Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Hvordan Stjørdal kommune sikrer forsvarlige helse- og omsorgstjenester til personer med skadelig rusmiddelmisbruk og samtidig psykisk lidelse.

Tre fokusområder:

  • Oppstartsfasen, herunder tilgjengelighet og tildeling
  • Iverksetting
  • Oppfølging/ evaluering

Det ble gitt følgende avvik:

Stjørdal kommune sikrer ikke en forsvarlig oppfølging/ evaluering av tjenester til personer med skadelig rusmiddelmisbruk og samtidig psykisk lidelse.

Dato: 31. januar 2014

revisjonsleder:
Torgeir Skevik

revisorer:
Marita Heimstad
Unni Røstad Pedersen

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved virksomheten Stjørdal kommune i perioden 8. august 2013 - 10.januar 2014. Revisjonen inngikk som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i 2013, men ble etter avtale med virksomheten utsatt til 2014.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i fylket.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Stjørdal kommune har pr. 1. oktober 2013 et innbyggertall på 22.667.

Tjenestene til målgruppen er organisert under etat omsorg som en av 15 enheter i linje under etatsjef omsorg.

Tjenestene til målgruppen for tilsynet er organisert innenfor en tjenesteenhet kalt «oppfølgingstjenesten».

På kommunens hjemmeside beskrives følgende: «Oppfølgingstjenesten jobber med å utvikle gode tjenester til rusmiddelmisbrukere sammen med flere kommunale og statlige instanser. Oppfølgingstjenesten yter bistand til administrering av medikamenter, samtaleoppfølging, råd og veiledning, koordinering av tjenester og Individuell Plan.

Henvisning/oppmelding av behov skjer ved kontakt med Forvaltningskontoret.»

Forvaltningskontoret forvalter tjenester for 5 kommuner i Værnesregionen, og er tenkt å inneha en funksjon som koordinerende enhet for alle kommunene i kommunesamarbeidet. Dette er spennende og innovativt, men samtidig utfordrende fordi stor myndighet delegeres fra de konkrete kommunene til interkommunale styringsorgan, og som skal forvalte tjenester på vegne av de enkelte kommunene i Værnesregionen.

Oppfølgingstjenesten er nå inne i et prosjekt med mandat «evaluering av oppfølging av psykiatriske brukere og mennesker med rusproblematikk som resulterer i ny praksis på feltet i kommunen:» Dette prosjektet avsluttes pr. 1. mars 2014.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 8. august. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 9. januar.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet, herav 1 representant for brukerne. I tillegg hadde vi samtale med en konsulent som var leid inn av kommunen for å gå gjennom oppfølgingstjenesten.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 10.januar.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Hvordan Stjørdal kommune sikrer forsvarlige helse- og omsorgstjenester til personer med skadelig rusmiddelmisbruk og samtidig psykisk lidelse.

Grunnlaget for valg av tilsynsområde er at skadelig bruk av rusmidler er en av de største risikofaktorene for sykdom og for tidlig død. Videre er det slik at skadelig rusmiddelbruk kan gi psykiske skadevirkninger. Videre kan psykisk sykdom utløse skadelig rusmiddelbruk, noe som kan innebære store samfunnskostnader, store individuelle kostnader og kostnader for familie/ næromgivelser. Undersøkelser nasjonalt blant brukerne gir dårlig score for disse tjenestene.

Fylkesmannen hadde tre fokusområder i forhold til hvordan kommunens forvaltningsapparat i helse- og omsorgstjenesten møter pasienter innen målgruppen med behov for tjenester:

  • Oppstartsfasen, herunder tilgjengelighet og tildeling av tjenester: veiledning, utredning og vurdering av søknader, beslutning og vedtak.
  • Iverksetting av tjenester
  • Oppfølging/ evaluering av tjenester

5. Funn

Avvik:

Stjørdal kommune sikrer ikke en forsvarlig oppfølging/ evaluering av tjenester til personer med skadelig rusmiddelmisbruk og samtidig psykisk lidelse.

Avviket bygger på følgende funn:

Ved intervju og ved gjennomgang av 11 journaler finner vi at den løpende tjenesteytinga i liten grad dokumenteres i journalen/ profil.

Ved gjennomgang av 18 pasienter i verktøyet Sampro finner vi at 5 av 18 har individuell plan, men ved intervju og ved gjennomgang av 11journaler finner vi at evalueringer av tiltakene i individuell plan dokumenteres i liten grad i journalen/ profil.

Intervju viser at virksomheten ikke har en gjennomarbeidet standard for hvilke opplysninger som skal dokumenteres og hvilke opplysninger som skal dokumenteres hvor.

Intervju viser at ansatte i virksomheten ikke er gjort kjent med faglige retningslinjer på området for tilsynet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Avviket er et brudd på kravene til forsvarlighet § 4-1 ved at virksomheten Stjørdal kommunen ikke har sikret at helse- og omsorgstjenestens personell er satt i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Styringsdokumentene viser at kommunen har klare ambisjoner for å utvikle tjenestene på rusfeltet, gjennom en rusmiddelpolitisk handlingsplan for perioden 2012 til 2016.

Styringssignalene tas videre i årlige strategier/ målsettinger for tjenesten.

Tjenestene tildeles gjennom et eget ukentlig inntaksmøte, og nye pasienter og brukere fa'r tjenester gjennom vedtak utført av forvaltningskontoret, og her oppnevnes også ved behov koordinator. Vedtakene iverksettes umiddelbart.

Tilsynet avdekket at det ikke fremgår klart hvordan ansvar og myndighet er fordelt mellom ledelse, fagkoordinator og ansatte. Det foreligger ikke stillings- og funksjonsbeskrivelser for alle funksjoner, og intervju viser at dette også fremstår uklart i virksomheten.

Virksomheten har årlige satsinger på kompetanseheving. Tilsynet avdekket likevel at faglige retningslinjer for oppfølging av pasienter med rus og psykiske helseproblemer ikke var kjent for ansatte. Ved gjennomgang av dokumenter fremgår det ikke om faglig refleksjon er satt på dagsorden i personalgruppen, noe som er et viktig element for å utvikle kompetanse i ansattegruppen, utnytte kompetansen samt videreutvikle tjenestene. Sampro benyttes som et IT- basert verktøy som sikrer brukermedvirkning på en god måte ved at det er primært brukeren selv og koordinatoren som styrer hvem som skal ha tilgang til individuell plan i Sampro. I praksis er det de personene som sitter i ansvarsgruppen som har tilgang.

Under tilsynet ble det avdekket at verktøyet ikke fungerer som dokumentasjonsverktøy i forhold til lovkravene til journalføring som regulerer både kommunen som virksomhet og helsepersonell sin yrkesutøvelse. Viktige opplysninger om innholdet i og utførelse av helsehjelpen blir dermed ikke dokumentert i kommunens journalsystem. Intervju og dokumentasjon viser at virksomheten ikke har sørget for at ansatte har tilfredsstillende kompetanse hva gjelder lovkravene til journalføring.

Virksomheten har et elektronisk kvalitetssystem hvor blant annet avvik meldes. Tilsynet ser at det meldes ra avvik på tjenesteområdet, og avvikene behandles av ledelsen ved enheten. Det fremstår litt uklart hvordan avvikene bidrar til å sikre kontinuerlig forbedring av praksis ved at vi i liten grad finner dokumentert i møtereferater at avvikene drøftes med ansatte innenfor den møtestrukturen som er lagt, og hvordan kunnskapen fra avvikene benyttes for å forbedre tjenestene. Det fremgår ikke av den fremlagte dokumentasjon hvordan ansattes kunnskaper benyttes for å forbedre tjenestene, og tilsynet finner at avvik på kvalitet heller ikke meldes videre i styringslinjen til rådmannsnivå.

Brukerbehovene er kartlagt ved «BrukerPlan», men en finner ikke at det er gjennomført brukerundersøkelser. Virksomheten gjennomfører regelmessige møter med brukerne gjennom et brukerforum, noe som er positivt. Av gjennomgått dokumentasjon fremgår det imidlertid at det primært er kommunens stemme som kommer til uttrykk imøtene, først og fremst for å orientere om pågående satsinger. Brukerstemmen fremstår ikke så tydelig som redskap i forbedring av tjenestene.

Årsmeldingen er kortfattet og på to sider. Tilsynsmyndigheten ser at det ikke er skrevet noe i årsmeldingen om risiko og sårbarhet, og det fremstår derfor noe uklart for Fylkesmannen om temaet risiko og sårbarhet meldes videre opp i styringssystemet for å sikre forankring hos øverste administrative ledelse og hos politisk ledelse.

Fylkesmannen observerer at koordinerende enhet ikke er satt tilstrekkelig i funksjon pr i dag, men registrerer at koordineringen av tjenester i praksis løses ved et tett samarbeid med både interne og eksterne aktører i og utenfor tjenesten. Det fremkommer under intervju og ved gjennomgang av dokumenter at koordinerende enhet er planlagt plassert i forvaltningskontoret, men at mandatet foreløpig ikke er vedtatt og satt ut i praksis ved nødvendig delegasjoner til forvaltningskontoret fra de ulike kommunene i kommunesamarbeidet.

7. Regelverk

Lover:

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgtjenesten m.m.
  • Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (Helse- og omsorgstjenesteloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (Helsepersonelloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (Pasient- og brukerrettighetsloven)
  • Lov om behandling av forvaltningssaker av 10. februar 1967 (Forvaltningsloven)

Forskrifter:

  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731 (Internkontrollforskriften)
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal (Journalforskriften)
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 16. desember 2011 nr 1256 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for Stjørdal kommune og for etat omsorg
  • Rusmiddelpolitisk handlingsplan for Stjørdal 2012-2016
  • Retningslinjer fagteam psykisk helse og rus
  • Helse- og sosialplan 2010- 2013
  • Oversikt fagkompetanse oppfølgingstjenesten
  • Oversikt over tiltak oppfølgingstjenesten
  • Ukekalender Kirkens Hus
  • Ansettelseskontrakt for enhetsleder
  • Funksjonsbeskrivelse for fagkoordinator i oppfølgingstjenesten
  • Brukerplan 2013
  • Årsmelding 2012
  • Kompetanseplan 2013
  • Kommunens journalsystem
  • Presentasjon av enhet barn og unge
  • Referater fra personalmøter

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journaler på 11 pasienter
  • Individuell plan i Sampro
  • Referater fra inntaksmøter
  • Referater fra stabsmøter
  • Referater fra mandagsmøter
  • Referater fra 5 møter i brukerforum
  • Referat fra 1 møte med Mental helse, kommune og DPS
  • Referat fra fagteam rus og psykisk helse
  • Økonomiplan 2013-2016, budsjett 2013.
  • Referat fra 9 ledermøter
  • Ulike prosedyrer av eldre dato for ulike elementer i forvaltningen og tildelingen av tjenester
  • Utkast til prosedyre for oppbevaring av sensitive data ved brukerkontoret
  • Prosjektplan for interkommunal koordinerende enhet
  • Mandat for arbeidsgruppe for individuell plan, koordinator og koordinerende enhet i Stjørdal kommune fra 2011
  • Vedtaksmaler
  • Skjema for varsel 1 og 2 i overgangen mellom nivå ved innleggelse i sykehus
  • Rutine for avviksmeldinger mellom kommune og sykehus

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varselbrev av 8. august
  • Anmodning om utsettelse av tilsynet fra virksomheten av 2. oktober
  • Innsending av dokumentasjon 3. oktober
  • Innvilget utsettelse av tilsynet 8. oktober
  • Oversendelse av foreløpig program, etterspørsel etter tilleggsdokumentasjon 17. desember
  • Oversendelse av ferdig program 3. januar
  • Oversendelse av tilleggsdokumentasjon av 3. januar

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Lars- Eirk Nordbotn

Enhetsleder

X

X

X

Andreas Evenhus

Fagkoordinator

X

X

X

Merete Rønningen

Leder forvaltningskontoret

X

X

 

Ann Mari Granhaug

Saksbehandler forvaltningskontoret

X

X

X

Kurt Steinar Nyheim

Brukerrepresentant RIO

X

X

X

Nils Baar

Vernepleier

X

X

X

Leif Edvard Muruvik Vohnen

Kommuneoverlege

X

X

 

Trond Utheim

Ekstern prosjektkonsulent

 

X

 

Tore Dahl

Rådgiver Nav

X

X

X

Hans Fredrik Selvaag

Etatsjef omsorg

X

X

X

Anne Stene

Oppfølgingstjenesten

X

 

X

Bente Ugland

Oppfølgingstjenesten

X

 

X

Arve Stoum

Oppfølgingstjenesten

X

 

X

Lena Nordstrøm

Systemansvarlig Profil

X

 

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Torgeir Skevik, revisjonsleder og sykepleier Marita Heimstad, revisor og jurist
Unni Røstad Pedersen, revisor og klinisk sosionom