Helsetilsynet

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Averøy kommune og besøkte i den forbindelse kommunen fra 08.05.19 til 09.05.19. Vi takker for god mottakelse og håper at tilsynet vil bli oppfattet som et bidrag til videre utviklingsarbeid på området.

Foreløpig rapport er sendt til kommunen for justering av eventuelle feil. Vi mottok ingen ønsker om end ringer. Vi oversender med dette endelig rapport fra tilsynet.

Vi undersøkte om kommunen sørger for at somatisk helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelpen blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at beboerne på sykehjemmet får trygge og gode tjenester.

Fylkesmannens konklusjon:
Averøy kommune sikrer ikke at relevante og nødvendige opplysninger i tilstrekkel ig grad dokumenteres i pasientenes journal.

Dette er brudd på helsepersonelloven §§ 40 og 16, og forskrift om pasientjournal § 8, jf. pasient- og brukerrettigheter § 4-1 og 4-3, helse - og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 og 4-1 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Fylkesmannen ber om at Averøy kommune legger frem en plan for hvordan avviket skal rettes. I tilbakemeldingen bør det gå fram:

  • hvilke tiltak som er iverksatt/skal iverksettes for å rette opp lovbruddet (avviket}
  • hvordan ledelsen vil følge med på at planlagte tiltak blir iverksatt
  • hvordan ledelsen vil følge om iverksatte tiltak har virket som planlagt når de har fått virket en stund
  • hvordan nye rutiner skal gjøres kjent for ansatte pr. i dag og hvordan de skal gjøres kjent når det kommer nye ansatte
  • tidsplan for retting av avviket

Vi ber også om at vedlagt rapport blir lagt frem for kommunestyret. Fylkesmannen ber om tilbakemelding innen 05.07.19.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Tema for tilsynet var tvungen helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen . I tilsynet ble det undersøkt om kommunen følger kravene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, herunder om kommunen sikrer at

  • Pasienten sin samtykkekompetanse blir vurdert
  • Somatisk helsehjelp med tvang er vurdert om mot pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A

Tilsynet omfattet ikke somatisk helsehjelp som blir gitt som øyeblikkelig hjelp etter helsepersonelloven § 7, eller tiltak som blir gjennomført for å beskytte andre pasienter eller personell.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Aktuelt regelverk:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven
  • Pasient- og brukerrettighetsloven
  • Helsepersonelloven
  • Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjensten
  • Forskrift om pasientjournal

Generelt:
I helse- og omsorgstjenesteloven finner vi bl.a. kommunen plikt til å tilrettelegge tjenestene slik at

  • Den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud,
  • Den enkelte eller bruker gis et verdig tjenestetilbud,
  • Helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter og
  • Tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene.

Vi finner her også plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet. Denne plikten er nærmere beskrevet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring.

I forskriften om ledelse og kvalitetsforbedring fremgår kommunen plikt til bl.a.:

  • Internkontroll
  • Planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av kommunens virksomhet

Kommunen har ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester til personer som oppholder seg i kommunen, uavhengig av om de bor på institusjon eller i eget hjem, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 og§ 4-1. Tilsynet skal undersøke om kommunen sikrer at tjenestene til de som bor på sykehjem styres og forbedres i samsvar med kravene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A må ses i sammenheng med bestemmelsene om samtykkekompetanse, jf. pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 og krav til dokumentasjon , jf. forskrift om pasientjournal.

Krav til dokumentasjon
Formålet med journalføring er å synliggjøre og underbygge eller begrunne bistanden som gis. Dokumentasjonen og journalføringen må sikre at opplysninger som er nødvendige og relevante for en forsvarlig behandling av tjenestemottakerne blir nedtegnet og kan gjenfinnes . Dette skal sikre både egen yrkesutøvelse, men også andre som eventuelt også skal følge opp tjenestem ottakeren .

Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse må dette framgå av journalen. Avgjørelser om manglende samtykkekompetanse skal begrunnes og være skriftlig, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 fjerde ledd. Avgjørelsen skal videre legges frem for pasienten og den nærmeste pårørende. Avgjørelsen skal journalføres, jf. pasientjournalforskriften § 8 første ledd bokstav c).

Ifølge pasientjournalforskriften skal det også bl.a. journalføres om pasienten har samtykket til eller motsatt seg nærmere angitt helsehjelp.

Før det er aktuelt å yte helsehjelp med tvang er et av vilkårene at det skal ha vært forsøkt tillitsskapende tiltak. Dersom det i journalen står at pasienten har ytt motstand mot helsehjel p, bør det også fremgå hvordan helsepersonellet håndterte dett e. Dokumentasjon av tillitsskapende tiltak er viktig slik at helsepersonellet som skal yte helsehjelp, ser hva den konkrete pasienten responderer på av tiltak og ikke. Annet helsepersonell kan da

lære av det andre har gjort og gjøre mer av det som fungerer og mindre av det som ikke fungerer. Journalen vil slik sett være et godt arbeidsredskap for involvert helsepersonell.

Krav til at motstand mot helsehjelp identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
Det er nødvendig at kommunen sørger for at motstand blir identifisert og at manglende samtykkekompetanse hos pasienten blir vurdert, for å sikre at pasienten får nødvendig helsehjelp og for å hindre uhjemlet tvangsbruk. Dersom en person har samtykkekompetanse må helsepersonellet respektere et nei fra pasienten, men det er viktig at personen da gis tilstrekkelig informasjon om konsekvensene av å takke nei til helsehjelp. Dersom en person derimot mangler samtykkekompetanse vil det være pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6 som gir hjemmel for å yte helsehjelp, så lenge pasienten ikke viser motstand. Det er først når en pasient mangler samtykkekompetanse og yter motstand mot helsehjelpen at helsehjelpen må vurderes etter vilkårene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Tillitsskapende tiltak
Pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-3 første ledd krever at det må forsøkes med tillitsskapende tiltak før tvungen helsehjelp gjennomføres. Formålet med tillitsskapende tiltak er å forebygge og redusere bruk av tvang. Kravet om tillitsskapende tiltak kan bare fravikes dersom det er åpenbart formålsløst å prøve slike tiltak.

Helsepersonell skal gjennom tillitsskapende tiltak forsøke å oppnå tillit hos pasienten slik at han/hun godtar åta imot helsehjelpen. Helsepersonellet må derfor forsøke å få pasienten til å forstå at det er i hans eller hennes interesse åta imot helsehjel pen. I arbeidet med tillitsskapende tiltak er det videre viktig at det tas hensyn til individuelle forhold hos pasienten. Det må derfor kunne kreves at helsehjelpen tilrettelegges ut fra pasientens behov for å oppnå till it og trygghet, slik at pasienten aksepterer helsehjelpen.

Krav til helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang
I pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-3 annet ledd bokstav a stilles det som vilkår at unnlatelse av helsehjelpen kan føre til vesentlig helseskade. Det må her vurderes hva som blir konsekvensene om helsehjelpen ikke gjennomføres . Det må gjøres en konkret vurdering av om skaden kan bli vesentlig .

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-3 annet ledd bokstav c skal det gjøres en forholdsmessighetsvurdering av om tvangstiltaket står i forhold til behovet for helsehjelpen. Her må de negative virkningene av tvangst iltaket veies opp mot de positive virkningene av helsehjelpen.

Dette kravet innebærer at det å bruke tvang må ha klart flere positive konsekvenser enn negative.

Dersom det konstateres at vilkårene i pasient- og brukerrettighetsloven§ 4A-3 annet ledd er oppfylt, presiseres det i lovens§ 4A-3 tredje ledd at det i tillegg skal gjøres en helhetsvurdering. Bakgrunnen for dette kravet er at når en pasient motsetter seg helsehjelp, må terskelen for å yte hjelpen ligge høyt.

Fylkesmannen vil likevel minne om at i enkelte tilfeller kan det også være brudd på kravet til å tilby forsvarlige helse- og omsorgstjenester dersom helsehjelp med tvang ikke vurderes ved motstand fra pasient. Kommunen kan altså ikke redusere tvangsbruk ved konsekvent å ikke yte helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelpen uten nærmere helsefaglige vurderinger.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Averøy kommune er en øykommune som ligger helt ut mot kysten på Nordmøre. Kommunen har (pr. 01.01.19) 5 849 innbyggere og et areal på 179 km2. Averøy kommune har ett sykehjem. Averøy sykehjem ble sertifisert som livsgledehjem 11.04.19. Dette er en nasjonal sert ifiser ingsordning i regi av stiftelsen livsglede for eldre .

Organisering
Kommunen er administrativt organisert med rådmann og 13 enhetsledere. Tilsynet omfatter Averøy sykehjem og sykehjemmet har egen enhetsleder. I tillegg er det en egen fagleder i kommunen .

Kommunen har et eget tildel ingskontor med ansvar for bl.a. tildeling av helse- og omsorgstjenester.

Averøy sykehjem er et somatisk sykehjem med 50 plasser. Sykehjemmet har egen demensavdeling med 8 plasser, to langtidsavdelinger med 12 plasser, en langtidsavdeling med 8 plasser og en korttidsavdeling med 10 plasser. Sykehjemmet har tre avdelingsledere.

Fylkesmannen har via kontaktpersonen i kommunen orientert pasientene på sykehjemmet og deres pårørende om vårt forestående tilsyn ved eget skriv med bilde og kontaktinformasjon. Kommunen har i tillegg lagt ut denne informasjonen på sykehjemmets facebookside. De ble her oppfordret til å ta kontakt med tilsynsteamet dersom noen av pasientene/pårørende ønsket det. Fylkesmannen har også gjennomført befar ing på sykehjemmet og hatt samtaler med enkelte av beboerne.

Det ble innhentet journalopplysninger på 10 pasienter og det ble gjennomført intervju med flere av de ansa tt e.

Dokumentasjon

I forkant av tilsynet mottok vi følgende dokumentasjon :

  • tiltaksplaner og brukerkort på utvalgte pasienter
  • oversikt over ansatte på sykehjemmet
  • oversikt over beboerne på sykehjemmet
  • beskrivelse av oppgavene for primærkontaktene
  • årshjul
  • sjekklister
  • oversikt over internundervisning
  • oversikt over kursdeltakere
  • delegasjonsreglement
  • rutiner for opphold ved Averøy sykehjem
  • rutine for vurdering av samtykkekompetanse knyttet til pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A
  • veiledning til utfylling av vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A
  • rutiner for vedtak om helsehjelp til personer uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp .

Underveis i tilsynet fikk vi i tillegg utdelt sjekkliste for nyansatte og oppdatert delegasjonsreglement. Etter tilsynsdagene har vi fått tilsendt flere tiltaksplaner"

Det er ikke registret noen awik de siste to årene når det gjelder temaet for tilsynet. Awikssystemet er kjent blant de ansatte .

I tilsynet fremgår det at demensavdelingen deler nattevakt med annen avdeling. Det er under tilsynet gitt tilbakemelding til kommunen ledelse at forsvarligheten av dette bør vurderes på nytt.

Overordnet faglig ansvarlig
Det fremgår ikke klart av gjeldende delegasjonsreglement hvem som er tildelt rollen som overordnet faglig ansvarlig når det gjelder vedtak med hjemmel i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. De ansatte svarer ulikt på hvem som har denne rollen og det er oppgitt ulike personer i innsendte vedtak til Fylkesmannen.

Det sendes kopi av alle vedtak som omhandler somatisk helsehjelp med tvang til tildelingskontoret for at de skal ha oversikt over tvangsbruken i kommunen.

Samtykkekompetanse/ journalføring/ eventuell motstand mot helsehjelp
Det foreligger pr. dags dato tre gyldige vedtak som gjelder pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A for beboerne ved Averøy sykehjem.

Det foreligger ikke oppdatert tiltaksplaner som beskriver i tilstrekkelig grand hvordan tvang gjennomføres. Innhold i gjeldende tvangsvedtak er ukjent for flere av de ansatte.

Dørene inn til en av avdelingene er låst med kodelås. Enkelte av pasientene på denne avdelingen blir holdt tilbake mot sin vilje og har vedtak på tilbakeholdelse.

Samtykkevurdering gjøres i mange tilfeller først ved motstand fra pasie nten. Samtykkevurderingene i fremlagte journaler er i liten grad begrunnet. De fleste av pasientene på sykehjemmet er ifølge de ansatte vurdert til å ha samtykkekompetanse. De ansatte er kjent med dette.

De ansatte har kjennskap til at det finnes rutiner for samtykkekompetanse og rutiner for når det skal fattes vedtak om tvang .

Sykehjemmet har varslingssystem i form av døralarm på hver avdeling, men det er ulik oppfatning hos de ansatte hvorfor og eventuelt når denne er i bruk. Ledelsen har fått tilbakemelding om dette i oppsummeringsmøte. Sykehjemmet benytter også sensoralarm hos enkelte av pasientene, men det foreligger ifølge de ansatte ikke motstand mot dette.

Det fremgår av journalen at pasienten motsetter seg helsehjelp, men det går ikke fram av samme journalnotat hva som da skjer videre. Benyttes tvang eller kommer man i mål med tillitsskapende tiltak, eller utsettes helsehjelpen? Tillitsskapende tiltak er i liten grad journalført.

Dersom pasientene motsetter seg hygienetiltak, fremgår det av intervju at personale respekterer dette og at de da heller utsetter hjelpen til pasienten ønsker det selv. Det samme gjelder ved medisin. Det fremgår imidlertid ikke av journalen hvilke helsefaglige vurderinger som er gjort i forkant av beslutningen om å utsette planlagt medisin.

Opplæring
Kommunen har hatt årlig opplæring i temaet for tilsynet og etter at tilsynet er meldt har de hatt spesielt stort fokus på temaet for tilsynet. I denne perioden er det fattet vedtak om tvang på aktuelle pasienter, samt at journal er oppdatert med egne punkt for samtykkevurdering. Dette gjør at det er lettere for de ansatte å ha mulighet for å finne frem til om den enkeltes samtykkekompetanse er vurdert eller ikke.

Kommunen har mulighet til å undersøke hvem som tar e-læringskurs og hvem som ikke tar det, og dette følges opp av ledelsen.

Kommunen har mulighet til å undersøke hvem som leser nye og oppdaterte rutiner på kommunen kvalitetssystem, men dette følges i liten grad opp av ledelsen.

Kommunen benytter Gerica som elektronisk journalsystem, og all journalføring skal i utgangspunktet skje der.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Kravet til journalføring fremgår av helsepersonelloven §§ 39 og 40, sammenholdt med journalføringsforskriften.

Formålet med løpende journalføring er i hovedsak å ivareta pasienters sikkerhet. Journalen skal være et redskap for å sikre at pasientene får forsvarlig helsehjelp. Journalføringsplikten er derfor først og fremst begrunnet i hensynet til å sikre kontinuitet og kvalitet på helsetjenesten, samt å gi tilsynsmyndigheten og andre offentlige instanser mulighet til å etterprøve den helsehjelpen som er gitt. Journalen vil derfor være av stor bevismessig betydning i forbindelse med eventuelle tilsynssaker og erstatningssaker for feilbehandling eller lignende. Journalen skal fungere som helsepersonellets hukommelse og arbeidsverktøy, og være grunnlag for at pasienter ved innsyn skal kunne gjøre seg kjent med forhold som gjelder en selv, jf . forskrift om pasientjournal § 4 bokstav a). Nøyaktig dokumentasjon av helsehjelpen som blir gitt er grunnleggende for at annet helsepersonell skal kunne forstå hva som er gjort, slik at disse blir i stand til å kunne vurdere det behandlingsmessige forløpet korrekt . Journalføringsforskriften krever at det skal fremgå hva som er bakgrunnen for helsehjelpen, sykehistorie, diagnose, funn, behandling og videre oppfølging.

Konsekvensen av mangelfull dokumentasjon er at den helsehjelpen den enkelte pasient får kan bli uoversiktlig, tilfeldig, og i verste fall uforsvarlig.

I fremlagte journaler kommer det i liten grad frem hvilke helsefaglige vurderinger som er gjort når pasienten har uttrykt at han/hun ikke ønsker helsehjelp. Det fremgår heller ikke om helsehjelpen gis ved bruk av tillitsskapende tiltak, tvang eller om den utsettes.

Dette gjør at det ikke vil være mulig i ettertid å lese ut fra journalen hva som ble gjort i enkeltsituasjoner hvor pasienten har motsatt seg helsehjelpen.

Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 at en vurdering av samtykkekompetanse hos pasienten skal være skriftlig og begrunnet. For at samtykkekompetansen skal kunne sies å ha bortfalt kreves det at vedkommende «åpenbart» ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter. Det skal altså mye til for å konkludere med at samtykkekompetansen ikke er i behold .

Helselovgivningen inneholder enkelte bestemmelser om hva som skal vurderes og hvordan dette skal gjøres. Samtidig gis det rom for helsepersonells fagetiske stan dar der, vurderinger og skjønn. Avgjørelsen skal journalføres, jf. pasientjournalforskriften § 8 første ledd bokstav c).

Av mottatt dokumentasjon er begrepet «samtykkekompetanse» brukt i journalnotat, tiltaksplan, og av eget skjema (Avgjørelse om manglende samtykkekompetanse i forhold til nødvendig helsehjelp).

Eventuelt bortfall av samtykkekompetansen er imidlertid i liten grad begrunnet. Dette er ikke i henhold til gjeldene regelverk eller virksomhetens egen rutinebeskrivelse for vurdering av samtykkekompetanse og hva denne vurderingen skal inneholde.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Averøy kommune sikrer ikke at relevante og nødvendige opplysninger i tilstrekkelig grad dokumenteres i pasientenes journal.

Dette er brudd på helsepersonelloven §§ 40 og 16, og forskrift om pasientjournal § 8, jf. pasient- og brukerrettigheter§ 4-1 og 4-3, helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 og 4-1 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 25.01.2019.

Befaring ble gjennomført på Averøy sykehjem 07.05.2019.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Averøy sykehjem innledet med et kort informasjonsmøte 08.05.2019. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 09.05.2019.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • tiltaksplaner og brukerkort på utvalgte pasienter
  • oversikt over ansatte på sykehjemmet
  • oversikt over beboerne på sykehjemmet
  • beskrivelse av oppgavene for primærkontaktene
  • årshjul
  • sjekklister
  • oversikt over internundervisning
  • oversikt over kursdeltakere
  • delegasjonsreglement
  • rutiner for opphold ved Averøy sykehjem
  • rutine for vurdering av samtykkekompetanse knyttet til pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A
  • veiledning til utfylling av vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A
  • rutiner for vedtak om helsehjelp til personer uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp.

Det ble i tillegg innhentet 10 journaler for å undersøke om det forelå nødvendige samtykkevurderinger, om det forelå dokumentasjon på tillitsskapende tiltak. I tillegg ville vi se på om det forelå dokumentasjon på helsehjelp ytt til tross for motstand.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • Rådgiver/jurist, Thomas Sørflaten, Fylkesmannen i Møre og Romsdal, revisor
  • Rådgiver/spesialsykepleier Guro Sæter, Fylkesmannen i Møre og Romsdal, revisor
  • Fagkoordinator/jurist Marit Vestad, Fylkesmannen i Møre og Romsdal, revisjonsleder

Med helsing

Grete Teigland (e.f.)
direktør
Helse- og sosialavdelinga

Marit Vestad
fagkoordinator/jurist

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kopi til:

Statens helsetilsyn Postboks 231 Skøyen 0213 OSLO