Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Kommunens oppfølgning med barn i fosterhjem, herunder:

  • Oppfølgning og kontroll av barnets situasjon i fosterhjemmet.
  • Barnets medvirkning
  • Råd og veiledning til fosterforeldrene og biologiske foreldre

Resultatet av tilsynet:
Det ble avdekket 1 avvik. De aktuelle lovkrav fremkommer senere i rapporten.

Avvik 1:

Steinkjer barneverntjeneste sikrer ikke oppfølgning og kontroll av barnets situasjon i alle fosterhjem, herunder barns medvirkning

Dato: 26.02.2015

Hanne Dyrstad
revisjonsleder

Kine Beate Vekseth
Revisor

  

Doris Fagerli Sundvik
Revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved barneverntjenesten i Steinkjer i perioden 22.09.2014 - til endelig rapport foreligger. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn med kommunale barneverntjenester i 2014, initiert av Statens helsetilsyn. Tema for tilsynet er en videreføring av fjorårets landsomfattende tilsyn med den kommunale barneverntjenesten.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med den kommunale barneverntjenesten, jf Lov om barneverntjenester § 2-3 tredje ledd.

Det er Statens helsetilsyn som har gitt føringer om tema for Fylkesmannens tilsyn, jf Lov om barneverntjenester § 2-3 b.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Barneverntjenesten i Steinkjer består av 3 team, mottak/undersøkelsesteam, tiltaksteam og omsorgsteam. Hvert team har en fagkonsulent som er ansvarlig for veiledning og oppfølgning av de ansatte på sitt team. Fagkonsulentene sitter i lederteam sammen med barnevernleder. Barnevernleder rapporterer til avdelingsleder helse som igjen er direkte underlagt rådmannen.

Barneverntjenesten har pr i dag 21,25 årsverk og 25 ansatte. Som hovedmål for 2014 har barneverntjenesten satt seg at man skal gi tidlig og riktig hjelp til barn og unge, der de er til daglig, hjemme, barnehage, skole og fritidsmiljø. Videre at den skal overholde myndighetskravene i barnevernloven vedrørende saksbehandling.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22.09.2014. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 09.12.2014

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt den 10.12.2014.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet å avdekke hvorvidt kommunen gjennom sine styringstiltak sikrer at deres oppfølgning av barn i fosterhjem utføres i henhold til lovens krav. Tilsynet omhandlet:

  • Oppfølgning og kontroll av barnets situasjon i fosterhjemmet
  • Barnets medvirkning
  • Råd og veiledning til fosterforeldrene og biologiske foreldre.

Regelverk:

  • Lov om barneverntjenester § 4-22
  • Fosterhjemsforskriften §§ 6 og 7
  • Lov om barneverntjenester §§ 4-5 og 4-16 om planer for oppfølgning av tiltak
  • Lov om barneverntjenester § 6-3 og 4-1 annet ledd om barns medvirkning
  • Barnekonvensjonens art 12 om barns medvirkning
  • Lov om barneverntjenester § 2-1 om kommunens oppgaver
  • Forvaltningsloven
  • Internkontrollforskriften

5. Funn

Det ble avdekket 1 avvik

Avvik 1.

Barneverntjenesten i Steinkjer sikrer ikke oppfølgning og kontroll av barnets situasjon i alle fosterhjem, herunder barns medvirkning

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Barnevernlovens §§ 2-1, 4-1 annet ledd, 4-16, 4-5, 4-15 tredje ledd 6-3 og § 4-19, forskrift om fosterhjem §§ 6 og 7 og internkontrollforskriftens § 4.
FNs barnekonvensjon art 12.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

Fosterhjemsbesøk

  • Kommunen har rutiner for gjennomføringen av fosterhjemsbesøk, men den har ikke sjekklister eller rutiner for forberedelse til fosterhjemsbesøk.
  • Ledelsen i kommunen følger ikke med på om det finnes prosedyrer og retningslinjer for oppfølgning av barn i fosterhjem, og om disse er iverksatt og fungerer etter sin hensikt.
  • Kommunen oppfyller ikke kravet til antall lovpålagte besøk i fosterhjemmet. Ved gjennomgang av 20 saker var det ikke dokumentert gjennomført tilstrekkelig besøk i 9 saker.
  • Fagkonsulent på omsorgsteam har vært en del fraværende og kommuneledelsen har ikke satt inn tiltak i forhold til dette.
  • Det er ikke noen opplæring av ansatte i forhold til oppfølgning av barn i fosterhjem. Mange av de som jobber på omsorgsteam har ikke barnevernfaglig bakgrunn, eller erfaring fra saksbehandling, og flere har arbeidet i omsorgsteam i relativt kort tid.
  • Kommunen dokumenterer ikke at fosterhjemsavtalen evalueres en gang i året.
  • Kommunen har et avvikssystem, men dette fanger ikke opp svikt angående lovpålagt krav til fosterhjemsbesøk. De ansatte er ikke kjent med når de skal melde avvik eller hvordan, og ledelsen etterspør ikke hvorfor det ikke meldes avvik i EQS. Følgelig fanges det ikke opp lovbrudd angående dokumentasjon av fosterhjemsbesøk, samtaler med barn og barnevernfaglige vurderinger.
  • Kommunen har ikke foretatt en risiko-, og sårbarhetsanalyse i forhold til sårbare områder knyttet til oppfølgning av barn i fosterhjem
  • Kommuneledelsen og barnevernleder har formelle møtearenaer i avdelingsmøter hver 14 dag.  Det rapporteres månedlig på økonomi, men det etterspørres ikke fra kommuneledelsen rapportering på mangel av oppfyllelse av myndighetskrav og sårbare områder. Kommuneledelsen har ikke vurdert hva barnevernleder skal rapportere på utover økonomi, for at de skal ha styring og kontroll på at barneverntjenesten utfører forsvarlige barneverntjenester.

Oppfølgning av biologiske foreldre

  • Kommunen har en praksis for å tilby oppfølgning av biologiske foreldre, men i 13 av 20 gjennomgåtte mapper finner vi ikke god nok dokumentasjon på at dette er gjort.

Tilsynsrapporter:

  • Kommunen har ikke et system eller en rutine som sikrer at kommunen gjennomgår tilsendte tilsynsførerrapporter, eller som fanger opp manglende bruk av disse i sitt arbeid med oppfølging av fosterhjemmet.
  • I 9 av 20 mapper manglet tilsynsførerrapporter.

Samværsplaner

  • Kommunen har samværsplaner i stort sett alle saker, men det er ikke dokumentert hvordan kommunen evaluerer og følger opp disse samværsplanene.

Barns medvirkning:

  • Kommunen har ikke rutiner/retningslinjer for hvordan barn skal medvirke i egen sak.
  • I 9 av 20 gjennomgåtte mapper er det ikke dokumentert samtaler med barnet, eller hvorfor det ikke er gjennomført samtaler. I noen av disse mappene er det ikke beskrevet hva man har snakket med barnet om. I ett tilfelle er det ikke dokumentert at barnet har blitt hørt før reduksjon av samvær.

Kommentar:

En viktig forutsetning for å kunne følge opp bam i fosterhjem, er at bameverntjenesten er godt forberedt når den drar ut på fosterhjemsbesøk og at man besøker fosterhjemmet jevnlig.  Det er viktig at barneverntjenesten har rutiner som sikrer at man blant annet leser tidligere tilsynsrapporter og referat fra siste fosterhjemsbesøk. Videre at man sjekker i journalom det har vært noen forespørsel fra biologiske foreldre eller fosterforeldre som skal tas opp, og om barnet har vært i kontakt med barneverntjenesten.  Det er fastsatt et minimumskrav i fosterhjemsforskriften til 4 besøk i året. Dersom barnet har vært plassert i det samme fosterhjemmet i mer enn to år og barnets situasjon i fosterhjemmet vurderes som god, kan det treffes beslutning om å redusere antallet til to besøk i året. Denne beslutningen må både barnet og fosterforeldrene få uttale seg om.

Besøkshyppigheten må sikre forsvarlig oppfølgning og kontroll. Hyppigheten vil derfor variere fra sak til sak, alt etter hvor godt plasseringen fungerer, om barnet er i overgangsfaser og hvor stort behov barnet og fosterforeldrene har for oppfølgning og veiledning.

Brukermedvirkning er et viktig prinsipp i barneverntjenesten. Oppfølgning av biologiske foreldre skal blant annet legge til rette for et godt samarbeid og bruk av dem som ressurs i arbeidet med å finne gode løsninger for barnets omsorgssituasjon.  Barneverntjenesten skalta kontakt med biologiske foreldre og tilby dem oppfølgning og veiledning. Kommunen skal ha et system for å sikre oppfølging av foreldre, og dette må dokumenteres.

Barns rett til å bli hørt er et grunnleggende prinsipp nedfelt i FNs barnekonvensjon. Denne bestemmelsen gjenspeiles i barnevernlovens § 6-3 og 4-1 annet ledd og er nå også nedfelt i grunnlovens § 104. Etter disse bestemmelsene skal barnets synspunkter tillegges behørig vekt etter barnets alder og modenhet. Barn som er i stand til å danne seg egne synspunkter, har rett til å bli hørt i alle forhold som det direkte berøres av. Det er viktig at barneverntjenesten tilrettelegger slik at barnet får medvirke før beslutninger tas.

Tjenester etter barnevernloven skal være forsvarlige. For å sikre at tjenestene som ytes er forsvarlige, må barneverntjenesten fortløpende dokumentere hvilke faglige vurderinger som ligger til grunn for større og mindre beslutninger som tas. Det er viktig at barneverntjenesten har nedfelt det som kan ha betydning for videre oppfølgning og tiltak, og at dette dokumenteres fortløpende. Kravet til god forvaltningsskikk tilsier at det skal være mulig å se saksdokumentene og hvilke vurderinger som ligger til grunn for barnevernets beslutninger.

Barneverntjenesten skal også skrive referat fra besøk i fosterhjemmet, samtaler med barnet, møter mv. Kommunen har etter internkontrollforskriften plikt til å skaffe seg kunnskap om hvordan tjenestene virker og hvordan den kan forbedre seg. For å ha mulighet til å skaffe seg slik informasjon, hva som virker og hva som svikter, må barneverntjenesten dokumentere sitt arbeid.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Det følger av barnevernlovens § 2-1, 2. ledd at kommunen skal etablere systemer for styring og kontroll av egen virksomhet. Internkontrollsystemet skal fungere som et ledelsesverktøy, et hjelpemiddel for systematisk styring og kontinuerlig forbedring, slik at myndighetskrav på området etterleves og det sikres forsvarlige tjenester.

Barneverntjenesten er delt inn i tre team, undersøkelsesteam, tiltaksteam og omsorgsteam. Hvert team har en fagkonsulent. De tre fagkonsulentene sitter i ledelsesteam sammen med barnevernleder.

Barneverntjenesten sitt omsorgsteam, som har ansvaret for oppfølgning av barn i fosterhjem, har over tid hatt en fraværende fagkonsulent, uten at kommuneledelsen har satt inn tiltak i forhold til dette. De ansatte på omsorgsteam har ikke fått noen opplæring i forhold til oppfølgning av barn i fosterhjem. Dette tiltross for at mange av de som jobber i teamet ikke har barnevernfaglig bakgrunn. Mange har ikke erfaring med saksbehandling, og mange har arbeidet i omsorgsteamet i relativt kort tid.

Kommuneledelsen har ikke sørget for at det er foretatt risiko og sårbarhetsanalyser i forhold til oppfølgning av barn i fosterhjem. De har heller ikke fulgt med på om barneverntjenesten har rutiner og prosedyrer som sikrer forsvarlig oppfølging av barn i fosterhjem. Kommunen har heller ikke fulgt med på at det ikke er iverksatt systematiske opplæringstiltak for ansatte som jobber i omsorgsteam.

Kommuneledelsen og barnevernleder har formelle møtearenaer i avdelingsmøter hver 14 dag. Det rapporteres månedlig på økonomi, men det følges ikke opp om lovkravene i barnevernloven blir fulgt.

Når man ikke har et gjennomtenkt og tilpasset opplæringsprogram, og heller ikke klare og tydelige retningslinjer for hvordan ting skal gjøres, medfører dette uønskede variasjoner i hvordan saksbehandlerne følger opp barna i fosterhjemmene. Det er ikke etablert en praksis der det er lagt til rette for at ledere og medarbeidere har oversikt over kritiske og sårbare områder, og der svikt eller fare for svikt fanges opp på en systematisk måte. Følgelig blir det også vanskelig å forbedre sårbare områder for å unngå svikt i oppfølgingen av barn i fosterhjem. Mangelfull styring og oppfølging av disse tjenestene medfører for stor fare for svikt i tjenestene tilen sårbar gruppe. Barn i fosterhjem er helt avhengige av at disse tjenestene fungerer for å sikre at de får god nok oppfølgning i fosterhjemmet. Derfor er det uheldig at ledelsen ikke har sørget for fungerende internkontroll på dette området.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Organisering av team
  • Prosedyrer for undersøkelsesteam
  • Prosedyrer for tiltaksteam
  • Prosedyrer for omsorgsteam
  • Stillingsinstruks fagkonsulent
  • Sjekkliste nytilsatte
  • Ansvar for ledelsesteam
  • Liste over ansatte
  • Prosedyre for melding av avvik
  • Flytskjema avvik
  • Prosedyre forebyggende tiltak
  • Huskeliste tiltaksteam
  • Sjekkliste omsorgsteam
  • Rutiner for registrering i Acos
  • Kompetanseplan 2014 og 2015
  • Strategiplan 2013
  • Årsbudsjett 2014
  • Kommuneplan for habilitering og rehabilitering 2010-2013
  • Referat fra teammøter
  • Referat fra møte mellom FO, ledelse i barnevern og helsesjef
  • Omstillingsprosess i barneverntjenesten

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 20 mapper
  • Fosterhjemsavtaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varselbrev datert 22.09.2014.
  • Epost datert 01.12.2014 mellom revisjonsleder og kontaktperson i kommunen i forhold til program.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Inger M. Helbostad

Fagkonsulent

X

   

Monika Finstad

Fagkonsulent

X

X

X

Lene V. Rønning

Barnevernleder

X

X

X

Hilde Gangstad Elli

Saksbehandler omsorg

X

X

 

Nathalie Lindseth

Saksbehandler undersøkelse 

X

 

 

Hege Almlid-Zasen

Saksbehandler 

 

 

Janne Siri Brandtzæg

Saksbehandler 

Terje Haugseth

Merkantil

 

Bente Skagen Egge 

Saksbehandler 

X

 

Eva L. Welde

Tiltakskonsulent 

X

 

 

Monica Rømo

Saksbehandler  

 

Gunnlaug Rønnsberg

Saksbehandler 

 

X

Ingeborg Laugsand

Helsesjef

X

Wenche Moe 

Saksbehandler 

 

 

Torunn Austheim

Rådmann 

X

Anita lngulfsvann 

Tiltakssjef 

 

 

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Kine Beate Vekseth, Doris Fagerli Sundvik og Hanne Dyrstad, sistnevnte som revisjonsleder.

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2013-14 Oppfølging av barn i fosterhjem

Søk