Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Nord- Trøndelag, Fylkesmannen i Sør- Trøndelag og Fylkesmannen i Møre og Romsdal gjennomførte i perioden 02.07.2015 - 18.12.2015 tilsyn med rehabiliteringstjenesten til voksne personer med nyervervet hodeskade og behov for rehabilitering ved Helse Nord- Trøndelag HF - Sykehuset Levanger.

Bakgrunnen for tilsynet er at fylkesmennene i alle tre fylkene gjennom klagesaker/ mangel på klagesaker har registrert at denne pasientgruppen har få talspersoner og er en sårbar gruppe. Samhandlingsreformens sentrale mål om gode pasientforløp og flere tjenester nær der pasienten bor skaper nye utfordringer i overgangene mellom kommune og spesialisthelsetjeneste. Rehabilitering er et område i stor utvikling. Lov og forskrift vil aldri kunne klargjøre såkalte gråsoner, og samhandling og dialog mellom nivåene blir avgjørende.

Ved gjennomføringen vil dette tilsynet berøre både RHF/ HF og utvalgte kommuner.

Det er gjennomført en dags tilsyn ved Levanger sykehus, Helse Nord-Trøndelag HF, Meråker Sanitetsforenings Kurbad, Steinkjer kommune og Stjørdal kommunes. Sluttmøte ble avholdt felles etter at alle tilsynene var gjennomført.

Fordi dette er pasienter som av ulike grunner/ kriterier <<rutes til» forskjellige avdelinger i sykehuset har det vært aktuelt å gå på tvers av klinikker/avdelinger.

Tilsynet er gjennomført som systemrevisjon. Vi har sett på om virksomheten / foretaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer at personer som kommer inn med nyervervet hodeskade etter slag, traume eller ulykke, og som har behov for sosial, psykososial eller medisinsk rehabilitering tilbys og ytes forsvarlige tjenester som kan bidra til stimulering av økt funksjons- og mestringsevne.

Systemrevisjonen var hovedsakelig innrettet mot:

  • Planlegging og organisering av rehabiliteringstilbudet
  • Utredning og vurdering herunder seleksjonskriterier for videre behandling / tiltak
  • Overgangsfasene - samhandling med andre aktører
  • Dokumentasjon

Under tilsynet ble det videre undersøkt

  • Kompetansebygging og vedlikehald

Det ble avdekt et avvik under tilsynet.

Avvik

Helse Nord- Trøndelag HF har ikke et system som sikrer at alle pasienter med hjerneskade etter slag, traume eller tumor - og vurdert behov for tverrfaglig rehabilitering, får spesialisert rehabilitering.

Dato 18.12.2015

Åse E. Hansen
revisjonsleder
Håkon Lien
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nord- Trøndelag HF i perioden 02.07.2015 - 18.12.2015. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannen i Nord-

Trøndelags planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og blir gjennomført som et regionalt tilsyn i samarbeid med Fylkesmannen i Sør- Trøndelag og Fylkesmannen i Møre og Romsdal.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenestene § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om

  • Hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • Tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • Tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helse Nord- Trøndelag HF (HNT) omfatter spesialisthelsetjenester innen fysiske sykdommer (somatikk) og psykisk helsevern, og virksomheten foregår i hovedsak ved Sykehuset Levanger og Sykehuset Namsos.

Helse Midt- Norge RHF har inngått samarbeidsavtaler om rehabilitering med private rehabiliteringsinstitusjoner og har avtale med Helse Nord- Trøndelag HF om drift av henvisningsmottak for henvisninger fra fastlege/ avtalespesialister til private rehabiliteringsinstitusjoner - Regionalt henvisningsmottak ved sykehuset Levanger.

Det er inngått Overordnet samarbeidsavtale mellom foretaket og omliggende kommuner. Formålet med samarbeidsavtalen er å sikre at pasienter og brukere mottar et helhetlig tilbud om helse- og omsorgstjenester. I tillegg er det inngått tjenesteavtaler. Avtalene skal også bidra til at pasienten opplever en best mulig sammenhengende helsetjeneste. Videre skal avtalene sikre effektiv, korrekt og sikker informasjonsflyt mellom og innenfor behandlings- og omsorgsnivåene og bidra til å redusere risikoen for uheldige hendelser.

Det benyttes elektroniske meldinger (PLO-meldinger) som informasjonsutveksling mellom foretaket og aktuell kommune.

Koordinerende enhet i HNT er etablert og består av samhandlingskoordinatorene fra alle klinikker som har pasientrettet virksomhet.

Tilsynet gjennomføres ved Sykehuset Levanger, hvor behandling og rehabilitering av pasienter i målgruppen for tilsynet foregår ved flere avdelinger i sykehuset;

Kirurgisk klinikk- ortopedisk avdeling har ansvar for akutte traumatiske hodeskader. Pasienter med alvorlige og moderate hodeskader kan etter vurdering bli overflyttet St. Olavs Hospital for operasjon. Pasienter kommer tilbake hit etter behandling ved St. Olavs hospital.

Medisinsk klinikk- slagenheten - alle pasienter med akutt hjerneslag og TIA kommer direkte inn her. Det er utarbeidet eget pasientforløp for hjerneslag. Det er faste tverrfaglige møtepunkter for gjennomgang av pasientene- førstedagsmøter og slagmøter.

Pasienter kan henvises videre til rehabiliteringsavdelingen eller privat rehabiliteringsinstitusjon direkte herfra.

Rehabiliteringsklinikken -har en sengepost organisert i avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering, heretter kalt rehabiliteringsavdelingen.

Pasientene søkes inn hit, og avdelingen har et eget tverrfaglig inntaksteam som vurderer både eksterne og interne henvisninger. Interne henvisninger svares ut med at det utføres tilsyn og vurdering av pasienter inneliggende i andre avdelinger i sykehuset. Sosionom, logoped og klinisk ernæringsfysiolog er også organisert i avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering - disse yter tjenester til både pasienter i rehabiliteringsavdelingen, og på andre avdelinger i sykehuset. Regionalt henvisningsmottak for private rehabiliteringsinstitusjoner (ReHR) er organisert som egen seksjon i Avdeling for fysikalsk medisins rehabilitering. ReHR har oversikt over tilgjengelig kapasitet ved de private rehabiliteringsinstitusjonene.

I tillegg er Avdeling for fysio- og ergoterapi organisert i Rehabiliteringsklinikken. Fysio- og ergoterapeuter i denne avdelingen yter tjenester til pasienter på de ulike sengepostene etter henvisninger fra moderavdeling.

Rehabiliteringsavdelingen holdes stengt fire uker på sommeren samt i jul og påske. Avdeling for fysio- og ergoterapi, samt ReHR er åpent hele året.

Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering har sammen med samarbeidende avdelinger i HNT, brukerrepresentant og representanter fra utvalgte kommuner i Nord- Trøndelag utarbeidet et eget diagnoseuavhengig rehabiliteringsforløp som også gjelder for målgruppen for tilsynet.


3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 2.7.2015

Åpningsmøte ble avholdt 24.8.2015

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 16.09.2015

4. Hva tilsynet omfattet

«Jo tidligere etter et funksjonsfall rehabiliteringen starter, jo bedre blir resultatet»

Både spesialisthelsetjenesten og kommunene vil ha oppgaver og ansvar for det samlede rehabiliteringstilbudet til befolkningen. Rehabilitering defineres som «tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvorflere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsatsfor å oppnå best muligfunksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet». Det er i utgangspunktet ingen grenser for hvilke fag og sektorer som kan være involvert i en persons rehabiliteringsprosess. Forskrift om habilitering- og rehabilitering utdyper spesialisthelsetjenesten og kommunenes ansvar for rehabilitering på overordnet nivå. Dagens lov og forskrift vil aldri kunne klargjøre alle såkalte «gråsoner» og samhandling og dialog blir avgjørende.

Samhandlingsreformen innebærer at kommunene skal få en sterkere ansvars- og oppgavemessig rolle. Dette medfører at kommunene må ruste til tjenester for å håndtere nye og mer omfattende oppgaver. Det er imidlertid også forventning om at omstillingen av tjenester fra spesialisthelsetjenesten synkroniseres slik at de ikke gjennomføres før kommunene er i stand til å håndtere de nye oppgavene. Samarbeidsavtalene og spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt er viktige virkemidler.

Fokus på rehabilitering bør inkluderes fra tidlig fase i pasientens behandlingslinjer. Spesialisthelsetjenestens tilnærming må, i likhet med kommunen, være preget av et helhetlig syn på pasientens utfordringer og mål om best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. Det skal søkes å forhindre uønskede tidsavbrudd mellom ulike aktørers oppgave- og ansvarsområder i tjenestekjeden, slik at pasienten gis et helhetlig og koordinert rehabiliteringsforløp.

Fylkesmennene i Midt- Norge har valgt å gjennomføre tilsyn over flere tjenestenivå og tilsynet omfatter både RHF/ HF og kommunene, herunder også private rehabiliteringsinstitusjoner.

Ved gjennomføringen av tilsynet, utført som systemrevisjon, ble det undersøkt om virksomheten / foretaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlige tjenester til pasienter som kommer inn med nyervervet hodeskade etter slag, traume eller ulykke og behov for videre rehabilitering.

Systemrevisjonen var hovedsakelig innrettet mot:

  • Planlegging og organisering av rehabiliteringstilbudet
  • Utredning og vurdering, herunder seleksjonskriterier for videre behandling / tiltak
  • Overgangsfasane - samhandling med andre aktører
  • Dokumentasjon

Under tilsynet ble det videre undersøkt

  • Kompetansebygging og vedlikehold

5. Funn

Avvik :

Helse Nord- Trøndelag HF har ikke et system som sikrer at alle pasienter med hjerneskade etter slag, traume eller tumor - og behov for tverrfaglig rehabilitering, får spesialisert rehabilitering.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
  • Forskrift om habilitering, rehabilitering, koordinerende enhet og individuell plan
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Rehabiliteringsklinikkens sengepost har over flere år holdt stengt fire uker om sommer, samt jul og påske. Det har ikke vært gjennomført systematisk risiko- og sårbarhetsanalyse som grunnlag for redusert drift, eller etablert systematisk oppfølging- og kontrolltiltak for å følge med på konsekvensen av redusert drift.
  • Det er i perioder brudd i rehabiliteringsforløpet på spesialisert rehabilitering i sykehuset. Når rehabiliteringsklinikkens sengepost har fullt belegg eller er stengt, kan pasienten bli liggende å vente i andre avdelinger i sykehuset, overført til kommunale tilbud eller DMS. Det er ikke system for å dokumentere hvorvidt pasienten sendes ut til lavere nivå av kapasitetsgrunner eller av medisinske grunner
  • Avvikssystemet benyttes ikke når pasienter av kapasitetshensyn ikke får spesialisert rehabilitering.
  • Ansvaret for å følge opp rehabiliteringsbehovet legges til den instans/ avdeling som søker pasienten inn, noe som er i tråd med organiseringen i sykehuset. Dette kan være avdelinger med mindre kompetanse på spesialisert rehabilitering og I eller observasjon av kognitiv svikt- noe som kan få konsekvenser for forløpet
  • Det er ikke etablert system for å sikre at det blir vurdert når spesialisert rehabilitering skal gis, og dermed registreres heller ikke avvik på brudd i forventet rehabiliteringsløp i sykehuset.
  • Det fremkommer ikke system for å følge med på hvilke konsekvenser manglende tilbud kan ha for det totale tilbudet i HF'et.
  • Det er ikke system for å initiere individuell plan (IP) i medisinsk eller kirurgisk klinikk- koordinatorfunksjonen i denne sammenheng er lite kjent og brukt.
  • Det er fremlagt informasjon om Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i Helse Nord- Trøndelag og kommunene. Koordinerende enhet er ukjent i deler av tjenesten.
  • Det beskrives gjennomgående at logopedressursen er mangelfull - manglende tilbud meldes ikke som avvik. Helseforetaket har ikke oversikt over det samlede behov/etterspørsel i forhold til tilgjengelig ressurs

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

For å gi et så riktig tidsbilde som mulig velger tilsynsmyndigheten å ta med at vi i ettertid har mottatt utdypende tilbakemeldinger om at helseforetaket har en prosess i gang mht.

Rehabiliteringsklinikkens sengepost. Det opplyses at det på bakgrunn av både interne og eksterne tilbakemeldinger er igangsatt et arbeid for å vurdere organisering av rehabilitreringsklinikken.
Tilsynet har mottatt en redegjørelse som viser, slik vi tolker dette, rutiner for daglig styring av klinikken (hvem som venter og hvor lenge) -men vi kan ikke se at dette svarer ut nevnte utfordringer i forhold til ventelister og kapasitetsutfordringer for HF' et.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Alle virksomheter som yter helsehjelp skal sørge for at helselovgivingen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Fylkesmannen skal i sin tilsynsvirksomhet se til at virksomheten har etablert et internkontrollsystem og at det føres kontroll med virksomheten på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene.

Internkontroll handler om virksomhetens interne styring og egen kontroll. Eier og ledelse har ansvaret for rammer og organisatoriske løsninger som gjør det mulig å oppfylle krav i helselovgivningen. Foretaket har ikke gjennomført analyse av om organiseringen og kapasitetsproblemene ved rehabiliteringsklinikken har konsekvenser for forsvarligheten i behandlingen.

Styring med tjenestene (internkontroll) forutsetter at ledelsen overvåker egen virksomhet og setter i verk nødvendige forebyggende og korrigerende tiltak når det er nødvendig. Internkontrollarbeidet bør være nært knyttet til ordinære daglige gjøremål og søkes integrert i de løpende oppgaver. Foretaket har ikke etablert et helhetlig styringssystem for å følge med på om pasienter med behov for spesialisert rehabilitering rar god nok tilgang på personell med spesialkompetanse, og hvilke konsekvenser manglende tilbud i perioder kan ha for det totale tilbudet i Helse Nord- Trøndelag HF.

7. Regelverk

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
Lov om spesialisthelsetjeneste
Lov om helsepersonell
Lov om pasient- og brukerrettigheter
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
Forskrift om habilitering- og rehabilitering, individuell plan og koordinator
Forskrift om pasientjournal
Forskrift om kommunal betaling ved utskrivningsklare pasienter

Samarbeidsavtaler, tjenesteavtaler m.m.
Tjenesteavtale 2
Tjenesteavtale 3 og 5
Tjenesteavtale 6

Tilsynsteamet har i sin forberedelse av tilsynet og i sin vurdering av observasjoner/funn støttet sine vurderinger på:

  • Helsedirektoratets rapport IS-1947 Avklaring av ansvars- og oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet
  • Prosjektrapport Rehabilitering Midt-Norge, Helse Midt-Norge og KS
  • Helsedirektoratets Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator. Denne er publisert 10.02.2015
  • Nasjonale faglige retningslinjer

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Tjenesteavtale 2
  • Tjenesteavtale 3 og 5
  • Tjenesteavtale 6
  • Bruk av PLO- meldinger når pasienten skrives ut
  • Inforbrosjyre om koordinerende enhet for hab. og rehab i HNT
  • Prosedyre ID 14861 henvisninger fra sykehusavdelinger HNT til private rehabiliteringsinstitusjoner i Midt- Norge
  • Prosedyre ID 9743 henvisninger fra fastlege og avtalespes. til spesialisert rehab. ved private rehab.inst. for innbyggere i Midt-Norge
  • Prosedyre ID 15814 Hjerneslag
  • Prosedyre ID 16962 Subakutt fase
  • Prosedyre ID 13950 SL- Subaraknoidalblødning
  • Prosedyre ID 13942 SL- Hjerneslag pasientforløp slagenheten
  • Prosedyre ID 14294 Fysioterapi i slagenheten
  • Prosedyre ID 12702 SN- Intracerebralt hematom ICH
  • Prosedyre ID 13729 Inntakskriterier for rehabiliteringsavdelingen
  • Prosedyre ID 3268 Målsetting for rehabiliteringsenheten
  • Prosedyre ID 10769 SN- tverrfaglig møte ved fellesposten H4
  • Prosedyre ID 20947 rutine for samhandling mellom sykehus og kommune

30 journaler ble gjennomgått- 10 fra hver klinikk

Dokumentasjon mottatt under revisjonsbesøket:

  • Prosedyre ID 13989 Tilsyn fra rehabiliteringavdelingen
  • Prosedyre ID 21008 koordinator i spesialisthelsetjenesten
  • Organisasjonskart HNT
  • Strategi 2016
  • Strategi 2016- målområde Kvalitet, fagutvikling og forskning
  • HNT Kvalitetspolitikk: Kvalitet i alle ledd

Dokumentasjon mottatt etter sluttmøte:

  • Internt notat - Utredning av ulike mulige alternativer for sikring av faglig forsvarlig tilbud om spesialisert rehabilitering hele sommeren for innbyggerne i Nord-Trøndelag Datert 29.09.2015.
  • Rehabiliteringsavdelingens rutiner for inntak, registrering av ventetider og kapasitet (skjema A, B og C samt forklarende brev datert 29.09.2015).

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Brev ut med foreløpig varsel 15.05.2015-innhenting av informasjon
  • Varsel om tilsyn 2.7.2015
  • Epostkorrespondanse
  • 10.07.2015 -innhenting av opplysninger/journaler
  • 19.08.2015 Program for tilsynsdagen
  • 21.09.2015, 25.09.2015 e-post med info om supplerende dokumentasjon
  • Diverse telefonsamtaler
  • Møte med HNT og tilsynet 14.12.2015

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Velaug B. Leira

fysioterapeut

X

X

 

Aud Marit Vongraven

Avd. leder kir. klinikk

X

X

 

Elin M. Segtnan Ytterstad

Avd. overl. rehab. klinikk

X

X

 

Elisabeth Strugstad

Avd. overl. ortoped. seksjon

X

X

 

Bernt Melby

klinikkleder

X

   

Lars M. Saxhaug

LiS-lege slagenheten

X

X

 

Marit Noem

slagsykepleier

X

X

 

Tore Andersen

klinikkleder

X

   

Tone Skrove Haugan

Rådgiver samhandl.avd HNT

X

   

Tove Vannes Sundby

Avd. leder fysio./ ergo

X

   

Hilde Fossland

Avd. leder med. klinikk

X

X

 

Nancy Haugan

Avd. leder med. klinikk

X

X

 

Tor Ivar Stamnes

Kvalitetssjef

X

X

 

Ann Kristine Vevelstad

Kontaktperson KE/ seksjonsleder

X

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Thea Kveinå Revisor - seniorrådgiver Fylkesmannen i Nord- Trøndelag
Håkon Lien Revisor -rådgiver Fylkesmannen i Nord- Trøndelag
Inger Williams Revisor - ass. Fylkeslege Fylkesmannen i Sør- Trøndelag
Mona B. Parow Revisor - seniorrådgiver Fylkesmannen i Sør- Trøndelag
Åse E. Hansen Revisjonsleder - seniorrådgiver Fylkesmannen i Møre og Romsdal