Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Nord- Trøndelag, Fylkesmannen i Sør- Trøndelag og Fylkesmannen i Møre og Romsdal gjennomførte i perioden 02.07.202015 - 18.12.2015 tilsyn med rehabiliteringstjenesten til voksne personer med nyervervet hodeskade og behov for rehabilitering i Steinkjer kommune.

Bakgrunnen for tilsynet er at fylkesmennene i alle tre fylkene gjennom klagesaker/ mangel på klagesaker har registrert at denne pasientgruppen har få talspersoner og er en sårbar gruppe. Samhandlingsreformens sentrale mål om gode pasientforløp og flere tjenester nær der pasienten bor skaper nye utfordringer i overgangene mellom kommune og spesialisthelsetjeneste. Rehabilitering er et område i stor utvikling. Lov og forskrift vil aldri kunne klargjøre såkalte gråsoner, og samhandling og dialog mellom nivåene blir avgjørende.

Ved gjennomføringen vil dette tilsynet berøre både RHF/ HF og utvalgte kommuner.

Kommunen og ledelsen har ansvaret for rammer og organisatoriske løsninger som gjør det mulig å oppfylle kravene i helselovgjevingen. Styring med tjenestene (internkontroll) forutsetter at ledelsen legger til rette og overvåker eigen virksomhet og iverksetter nødvendige forebyggende og korrigerende tiltak når det er nødvendig.

Det er gjennomført tilsyn ved Levanger sykehus, Helse Nord-Trøndelag HF, Meråker sanitetsforenings kurbad, Steinkjer kommune og Stjørdal kommune. Sluttmøte ble avholdt felles etter at alle tilsynene var gjennomført.

Systemrevisjonen var hovedsakelig innrettet mot:

  • Planlegging og organisering av rehabiliteringstilbudet
  • Utredning og vurdering herunder seleksjonskriterier for videre behandling / tiltak
  • Overgangsfasene - samhandling med andre aktører
  • Dokumentasjon

Under tilsynet ble det videre undersøkt

  • Kompetansebygging og vedlikehald

Det ble ikke avdekket avvik eller gitt merknad innen de reviderte områdene for tilsynet.

Dato 18.12.2015

Åse E. Hansen
revisjonsleder
Håkon Lien
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Steinkjer kommune i perioden 02.07.2015 - 18.12.2015. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannen i Nord- Trøndelags planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og blir gjennomført som et regionalt tilsyn i samarbeid med Fylkesmannen i Sør- Trøndelag og Fylkesmannen i Møre og Romsdal.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenestene § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • Hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • Tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • Tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kommunen har et innbyggertall i overkant av 21000. Byen er administrativt sentrum for Nord-Trøndelag, noe som gjør at mange av innbyggerne jobber innenfor offentlig sektor. Steinkjer er vertskommune for Inn-Trøndelag DMS som er et samarbeidsprosjekt mellom kommunene Verran, Snåsa, Inderøy, Steinkjer og Helse Nord-Trøndelag HF /Helse Midt­ Norge. DMS er samlokalisert med Egge helsetun.

Steinkjer er organisert i en <<2- nivå modell» med rådmannen som øverste administrative leder. I tillegg kommer stabsapparatet som er knyttet til rådmannen og skal understøtte drift og utvikling. Helsesjefen har ansvaret for 8 tjenesteenheter og rapporterer direkte til rådmannen.

Rehabiliteringsenheten har organisert sin rehabiliteringstjeneste i døgn- og dagrehabilitering ved Egge helsetun. Det ble i 2013 foretatt en reduksjon av kommunens heldøgns rehabiliteringskapasitet fra 15 til 9 senger. Nedbygging av antall døgnplasser beskrives som en flaskehals fra kommunen.

Ved Egge helsetun blir det utført tverrfaglig rehabilitering der lege, sykepleiere, omsorgsarbeidere, fysioterapeuter, ergoterapeuter og logoped deltar i vurdering og behandling av pasientene. Tilbud om dagrehabilitering kan gis enten som individuell oppfølging i avdeling, i gruppe eller som poliklinisk oppfølging.

Pasienter fra sykehus og DMS prioriteres foran andre til døgnrehabilitering. DMS mottar ikke rehabiliteringspasienter.

Kommunen har flere prosjekter under utprøving, og det uttrykkes at prosjektet hverdagsrehabilitering skal satses på fremover.

Steinkjer kommune har bolig og tildelingskontor som mottar og behandler søknader på helse­ og omsorgstjenester. Tildelingskontoret saksbehandler alle søknader på rehabilitering, mens beslutningene blir tatt ved Dag- og døgnrehabilitering. Når det gjelder døgnopphold blir vedtakene fattet i samråd med bolig og tildelingskontoret en gang i uken.

Kommunen har på overordnet nivå etablert et samarbeid med Helse Nord- Trøndelag gjeldende fra 31.01.2012. Tjenesteavtale 2 regulerer retningslinjene i tilknytning til innleggelse, utskrivelse, habilitering, rehabilitering og læring- og mestringstilbud for å sikre helhetlige og sammenhengende helse- og omsorgstjenester til pasienter med behov for koordinerte tjenester.

Etter mandat fra administrativt samarbeidsutvalg (ASU) knyttet til tjenesteavtale 2, er det etablert fagråd for koordinerende enhet i Nord-Trøndelag bestående av representanter fra koordinerende enhet i helseforetaket og kommunene.

Kommunen har organisert koordinerende enhet i to fora på systemnivå; avdelingsforum som er beslutningstakere og koordinatorforum som består av samhandlingsutøvere. Koordinerende enhet skal ha oversikt over behov og bidra til å styrke tverrfaglig samarbeid, og skape helhet og sammenheng i tjenestetilbudet. Henvendelser går til bolig- og tildelingskontoret.

Kommunen har opprettet egen koordinatorskole.

Kommunen benytter journalsystemet Profil, noe som gir tverrfaglig team en felles journaltilgang til felles pasienter. I tillegg foregår det elektronisk meldingsutveksling mellom sykehus, hjemmetjenestene og fastlegene.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 02.07.2015.

Åpningsmøte ble avholdt 15.09.2015.

Intervjuer: 10 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 16.09.2015.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

«Jo tidligere etter et funksjonsfall rehabiliteringen starter, jo bedre blir resultatet»

Både kommunene og spesialisthelsetjenesten vil ha oppgaver og ansvar for det samlede rehabiliteringstilbudet til befolkningen. Rehabilitering defineres som <<tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet». Det er i utgangspunktet ingen grenser for hvilke fag og sektorer som kan være involvert i en persons rehabiliteringsprosess. Forskrift om habilitering- og rehabilitering utdyper kommunenes og spesialisthelsetjenestens ansvar for rehabilitering på overordnet nivå. Dagens lov og forskrift vil aldri kunne klargjøre alle såkalte «gråsoner» og at samhandling og dialog er avgjørende.

Samhandlingsreformen innebærer at kommunene skal få en sterkere ansvars- og oppgavemessig rolle. Dette medfører at kommunene må ruste til tjenester for å håndtere nye mer omfattende oppgaver. Det er imidlertid også forventning om at omstillingen av tjenester fra spesialisthelsetjenesten synkroniseres slik at de ikke gjennomføres før kommunene er i stand til å håndtere de nye oppgavene. Samarbeidsavtalene og spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt er viktige virkemidler.

Fokus på rehabilitering bør inkluderes fra tidlig fase i pasientens behandlingslinjer. Spesialisthelsetjenestens tilnærming må, i likhet med kommunen, være preget av et helhetlig syn på pasientens utfordringer og mål om best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. Det skal søkes å forhindre uønskede tidsavbrudd mellom ulike aktørers oppgave- og ansvarsområder i tjenestekjeden, slik at pasienten gis et helhetlig og koordinert rehabiliteringsforløp.

Fylkesmennene i Midt- Norge har valgt å gjøre tilsyn over flere tjenestenivå og tilsynet omfatter både RHF/ HF og kommunene, herunder også private rehabiliteringsinstitusjoner.

Ved gjennomføringen av tilsynet, utført som systemrevisjon, ble det undersøkt om virksomheten I foretaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer at pasienter som kommer inn med nyervervet hodeskade etter slag, traume eller ulykke og behov for videre rehabilitering får et helhetlig, tverrfaglig rehabiliteringsforløp.

Systemrevisjonen var hovedsakelig innrettet mot:

  • Planlegging og organisering av rehabiliteringstilbudet
  • Utredning og vurdering, herunder seleksjonskriterier for videre behandling / tiltak
  • Overgangsfasene - samhandling med andre aktører
  • Dokumentasjon

Under tilsynet ble det videre undersøkt

  • Medbestemmelse- informasjon pasient og pårørende

5. Funn

Det ble ikke avdekket avvik eller gitt merknader under tilsynet.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Ansvarsforholdene i Steinkjer kommune synes avklart, og kommunens overordnede definisjon og forståelse av rehabilitering er kjent i organisasjonen. Det er tilsynsmyndighetens oppfatning at kommunen har nødvendig oversikt og kontroll med rehabiliteringstjenestene til denne pasientgruppen, også med de sårbare områdene i tilbudet.

Nedbygging av antall døgnplasser beskrives som en flaskehals fra kommunen, og hjemmeboende eldre pasienter med behov for rehabilitering kan måtte vente, og risikerer dermed å få et unødvendig funksjonstap før riktig tilbud kan gis. I årsmelding 2014 for dag­ og døgnrehabilitering beskrives det at sengeposten har vært nødt til å prioritere syke pasienter foran mer reelle rehabiliteringspasienter -dette bekreftes gjennom intervju. Kommunen tilkjennegir her en sårbarhet i tjenestene, men det er tilsynsmyndigheten inntrykk at det er en spesiell årvåkenhet mot dette området.

7. Regelverk

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
Lov om helsepersonell
Lov om pasient- og brukerrettigheter
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
Forskrift om pasientjournal
Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og betaling ved utskrivningsklare pasienter

Samarbeidsavtaler, tjenesteavtaler m.m.
Tjenesteavtale 2, 3 og 5,6,9,10,12

Tilsynet har i sin forberedelse av tilsynet og i sin vurdering av observasjoner/funn støttet sine vurderinger på

  • Helsedirektoratets rapport IS-1947 Avklaring av ansvars- og oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet
  • Prosjektrapport Rehabilitering Midt-Norge, Helse Midt-Norge og KS
  • Helsedirektoratets Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator. Denne er publisert 10.02.2015
  • Nasjonale faglige retningslinjer

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Svar på foreløpig varsel om tilsyn datert 10.06.2015
  • Organisasjonskart
  • Brosjyre «velkommen til dag- og døgnrehabilitering»
  • Rehabilitering i Steinkjer kommune Dag- og døgnrehabiliteringsenheten (lysark)
  • Diverse rutiner/sjekklister
  • Oversikt over kommunens rehabiliteringskompetanse
  • Kompetanseplaner
  • Oversikt over datoer for medarbeidersamtaler, ledersamtaler
  • Årshjul dag- og døgnrehabiliteringen
  • Virksomhetsplan for 2015
  • HMS-plan 2015
  • Oversikt temamøter/personalmøter dagrehab.enheten, inkludert referater
  • Overføring i behandlingskjede
  • Prosedyre: Overgang barn/voksen rehabilitering
  • Prosedyre: Koordinator
  • Prosedyre: Ansvarsgrupper
  • Prosedyre: Individuell plan
  • Prosedyre: Samhandling fastlege
  • Prosedyre: Samhandling DMS- Dag- og døgnrehab. enheten
  • Prosedyre: Samhandling 2. linjetjenesten
  • Prosedyre: Utskrivning/permisjon
  • Begrepsavklaringer tjenesteavtale 2
  • NAV rammeavtale 2014 -området hjelpemidler og tilrettelegging
  • Samarbeidsavtaler mellom Helse Nord-Trøndelag HF og Steinkjer kommune
  • Tjenesteavtale 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 og 12 med vedlegg
  • Beredskapsplan for institusjoner i Steinkjer kommune i en krise
  • Hvordan håndtere vold og trusler på arbeidsplassen i Steinkjer kommune
  • Evakueringsplan for avdeling helse
  • Brosjyre og informasjon til ferievikarer og nytilsatte i helseavdelingen (rehab).
  • Avviksskjema og oversikt over avvik
  • Eksempel på brukerbok
  • Kartleggingsskjema for ergoterapi
  • Kartleggingsverktøy -utviklet av det Midtnorske Velferdsteknologiprosjektet
  • Screeningsverktøyet SPPB
  • Oversikt daggruppe april til juli 2015
  • Resultater fra brukerundersøkelse
  • Rapport om arbeid med individuelle planer og ansvarsgrupper 2014
  • Brosjyre velferdsteknologi
  • Velferdsteknologisk laboratorium - erfaringer og kunnskap etter et års drift
  • Diverse informasjon om nevrologiprosjektet
  • Sluttrapport prosjekt «forsterket institusjon»
  • Årsrapport 2014 - ressurssenter for seniorer
  • Halvårsrapport «modeller for hverdagsrehabilitering).
  • Brosjyre koordinerende enhet
  • Under arbeid i koordinerende enhet (info).
  • Årshjul koordinerende enhet 2015
  • Organisering og arbeidet i koordinerende enhet
  • Info om rutiner og vurderinger ved henvendelse om rehabilitering (DMS, sykehus, avdeling for omsorg, pasienten selv eller pårørende).
  • Informasjon om samhandling med fastleger
  • Årsmelding for tjenesteenheten dag- og døgn rehabilitering 2014 (kortversjon)
  • Flaskehalser

10 pasientjournaler ble gjennomgått

  • I journalene finner tilsynsmyndigheten det dokumentert at det jobbes tverrfaglig. Individuell plan og ansvarsgrupper er i aktiv bruk. Det foretas en selvstendig vurdering av rehabiliteringspotensialet, det settes mål og individuelle rehabiliteringsplaner foreligger.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Eksempel på vedtak om tildeling av rehabiliteringsopphold

Dokumentasjon som ble ettersendt av virksomheten:

  • Oversikt henvendelser til ergoterapeut
  • Oversikt henvisninger til fysioterapi
  • Oversikt inntak til døgnrehabilitering for juni/juli/ august 2015
  • Serviceerklæring for dagrehabilitering
  • Serviceerklæring for døgnrehabilitering
  • Tildelingskriterier

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Brev ut med foreløpig varsel 20.05.2015 -innhenting av informasjon
  • Varsel om tilsyn datert 02.07.2015
  • Diverse e-postkorrespondanse -praktisk tilrettelegging og program for tilsynsdagen.
  • Diverse telefonsamtaler.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Marit Strugstad

Enhetsleder dag/døgnrehabilitering

X

X

X

Jorunn Gilberg

Ergoterapeut

X

X

 

Åse Ingvild Græe

Fysioterapeut

X

X

 

Ann Margaret Rendum Klæth

Spesialisert sykepleier - rehabilitering

X

   

Solveig Kleven

Enhetsleder tildelingskontoret

X

X

 

Anne Elise Berg

Koordinator, spesialisert sykepleier

X

X

X

Ingeborg Laugsand

Helsesjef

X

X

X

Inger Risan

Leder DMS Inn-Trøndelag

 

X

 

Ingeborg Almås Sørhøy

Logoped

X

X

 

Gunnveig Vikan

Sykepleier i hjemmetjenesten

 

X

 

Sunniva Rognerud

Kommuneoverlege

X

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Thea Kveinå Revisor - seniorrådgiver Fylkesmannen i Nord- Trøndelag
Håkon Lien Revisor -rådgiver Fylkesmannen i Nord- Trøndelag
Inger Williams Revisor - ass. Fylkeslege Fylkesmannen i Sør- Trøndelag
Mona B. Parow Revisor - seniorrådgiver Fylkesmannen i Sør- Trøndelag
Åse E. Hansen Revisjonsleder - seniorrådgiver Fylkesmannen i Møre og Romsdal