Helsetilsynet

Vår referanse 2012/7817-6 734.0 HTO

Fylkesmannen viser til ovennevnte tilsyn gjennomført ved BUP Lillehammer 15. mai 2014 kl 09.00 – 15.30. Sykehusets kontaktperson var enhetsleder Gunnar Standal. Fylkeslege Hans Tomter og seniorrådgiver Trude Vestli gjennomførte tilsynet. Det ble gjennomført et kort sluttmøte med enhetsleder Gunnar Standal og avdelingssjef Bjørg Antonsen.

Tilsynets formål og tema

Formålet med tilsynet er å stimulere til forbedringsaktiviteter. Tema er basert på BUP Lillehammer sin egenvurdering fra 2013 og omhandler:

  • Settes det diagnoser/konklusjoner på alle 6 akser.
  • Blir utredning og diagnostisering gjennomført innen forsvarlig tid.
  • Kartlegging av selvmordsproblematikk
  • Kartlegging av rusproblematikk

Oversikt over den skriftlige dokumentasjonen vi har gjennomgått

Fylkesmannen gikk igjennom 23 fullstendige journaler til pasienter som var ferdig utredet på bakgrunn av spørsmål om ADHD og behandlingstiltak var startet. Journalene var av nyest mulig dato og i utgangspunktet pasienter som var blitt henvist til BUP etter 01.04.13.

Fylkesmannen undersøkte om det var satt diagnose/konklusjoner på alle 6 akser, om utredning og diagnostisering ble gjennomført innen forsvarlig tid og om selvmordsproblematikk og rusproblematikk var kartlagt.

Funn og konklusjon

Fylkesmannen har følgende kommentar:

  • Diagnose alle akser

I en del av journalene mangler det diagnoser på alle aksene. Det kommer ikke tydelig fram i alle journaler at diagnose er drøftet med spesialist. Det kommer ikke klart fram i alle journaler at akse 4 er satt eller drøftet med lege.

  • Utredning og diagnostisering innen forsvarlig tid.

I dette tilsynet er det definert at 3 måneder er forsvarlig tid. På bakgrunn av denne journalgjennomgangen kan vi ikke se at all diagnostisering er dokumentert innen 3 måneder.

  • Kartlegging av selvmordsproblematikk

Dokumentert kartlagt i de aller fleste journaler.

  • Kartlegging av rusproblematikk

Dokumentert kartlagt i de fleste journaler.

Fylkesmannen vil også kommentere kravet til styringssystem. Alle virksomheter som yter helsehjelp skal sørge for at helselovgivingen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Som ledd i dette skal virksomhetene ha et internkontrollsystem. Dette styringssystemet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å oppfylle formålet. Fylkesmannen skal i sin tilsynsvirksomhet påse at alle som yter helsetjenester har etablert et internkontrollsystem og at de fører kontroll med sin virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene. Under dette stikkprøvetilsynet er Fylkesmannen av den oppfatning at handlingsplanen synliggjør ledelsens styring og oppfølging.

Ovennevnte funn av mangler i journalene gir bekymring for helseforetakets praksis. Det bemerkes at BUP Lillehammer har analysert sin egen praksis og iverksatt flere tiltak etter systemrevisjon ved BUP Hamar i 2013, samt laget en egen handlingsplan. Det er planlagt en evaluering av de iverksatte tiltakene i juni 2014. Fylkesmannen er derfor av den oppfatning at BUP Lillehammer har gjort en analyse av utfordringene.

Fylkesmannen har sett BUP Lillehammer sin handlingsplan og forventer at denne følges opp og ber om å få en rapport etter at den planlagte internrevisjonen er gjennomført.

Kristin Hille Valla

Hans Tomter
avdelingsdirektør/fylkeslege