Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Nord- Trøndelag, Fylkesmannen i Sør- Trøndelag og Fylkesmannen i Møre og Romsdal gjennomførte i perioden 02.07.2015 -18.12.2015 tilsyn med rehabiliteringstjenesten til voksne personer med nyervervet hodeskade og behov for rehabilitering i Stjørdal kommune.

Bakgrunnen for tilsynet er at fylkesmennene i alle tre fylkene gjennom klagesaker/ mangel på klagesaker har registrert at denne pasientgruppen har få talspersoner og er en sårbar gruppe. Samhandlingsreformens sentrale mål om gode pasientforløp og flere tjenester nær der pasienten bor skaper nye utfordringer i overgangene mellom kommune og spesialisthelsetjeneste. Rehabilitering er et område i stor utvikling. Lov og forskrift vil aldri kunne klargjøre såkalte gråsoner, og samhandling og dialog mellom nivåene blir avgjørende.

Ved gjennomføringen vil dette tilsynet berøre både RHF/ HF og utvalgte kommuner.

Det er gjennomført en dags tilsyn ved Levanger sykehus, Helse Nord-Trøndelag HF, Meråker sanitetsforenings kurbad, Steinkjer kommune og Stjørdal kommune. Sluttmøte ble avholdt felles etter at alle tilsynene var gjennomført.

Systemrevisjonen var hovedsakelig innrettet mot:

  • Planlegging og organisering av rehabiliteringstilbudet
  • Utredning og vurdering herunder seleksjonskriterier for videre behandling I tiltak
  • Overgangsfasene - samhandling med andre aktører
  • Dokumentasjon

Under tilsynet ble det videre undersøkt

  • Kompetansebygging og vedlikehald

Det ble avdekket et avvik under tilsynet.

Avvik :

Stjørdal kommune sikrer ikke at rehabiliteringstilbudet til pasienter med nyervervet hodeskade og behov for tverrfaglig rehabilitering er i samsvar med myndighetskravene. Det er ikke etablert styringssystem for å følge med på om manglende helhetlig rehabiliteringstilbud og kapasitetsproblemer kan ha konsekvenser for forsvarligheten i behandlingen.

Dato 18.12.2015

Åse E. Hansen
revisjonsleder
Håkon Lien
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Stjørdal kommune i perioden 02.07.2015 - . 18.12.2015. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannen i Nord- Trøndelags planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og blir gjennomført som et regionalt tilsyn i samarbeid med Fylkesmannen i Sør-Trøndelag og Fylkesmannen i Møre og Romsdal.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenestene § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • Hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • Tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • Tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Stjørdal kommune med sine ca. 23000 innbyggere er den kommunen i Værnesregionen (VR) med sterkest vekst. Demografisk sett har kommunen en ung snittalder på sin befolkning.

Kommunen har etablert samarbeid med Helse Nord- Trøndelag HF (HNT) og St. Olavs Hospital på overordnet nivå og på fagledernivå med representasjon felles for Værnesregionen (VR). I dette samarbeidet drøftes oppgavefordeling og kommunikasjonsrutiner. Det er under utvikling interkommunalt samarbeid på flere områder i denne regionen (VR)

Kommunene i Værnesregionen (Stjørdal, Meråker, Tydal og Selbu) har felles forvaltningskontor med hovedkontor i Stjørdal.

Koordinerende enhet er ikke vedtatt opprettet i kommunen. Forvaltningskontoret har mottatt tilskudd for å utvikle interkommunal koordinerende enhet.

Forvaltningskontoret tar imot søknader, informerer, avklarer bistandsbehov og beslutter hvilke tjenester som skal innvilges. De er også gitt i oppgave å bidra til koordinering av tjenester til mennesker med langvarige behov, oppnevning av koordinator osv. men det er ikke kjent i kommunen eller iverksatt i særlig grad.

Stjørdal kommunen er organisert i en «3- nivå modell» med rådmannen som øverste administrative leder. I tillegg kommer stabsapparatet som er knyttet til etatsledelsen og skal understøtte drift og utvikling. Under dette har kommunen tre etater, etat for oppvekst og kultur, etat for omsorg og etat for teknisk drift. Etat omsorg består av 12 enheter/ enhetsledere. Det er under planlegging omorganisering og strukturendring fra 01.01.2016.

Rehabiliteringsarbeidet rundt denne pasientgruppen er integrert i ulike roller og fordelt over flere organisasjoner, etater og enheter. Rehabilitering er ikke skilt ut som egen tjeneste, men organisert inn under Etat omsorg, Etat oppvekst og kultur, samt at det i tillegg er opptrening i Distrikts Medisinsk Senter(DMS) -4 korttidsplasser

Kommunen har etablert hverdagsrehabilitering i en sone for enkelte pasientgrupper Logopedtjenesten ligger organisatorisk under voksenopplæringssenteret.

Kommunen benytter journalsystemet Profil- sykepleierne og fysioterapeutene har felles journaltilgang til felles pasienter. Logoped har ikke felles journaltilgang. I tillegg foregår det elektronisk meldingsutveksling mellom sykehus, hjemmetjenestene og fastlegene.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 02.07.2015.

Åpningsmøte ble avholdt 31.8.2015.

Intervjuer 6 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 16.09.2015.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

«Jo tidligere etter et funksjonsfall rehabiliteringen starter, jo bedre blir resultatet»

Både kommunene og spesialisthelsetjenesten vil ha oppgaver og ansvar for det samlede rehabiliteringstilbudet til befolkningen. Rehabilitering defineres som «tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare må og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsatsfor å oppnå best muligfunksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet». Det er i utgangspunktet ingen grenser for hvilke fag og sektorer som kan være involvert i en persons rehabiliteringsprosess. Forskrift om habilitering- og rehabilitering utdyper kommunenes og spesialisthelsetjenestens ansvar for rehabilitering på overordnet nivå. Dagens lov og forskrift vil aldri kunne klargjøre alle såkalte «gråsoner» og at samhandling og dialog er avgjørende.

Samhandlingsreformen innebærer at kommunene skal få en sterkere ansvars- og oppgavemessig rolle. Dette medfører at kommunene må ruste til tjenester for å håndtere ny mer omfattende oppgaver. Det er imidlertid også forventning om at omstillingen av tjenester fra spesialisthelsetjenesten synkroniseres slik at de ikke gjennomføres før kommunene er i stand til å håndtere de nye oppgavene. Samarbeidsavtalene og spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt er viktige virkemidler.

Fokus på rehabilitering bør inkluderes fra tidlig fase i pasientens behandlingslinjer. Spesialisthelsetjenestens tilnærming må, i likhet med kommunen, være preget av et helhetlig syn på pasientens utfordringer og mål om best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. Det skal søkes å forhindre uønskede tidsavbrudd mellom ulike aktørers oppgave- og ansvarsområder i tjenestekjeden, slik at pasienten gis et helhetlig og koordinert rehabiliteringsforløp.

Fylkesmennene i Midt- Norge har valgt å gjøre tilsyn over flere tjenestenivå og tilsynet omfatter både RHF/ HF og kommunene, herunder også private rehabiliteringsinstitusjoner.

Ved gjennomføringen av tilsynet, utført som systemrevisjon, ble det undersøkt om virksomheten I foretaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer at pasienter som kommer inn med nyervervet hodeskade etter slag, traume eller ulykke og behov for videre rehabilitering får et helhetlig, tverrfaglig rehabiliteringsforløp.

Systemrevisjonen var hovedsakelig innrettet mot:

  • Planlegging og organisering av rehabiliteringstilbudet
  • Utredning og vurdering herunder seleksjonskriterier for videre behandling I tiltak
  • Overgangsfasene - samhandling med andre aktører
  • Dokumentasjon

Under tilsynet ble det videre undersøkt

  • Kompetansebygging og vedlikehald

5. Funn

Avvik :

Stjørdal kommune sikrer ikke at rehabiliteringstilbudet til pasienter med nyervervet hodeskade og behov for tverrfaglig rehabilitering er i samsvar med myndighetskravene. Det er ikke etablert styringssystem for å følge med på om manglende helhetlig rehabiliteringstilbud og kapasitetsproblemer kan ha konsekvenser for forsvarligheten i behandlingen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, § 3-2 1.ledd nr 5, § 4-1
Forskrift om habilitering, rehabilitering, koordinerende enhet og individuell plan
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

Avviket bygger på følgende:

  • Det foreligger ingen overordnet plan for rehabilitering som sier hvordan kommunen skal organisere seg for å få til en helhetlig tjeneste
  • Tilsynet har fått fremlagt en prosjektrapport; <<Modell for samarbeid om rehabilitering i VR- kommunene». Rapporten har uklar status -det er ikke beskrevet noen oppfølging. I pkt. 5 i rapporten står det at: rehabilitering har vært en nedprioritert oppgave for kommunene i VR. På tross av at kommunene har bred og god fagkompetanse utnyttes ikke potensiale for å skape gode planlagte rehabiliteringsprosesser
  • Kommunen mangler oversikt over antall pasienter med hodeskade og behov for tverrfaglig rehabilitering
  • Manglende system for faglig utredning som skal munne ut i et rehabiliteringsforløp. Forvaltningskontoret fordeler pasientene som fa'r enkeltvis opptrening/ behandling­ evt. DMS/ sykehjem
  • Ikke etablert faste vurderingsmøter der både lege og fysioterapeut deltar
  • Tverrfaglig samarbeidet vanskelig å spore ut fra journalene.  Rehabilitering utøves av ulike faggrupper som arbeider parallelt med pasienten -ikke tverrfaglig mot samme mål
  • Kjent ressursknapphet på fysioterapi - flere avvik meldt fysio/ ergo på lang tid fra mottak henvisning til igangsatt tjeneste -uforholdsmessig lang ventetid før effektuering av tjeneste over flere år -
    -    I årsmelding fysio/ ergo 2014 kommer det frem at behandling/ rehabilitering
    «altfor ofte avsluttes for tidlig, manglende intensitet og/ eller kompenserende tiltak. Vi opplever ofte at pasientene har større potensiale til funksjonsforbedringer  i det vi avslutter eller trapper ned tjenestetilbudet. Og ikke minst: det er mange brukere i soner osv" .".som har reell rehabiliteringspotensiale, men som aldri verken får vurdert det, eller mulighet til opptrening, rehabilitering».
  • Stjørdal kommune mangler dag- og døgnrehabiliteringstilbud. Det beskrives at behovet for rehabiliteringssenger oppleves stort
  • DMS har liten kapasitet på korttidsplasser
  • Ledelsen har ikke iverksatt konsekvensutredning eller andre tiltak for å utrede om manglende tilbud om helhetlig rehabilitering går ut over fagligheten i behandlingen
  • Koordinerende enhet planlagt interkommunalt - ikke vedtatt opprettet i kommunen
  • IP / Koordinator er ikke systematisk iverksatt for voksne innbyggere -koordinator oppnevnes for noen, men begrepet er ikke omforent. Få individuelle planer blant voksne med rehabiliteringsbehov.

10 journaler ble gjennomgått.

  • Det er vanskelig å se tverrfaglige samarbeid ut fra journalene. Ser tverrfaglig samarbeid i de mest komplekse sakene. IP blir nevnt, men finner lite dokumentasjon på dette.

Kommentar:

Kommunen skal i henhold til lov og forskriftskrav planlegge sin habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet og ha en generell oversikt over behov for habilitering og rehabilitering i kommunen. Oversikten må gi et godt nok kunnskapsgrunnlag for styring, dimensjonering og prioriteringer, og favne bredden i behovet hos ulike brukergrupper.

Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering bør ha en sentral rolle i slik behovskartlegging og planlegging.

Tjenester som inngår i kommunens helse- og omsorgstjenestetilbud skal integreres i et samlet tverrfaglig rehabilitering- og habiliteringstilbud. Kommunen skal sørge for at alle som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendig utredning og oppfølging ved behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering.

Sørge- for- ansvaret innebærer at kommunen selv kan velge hvordan de organiserer tjenestene, men det må fremgå hvordan kommunens tilbud henger sammen i et samlet habiliterings- og rehabiliteringstilbud.

Kommunen må sikre et differensiert tilbud som inneholder funksjonstrening, tilrettelegging og læringstilbud som dekker behovet til kommunes innbyggere.

6. Regelverk

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
Lov om helsepersonell
Lov om pasient- og brukerrettigheter
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
Forskrift om habilitering- og rehabilitering, individuell plan og koordinator
Forskrift om pasientjournal
Forskrift om kommunal betaling ved utskrivningsklare pasienter

Samarbeidsavtaler, Tjenesteavtale 2, 3 og 5, 6, 9, 10, 12

Tilsynsteamet har i sin forberedelse av tilsynet og i sin vurdering av observasjoner/funn støttet sine vurderinger på:

  • Helsedirektoratets rapport IS-1947 Avklaring av ansvars- og oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet
  • Prosjektrapport Rehabilitering Midt-Norge, Helse Midt-Norge og KS
  • Helsedirektoratets Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator. Denne er publisert  10.02.2015
  • Nasjonale faglige retningslinjer

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Telefonliste fysio/ ergo og etat omsorg
  • Retningslinjer fagteam aldring og somatikk
  • Orientering om møtestruktur - ledermøter
  • Notat/ beskrivelse avviksbehandling og korrigerende tiltak
  • Samarbeidsavtale mellom HNT og kommunene i Værnesregionen (VR)
  • Tjenesteavtale 3 og 5, 9, 10 ogl2.
  • Leieavtale mellom Meråker kurbad og Værnesregionen DMS
  • Samarbeid mellom skole og PPT
  • Orientering om mulighetene for funksjonshemmede å anskaffe hjelpemidler
  • Utskrift fra hjemmeside vedr. forvaltningskontoret
  • Årsrapport 2014 forvaltningskontoret
  • Vertskommuneavtale -VR forvaltningskontor
  • Prosedyre for pasientforløp ved bruk av korttidsplasser og avlastningsplasser mellom kommuner i VR
  • Saksfremlegg - interkommunal koordinerende enhet
  • Rapport Interkommunal koordinerende enhet (21.4.2015)
  • Søknadsskjema for særlig tilrettelagt voksenopplæring
  • Henvisning til fysio- og ergoterapitjenesten
  • Søknad om pleie- og omsorgstjenester
  • Henvisning til PPT -voksenopplæring
  • Virksomplan 2015
  • Årshjulet for fysio-/ ergoterapitjenesten
  • Årsmelding for fysio-/ ergoterapitjenesten
  • Prosedyrebeskrivelse for ergo/ fysio; registrering av individuelle henvisninger, avviksregistrering, igangsetting og avslutning av tjeneste
  • Prosedyrebeskrivelse for individuelle henvendelser til ergoterap.prioriteringsnøkkel
  • Prosedyrebeskrivelse for individuelle henvendelser til fysioterap.prioriteringsnøkkel
  • Oversikt over aktuelle tester som brukes i Stjørdal kommune fysio/ ergo
  • Prosjektplan hverdagsrehabilitering
  • Årsrapport 2014 Hverdagsrehabilitering
  • Rutinebeskrivelse for Profil fysio/ ergo
  • Kompetanseplan 2015 og innkjøpsplan 2015
  • HMS Plan 2014-2015
  • Utskrift hjemmeside DMS- sengepost
  • Årsrapport 2014 DMS
  • PPT spesialpedagogisk tilbud for voksne
  • Prosjektrapport samarbeid om rehabilitering VR

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Referat fra møter i fagteam aldring og somatikk
  • Avvikslogg fysio/ ergo
  • Årsrapport 2014 helseenheten
  • Årsrapport 2014 etat omsorg
  • Mandat for arbeid med oppfølging av tjenesteavtale 2- forum for koordinerende enheter
  • Helse samhandling ...mer om tjenesteavtale 2( KS og HNT). Konkretisering av ansvar- og oppgavefordeling mellom HNT og kommunene

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Brev ut med foreløpig varsel 20.05.2015 -innhenting av informasjon
  • Varsel om tilsyn datert 02.07.2015
  • Diverse e-postkorrespondanse -praktisk tilrettelegging og program for tilsynsdagen.
  • Diverse telefonsamtaler.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Guri Lyngstad

Fagkoord. Ergo/ fysio

X

X

X

Unni Røkke

Enhetsleder helse

X

X

 

Ann-Sissel Helgesen

Enhetsleder VR DMS

X

X

 

Mai-Liss Skrede

Sykepl. Hjemmetjen

X

X

 

Mona Fagerli

Konst.enhetsleder Halsen sykehjem

X

X

 

Lena Nordstrøm

Systemansv.Profil Stjørdal

X

   

Leif E.M.Vonen

Kommuneoverlege

X

X

X

Anne B. Tveit

Spesialrådgiver

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Thea Kveinå Revisor - seniorrådgiver Fylkesmannen i Nord- Trøndelag
Håkon Lien Revisor -rådgiver Fylkesmannen i Nord- Trøndelag
Inger Williams Revisor - ass. Fylkeslege Fylkesmannen i Sør- Trøndelag
Mona B. Parow Revisor - seniorrådgiver Fylkesmannen i Sør- Trøndelag
Åse E. Hansen Revisjonsleder - seniorrådgiver Fylkesmannen i Møre og Romsdal