Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver det avviket som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Barne-, ungdoms- og familieetaten, Region øst, sin bistandsplikt etter § 2-3 annet ledd, som er plikten til å tilby et egnet tiltak til barnet, herunder ansvar for å formidle institusjonsplass og fosterhjem. Tilsynet omfattet også Barne-, ungdoms- og familieetaten, Region øst, sin veiledningsplikt i forbindelse med plassering av barn utenfor hjemmet.

Under tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik:

Barne-, ungdoms- og familieetaten, Region øst, har ikke forsvarlig styring av bistanden som gis til barneverntjenestene i Oppland.

Dato: 4. september 2014

Jens Christian Bechensten
revisjonsleder

Inger Berg
revisor

 

Kari Elise Krohn
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter en systemrevisjon med Barne-, ungdoms- og familieetaten, Region øst (heretter Bufetat), i perioden 25.03.2014 – 04.09.2014. Siden tilsynet omhandlet tjenester og tiltak i Oppland, ble tilsynet rettet mot Fagteam Gjøvik og fosterhjemtjenesten, som holder til på Lillehammer.

Revisjonen er gjennomført etter en risikovurdering på bakgrunn av informasjon fra kommuner i Oppland, og en tilsynssak hvor Fylkesmannen konkluderte med at Bufetat ikke overholdt bistandsplikten. Under forberedelsene til tilsynsbesøket hadde Fylkesmannen møte med 2 kommuner i Oppland.

I henhold til lov om barneverntjenester § 2-3b fjerde ledd plikter Fylkesmannen å føre tilsyn med lovligheten av statlige tjenester og tiltak etter denne loven.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler det avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Bufetat har ansvar for å bistå kommunene ved plassering av barn utenfor hjemmet. Bufetat er organisert med fagteam, Fagteam Gjøvik, og en fosterhjemtjeneste. Fagteamleder rapporterer til avdelingsdirektør som videre rapporterer til regiondirektør. Avdelingsdirektør og regiondirektør har sine kontorer i Oslo.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarselble utsendt 25.03.2014. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 12.06.2014.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 13.06.2014.

4. Hva tilsynet omfattet

Temaet for tilsynet var om Bufetat gjennom systematisk styring ivaretar sine oppgaver i Oppland i medhold av barnevernloven.

I den forbindelse ble følgende forhold undersøkt:

  • Om Bufetat etter anmodning fra kommunene bistår barneverntjenestene med plassering av barn utenfor hjemmet.
  • Om Bufetat sikrer tilstrekkelig rekruttering og formidling av fosterhjem.
  • Om Bufetat gir fosterhjemmene nødvendig opplæring og generell veiledning.

Fylkesmannen har ved tilsynet lagt til grunn anerkjent fagkunnskap om barns behov, hva som er å anse som skadelige forhold for barns helse og utvikling, og hva som trengs av basiskunnskap for å ivareta oppgavene som fosterhjem. I den forbindelse har Fylkesmannen sett hen til faglige krav som Bufetat selv legger til grunn for sin virksomhet, jf. disponeringsbrev til Bufetat 2014 og tildelingsbrev fra Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet til Bufdir. Fylkesmannen har derfor lagt til grunn at ingen barn skal vente mer enn 6 uker hjemme etter at det er fattet vedtak om plassering i fosterhjem, og at ingen barn skal ha opphold i beredskapshjem i mer enn 3 måneder. Fylkesmannen vurderer at dette er en forsvarlig praksis, og at avvik fra denne praksis fører til uforsvarlige tjenester.

Ved bistand til å plassere barn utenfor hjemmet, har Fylkesmannen undersøkt tiden Bufetat bruker på å tilby plasseringssted. Det er sett på tiden fra vedtak om plassering utenfor hjemmet blir fattet i kommunen eller Fylkesnemnda for barnevern og sosiale saker, til tilbud om plass i fosterhjem eller institusjon blir gitt. Det er også sett på oppholdstiden i beredskapshjem for barn og unge som skal videre til fosterhjem eller institusjon. Videre er det sett på avstanden fra beredskapshjem og institusjon for akuttopphold, til hjemmet barna bodde i og avstanden til barnehage/skole barna som tilhører.

Videre har Fylkesmannen sett på rekrutteringen av fosterhjem, og om det er forsvarlige tilbud av beredskapshjem og akuttplasser i institusjoner. I den forbindelse om tilbudene er tilpasset barns behov, herunder om det tas forsvarlig hensyn til alder, kulturelle forhold, etnisitet, kjønn og valgmuligheter.

Ved undersøkelse av om fosterhjem gis nødvendig opplæring og generell veiledning, er det sett på om Bufetat tilbyr PRIDE-kurs og gruppeveiledning i rimelig nærhet, eventuelt hvordan det sikres at fosterhjem får nødvendig opplæring og veiledning dersom de nevnte tilbudene ikke er tilgjengelige.

Da tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon, har Fylkesmannen særlig sett på hvordan Bufetats ledelse styrer slik at de undersøkte oppgavene blir ivaretatt og tiltakene fungerer som forutsatt.

5. Funn

Avvik:

Barne-, ungdoms- og familieetaten, Region øst, har ikke forsvarlig styring av bistanden som gis til barneverntjenestene i Oppland.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om barneverntjenester av 17. juli 1992 nr. 100 § 2-3 annet og tredje ledd, barnevernloven § 1-4, og FN´s barnekonvensjon artikkel 3, forvaltningsloven § 11d annet ledd og ulovfestet forvaltningsrett.

Avviket bygger på følgende:

  • Om lag 50 barn venter på tildeling av fosterhjem i Oppland, med varierende ventetid.
  • 7 barn har vært i beredskapshjem i påvente av varig fosterhjemsplassering i mer enn 3 måneder. 3 barn har ventet fra 9 måneder til over 1 år, og venter fortsatt. Opplysningene er gitt av Bufetat under tilsynsbesøket i form av klientlister for barn som har ventet lenge på plassering.
  • Det er rekruttert for få fosterhjem i forhold til behovet, og for få fosterhjem til barn med særskilte omsorgsbehov. Dette gjelder særlig barn med spesielle helsebehov, flerkulturell bakgrunn og søskenplasseringer.
  • Mangel på fosterhjem er rapportert til ansvarlig overordnet ledelse, uten at det er iverksatt tilstrekkelige tiltak for å øke fosterhjemsrekrutteringen.
  • Bufetat tilbyr kommunene ett fosterhjem om gangen, og arbeider ikke parallelt med alternative fosterhjem.
  • En kommune har fått tilbud om ett fosterhjem, og har i følge møtereferat fra 28.04.2014 etter møte med kommunen, fått opplyst av Bufetat at de ikke kan tilby andre fosterhjem.
  • Det foreligger ikke dokumentasjon på at Bufetat utøver et selvstendig faglig skjønn ved valg av institusjonsplass eller fosterhjem i de 14 gjennomgåtte journalene.
  • Det er ikke dokumentert i gjennomgåtte journaler at Bufetat har vurdert om det er faglig forsvarlig å tilby akuttplass i beredskapshjem, der det er lang avstand mellom plasseringskommune og beredskapshjemmet.
    - Barn er plassert i beredskapshjem med lang avstand fra plasseringskommunen, men det er ikke dokumentert at Bufetat har vurdert at dette er til barnets beste. Videreføring av barnehage- eller skoletilbud, og daglig kontakt med familie/venner, er ikke mulig uten store belastninger.
  • Journalgjennomgangen viser at det er stor variasjon i hvilke opplysninger som nedtegnes, og i flere journaler mangler sentrale opplysninger om barnet når plasseringssted skal vurderes.
  • Det skrives ikke journalnotater med faglig begrunnelse, som dokumentasjon på hvorfor aktuelt fosterhjem eller institusjon ble vurdert som egnet for barnet i alle saker.
  • Det er ikke et fungerende avviksrapporteringssystem i Bufetat.
  • Ansatte er ikke kjent med hva et avvik er, og hvordan et avvik skal meldes.
    -  Enkelte avvik blir meldt muntlig til nærmeste leder.
  • Det er ikke gjennomført en systematisk gjennomgang av tjenesten for å avdekke områder der det er fare for svikt eller manglende oppfyllelse av lovkrav.
  • Det ble i 2012 foretatt en brukerundersøkelse blant kommunale barnevernledere. Tilbakemeldingene tyder på svikt i tjenestene. Resultatene er kjent av ledelsen, men det er ennå ikke iverksatt konkrete kvalitetsforbedrende tiltak av betydning. I kopi av brukerundersøkelsen som ble oversendt Fylkesmannen har Bufetat selv satt inn følgende kommentar. «Bufetat i fagteamområdet skårer 0 på denne påstanden. Dette er spesielt og bør undersøkes nærmere.»

Kommentar:

Hvert enkelt kulepunkt er ikke et avvik fra bestemmelser i lov eller forskrift, men utgjør samlet sett brudd på lovgivningen. Kulepunktene gjengir de observasjoner og funn som ble gjort under tilsynsbesøket.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Etter lov om barneverntjenester § 2-3 annet ledd skal Bufetat føre internkontroll for å sikre at virksomheter og tjenester er i samsvar med krav fastsatt i eller i overensstemmelse med lov og forskrift. Bufetat skal ved tilsyn kunne redegjøre for hvordan plikten er ivaretatt.

Internkontrollplikten medfører et selvstendig ansvar for å sikre at virksomheten drives i samsvar med loven. Det er derfor Bufetat selv som har ansvaret for å ha kontrollordninger som kan avdekke forhold som ikke er i samsvar med regelverket og videre følge opp med nødvendige endringer.

Internkontroll er et hjelpemiddel for systematisk styring, det vil si et verktøy ledelsen kan benytte seg av i sitt arbeid. Internkontrollen skal beskrive noen grunnleggende elementer som må være til stede i alle virksomheter. Hvor omfattende tiltakene skal være må ledelsen vurdere i forhold til størrelsen på virksomheten og hvor kompleks den er.

Formålet med en systematisk analyse av risiko for svikt er å skaffe oversikt over områder hvor det er nødvendig med tiltak for å redusere faren for svikt.

Bufetat skal bistå kommunene i Oppland med plassering av barn utenfor hjemmet. Det er Bufetat som skal påse at tjenester de gir er faglig forsvarlige.

Bufetat har ikke iverksatt nødvendige tiltak for å avdekke, rette opp eller forebygge overtredelser av lovgivningen for de reviderte områdene. Virksomheten har ikke et tilfredsstillende avviksmeldesystem og at det gjennomføres systematiske risiko- og sårbarhetsanalyser.

Siden det ikke skrives avviksmeldinger, kan internkontrollen ikke fange opp områder hvor svikt skjer eller kan skje.

Det er ikke iverksatt tilstrekkelige forbedringstiltak for å rette opp og forebygge svikt i tjenesten. Dermed er risikoen høy for at barn ikke får rett hjelp til rett tid. Flere barn har blitt værende lenge i hjem de vet de skal videre fra, andre er blitt plassert langt fra sitt nærmiljø som de fortsatt skulle vært knyttet til. Dermed risikerer barn som har hatt en vanskelig oppvekst og er i en sårbar situasjon, å få nye opplevelser som kan skade deres utvikling.

7. Regelverk

  • Lov om barneverntjenester (1992)
  • FN´s barnekonvensjon
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (1967)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Bufetat instruks 27.02.2013
  • Disponeringsbrev 2014
  • Møtereferat BUF-dir 16.05.2014
  • Informasjonsbrev Nytt fra Bufetat, datert 23.12.2013
  • Oversikt over ansatte i fagteam Gjøvik og i fosterhjemtjenesten
  • Organisasjonskart Bufetat
  • Avvikshåndtering av inngående post
  • Retningslinjer for melding og behandling av skader og avvik
  • Notat fra regionledelsen datert 17.03.2014 om styring av enheter i region øst 2014
  • Rutinehåndbok for Fagteam Gjøvik
  • Skjema for henvisning til det statlige barnevernet
  • Kommuneundersøkelsen 2012
  • Hendelsesskjema ved akuttsaker
  • Retningslinjer form fagteamenes arbeid i Bufetat

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Referater fra avdelingsmøter og ledermøter
  • 14 journaler
  • Oppdaterte lister over plasseringer i institusjon og fosterhjem 2014
  • Lister over barn som venter på plassering

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn datert 25.03.2014
  • Etterspurt dokumentasjon fra Bufetat
  • Diverse e-poster vedrørende praktisk gjennomføring av tilsynsbesøket

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Lene Nylænde

Fosterhjemkonsulent

X

X

X

Anne Mette Fadum

Fagteamrådgiver

X

X

X

Marion Stende

Fagteamleder

X

X

X

Kari Askvig

Fagteamrådgiver

X

X

X

Inger Orderløkken

Fosterhjemskonsulent

X

X

X

Hildegun Thorsen

Fagteamrådgiver

X

X

X

Solveig Morten Buraas

Avdelingsleder fosterhjem

X

X

X

Brit Njøs

Fosterhjemkonsulent

X

X

X

Trond Stenhaug

Regiondirektør

X

X

X

Rasmus Ree

Avdelingsdirektør

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Inger Berg, revisor
Kari Elise Krohn, revisor
Jens Christian Bechensten, revisjonsleder