

 

X

Hildegunn Hjelmeseth

Klinisk sosionom

X

X

X

Linda Røssevold

Spesialpedagog

X

 

X

Alice Tangen

Klinisk pedagog/teamkoordinator

X

X

X

Beate Vatne

Helsesekretær

X

X

X

Anne Grete Osdal Raknes

Helsesekretær

X

 

X

Ingrid Søvik

Klinisk sosionom

X

   

Britt Randi Øye

Psykolog

X

 

X

Anita O. Hammer

Klinisk pedagog

X

 

X

Manuela Strauss

Avdelingssjef

X

X

X

Ingvill Vik

Overlege

X

X

X

Anne –Marit Øye Åshamar

Klinisk sosionom

X

 

X

Runar Hovde

Psykolog

X

 

X

Elen S. Tømmerbakk

Klinisk barnevernspedagog

X

X

X

Hilde Saanum

Klinisk pedagog

X

 

X

Grete Grønningsæter

Klinisk barnevernspedagog

X

 

X

Kari Standal

Seksjonsleiar/ psykologspesialist

X

X

X

Melinda Gaarden

Psykolog

X

X

X

Lise reindal

Lege i spesialisering/ pediater

 

X

X

Frå tilsynsorganet deltok:

Revisor/jurist/seniorrådgivar Mona B. Parow, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Revisor/fylkeslege/direktør Christian Bjelke, Fylkesmannen i Møre og Romsdal Revisjonsleiar/seniorrådgivar/ psykiatrisk sjukepleiar Åse E. Hansen, Fylkesmannen i Møre og Romsdal