Helsetilsynet

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Namsos, Medisinsk klinikk, i perioden 24.10.2013 - 15.01.2014.

Fylkesmannen i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten til Fylkesmannen i Nord-Trøndelag. Tilsynet gjennomføres i samarbeid med Fylkesmannen i Sør-Trøndelag og Fylkesmannen i Møre og Romsdal.

Formålet med dette tilsynet er å undersøke om helseforetaket ivaretar viktige elementer i behandlingen av pasienter med falltendens innen følgende områder:

  • Kartlegging og oppfølging av fallrisiko
  • Kartlegging og oppfølging av legemiddelbruk
  • Kartlegging og oppfølging av forvirring/delir og kognitiv svikt
  • Kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus
  • Kartlegging og oppfølging av ADL-funksjon

Bakgrunn for tilsynet er at flere studier, inkl. Fylkesmannen i fylkene, Møre og Romsdal, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag sin studie i perioden 2010-2012, viser at eldre pasienter har økt risiko for fall. Årsaken til at eldre pasienter er særlig utsatt for økt falltendens er sammensatt. Noen av de faktorene som er erkjent som mulig årsak er feil legemiddelbruk, feil ernæring og lite fysisk aktivitet. Det er derfor viktig at slike faktorer jevnlig blir vurdert hos pasienter med økt risiko for fall.

Tilsynet ble gjennomført som stikkprøvetilsyn, hvor et utvalg pasientjournaler ble gransket. Mangelfull journaldokumentasjon gir ikke uten videre tilstrekkelig grunnlag for å bedømme om behandlingen av denne pasientgruppen er forsvarlig eller ikke. Tilstrekkelig journalføring er imidlertid en forutsetning for at alt personell som er involvert i pasientbehandli ngen har nødvendig informasjon, slik at helseforetaket kan gi pasientene faglig forsvarlig behandling. Derfor gir mangelfull journalføring grunnlag for berettiget bekymring for om praksis er forsvarlig.

Fylkesmannen i Nord-Trøndelag forutsetter at helseforetaket undersøker og analyserer om eventuell mangelfull journalføri ng også innebærer mangelfull pasientbehandling. Funn og forventet oppfølging av funn er beskrevet i rapportens kapittel 6. Rapporten omhandler bare de funn som ble avdekket under tilsynet, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurderi ng av virksomhetens behandling av eldre pasienter med falltendens.

2. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov om spesialisthelsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.

3. Beskrivelse av virksomheten

Sykehuset Namsos er et av to sykehus i Helse Nord- Trøndelag HF. Helseforetaket har medisinsk klinikk ved begge sykehusene. Medisinsk klinikk ved Sykehuset Namsos HF består av poliklinikk samt 2 avdelinger, «medisin H4» og «medisin H5». «Medisin H4» håndterer geriatriske og nevrologiske problem­ stillinger, herunder akutte hjerneslag. «Medisin H5» behandler pasienter med blodsykdommer, fordøyelsessykdommer og hjerte- og karsykdommer. Itillegg behandler klinikken tobakksavhengi ghet og hormonforstyrrelser.

Ledelse av medisinsk klinikk ivaretas av en klinikkleder og tre avdelingsledere. Klinikken mottar og behandler både elektive og "øyeblikkelig hjelp"-pasienter. Klinikken behandler ca. 9000 pasienter i året, hvor de fleste undersøkes og behandles poliklinisk.

4. Gjennomføring av tilsynett

Varsel om tilsyn ble utsendt 24.10.2013.

Kontaktperson for tilsynet var kvalitetsrådgiver Grethe Venæs Kveli.
Åpningsmøte 15.01.2014.

Ved journalgjennomgang 15. januar 2014 ble det gjennomgått 21 journaler. De gjennomgåtte journalene var fra tidsrommet mars 2013 t.o.m. desember 2013.

Sluttmøte ble gjennomført 15.01.2014 med følgende personer til stede:
Klinikkleder Randi S. Brandtzeg
Avd.leder Kari S. Larsen
Avd.leder Lill Therese Tufthaug
Avd.leder Hanne Heglum
Kvalitetsrådgiver Grete Venæs Kveli

Tilsynsteamet bestod av:
Revisjonsleder/seni orrådgiverIngrid Karin Hegvold
Ass. fylkeslegeInger Williams
Spesialrådgiver Torgeir Skevik.

5. Hva tilsynet har undersøkt

5.1 Kartlegging og oppfølging av fallrisiko

Fall er hyppig forekommende hos eldre, og særlig høy hos eldre i sykehjem og sykehus. En betydelig andel av de som faller pådrar seg alvorlige skader, herunder bruddskader. Konsekvensene av fall med skader er økt sykelighet, funksjonssvikt og økt dødelighet. Studier har vist at eldre med falltendens, selv om de ikke har hatt alvorlige skader, utvikler frykt for nye fall. Dette påvirker deres livsutfoldelse negativt.

Pasientsikkerhetskampanjen, «I trygge hender», er et femårig nasjonalt program som skal redusere pasientskader og forbedre pasientsikkerheten. Forebygging av fall i helseinstitusjoner er et av satsingsområdene. Dette tilsynet vil derfor følge opp hvordan spesialisthelsetjenesten sikrer forsvarlige vurderinger av eldre pasienter med tanke på fallrisiko. Tilsynet vil undersøke om det gjennomføres kartlegging og vurdering av fallrisiko, iverksetting av tiltak og evaluering av eventuelle tiltak.

5.2 Kartlegging og oppfølging av legemiddelbruk

Når pasienter legges inn på sykehuset, overtar sykehusets med involvert helse­ personell ansvaret for all helsehjelp som ytes, inkludert legemiddelbehandling. Ved innleggelse er det nødvendig a innhente opplysninger om pasientens legemiddel bruk. Hvis det er mistanke om bruk av uheldige legemidler eller legemiddelkombi nasjoner, må ansvarlig lege vurdere om det er nødvendig å foreta umiddelbare tiltak, eller om problemstillingen kan overlates til fastlege/ sykehjemslege. Dersom pasienten ikke bruker faste legemidler, skal også dette nedtegnes i journalen. Det skal ved utskriving gis skriftlige opplysninger om hvilke legemidler pasienten bruker, dosering og eventuell informasjon om legemidler til behovsbruk. Eventuell vurdering av pasientens legemiddelbruk skal dokumenteres og videreformidles.

5.3 Kartlegging og oppfølging av forvirring/delir og kognitiv svikt

Mange eldre har kognitiv svikt. Dette kan skyldes underliggende demensutvikling, men kan også skyldes feilernæring, legemiddelbehandling eller andre forhold som kan innvirke på den kognitive funksjonen. Disse faktorene, med flere, kan også utløse delir. Delir er assosiert med økt sykelighet og dødelighet. Utvikling av delir er en markør for underliggende skrøpelighet, men også en skadelig tilstand i seg selv. Man skal få mistanke om kognitiv svikt/delir ved endringer i pasientens psykiske tilstand, uoppmerksomhet, desorganisert tankegang eller endret bevissthetsnivå.

5.4 Kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus

Ifølge nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring skal alle pasienter i spesialisthelsetjenesten vurderes for

ernæringsmessig risiko ved innleggelse og deretter ukentlig, eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg. Oppfølging av ernæringsstatus er en del av behandlingsansvaret. Imange tilfeller vil det ikke være den avdelingen som behandler pasienter med falltendens som har ansvar for å følge opp eventuelle ernæringsproblemer. Sykehuset har imidlertid ansvar for at eventuelle ernæringsproblemer og igangsatte tiltak blir kommunisert videre til den instans som har ansvar for oppfølging av pasienten etter utskriving eller overføring.

5.5 Kartlegging og oppfølging av ADL

ADL står for «Activities of Daily Life», som vi på norsk kaller «aktiviteter i dagliglivet». ADL omfatter alle de aktivitetene og handlingene vi utfører, fra vi våkner om morgenen til vi legger oss om kvelden. Det finnes en rekke kartleggingsverktøy for å måle ADL-funksjon hos pasientene og det varierer hvilke som benyttes. Lav score på test synliggjør at pasienten har nedsatt funksjonsnivå, hvilket også utgjør en risiko for fall. Ved tidlig utredning og intervensjon i form av tilretteleggi ng og trening kan pasientenes score forbedres eller stabiliseres. Å mestre aktivitetene i dagliglivet er viktig for både fysisk og psykisk helse. Fysisk bidrar ADL-treningen til økt muskelstyrke og bevegelighet, samt at mestring fører til større selvstendighet, økt selvbilde og bedre livskvalitet.

6. Funn og oppfølging av funn

6.1 Vurdering av dokumentasjonen generelt

Legedokumentasjonen er gjennomgående god, men viser i liten grad til tverrfaglige vurderinger eller vurderinger fra annet helsepersonell.

Sykepleiedokumentasjonen er i mindre grad utfyllende for sykepleiefaglige vurderinger og tiltak. Ide tilfellene hvor det er laget sykepleiesammenfatninger er disse av god kvalitet.

Fysio- og ergoterapeutene skriver gode journalnotater der disse har gjort vurderi nger av pasienten.

Det gjenfinnes i liten grad dokumentasjon om tverrfaglig aktivitet og vurderinger.

Ved journalgjennomgangen gjenfinnes i mindre grad engasjementet omkring temaet som beskrives i de prosedyrene/dokumentene som ble presentert/utlevert i forbindelse med tilsynet.

6.1.1 Vurdering av dokumentasjon i forhold til kartlegging og oppfølging av fallrisiko

Sykehuset Namsos hadde skriftlig prosedyre for «Utredning av falltendens. Utvalg av journaler var gjort på bakgrunn av kriteriet fallrisiko. Ialle de gjennomgåtte journalene ble fallrisiko nevnt. ngen av pasientene var, i følge dokumentasjonen, vurdert og utredet i samsvar med prosedyren. Det var heller ikke dokumentert hvorvidt tiltak var iverksatt. Det var videre ikke dokumentert hvorvidt vurdering av fallrisiko var påkrevet eller ikke.

Både epikriser og sykepleiesammenfatninger beskriver i liten grad hva som er gjort i forhold til vurdering av fallrisiko, hvilke utredninger som er utført og hvilke tiltak som er iverksatt under oppholdet.

Tilsynet fikk utlevert syv avviksmeldinger knyttet til fall i 2013. Gjennomgang av avvikene viser at elementer i fallforebygging nevnes som tiltak for å unngå at tilsvarende hendelser skjer igjen. Det vises for øvrig ikke i tiltakene til at det bør gjennomføres en fallutredning av de syv konkrete individene. Journalene til de pasientene hvor det var gitt avvik i forbindelse med fall ble ikke gjennomgått.

6.1.2 Vurdering av dokumentasjon i forhold til kartlegging og oppfølging av legemiddelbruk

Hvilke legemidler pasienten hadde ved innleggelsen fremkommer av innkomst­ journal. Der det var beskrevet usikkerhet omkring hvilke legemidler pasienten sto på ved innleggelsen, ble dette kontrollert ved å kontakte fastlege/kommune­ helsetjeneste eller pårørende. I14 av 21 journaler finner vi dokumentert at det er foretatt en vurderi ng av pasientens legemidler og gjort tiltak i forhold til dette. Alle epikriser inneholder en oversikt over legemidler ved utskrivning.

6.1.3 Vurdering av dokumentasjon i forhold til kartlegging og oppfølging av forvirring/delir og kognitiv svikt

Innledningsvis ble vi presentert for en prosedyre om «Utredning av delir/forvirring». Iflere av de gjennomgåtte journalene er det beskrevet kognitiv svikt og i noen få også forvirringstilstander/delir. Det er varierende hvorvidt det er gjort en fullstendig vurdering av årsakene til delir, slik det blir beskrevet i prose­ dyren. Inoen journaler vises det til tidligere utredninger, men det beskrives bare delvis resultater av slik utredning og evt. videre tiltak. Inoen journaler fremgår det at pasienten følges opp ved at det sendes henvisning til videre utredning i spesialisthelsetjenesten eller i kommunen.

6.1.4 Vurdering av dokumentasjon i forhold til kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus og ADL

Kartlegging av ernæringsmessig risiko blir dokumentert i ca. halvparten av journalene. Av disse blir det i liten grad dokumentert at dette følges opp videre med vurderinger og tiltak. Pasienters BMI blir i liten grad dokumentert.

Vi finner i noen journaler dokumentert en vurdering av pasientenes ADL, gjennomført av ergoterapeut. Disse følges bare delvis opp av tiltak.

6.2 Har helseforetaket tilstrekkelig fokus på risikofaktorer for fall i forbindelse med behandling av eldre pasienter med falltendens?

6.2.1 Fallrisiko

Fall er den vanligste årsaken til at eldre skader seg i og utenfor helse­ institusjoner. Fall kan ha mange negative konsekvenser for eldre mennesker. Undersøkelser viser at mellom 10 og 20 % av fallene i sykehjem gir alvorlig skade. Itillegg til brudd og hodeskader kan problemer som varig uførhet, frykt for falle igjen og tap av selvstendighet være følgetilstander. Fylkesmennenes

«Fallprosjekt - 2010-2012» viser store endringer i funksjon hos pasientgrupper med fall (med eller uten skade). Dette medførte bl.a. behov for høyere omsorgsnivå og større behov for hjelpemidler.

Ved Sykehuset Namsos har de en prosedyre som viser hvordan pasienter med fallrisiko skal utredes og håndteres. Når vi under dette tilsynet ikke finner dokumentert at pasienter (hvor momenter som angir fallrisiko er beskrevet) er utredet i henhold til prosedyren, og det ikke er angitt tiltak for å redusere fallrisiko, finner vi grunnlag for å be helseforetaket undersøke om praksis er i samsvar med kravene til forsvarlig virksomhet.

6.2.2 Legemiddelbruk

Polyfarmasi defineres som samtidig bruk av mer enn fem reseptpliktige og/eller ikke-reseptpliktige legemidler, forskrivning av flere medikamenter enn det som er klinisk indisert og/eller et regime som inneholder minst ett unødvendig legemiddel. Mange pasienter har flere sykdommer og bruker dermed mange ulike legemidler samtidig. Dette øker risikoen for manglende samstemming, feil bruk av legemidler og interaksjoner. Itillegg er eldre mer sårbare for bi­virkninger og andre legemiddelrelaterte problemer. Feil i legemiddelbehandlingen fører hvert r til unødig lidelse for mange pasienter, i tillegg til at det pfører samfunnet store utgifter. Undersøkelser viser at minst en av ti sy,kehusinn­ leggelser av eldre på medisinsk avdeling skyldes feil bruk av legemidler. Iforhold til risiko for fall er polyfarmasi beskrevet som en mulig risikofaktor.

Gjennomgang av 21 journaler viste at oversikt over hvilke legemidler pasienten hadde ved innleggelse og utskrivning fremkom innkomstjournal og epikrise. I2/3 av journalene var det gjort vurderinger av pasientens legemidler og gjort tiltak i forhold til dette.

6.2.3 Forvirring/ delir og kognitiv svikt

Bakgrunnen for at tilsynsmyndigheten reiser dette spørsmålet er at studier viser at forvirringstilstander/delir og kognitiv svikt er en vanlig forekomst hos pasienter som har en risiko for fall. Undersøkelser har vist at forvirringstil­ stander/delir oppstår hos opp til halvparten av eldre mennesker i forbindelse med akutt somatisk sykdom og har alvorlige konsekvenser for pasientene.

Studier viser at helsepersonell ofte kan overse delir eller forveksler tilstanden med demens. Systematisk kartlegging av delir-symptomer kunne bidra til å redusere forekomsten, alvorlighetsgraden og konsekvensene. Stadig flere studier viser at delir kan forebygges. På bakgrunn av dette er det viktig at delir løftes frem som en viktig indikator på kvalitet og pasientsikkerhet.

Ved Sykehuset Namsos har de en prosedyre om «Utredning av delir/ forvirring». Under tilsynet fant vi ikke dokumentert at pasienter (hvor momenter som angir forvirringstilstand/delir og kognitiv svikt er beskrevet) er utredet i henhold til prosedyren.

6.2.4 Ernæringsstatus og ADL

Studier har vist at pasientenes ernæringstilstand er et viktig moment i forhold til risiko for fall. Manglende kunnskap, interesse og oppmerksomhet blant helsepersonell om ernæringsstatus og behov, er en medvirkende faktor til at ernæringsstatus forringes ytterligere under sykehusopphold. Ernæringsarbeid er et viktig sykdomsforebyggende og helsefremmende arbeid, både i forhold til befolkningen generelt og i forhold til høyrisikogrupper. Ernæring spiller en viktig rolle i forebygging av komplikasjoner. Det vitenskapelige belegget for ernæringens rolle i behandling og helsefremmende arbeid er god.

Journalgjennomgangen viser at det er i liten grad gjennomført kartlegging av ernæringssituasjonen. Der hvor det var gjennomført en systematisk vurdering, ble dette så langt vi kan se av dokumentasjonen ikke fulgt opp med tiltak og var ikke beskrevet i sykepleiesammenfatning eller epikriser.

Pasientenes funksjonsnivå er en viktig faktor i forhold til risiko for fall. Det er derfor av stor betydning at pasientenes ADL-funksjon blir kartlagt og at det eventuelt iverksettes tiltak for å forbedre eller stabilisere funksjonsnivået, samt foreta nødvendig tilrettelegging av omgivelsene.

Vi finner ADL-vurderinger dokumentert i noen journaler, men også her er det i svært liten grad fulgt opp med tiltak. Videre gjenfinnes dette ikke i sykepleiesammenfatning eller epikriser.

Helsedirektoratet har de senere årene gitt ut flere publikasjoner om viktigheten av ernæring, samt etablert faglige retningslinjer for hvordan ernæring bør fokuseres som ledd i undersøkelse og behandling. Iflere av publikasjonene settes dette i sammenheng med fysisk aktivitet og peker på hvor viktig ernæring og fysisk aktivitet er for helse og livskvalitet.

7. Konklusjon

Ved journalgjennomgangen ser vi at den samlet gjenspeiler den aktivitet som er rundt pasienten. Vi ser imidlertid at dokumentasjonen til dels er fragmentert og i liten grad tilkjennegir tverrfaglige vurderinger av pasienten. Likeledes er tilbakemeldingene til primærhelsetjenesten mangelfulle i flere av de gjennomgåtte journalene.

Ved journalgjennomgangen gjenfinnes i mindre grad engasjementet som står beskrevet i fremlagte prosedyrer.

For mange av de pasientene som har økt risiko for fall er det behov for sammensatte helse- og omsorgstjenester. Fylkesmannen i Nord-Trøndelag stiller spørsmål om helseforetaket har tilstrekkelig fokus på risikofaktorer for fall ved oppfølging og behandling av pasienter med falltendens. Videre stiller også vi spørsmål ved om sykehusets journalføri ng gjenspeiler manglende tverrfaglige vurderinger eller om det skyldes mangelfull dokumentasjon av slike vurderinger.

8. Oppfølging av funn

De beskrevne funnene kan være uttrykk for mangelfull praksis eller mangelfull praksis for dokumentasjon i pasientjournal. Begge forhold kan utgjøre en risiko, jf. kravet til forsvarlighet i lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2. Funnene reiser spørsmål om helseforetaket har tilstrekkelig fokus på risiko for fall og de forhold som er mulige risikofaktorer ved behandling av pasienter med falltendens.

Fylkesmannen i Nord-Trøndelag ber om at:

1. Helseforetaket vurderer sin egen praksis når det gjelder å vurdere og å følge opp pasienter med falltendens og forhold som kan utgjøre en risiko for økende falltendens

2. Helseforetaket vurderer hvorvidt praksis for dokumentasjon i pasientjournalen er i samsvar med myndighetskravene.

3. Helseforetaket gjennom sitt internkontrollsystem sikrer at eventuelle tiltak som iverksettes har tilstrekkelig effekt.