Helsetilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika som blei avdekt innanfor dei områda som blei reviderte.

Det vart i tilsynet avdekt to avvik:

Avvik 1:

Tingvoll kommune sikrar ikkje at alle brukarar med psykisk utviklingshemming får forsvarlege helse- og omsorgstenester

Avvik 2:

Tingvoll kommune har satt i verk tiltak som inneheld bruk av tvang og makt overfor enkelte personar med psykisk utviklingshemming utan at lova sine krav om sakshandsaming er følgt

Janne Bjørsnøs
revisjonsleiar

 

Anders Skorpen
revisor

Aase Dyrset
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved i perioden 17.03.2014 – 03.09.2014. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenesta etter helse omsorgstenestelova § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • om tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • om tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial.

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Tingvoll kommune har om lag 3.100 innbyggarar. I samband med tilsynet har Fylkesmannen fått opplyst at kommunen yter helse- og omsorgstenester til 29 personar med psykisk utviklingshemming.

Kommunen sin administrasjon er organisert med rådmann, rådmann sin stab og 8 verksemder. Tildeling av tenester blir gjort i «tildelingsenheten for pleie- og omsorgstjenester» som er organisert i rådmannen sin stab. Helse- og omsorgstenester blir ytt i verksemda for Helse og omsorg. Personar med psykisk utviklingshemming mottek helse- og omsorgstenester frå fleire av verksemda sine 10 avdelingar. Tilsynet omfatta helse- og omsorgstenester til alle personar med psykisk utviklingshemming i Tingvoll kommune. Fylkesmannen hadde under tilsynet eit særleg fokus på avdeling Trøa.

Bakgrunnen for tilsynet var at Fylkesmannen dei siste åra i liten grad har fått melding om bruk av bruk av tvang og makt heimla i helse- og omsorgstenestelova kapittel 9 frå Tingvoll kommune. Det var derfor grunn til å tru at det er underrapportering på området. I tillegg fekk Fylkesmannen den 6.2.2014 brev frå Helse Møre og Romsdal HF, Seksjon for voksenhabilitering Nordmøre og Romsdal, om uro for ressurssituasjonen til personer med psykisk utviklingshemming i Tingvoll kommune.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 17.3.2014. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 27.5.2014.

Intervju

7 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte blei halde 28.5.2014.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet er avgrensa til ei vurdering av om:

  • Kommunen sikrar at brukar mottek naudsynte tenester etter helse- og omsorgstenestelova § 3-2, jf. pasient- og brukerrettighetslova § 2-1a. Det er særleg sett på korleis kommunen sikrar at tenestene blir endra når brukar sine behov for bistand blir endra, uavhengig av rammevilkår i kommunen
  • Kommunen sikrar tenesteutføring av kommunale tenester overfor personar med psykisk utviklingshemming utan bruk av ulovleg tvang og makt.

5. Funn

Avvik 1:

Tingvoll kommune sikrar ikkje at alle brukarar med psykisk utviklingshemming får forsvarlege helse- og omsorgstenester

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Helse- og omsorgstenestelova § 4-1
  • Helse- og omsorgstenestelova § 3-1

Avviket byggjer på følgjande:

  • I intervju og av dokumentasjon går det fram at enkelte brukarar har større behov for tenester enn det dei i dag har tilgang til
  • Av dokumentasjon går det fram at kommunen i lang tid har vært kjent med at brukarar har behov for meir tenester og/eller andre tenester utan at tenestetilbodet er endra
  • Vedtak om tenester som ikkje blir nytta er systematisk vidareført, til dømes vedtak om dagtilbod som ikkje er blitt nytta på fleire år
  • I intervju kom det fram at tenesteytarane i liten grad er kjent med kva for tenester den enkelte brukar har vedtak om. Arbeidsplanane som blir brukt i arbeidet er utledet frå vedtak og kommunen si leiing meiner at den enkelte arbeidstakar er godt informert om, og har høve til å påverke, utforminga av arbeidsplanane.
  • I intervju kom det fram at det er personalressurs som styrer tenesteutføringa og ikkje behovet til den enkelte brukar
  • I intervju kom det fram at dersom ein brukar i ei periode har behov for meir tenester, fører det til at andre brukarar får mindre utan at det blir fatta vedtak om reduksjon av tenester. I intervju kom det fram at det ikkje blir leigd inn ekstra personell dersom ein brukar har behov for auka tenester
  • I intervju og av dokumentasjon kom det fram at kommunen har utfordringar med �� rekruttere personell til å gje tenester til personar med utviklingshemming. Da tilsynet vart gjennomført var samla 164,3 % stillingar vakant i avdeling Trøa i tillegg til langtidsjukemelding. Avdelingsleiar ønskjer å gå over i anna stilling, og den stillinga er lyst ut fleire gonger utan at det har meldt seg kvalifiserte søkjarar. Ved innleie blir fast tilsette i deltidsstillingar førespurt først. I tillegg har kommunen nokre personar som kan spørjast. Ved behov for ekstra personell er det ikkje alltid kommunen greier å skaffe personell til enkeltvakter
  • I intervju og av dokumentasjon kom det fram at det ved avdeling Trøa er turnusfesta ein fast personalressurs på kvar vakt. I intervju kom det fram at kravet til å halde budsjett vart oppfatta som absolutt. Ved fråvær blir det vurdert om det er heilt naudsynt å leie inn personell. Planlagde aktivitetar for brukarar i enkelte høve kan bli avlyst som følgje av for lite personale
  • I intervju kom det fram at tre brukarar kjøper reinhaldtenester privat for å frigjere personale til miljøarbeid. Ein av desse brukarane får likevel ikkje meir tid til miljøarbeid
  • I intervju kom det fram at faglege tilrådingar om færrast mogleg tenesteytarar til enkeltbrukar ikkje blir følgd
  • Under intervju kom det fram at årsaka til at enkelte brukarar gradvis har fått ein dårlegare funksjon kan være at miljøarbeid ikkje har vore prioritert
  • Det går ikkje fram av vedtaka kva tenester den enkelte brukarane skal ha om natta
  • I intervju kom det fram at kommunen ikkje har eit system for å fange opp endringar i behov hjå brukarar med psykisk utviklingshemming som bur utanfor Trøa
  • I intervju og av dokumentasjon kom det fram at kommunen ikkje i tilstrekkeleg grad har utvikla og tatt i bruk kommunen sitt internkontrollsystem/kvalitetssystem i tenestene til personar med psykisk utviklingshemming. Kommunen har få skriftlege rutinar som gjeld spesifikt for tenestene til personar med utviklingshemming. Leiinga i kommunen har ikkje i tilstrekkeleg grad system for å følgje med på om tenesteytinga er i samsvar med lovkrava og/eller interne krav
  • I intervju og av dokumentasjon kom det fram at kommunen har eit system for melding av avvik i Kvalitetslosen. Personalet melder i liten grad avvik, da det er knytt usikkerheit til kva som skal reknast som avvik og dermed meldast
  • I intervju og av dokumentasjon kom det fram at kommunen ikkje har eit system for korleis den kontinuerleg og heilskapleg skal arbeide med å identifisere og rette risikoområder i tenesta for personar med psykisk utviklingshemming
  • I intervju kom det fram at vedtak om tenester i stor grad er vidareført utan endring i desember 2013. Av dokument «Mål 2014 for Trøa bofellesskap» står det:
    «Kartlegging av behov hos beboerne på Trøa. Dette for å betre dokumentere og sikre at alle som mottar tjenester i vår omsorg, blir behandlet individuelt».
  • I intervju kom det fram at brukarane sine individuelle behov skulle kartleggast på nytt i starten av 2014. Dette arbeidet er i liten grad starta opp
  • Av sakframlegg til kommunestyresak 2012/843-2, Handlingsprogram og økonomiplan 2013-2016, blir det mellom anna foreslått at det:
    - Ikkje skal nyttast støttekontakt ved korttid-, langtid- og avlastningsopphald i institusjon
    - Støttekontakt bør i auka grad gis i grupper
    - Omfanget på tildeling av omsorgslønn må reduserast, avlastningstilbod vil gjennomgå ei strengare vurdering
  • I intervju kom det fram at tilsette ikkje har fått tilstrekkeleg og individuelt tilpassa opplæring om tenesteyting til personar med psykisk utviklingshemming
  • I intervju og av dokumentasjon kom det fram at det ikkje ligg føre rutine som sikrar kva for opplæring den enkelte medarbeidar skal ha ved tilsetting. I intervju kom det fram at det er opp til den enkelte medarbeidar som er på vakt kva opplæring den nye tilsette får. Det ligg ikkje føre rutinar som sikrar at den som skal gje opplæring har tilstrekkeleg kompetanse til å gje den
  • I intervju og av dokumentasjon kom det fram at det ikkje blir gjennomført regelmessig internundervisning for å halde eit fagleg fokus i tenesta
  • I intervju og av dokumentasjon kom det fram at kommunen ikkje har kompetanseplan som viser oversikt over kompetansebehovet i kommunen
  • Av dokumentasjon kom det fram at ikkje alle brukarpermar som blir nytta av tenesteytarane i den daglege tenesteytinga fortløpande blir oppdatert ved endra behov

Kommentar:

Det følgjer av helse- og omsorgstenestelova § 4-1 at tenester som blir gjeve skal vere forsvarlege. Etter forarbeida må omgrepet forståast som eit grunnprinsipp, der ein må sjå om tenesta er ytt i forsvarleg kvalitet, forsvarlig omfang og på eit forsvarleg tidspunkt. I dette ligg det mellom anna at brukarane må få nødvendige helse- og omsorgstenester, jamfør helse- og omsorgstenestelova § 3-1. Det er kommunen sitt ansvar å sikre at tenesteytarane yter forsvarlege tenester. Kommunen må derfor ha system som fangar opp om dette ikkje skjer, og system for å evaluere tenestane som blir ytt.

I omgrepet forsvarleg kvalitet ligg det og at tenesteytarane må ha tilstrekkeleg opplæring til å gjere oppgåva dei er sett til. Dei tilsette må og bli fagleg oppdaterte slik at tenesta blir utøvd i tråd med nogjeldande fagleg forsvarleg praksis.

Det følgjer av helse- og omsorgstenestelova § 3-1 at kommunen er pliktig til å tilby nødvendige tenester. Dette er eit kommunalt ansvar. Tilsvarande har brukarar etter pasient- og brukarrettigheitslova § 2-1 rett på nødvendige tenester. Det er eit alvorleg brot på desse reglane når brukarar har kjøpt hjelp til vask av leilegheita privat for å frigjere tid for personalet til å gjere miljøarbeid. Når ein av brukarane i tillegg ikkje har fått meir miljøarbeid etter at brukaren begynte å kjøpe vask privat er dette eit særs alvorleg brot på retten til nødvendige helse- og omsorgstenester.

Retten til nødvendige helse- og omsorgstenester føresett at det gjerast individuelle vurderingar av kvar einskilt brukar sitt behov for tenester. Kommunestyret kan derfor ikkje generelt gje konkrete føringar for korleis støttekontakttenester skal utformast, slik det er gjort i kommunestyresak 2012/843-2. Den einskilte brukar skal ha tenester i tråd med sitt behov.

Reglane i pasient- og brukarrettigheitslova og helse- og omsorgstenestelova skal sikre at tenestemottakarane får tenester på eit tilstrekkeleg nivå. Dersom kommunen ikkje har eit internkontrollsystem som sikrar at sakshandsamingsreglane blir følgd er det fare for at tenestetilbodet til tenestemottakarane ikkje blir endra i samsvar med endringar i behov, og tenestemottakarane vil ikkje får den rettstryggleiken dei har krav på. Godt spesifiserte, skriftlege vedtak med grunnlag for individuelle vurderingar av den enkelte tenestemottakar sine behov skal leggje grunnlag for kva slags tenester brukar skal få. Kravet til spesifiserte vedtak er omtalt av Sivilombodsmannen i sak nr. 2012/2439 der han skriv det følgjande:

Det er likevel grunn til å understreke at det må stilles krav om at omfanget av innvilget hjelp tydeliggjøres på en slik måte at de det gjelder, får innsikt i nivået på hjelpen. Dette er nødvendig for at det skal være reell mulighet til å kunne påklage vedtaket, dersom man mener at det innvilgede hjelpetiltaket er riktig, men ikke nivået/omfanget på hjelpen.

Slik vedtaka står, er det ikkje mogleg å lese ut av vedtaka når nattevakt er til stades, kva brukar kan forvente at nattevakta kan hjelpe til med og om han eller ho deler nattevakt med andre, eventuelt kor mange. Sjølv om det ikkje er mogleg å planlegge behovet for nattevakt, må ein forvente at dei ytre rammene for kva nattevakta kan gjere blir konkretisert.

Avvik 2:

Tingvoll kommune har satt i verk tiltak som inneheld bruk av tvang og makt overfor enkelte personar med psykisk utviklingshemming utan at lova sine krav om sakshandsaming er følgt

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Helse- og omsorgstenestelova §§ 9-5, 9-7 og 9-8, 8-1, 8-2 og 9-4
  • Internkontrollforskrifta §§ 3 og 4

Avviket byggjer på følgjande:

  • I intervju og av dokumentasjon kom det fram at kommunen manglar skriftleg delegasjon til overordna fagleg ansvarleg og dagleg ansvarleg for helse- og omsorgstenestelova kapittel 9
  • I intervju kom det fram at tilsette ikkje har fått tilstrekkeleg og individuelt tilpassa opplæring om tvang og makt til personar med psykisk utviklingshemming
  • Av dokumentasjon og i intervju kom det fram at det er sett i verk tiltak som inneheld systematisk bruk av tvang og makt overfor enkelte brukarar utan at det ligg føre overprøvd og godkjente vedtak. Til dømes:
    - Regulert tilgang til mat
    - Halding under tannpuss
    - Regulert tilgang til mobiltelefon og data
  • Av dokumentasjon går det fram at kommunen har gjort vedtak om bruk av tvang og makt overfor ein brukar. Ved gjennomføring av tiltak som inneheld bruk av tvang og makt krev regelverket at det skal vere to tenesteytarar til stades. Fylkesmannen kan ikkje sjå at dette kravet er vurdert
  • I intervju og av dokumentasjon kom det fram at kommunen har eit system for melding av avvik i Kvalitetslosen. I intervju kom det fram at personalet i liten grad melder avvik. Det er knytt usikkerheit til kva som skal reknast som avvik og dermed meldast

Kommentar:

Det er særs viktig at ansvarslinjene i høve til regelverket er avklart og kjent i verksemda. Vedtak om bruk av tvang og makt kan berre treffast av overordna fagleg ansvarleg for tenesta og kan ikkje gjennomførast før fylkesmannen har overprøvd og godkjent vedtaket.

Ved skadeavverjande tiltak i enkelthøve skal sakshandsamingsreglane i § 9-7 første ledd følgjast, og det skal mellom anna straks sendast melding om avgjerda til fagleg ansvarleg for tenesta, fylkesmannen, verje eller hjelpeverje og pårørande. Sakshandsamingsreglane skal sikre at det ikkje blir sett i verk tvangstiltak utan at alle krava i lova er oppfylt.

Av helse- og omsorgstenestelova § 9-4 går det fram at kommunen plikter å sørgje for at tilhøva vert lagt til rette for minst mulig bruk av tvang. Det er presisert at tenesteytarane skal sikrast naudsynt opplæring og fagleg rettleiing. Tenesteytarane må ha tilstrekkeleg kunnskap slik at dei kan identifisere tvang og maktbruk i tenesta, og kunnskap for å kunne innrette seg etter lova sine sakshandsamingsreglar når det gjeld bruk av tvang og makt. Manglande opplæring svekkjer rettstryggleiken til personar med psykisk utviklingshemming i saker der det kan være aktuelt å bruke tvang og makt. Av § 9-5 går det fram at andre løysingar skal vere prøvd før tvang blir nytta, og § 9-7 seier kva reglar for sakshandsaming som gjeld når tvang blir nytta.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Fylkesmannen vurderer at det er avdekt alvorleg svikt i styringssystemet til Tingvoll kommune. Kravet om internkontroll inneber at kommunen si leiing har ansvar for å sikre etterleving av helse- og omsorgslovgiving gjennom systematisk styring og kontinuerleg forbetringsarbeid. Svikta har resultert i at brukarar ikkje har fått naudsynte tenester og det er brukt tvang og makt utan at lova sine krav om sakshandsaming er følgt.

Helse Møre og Romsdal har gjennom si rettleiing i enkeltsaker over tid gjort kommunen merksam på at det har vore svikt i tenestene til enkelte personar med psykisk utviklingshemming i Tingvoll kommune. Kommunen er blitt gjort merksam på at det ikkje er mogleg å gje enkeltbrukarar naudsynt bistand med dei vedtaka som ligg føre. Som vist i denne rapporten er det fleire døme på at brukarar ikkje får vedtak om nødvendige helse- og omsorgstenester. I tillegg er det mangel på tenesteytarar og det er ikkje sikra at tenesteytarane har fått naudsynt opplæring. Samla sett gjer dette at kvaliteten på tenestene som ytast ikkje er forsvarlege. Svikt i kommunen si tenesteyting har ført til konkrete tilhøve av forverring av tilstanden hos brukarar. Det er også døme på at brukarar i praksis har kjøpt tid til miljøarbeid ved å betale for reinhaldstenester utan at kommunen har vurdert om det er ei teneste den har plikt til å yte. Fylkesmannen kan ikkje sjå at kommuneleiinga har fanga opp at dette skjer og satt i verk naudsynte tiltak for å rette opp tilhøva.

I tilsynet er det avdekt bruk av tvang og makt overfor fleire personar med psykisk utviklingshemming i Tingvoll kommune utan at lova sine krav om sakshandsaming er følgt. Etter Fylkesmannen si vurdering er bruk av ulovleg bruk av tvang og makt ein følje av manglande kunnskap om regelverket.

Fylkesmannen ser ein gjennomgåande svikt i internkontrollsystemet til kommunen. Kommunen har eit elektronisk kvalitetssystem, Kvalitetslosen. I Kvalitetslosen er det mogleg å melde frå om svikt/ tilfelle av ikkje ønska hendingar (avvik) og det skal være rutinar for korleis dette skal følgjas opp av leiarar på ulike nivå. I tilsynet kom det fram at dei tilsette i liten grad nyttar systemet fordi dei er usikker på kva som skal sjåast på som avvik og meldast. Kommunen har altså ikkje gitt personalet naudsynt opplæring i høve systemet.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
  • Lov av 24. juni nr. 30 2011 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse og omsorgstjenesteloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Lov 10. februar 1967 nr. 54 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Forskrift 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal (pasientjournalforskriften)
  • Forskrift 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten(internkontrollforskriften)
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosialetjenester m.v.

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Dokumentasjonsskriv med oversikt over organisasjonen
  • Dokumentasjonsskriv om gjeldande delegasjonsreglement
  • Veileder for tildeling av kommunale pleie- og omsorgstjenester
  • Dokumentasjonsskriv om opplæringsplan
  • Notat med oversikt over internopplæring
  • Møteplan – oversikt over ledermøter, personalmøter og avdelingsmøter
  • HMS handlingsplan for 2014
  • Handlingsprogram for 2014 vedrørende helse- og omsorgsstjenesten
  • Årshjul Trøa bofellesskap
  • Årsmelding 2013 for Helse- og omsorgstjeneste
  • Årsmelding 2013 for Trøa bofellesskap/PU-tjenesten
  • Avviksbehandling
  • Dokumentasjonsskriv om avlastningstilbod
  • Skademelding gjeldende ein tilsett
  • Oversikt over personer med psykisk utviklingshemming i Tingvoll kommune
  • Oversikt over personell/turnus ved Trøa bofellesskap
  • Oversikt over personell/turnus tilknyttet Straumsnes omsorgssenter/hjemmetjeensten Ytre sone
  • 10 siste enkeltvedtak om helse- og omsorgstenester til personar med psykisk utviklingshemming

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 7 saksmapper
  • Brukarpermar
  • Stikkprøve i brukarjournal i Gerica
  • Stikkprøve i Kvalitetslosen
  • Handlingsprogram og Økonomiplan 2013 – 2016, handsama i formannskapet den 12.11.2012

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn, datert 17.03.2014
  • Brev om kontaktperson for tilsynet, datert 01.04.2014
  • Oversending av dokumentasjon frå kommunen, datert 11.04.2014
  • Program for tilsynet, datert 16.05.2014
  • Førebels rapport, datert 09.07.2014
  • Svar på førebels rapport frå Tingvoll kommune, datert 13.08.2014

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
NamnFunksjon / stillingOpningsmøteIntervjuSluttmøte

Monika Mindnes

Avdelingsleiar

X

X

x

Siri H. Vangen

Virksomhetsleder

X

X

X

Johanne Smiseth

hjelpepleier

X

X

x

Solveig Svanen

hjelpepleier

X

X

X

Bente Sørvik

 

X

X

X

Jorid H. Kamsvåg

Virksomhetsleder

X

X

X

Olaug Haugen

Rådmann

X

X

X

Frå tilsynsorganet deltok:
Rådgivar/jurist Anders Skorpen
Seniorrådgivar Aase Årsbog Dyrset
Seniorrådgivar Janne Bjørsnøs