Rapport frå ikkje varsla tilsyn med vurdering av samtykkekompetanse og bruk av tvang - Stranda kommune 2019

Fylkesmannen gjennomførte eit ikkje varsla tilsyn med Stranda kommune og besøkte i den forbindelse to bueiningar for demente ved Stranda sjukeheim, Mona og Ura, den 16.01.2019. Vi undersøkte om verksemda sørgjer for at helsetenester med tvang til personar utan samtykkekompetanse vert utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientane får trygge og gode tenester.

Tilsynet blei gjennomført som del av årets planlagde tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Fylkesmannen sin konklusjon:

Det vart avdekt to lovbrot under tilsynet:

1. Stranda kommune har ikkje rutine og praksis for at samtykkekompetanse til pasientane ved avdeling for demente blir vurdert.
2. Stranda kommune har ikkje rutine og praksis for at somatisk helsehjelp med tvang, ved avdeling for demente, blir vurdert opp mot pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A

Dette er brot på:
Lov om pasient- og brukerrettigheter §§ 4-1, 4-3, og kapittel 4A
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m § 3-1, tredje ledd og § 4-1, jf. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Tilsynet undersøkte om kommunen følgjer krava i pasient- og brukarrettslova kapittel 4A, mellom anna om kommunen sikrar at:

• Pasienten sin samtykkekompetanse blir vurdert.
• Somatisk helsehjelp med tvang blir vurdert opp mot pasient- og brukarrettslova kapittel 4A.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunale helse- og omsorgstenester, jf. helsetilsynslova § 2 og helse- og omsorgstenestelova §§ 5-9 og 12-3.

Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om pasientjournal

Generelt
Kommunen har ansvar for å tilby og yte forsvarlege tenester til personar som oppheld seg i kommunen, jf. helse- og omsorgstenestelova § 3-1 og § 4-1. Tilsynet skal undersøke om kommunen sikrar at tenestene vert styrt og forbetra i samsvar med krava i pasient- og bruk kapittel 4A, jf. forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta. Krava i pasient- og brukarrettslova kapittel 4A må bli sett i samanheng med reglane om samtykkekompetanse, jf. pasient- og brukarrettslova kapittel 4 og krav til dokumentasjon, jf. forskrift om journalføring.

Krav til dokumentasjon
Føremålet med journalføring er å synleggjere og underbyggje eller grunngje bistanden som blir gitt. Dokumentasjonen og journalføringa må sikre at opplysningar som er nødvendige og relevante for ei forsvarleg behandling av tenestemottakarane blir nedteikna og kan bli funne igjen. Det skal sikre både eigen yrkesutøving, men også andre som eventuelt skal følgje opp tenestemottakar.

Dersom pasienten ikkje har samtykkekompetanse må dette gå fram av journal. Avgjerd om manglande samtykkekompetanse skal grunngjevast og vere skriftleg, jf. § 4-3 fjerde ledd. Avgjerd skal vidare leggast fram for pasient og den nærast pårørande. Avgjerd skal journalførast, jf. Forskrift om pasientjournal § 8 første ledd bokstav c).

I følgje forskrift om pasientjournal skal det og mellom anna journalførast om pasienten har samtykka til eller motsett seg nærare angitt helsehjelp.

Før det er aktuelt å yte helsehjelp med tvang er eit av vilkåra at tillitsskapande tiltak skal ha vore prøvd. Dersom det i journalen går fram at pasienten har ytt motstand mot helsehjelp, bør det og gå fram korleis helsepersonellet handterte dette. Dokumentasjon av tillitsskapande tiltak er viktig slik at helsepersonell som skal yte helsehjelp, ser kva den konkrete pasienten responderer på av tiltak og ikkje. Anna helsepersonell kan då lære av det andre har gjort og gjere meir av det som fungerer og mindre av det som ikkje fungerer. Journalen vil slik sett vere eit godt arbeidsreiskap for involvert helsepersonell.

Motstand mot helsehjelp hos pasientar identifiserast og pasienten sin samtykkekompetanse blir vurdert
Det er nødvendig at kommunen sørgjer for at motstand blir identifisert og at manglande samtykkekompetanse hos pasienten blir vurdert, for å sikre at pasienten får nødvendig helsehjelp og for å hindre uheimla tvangsbruk. Dersom ein person har samtykkekompetanse må helsepersonellet respektere eit nei frå pasienten, men det er viktig at personen da blir gitt tilstrekkeleg informasjon om konsekvensane av å takke nei til helsehjelp. Dersom ein person derimot manglar samtykkekompetanse vil det vere pasient- og brukarrettslova § 4-6 som gir heimel for å yte helsehjelp, så lenge pasienten ikkje viser motstand. Det er først når ein pasient manglar samtykkekompetanse og yter motstand mot helsehjelpa at helsehjelpa må vurderast etter vilkåra i pasient- og brukarrettslova kapittel 4A.

Det følgjer av pasient- og brukarrettslova § 4-3 tredje ledd at det er den som «yter helsehjelpa» som skal avgjere om pasienten manglar samtykkekompetanse. Vedtak om tvang etter pasient- og brukarrettslova § 4A-5 skal fattast av den som er «ansvarleg for helsehjelpa», jf. første ledd.

Tillitsskapande tiltak
Pasient- og brukarrettslova § 4A-3 første ledd krev at tillitsskapande tiltak må prøvast før tvungen helsehjelp kan gjennomførast. Føremålet med tillitsskapande tiltak er å førebyggje og redusere bruk av tvang. Krav om tillitsskapande tiltak kan berre fråvikast dersom det er openbert føremålslaust å prøve slike tiltak.

Helsepersonell skal gjennom tillitsskapande tiltak forsøkje å oppnå tillit hos pasienten slik at han/ho godtek å ta imot helsehjelpa. Helsepersonellet må difor forsøkje å få pasienten til å forstå at det er i hans eller hennar interesse å ta imot helsehjelpa. I arbeidet med tillitsskapande tiltak er det vidare viktig at det blir teke omsyn til individuelle høve hos pasienten. Det må difor kunne krevjast at helsehjelp blir tilrettelagt ut frå pasienten sine behov for å oppnå tillit og tryggleik, slik at pasienten aksepterer helsehjelpa.

Dersom pasienten opprettheld sin motstand til tross for tillitsskapande tiltak, eller tillitsskapande tiltak openbert er føremålslaust, kan helsehjelpa gjennomførast om vilkåra i pasient- og brukarrettslova § 4A-3 annet og tredje ledd er oppfylt.

Helsefaglege vurderingar om den aktuelle helsehjelpa kan gjennomførast med tvang
I pasient- og brukarrettslova § 4A-3 annet ledd bokstav a er det stilt vilkår om at unnlating av helsehjelpa kan føre til vesentleg helseskade. Det må difor her vurderast kva som blir konsekvensane om helsehjelpa ikkje blir gjennomført. Det må gjerast ei konkret vurdering av om skaden kan bli vesentleg. Det inneber at skaden må ha eit betydeleg omfang og/eller innebere alvorlege konsekvensar. Pasient- og brukarrettslova § 4A-3 annet ledd bokstav b stiller som krav at helsehjelpa må bli sett på som nødvendig.

For det tredje skal det etter pasient- og brukarrettslova § 4A-3 annet ledd bokstav c gjerast ei vurdering av om tvangstiltaket står i forhold til behovet for helsehjelpa. Her må dei negative verknadane av tvangstiltaket vegast opp mot dei positive verknadane av helsehjelpa. Det kravet inneber at det å bruke tvang må ha klart fleire positive konsekvensar enn negative.

Dersom det blir konstatert at vilkåra i pasient- og brukarrettslova § 4A-3 annet ledd er oppfylt, blir det presisert i lova § 4A-3 tredje ledd at det i tillegg skal gjerast ei heilskapsvurdering. Bakgrunnen for det kravet er at når ein pasient motset seg helsehjelp, må terskelen for å yte hjelpa liggje høgt.

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Stranda kommune hadde 4.587 innbyggjarar pr 3. kvartal 2018.

Helse- og omsorgstenesta i Stranda kommune er organisert i tre distrikt; Stranda distrikt, Sunnylven distrikt og Geiranger distrikt.

Tilsynet hadde fokus på Stranda distrikt. Under Stranda distrikt ligg Stranda omsorgssenter med avdelingane sjukeheim, Dalane omsorgsbustader, Egga omsorgsbustader, heimetenestene, Dagsenteret, Solbakken omsorgsbustadar, Liabygda omsorgsbustadar og hovudkjøkkenet. Ved sjukeheimen er det avdeling for somatisk sjuke og avdeling for demente. Avdeling for demente har 16 plassar fordelt på to bu grupper, Mona og Ura. Tilsynet hadde synfaring i begge dei bu gruppene, og hadde intervju med tilsette i desse bu gruppene.

Det er uklart om det føreligg skriftleg delegasjon på kven som er utpeika som overordna fagleg ansvarleg når det gjeld bruk av tvang etter pasient- og brukarrettslova kapittel 4A, og det er uklart kven som har fått delegert slik mynde.

Samtykkekompetanse/journalføring/eventuell motstand mot helsehjelp
Avdeling for demente har ikkje rutinar for vurdering av pasienten sin samtykkekompetanse. Det er tilfeldig om og når det blir gjort ei vurdering av pasienten sin samtykkekompetanse. Under intervju kom det fram at innhaldet i omgrepet samtykkekompetanse er lite kjent. Det kom og fram at det er uklart kven som skal gjere ei vurdering av pasienten sin samtykkekompetanse, og at det er lite kjent at det må gjerast oppdatert vurdering av pasienten sin samtykkekompetanse når det er naudsynt.

Kommunen nyttar Profil som elektronisk pasientjournal, og all journalføring skal i utgangspunktet skje der. Ved innsyn i Profil gjekk det fram at vurdering av pasienten sin samtykkekompetanse ikkje er journalført.

Avdeling for demente har ikkje rutinar for når det skal fattast vedtak om bruk av tvang. Det er uklart når det skal fattast vedtak om bruk av tvang og kven som skal fatte eit slikt vedtak.

Dørene ut frå dei to bu gruppene, Mona og Ura, for demente blir låst om pasientane er urolege og når personalet er opptekne inne på pasientrom. Dette blir gjort for å hindre dei andre pasientane å gå ut frå avdelinga.

Port ut frå sansehage ved avdeling Mona og avdeling Ura er til ei kvar tid låst med hengelås. Under intervju og synfaring kom det fram at det blir vurdert som nødvendig for at pasientane ikkje skal forlate området.

Fleire tilsette er bevisste på ikkje å yte helsehjelp til dømes i form av stell/dusj m.m. dersom pasienten ikkje ønsker dette. Pasientane blir då tilbydd helsehjelp igjen på eit seinare tidspunkt. Dersom det er medisin pasientane motsett seg, blir det konferert med sjukepleier/lege.

Det føreligg pr. dags dato eit vedtak som gjeld pasient- og brukarrettslova kapittel 4A for bebuar på sjukeheimen.

Under intervju kom det fram at det ikkje har vore fokus på å gje opplæring på området som tilsynet omfatta. Moglegheiter for e-læring på området er lite kjent.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Tvungen helsehjelp er eit særleg sårbart område fordi konsekvensane av vurderingar og avgjerd kan ha stor betydning for den einskilde pasient. Feil avgjersle kan føre til at tilsette gjennomfører tvungen helsehjelp utan at det er grunnlag for det, eller at ein pasient som manglar samtykkekompetanse ikkje får naudsynt helsehjelp. Leiarar kan redusere risikoen gjennom å sørgje for at tilsette er førebudd på og har nok kunnskap til å handtere ulike situasjonar.

Der vurdering av samtykkekompetanse ikkje er gjort, er utgangspunktet at pasientane er samtykkekompetente og at dei bestemmer sjølv. Manglande kjennskap til dette kan føre til at det blir nytta ulovleg tvang på ein pasient som er samtykkekompetent, eller at pasient med manglande samtykkekompetanse ikkje får naudsynt helsehjelp.

Fylkesmannen vil presise at det er viktig at det blir gjort helsefaglege vurderingar når pasienten motset seg helsehjelp, dette for å hindre at pasienten pådreg seg vesentleg helseskade. Dei helsefaglege vurderingane som vert gjort må journalførast.

For å hindre at pasientane forlèt avdelinga når personalet er opptekne blir dører ut frå avdelinga låst. Det same gjeld port ut frå sansehagen.

Fylkesmannen si oppfatning er at dette er ulovleg tilbakehalding. Pasient- og brukarrettslova §4A - 4 opnar for at ein pasient kan leggjast inn eller haldast tilbake i helseinstitusjon dersom det er nødvendig for å få gjennomført helsehjelpa.

Fylkesmannen minner om at personar ikkje kan haldast tilbake om ein kan unngå bruk av tvang ved tillitsskapande tiltak. Bruk av tvang med heimel i pasient- og brukarrettslova kapittel 4A kan ikkje nyttast for å spare ressursar.

Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse er det den som yter helsehjelp som kan samtykke på vegne av pasienten, jf. pasient- og brukarrettslova § 4-6. Når pasienten derimot mangler samtykkekompetanse og motset seg helsehjelp, kan det vere aktuelt å yte helsehjelpa etter pasient og brukarrettslova kapittel 4A dersom vilkåra for dette er oppfylt.

Tilsynet har avdekt at det er lite kunnskap om regelverket, og betydninga av å ha samtykkekompetanse og ikkje. For forsvarlege tenester i kommunen, vert det i helse- og omsorgstenestelova § 4-1 stilt krav om at tilstrekkeleg fagkompetanse må sikrast i tenestene og at kommunen må legge til rette slik at dei tilsette kan utføre sine lovpålagte plikter.

Det er uklart kven som er overordna fagleg ansvarleg etter pasient- og brukarrettslova kapittel 4A. I Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta § 6 bokstav a står det at det klart skal gå fram korleis ansvar, oppgåver og mynde er fordelt.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Det vart avdekt to lovbrott under tilsynet:

1. Stranda kommune har ikkje rutine og praksis for at samtykkekompetanse til pasientane ved avdeling for demente blir vurdert.
2. Stranda kommune har ikkje rutine og praksis for at somatisk helsehjelp med tvang, ved avdeling for demente, blir vurdert opp mot pasient- og brukerrettighetslova kapittel 4A

Dette er brot på:
Lov om pasient- og brukerrettigheter §§ 4-1, 4-3, og kapittel 4A
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m § 3-1, tredje ledd og § 4-1, jf. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

6. Oppfølging av lovbrot

I dette kapittelet gjer vi greie for kva vi ventar verksemda skal gjere i prosessen med å rette lovbrot, slik at krava til kvalitet og tryggleik for brukarane vert haldne.

Stranda kommune har etter «Utkast til rapport» utarbeidd følgjande rutinar:

• Prosedyre for Stranda omsorgssenter, avdeling sjukeheimen - “Helsehjelp til pasientar utan samtykkekompetanse som motsett seg helsehjelp. Pasient og brukerrettighetsloven kapittel 4 A".
• Avgjørelse om manglende samtykkekompetanse.
• Vedtak om bruk av tvang etter pasient- og brukerrettighetsloven.
• Sjekkliste ved bruk av tvang.

I tillegg opplyser kommunen om at dei har gjennomført opplæring for dei tilsette.

Fylkesmannen ser positivt på at kommunen sette i verk tiltak umiddelbart etter tilsynet for å rette lovbrot som vart avdekt.

Fylkesmannen ber om at Stranda kommune gjer ei tilbakemelding om:

• Korleis leiinga i kommunen vil følgje med på og kontrollere at tiltaka er sett i verk.
• Korleis leiinga vil gjennomgå om tiltaka har hatt den effekt som planlagt etter at dei har fått virke ei stund.
• Når planlegg kommunen at desse tiltaka skal vere kjend for alle tilsette, og at kommunen såleis reknar lovbrot som retta

Fylkesmannen ber om tilbakemelding med ei slik plan innan 30.04.2019.

Fylkesmannen ber om at kommunen si politiske leiing vert orientert om innhaldet i denne rapporten.

Rapporten vil bli lagt ut på https://www.helsetilsynet.no

Med helsing

Grete Teigland
Direktør

Aase Årsbog Dyrset
Seniorrådgivar

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Tilsynet var ikkje meld på førehand, tilsynet var varsla pr. telefon vel 30 minutt før ankomst den 16.01.2019.

Synfaring blei gjennomført 16.01.2019. Tema for synfaringa: sjå avdelinga, samt om det var mogleg for pasientane å gå fritt.

Tilsynet blei gjennomført ved Stranda sjukeheim, avdelingane for demente Mona og Uri, og innleia med eit kort informasjonsmøte til einingsleiar, avdelingsleiar og fagleiar den 16.01.2019. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde same dag for einingsleiar.

Tilsynet fekk innsyn i Profil for å undersøke om vurdering av samtykkekompetanse var ført i pasienten sin journal, samt om bruk av tvang var ført i journal.

Angi eventuelt innhold som du vil gjenta, inkludert andre innholdskontroller. Du kan også sette inn denne kontrollen rundt tabellrader for å gjenta deler av en tabell.

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikkje publisert her

Desse deltok frå tilsynsmyndigheit:

• seniorrådgjevar, Sverre Veiset, Fylkesmannen i Møre og Romsdal, revisor
• Rådgjevar, Thomas Sørflaten, Fylkesmannen i Møre og Romsdal, revisor
• Seniorrådgjevar, Aase Årsbog Dyrset, Fylkesmannen i Møre og Romsdal, revisjonsleiar