Helsetilsynet

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med helse- og omsorgstenester til barn i avlasting i Sande kommune og besøkte kommunen frå 06.03.19 til 07.03.2019. Vi undersøkte om Sande kommune sørgjer for at ytinga av helse- og omsorgstenester til barn i avlasting vert utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at barna og deira føresette får trygge og gode tenester. Fylkesmannen har undersøkt om kommunen gjennom systematisk styring og leiing sikrar at personar under 18 år får forsvarlege helse- og omsorgstenester i avlasting. I tilsynet har vi vurdert kommunen si sikring av tenesteytinga når barna oppheld seg i kommunale avlastingsbustader samt når barn oppheld seg hos private avlastarar. Fylkesmannen har hatt særleg fokus på:

  • Korleis kommunen sikrar at barna får dei helse- og omsorgstenestene dei treng under opphaldet.
  • Kommunen sine rutiner for legemiddelhandtering.
  • Om dei fysiske omgjevnadane er tilrettelagt for barna.
  • Om kommunen har innhenta politiattest for dei som skal yte tenester til barna.

Tilsynet vart gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Det er konkludert med følgjande lovbrot:

  1. Sande kommune sikrar ikkje forsvarleg tenesteyting til barna som er i avlasting gjennom planlegging og kontroll

    Det er brot på: helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og 4-2, jf. 3-6, nr. 2, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6 g).

  2. Sande kommune sikrar ikkje alle tilsette får opplæring i førstehjelp

    Det er brot på: Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 bokstav c og d, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6 f).

  3. Sande kommune sikrar ikkje at legemiddelhandtering i verksemda er i tråd med gjeldande regelverk
    Det er brot på: Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 7, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 7 b) og c).

  4. Sande kommune sikrar ikkje at det blir innhenta politiattest kvar gong nye tenesteytarar tek til å arbeide i avlastinga
    Det er brot på: Helse- og omsorgstjenesteloven § 5-4 og § 5-4a og forskrift om leiing og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 5 - 8

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Avlasting etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-6 er eit tilbod som kan bli gitt til pårørande/føresette med særskilt tyngande omsorgsarbeid. Avlasting skal gjere det mogleg å oppretthalde gode familierelasjonar og hindre utmatting hos omsorgsgjevar. Føremålet er å gje omsorgsgjevar regelmessig fritid og ferie, gjere det mogleg å ta del i samfunnsaktivitetar og føre eit tilnærma normal tilvære. Behova vil vere ulike både når det gjeld omfang, innhald og utforming av tenestetilbodet hos familiar som har barn med funksjonshemming.

Avlasting kan bli gitt ut frå ulike behov og kan organiserast på ulike måtar. I dette tilsynet har vi sett på avlasting i kommunale avlastningsbustadar og hjå private avlastarar. Vi vil omtale alle som yt avlasting som tilsette i denne rapporten. Avlastingsopphaldet må sikre barnet tilfredsstillande omsorg når omsorgsgjevar har fri og innhaldet i avlastinga har difor stor verdi også for omsorgsgjevar. Tenester med kvalitativt godt innhald for den omsorgstrengande kan auke effekten av avlastinga for omsorgsytaren.

I tilsynet har Fylkesmannen sett nærare på korleis kommunen sikrar utvalde tema knytt til utøvinga av helse- og omsorgstenestene som vert gitt til barna når dei er på eit avlastingsopphald. Tidlegare tilsyn i andre kommunar har vist at det er fare for svikt på dei områda tilsynet tek opp.

Fylkesmannen har i tilsynet sett på om kommunen sikrar at avlastingsopphalda blir lagt til rette ut frå det enkelte barnet sine behov. I tilsynet har vi sett på korleis kommunen planlegg og organiserer tenestetilbodet før barnet kjem til avlasting. I det ligg både korleis behovet for praktisk bistand, opplæring og helsehjelp er vurdert, og korleis kommunen har sikra tilstrekkeleg kompetanse for det enkelte barn sine behov. Vi har mellom anna sett etter om det ligg føre ei plan for kvart opphald i form av til dømes dagsplan/vekeplan og kva system kommunen har for å evaluere desse. Korleis føresette og barnet medverkar i utforming av desse planane har vore sentralt å sjå etter. I det ligg mellom anna kva system kommunen har for å sikre at det til ei kvar tid er naudsynt informasjon om barnet tilgjengeleg for tilsette.

Barn som er til avlasting har ofte helseutfordringar som krev særskilt kompetanse. I dette ligg at kommunen må sørgje for at dei tilsette har tilstrekkeleg kunnskap om sjukdomar som raskt kan forverre seg, slik at dei er i stand til å identifisere aktuelle symptom og vite kva som må setjast i gang av tiltak.

Fylkesmannen har også sett nærare på korleis kommunen sikrar at tilsette har tilstrekkeleg kompetanse til å handtere akutte situasjonar som krev rask behandling/ førstehjelp. Tilsette må ha hatt opplæring i førstehjelp (inkludert hjarte-/lungeredning) og vere kjent med kva dei skal foreta seg dersom det oppstår situasjonar som krev akutt legehjelp. Det må ligge føre tilstrekkeleg og tilgjengeleg utstyr til å utføre førstehjelp.

I tilsynet er det sett nærare på enkelte tema knytt til kommunen si legemiddelhandtering. Krava til legemiddelhandtering i helse- og omsorgstenestene følgjer mellom anna av forskrift om legemiddelhandtering for virksomheiter og helsepersonell som yt helsehjelp (Legemiddelhandteringsforskrifta). Sande kommune har i samband med tilsynet gjennomført ei vurdering av eigen praksis. Som hjelp i dette arbeidet har kommunen fått eit skjema som inneheld spørsmål knytt til styring og leiing av legemiddelhandteringa. Kommunen sin eigenkontroll danna grunnlaget for vidare oppfølging under tilsynet.

Det er undersøkt om det er ein avtale mellom kommunen og dei føresette om overtaking av ansvar for legemiddelhandteringa. Det er videre undersøkt om kommunen har eit system som sikrar at tildeling av oppgåver knytt til legemiddelhandtering skjer etter ei konkret vurdering av kvalifikasjonane til personen som får oppgåva delegert. Utilstrekkeleg kunnskap hos tilsette om verknader og biverknader av legemidlar, er eit kjent risikoområde i helseoppfølging. Særleg gjeld dette oppfølging av den enkelte si legemiddelbehandling over tid, der ein kritisk faktor er om tilsette har faglege føresetnadar til å oppdage helsesvikt som kan vere relatert til legemiddelbehandlinga. Dei tilsette må vere i stand til å kunne vurdere om det skjer endringar i barna sin helsetilstand og om den kan ha samanheng med legemiddelbehandlinga og eventuelt endringar av denne. For å kunne følgje med på og rapportere om dette, må dei tilsette som yt dagleg omsorg for barnet vere kjent med barnet sin helsetilstand, sjukdomar og legemidla sine verknader og biverknader. Journalen må gje ei oversiktleg og samla framstilling av barnet sin aktuelle helsetilstand, kva som særleg skal følgjast opp, både når det gjeld legemiddelbehandling og andre tiltak.

Det er også undersøkt om kommunen sørger for at dokumentasjon av tenestene er forsvarlege. For helsehjelp er det krav om at naudsynte og relevante opplysningar førast fortløpande, slik at journalen kan sikre kvalitet og kontinuitet i behandlinga. Når ikkje alle fører journal elektronisk, og det i tillegg til dømes finst papirjournalar i permar, er det fare for at journalføringa ikkje er forsvarleg. Det skal som hovudregel vere ein journal pr. bruker.

Som ledd i undersøkinga av om avlastingstilbodet er forsvarleg har vi også sett på om den kommunale avlastingsbustaden og lokala til ein avlastar er tilpassa barna sine behov, samt om utearealet i tilknyting til eller nær bustaden er tilrettelagt for barna.

Som ledd i kravet om forsvarlege tenester og brukarsikkerheit, skal kommunen ved tilbod om stilling eller oppdrag for tilsette som skal yte helse- og omsorgstenester, krevje politiattest. Det er i tilsynet undersøkt om kommunen sikrar at det blir innhenta politiattest for alle nye tilsette før dei tek til i stillinga. Kommunen vart bedt om å leggje fram liste over personell som er tilsett dei siste to åra, og dokumentere at det er innhenta politiattest for desse før dei tok til i tenesta.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 2. Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Kommunen sitt ansvar følgjer av gjeldande regelverk:

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
  • Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Forskrift av 16.desember 2011 om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal (pasientjournalforskriften)
  • Forskrift av 4.mars 2008 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
  • Forskrift av 28.10.2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 1. juli 2015 om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om arbeidstid for avlastere av 25.06.2017 nr. 1052

Av rettspraksis følgjer det at personar som får oppdrag som avlastar i eigen heim, er arbeids-takarar med rettigheiter og plikter som tilsette i kommunen. Det kjem også klart fram av KS sitt rundskriv B-07/2016: «Etter «avlaster 2 dommen» er det klart at en avlaster, som avlaster foreldre en helg eller mer i måneden, anses som arbeidstaker.»

Det er ein nær samanheng mellom plikta til å tilby naudsynte helse- og omsorgstenester i helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 og kravet til forsvarlege tenester i lova sin § 4-1. Tenesteytinga til barnet må være forsvarleg for at avlastigstilbodet til familien skal vere forsvarleg. Kravet om at tenesta skal vere forsvarleg er ein rettsleg standard. Det inneber at innhaldet vert bestemt av normer utanfor lova, slik som anerkjent fagkunnskap, faglege retningsliner og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Kva som er forsvarleg endrar seg i takt med utviklinga av fagkunnskap og endringar i verdioppfatning. Kravet om at tenesta skal vere forsvarleg er altså ei rettesnor for kommunen for korleis tenesta bør vere, samstundes som det har ei grense mot det uforsvarlege. Kva som er å sjå på som god praksis innanfor tilsynet sine tema er nærare omtala i kapittel 3 og 4.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 stiller krav om at tenestene skal leggjast til rette for brukaren. Den enkelte skal få eit heilskapleg og koordinert tilbod om tenester (bokstav a). Dette kravet må sjåast i samanheng med andre reglar i lova, som § 3-4 om kommunen si plikt til samhandling og samarbeid og kapittel 7 om individuell plan, koordinator og koordinerande eining. Kommunen skal vidare leggje til rette for at den enkelte blir gitt eit verdig tenestetilbod (§ 4-1 bokstav b). Det vert i denne samanheng vist til føremålet med lova, jf. helse og omsorgstjenesteloven § 1-1 og kvalitetsforskrifta. Kommunen skal leggje til rette for tenesta og dei tilsette slik at lovpålagte plikter kan overhaldast (bokstav c). Dette kravet om å leggje til rette må bli sett i samanheng med helsepersonelloven §§ 4 og 16 om forsvarleg yrkesutøving og krav til verksemda si organisering. Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 2-1 gjeld helsepersonelloven for alle som gir tenester etter helse- og omsorgstjenesteloven. Det inneber at også dei som gir avlastning etter § 3-6 er omfatta av helsepersonelloven.

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten stiller også krav til tilrettelegging ved at kommunen skal etablere eit system av prosedyrar, jf. § 5. Prosedyrene skal sikre at brukarar av helse- og omsorgstenester får tilfredsstilt grunnleggjande behov. Dette inneber mellom anna å sikre at det enkelte barnet får dei tenestene det treng til rett tid, og at det blir gitt eit heilskapeleg, samordna og fleksibelt tenestetilbod som tek hand om kontinuitet i tenesta.

I alle saker som gjeld barn, skal offentlege myndigheit legge avgjerande vekt på barnets beste i sine avgjerd, jf. Barnekonvensjonen artikkel 3, jf. Grunnloven § 104. Det inneber at det må gjerast ei konkret og individuell vurdering av om tenestetilbodet som vert vurdert, vil vere til barnets beste. I tillegg krevst det at tenestene på ein best mogleg måte skal fremme barnet sin sosiale integrering og personlege utvikling, inkludert deira kulturelle og åndelege utvikling, jf. Barnekonvensjonen artikkel 23.

Legemiddelhandtering er eit område der det er stor fare for svikt og der feil/svikt kan få alvorlege konsekvensar. Forsvarleg legemiddelhandtering følgjer av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2 og tilhøyrande forskrifter.

For å tilretteleggje for forsvarlege tenester, skal kommunen også sikre tilstrekkeleg fagkompetanse i tenestene, jf. § 4-1 bokstav d. Kommunen har etter helse- og omsorgstjenesteloven § 8-1 ei plikt til å medverke til undervisning og praktisk opplæring av helsepersonell, i det ligg også vidare- og etterutdanning. Kompetanse er vidare eit sentralt element i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Krav til korleis ein avlastingsbustad skal utformast fysisk, må utleiast frå kravet til forsvarlegheit og eit verdig tenestetilbod i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. I Rundskriv I-1/93 Del III kap.2 "Veiledende retningslinjer om bygninger og utstyr, bemanning mv. i boliger med heldøgns omsorgstjenester for barn og unge» er det gitt føringar for kva som må sjåast på å vere forsvarleg fysisk tilrettelegging av slike bustadar.

Føremåla med retningslinene er å sikre gode og trygge butilhøve for barn og ungdom som treng heildøgns omsorgstenester. Føremålet er vidare å bidra til gode oppvekstvilkår som gjer det mogleg å oppretthalde integriteten og utvikle sjølvstende. I retningslinjene heiter det mellom anna at:

«… boligen bør være mest mulig lik et vanlig hjem, men med nødvendige tilpassinger for de barn eller unge som skal bo der… Boligen bør ligge gunstig til i forhold til skole, leke- og fritidsmuligheter og trafikkforhold. Boligen bør være enebolig, rekkehus eller leilighet i den vanlige boligmassen, og det bør være utearealer knyttet til boligen. Det bør ikke etableres boliger som skal brukes av mere enn fire barn eller unge. De som bor i samme bolig bør i størst mulig utstrekning passe sammen i alder, interesser og behov… Det bør ikke etableres avlastningsplasser der barn og unge bor fast. Det forutsettes at den enkelte har eget værelse, med mindre det foreligger et uttrykkelig ønske om å dele værelse. Fellesrom forutsettes å være tilpasset beboernes behov for lek og andre aktiviteter, alt etter alder og interesser. Det forutsettes at boligen har eget rom for tjenesteyterne om natten…Boligen, utstyr og inventar forutsettes å være utformet slik at det tas hensyn til de enkelte spesielle behov og funksjonshemminger… Boligen bør ha tilstrekkelig med leke- og sysselsetningsmateriell, avpasset etter barnas/ungdommens alder og ferdigheter. Likeledes bør det på utearealet være passende utstyr for lek og annen aktivitet»

For å kunne sørge for helse- og omsorgstenester på ein forsvarleg måte, må kommunen sette i verk systematiske tiltak jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Eit sentralt element i forskrifta om ledelse og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstjenesten er kravet om at kommunen gjennom systematisk styring sikrar: Klar fordeling av ansvar, oppgåver og mynde, at tilsette har tilstrekkeleg kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgåver, oversikt over område i verksemda der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbetring eller mangel på etterleving av lovkrav, handtering av avvik og systematisk kvalitetsforbetring av tenesta.

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Sande kommune har 2493 innbyggjarar pr. 31.12.2018. Administrasjonen er leia av rådmannen som har 7 sektorleiarar under seg. Helse- og omsorg er leia av helse- og omsorgssjef som har ansvar for 4 einingar: Tenestekoordinering, Pleie og omsorg, Bu og habilitering og Helseavdelinga. Avlasting til barn har tidlegare delvis vore organisert under sektor for Oppvekst og kultur ved eining Larsnes oppvekstsenter, men vart frå 01.07.2018 flytta over til Bu- og habilitering. Det er om lag 60 tilsette i eininga. Tenestekoordinering overtok ansvaret for tildeling/ vedtak om avlasting frå 01.01.2019. Dei er 4 tilsette fordelt på 2,8 stillingar.

Det er få familiar med barn som får avlasting i Sande kommune. Tilbod om avlasting blir gitt i to kommunale avlastingsbustadar og i private heimar. For å ivareta personvernet skil Fylkesmannen i denne rapporten ikkje mellom observasjonane som vi har gjort i dei ulike avlastingsformene. Unntaket er der vi vurderer utforminga av den eine kommunale avlastningsbustaden.

Behovsvurdering av barna, vedtak og planlegging av tilbodet

Det går ikkje fram av vedtak om avlasting kva behov barna har. Omfang av hjelpetilbodet som skal ytast er lite grunngjeve. Det er ikkje spesifisert i vedtak eller i «Avtaleskjema for oppdragstakar» kva innhaldet i tenesta skal vere.

Av dokumentasjon og i intervju kom det fram at kommunen har lite kunnskap om fleire av barna sine diagnosar, funksjonsnivå og hjelpebehov. Det vert ikkje gjort IPLOS-vurderingar (ADL-funksjonar) av alle barna før tenesta blir tildelt og IPLOS blir heller ikkje oppdatert ved endring i behov. IPLOS-vurderingane inneheld feil og er ikkje fullstendige, og det er uklart kven som har ansvaret for å gjere desse vurderingane. Tilsette som er dokumentasjonspliktige, har ikkje kunnskap om eller fått opplæring i bruk av IPLOS.

Føresette har medverka i val av avlastingsform. I nokre tilfelle har dei føresette komme med forslag om avlastar. Kommunen har ikkje vurdert om opphald hos avlastarane samsvarar med barna sine behov. Barna har ikkje vore involvert i utforminga av tenestetilbodet der det er aktuelt.

Tenestevedtak er ikkje alltid fornya etter at ei vedtaksperiode har gått ut. Avlastinga har likevel halde fram i same omfang som tidlegare. Manglande fornying av vedtak skaper usikkerheit om tenesta skal halde fram.

Kommunen har ikkje gitt tilbod om opplæring til alle dei som skal yte tenesta.

Kommunen har ikkje plan for alle avlastingsopphalda.

Dokumentasjon av tenesteyting

Kommunen har rutine for «Dokumentasjon/journalføring», men den er ikkje kjent eller i bruk i tenesta.

I ein av avlastingsbustadane er det ikkje stabil tilgang til internett/Mobil pleie og dermed heller ikkje alltid tilgang til journal. Når internett fungerer og journal skal førast i Mobil pleie er det ikkje mogleg å føre alle relevante journalopplysningar der. Det er ikkje datamaskin i avlastingsbustaden, berre på personalbasen.

Med eit unntak har kommunen ikkje stilt krav om rapportering/dokumentasjon av tenestene til dei som yt avlasting i private heimar. Der kommunen får rapport, vert den ikkje lagt inn i brukar sin journal.

Evaluering

Kommunen har rutine og avtalar om å gje rettleiing til dei som yt avlasting. Av intervju går det fram at slik rettleiing ikkje alltid vert gjennomført i praksis. Det kom også fram at det er behov for rettleiing. Kommunen har rutine for å evaluere tenesta kvar 6. månad, men det vert i liten grad gjort.

Legemiddelhandtering

Forskrifta er ikkje kjent for alle tilsette. Dei som kjenner til forskrifta, er lite kjent med innhaldet i den. Leiinga har sendt ut e-post til alle tilsette ved dei kommunale avlastingsbustadane om å lese igjennom legemiddelhåndteringsforskriften. Ikkje alle tilsette har tilgang til den kommunale e-posten sin.

Det er utarbeidd prosedyre for:

  • kontroll av verksemda si legemiddelhandtering
  • for risikovurdering av legemiddelhandtering
  • utdelinga av eit legemiddel

Det kjem fram i tilsynet at prosedyrene ikkje er følgt. Kommunen har ikkje oppdaterte skriftlege prosedyrer for legemiddelhandteringa. På medisinrommet har kommunen rutinar for legemiddelhandtering. Det blir opplyst at desse ikkje er oppdaterte.

Kommunen har ikkje undersøkt om alle barna bruker legemiddel. Tilsynet viser at det er barn som bruker legemiddel utan at det går fram av dokumentasjonen.

Det er ikkje dokumentert behovsmedisin i legemiddellista i elektronisk pasientjournal, og ikkje alle tilsette er kjent med administrering av behovsmedisin.

Kommunen har ikkje eit system for å ettersjå om dei tilsette som handterer legemidlar, har tilstrekkeleg kompetanse. Dei tilsette sin kompetanse er ikkje individuelt vurdert ut frå vedkommande sine formelle og reelle kvalifikasjonar og oppgåva sin art, før legemiddelhandteringa kan utførast.

Kommunen har ikkje rutinar for istandgjering og utlevering av legemidlar som skal beskrive kven som skal handtere legemidlar. Kommunen har ei liste over tilsette som skal kunne dele ut eit ferdig istandgjort legemiddel. Det er ikkje dokumentert at den individuelle vurderinga av kven som skal stå på denne lista er gjort i forkant. Det er ikkje gitt personlege fullmakter til dei tilsette for å dele ut legemiddel.

Førstehjelp

Det er utarbeidd rutine for opplæring i førstehjelp. Ikkje alle tilsette har fått opplæring i førstehjelp før dei starta i tenesteytinga.

Om bustaden er fysisk tilrettelagt for barna

Avlastingsbustaden ligg i eit område med omsorgsbustader, legesenter, sjukeheim og barnehage. Det er såleis ikkje eit vanleg bustadstrøk. Det er ikkje leikeareal ved bustaden, men uteområdet til barnehagen i nærleiken kan nyttast. Utforminga av bustaden gjer det vanskeleg å gjennomføre nødvendige tiltak på ein forsvarleg måte. Inneklimaet i bustaden er ikkje eigna for barn.

Det er planlagt bygging av ny kommunal avlastingsbustad.

Om kommunen har innhenta politiattest ved tilsetting av personell

Kommunen har ikkje innhenta politiattest for alle tilsette før dei starta i arbeidet.

Styringssystem

Det ligg ikkje føre delegasjon frå rådmannen og nedover i helse og omsorgssektoren. Det ligg føre stillingsomtalar for einingsleiarar og teamleiar. Oppgåvene til miljøterapeutane er også definert. Det manglar stillingsomtale for mellom anna assistentar og fagarbeidarar, men det er definert nokre grunnleggande reglar i samhandlinga med brukar.

I intervju kom det fram at det er fleire avvik i tenestene som ikkje blir meldt. Ikkje alle tilsette har nødvendig kompetanse til å melde avvik i Compilo, og ikkje alle tilsette kjem inn på programmet.

Det er ikkje planlagt og sett i verk tilstrekkelege tiltak for å rette dei tilhøva som låg til grunn for lovbrot avdekt i tilsynssak som vart avgjort 2018.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

I kravet om styringssystem ligg det at kommunen si leiing har ansvar for å sikre etterleving av helse- og omsorgslovgivinga gjennom styring og kontinuerleg forbetringsarbeid. Det har over tid vore svikt i tenesta avlasting til barn, og kommunen har gjort ulike organisatoriske grep for å sikre tenesta betre. Etter Fylkesmannen si vurdering har ikkje kommunen lukkast fult ut med det og det er framleis svikt i tenesta avlasting til barn i Sande kommune.

I tilsynet kom det fram at kommunen ikkje har tilstrekkelege rutinar for å sikre at barna får trygge og føreseielege tenester når dei er i avlasting. Manglande rutinar for kartlegging og konkretisering av barna sine behov, samt manglane sikring av dei tenestene som blir ytt gjer at tenesteytinga blir for tilfeldig.

Kommunen har ikkje følgt legemiddelhandteringsforskrifta eller forskrift om ledelse og kvalitetsforbetring i høve risikokartlegging, etablering av rutinar og prosedyrer, avtale om overtaking av ansvar for legemiddelhandteringa, vurdering av den enkelte tilsette sine kvalifikasjonar og opplæring av dei. Det at kommunen ikkje i tilstrekkeleg grad har sikra legemiddelhandteringa til barn som er i avlasting, og at det ikkje er gitt tilstrekkeleg opplæring i førstehjelp, gjer at faren for alvorlege helsemessige følger for barna er for stor.

Den kommunale avlastingsbustaden som Fylkesmannen har sett på er fysisk sett tilfredsstillande for å kunne gi tenester til barn, sjølv om inneklimaet ikkje er optimalt og bustaden heller ikkje er optimalt tilrettelagt for alle barna som nyttar den. Fylkesmannen legg i si vurdering stor vekt på at kommunen sjølv har sett dette og har planlagt ny avlastingsbustad.

For å sikre tryggleiken til brukarane, skal kommunen ved tilbod om stilling eller oppdrag for tilsette som skal yte helse- og omsorgstenester til personar med utviklingshemming, krevje politiattest, jf. helse- og omsorgstenestelova § 5-4. På bakgrunn av dei opplysningane som har kome fram i tilsynet har ikkje Sande kommune tilstrekkelege rutinar for å sikre at det vert innhenta politiattest ved tilsetting av personell som skal arbeide med avlasting.

Etter Fylkesmannen si vurdering kunne leiinga sjølv ha avdekt svikten som er avdekt i dette tilsynet ved å til dømes gjennomføre risikovurderingar og stikkprøvar. I tillegg er det viktig å sørgje for at avvik blir meldt slik at dei aktivt kan nyttast i forbetringsarbeidet i tenesta.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

  • Sande kommune sikrar ikkje forsvarleg tenesteyting til barna som er i avlasting gjennom planlegging og kontroll

    Det er brot på: helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og 4-2, jf. 3-6, nr. 2, jf. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6 g).
  • Sande kommune sikrar ikkje at alle tilsette får opplæring i førstehjelp

    Det er brot på: Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 bokstav c og d, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6 f).
  • Sande kommune sikrar ikkje at legemiddelhandtering i verksemda er i tråd med gjeldande regelverk
  • Det er brot på: Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 7, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 7 b) og c).
  • Sande kommune sikrar ikkje at det blir innhenta politiattest kvar gong nye tenesteytarar tek til å arbeide med avlasting

    Det er brot på: Helse- og omsorgstjenesteloven § 5-4 og § 5-4a og Forskrift om leiing og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 5 - 8

6. Oppfølging av lovbrot

I dette kapittelet gjer vi greie for kva vi ventar verksemda skal gjere i prosessen med å rette lovbrot, slik at krava til kvalitet og tryggleik for brukarane blir haldne.

Sande kommune blir bedne om å leggje fram ei plan for retting av lovbrota som minimum inneheld følgjande fire element:

  • Tiltak som skal setjast i verk, og korleis tilsette vil bli involvert i endringa for å rette lovbrota som vart avdekt.
  • Korleis leiinga vil følgje med på og kontrollere at tiltaka er sett i verk.
  • Korleis leiinga vil gjennomgå om tiltaka har virka som planlagt etter at dei har fått virke ei stund.
  • Når avvika skal vere retta og verksemda sine eigne fristar for å sikre framdrift.

Fylkesmannen ber om tilbakemelding med ei slik plan innan 07.06.2019.

Fylkesmannen ber om at kommunen si politiske leiing blir orientert om innhaldet i denne rapporten.

Med helsing

Med hilsen

Grete Teigland (e.f.)
direktør

Janne Bjørsnøs
revisjonsleiar

 

Dokumentet er elektronisk godkjent og har ingen signatur.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet vart sendt 11.01.2019.

Førebuande møte med verksemda vart gjennomført 25.01.2019

I samband med tilsynet har Fylkesmannen sine representantar hatt samtale med føresette til alle barna som er til avlasting i Sande kommune.

Synfaring vart gjennomført 05.03.2019.

Tilsynet vart innleia med eit kort informasjonsmøte 06.03.2019. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 07.03.2019. Utkast til rapport vart sendt kommunen for eventuelle kommentarar/innvendingar til faktagrunnlaget. Fristen for dette var innan 01.05.2019. Fylkesmannen har ikkje fått noko tilbakemelding frå kommunen.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument vart overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

  • Organisasjonskart for Sande kommune
  • Omstilling Larsnes skule, Team for funksjonshemma – overflytting av ansvar frå Larsnes skule til Bu og Habillitering. Samandrag av omstilling.
  • Stillingsomtale for tenestekoordinering
  • Stillingsomtale teamleiar – Bu- og habilitering
  • Rutine: Oppgåver for einingsleiar
    • Dette er oppgåvene til miljøterapeutene
    • Nærgruppe pr. mars 2018
    • Nærgruppa sine oppgåver
    • Rutiner for tilsette
    • Informasjon til tilsette
    • Gjennomføring av førstehjelpskurs, samt oversikt over tilsette som gjennomførte førstehjelpskurs 06.06.2018
  • Prosedyre for avviksrapportering
  • Definisjonar i Kvalitetssystemet
  • Prosedyre for rapportering av ulukker og skader
  • Førebygging og handtering av truslar og vald i arbeidssituasjonen
  • Vedtak om avlasting etter helse- og omsorgstjenesteloven for åtte barn
  • Rutiner for innlevering av politiattest
  • Prosedyre for risikovurdering av legemiddelhåndteringa
  • Prosedyre for kontroll av verksemda si legemiddelhandtering
  • Kartlegging av kommunens legemiddelhåndtering
  • Delegeringsreglement for Sande kommune, 1.11.2011
  • Turnusplan Grunnturnus 2019, frå 14.01.2019
  • Rutine: dokumentasjon/journalføring
  • Vegleiar for koordinator
  • Oversikt over tilsette som har levert politiattest, samt kven som ikkje har levert
  • Oversikt over kven som har gjennomført førstehjelpskurs
  • Oversikt over tilsette og deira kompetanse
  • Avtaleskjema for oppdragstakar
  • Avtaleskjema for oppdragstakar – kopi av tre avtalar
  • Rutine for bruk av eit legemiddel som er i bruk
  • Handlingsplan for bruk av eit legemiddel som er i bruk
  • Oversikt over kven som har delteke i opplæring i bruk av eit legemiddel som er i bruk
  • Kartlegging og risikovurdering i bruk av eit legemiddel som er i bruk og risikodiagram
  • Prosedyre sakshandsaming Sande kommune
  • Kopi av to avviksmeldingar HMS
  • Sak om omstilling, Team for funksjonshemma – overflytting av ansvar frå Larsnes oppvekstsenter til Bu- og habilitering
  • Strategisk styring- og utvikling av pleie- og omsorgssektoren

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikkje publisert her

Private avlastarar til to barn vart intervjua i samband med tilsynet.

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

  • seniorrådgjevar, Greta Iren Hanset, Fylkesmannen i Møre og Romsdal, revisor
  • seniorrådgjevar, Eilin Reinaas Fylkesmannen i Møre og Romsdal, revisor
  • fagkoordinator, Janne Bjørsnøs, Fylkesmannen i Møre og Romsdal, revisjonsleiar
  • seniorrådgjevar, Aase Årsbog Dyrset, Fylkesmannen i Møre og Romsdal, revisor