Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om kommunen har styringssystemer (internkontroll) som sikrer at kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvingen ovenfor målgruppen.
  • Tilsynet ønsker å se på ivaretakelsen av tre faser:
    - Oppstartfasen – tilgjengelighet, håndtering av nye henvendelser
    - Iverksettingsfasen – fra planer, individuell plan, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak
    - Oppfølgingsfasen – oppfølging av tjenestemottakere, revurdering av behov og eventuelle justeringer av tjenester.

Det ble avdekket et avvik under tilsynet:

Lillehammer kommune sikrer ikke samhandling og koordinerte tjenester til personer med langvarig rusmisbruk og samtidig psykiske lidelser.

Dato: 18.12.2014

Åse Kongsvold
revisjonsleder
Jens Fløtre
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lillehammer kommune i perioden 29.09.2014 – 18.12.2014. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn § 2, første ledd.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfatter undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknader forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Lillehammer er en bykommune sør i Gudbrandsdalen i Oppland, ved nordenden av Mjøsa. Den grenser i nord mot Øyer, i sørøst mot Ringsaker, i sør mot Gjøvik, i sørvest mot Nordre Land, og i vest mot Gausdal. Det bor 27 028 innbyggere i kommunen. Høgskolen i Lillehammer har vel 4 800 studenter.

Lillehammer kommune er organisert med rådmann og 3 kommunalsjefer. Kommunalsjef for helse og velferd har ansvar for 8 tjenesteområder samt fastlegene. Kommunen er i gang med en omorganisering der tjenesteområde helse og velferd blir delt i to.

NAV har ansvar for rusomsorgen og Tjenesteområde for Psykisk helsearbeid og rusomsorg har ansvar for psykisk helse og rus. Hjemmetjenesten har stort sett ansvaret for administrasjon av medisiner samt stell og pleie. Ansvaret for personer med langvarig rusmisbruk og samtidig psykiske lidelser ligger i forskjellige tjenesteområder noe som krever systematisk samhandling på systemnivå.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarselble utsendt 29. september 2014. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 31. oktober 2014.

Åpningsmøte ble avholdt 12. november.

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble ikke gjennomført befaring.

Sluttmøte ble avholdt 13. november 2014.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen har et styringssystem (internkontroll) som sikrer at kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen overfor målgruppen. Vi har spesielt undersøkt følgende områder:

Oppstartsfasen:

At det er tilgjengelige helse- og omsorgstjenester som fanger opp behov, eventuelt henviser til rett instans. Det skal gjennomføres forsvarlig utredning og planlegging av tjenestebehovet i samarbeid med tjenestemottaker, og det skal fattes beslutning og vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak.

Iverksettingsfasen:

Tjenester og tiltak iverksettes innen forsvarlig tid i tråd med planer, vedtak og beslutninger. Kriser og svingende sykdomsforløp håndteres på en forsvarlig måte.

Oppfølgingsfasen:

At det er tilstrekkelig kontinuitet og stabilitet i tjenesteytingen slik at tjenestemottaker opplever forutsigbarhet og trygghet i sin hverdag. Nye og endrete tjenestebehov fanges opp og nødvendige endringer iverksettes på en samordnet måte.

Tilsynet hadde ved gjennomgang av de tre ovennevnte fasene fokus på: Sammenheng mellom fag og system for ledelse;

  • ledelse, organisering og styring for å sikre faglig forsvarlighet
  • brukermedvirkning
  • koordinering av tjenester
  • individualiserte tjenester
  • utredningsverktøy
  • at det er etablerte rutiner og at disse er kjent for alle og at de etterleves
  • kompetanse
  • dokumentasjon
  • virksomhetens forbedringsarbeid

5. Funn

Avvik:

Lillehammer kommune sikrer ikke samhandling og koordinerte tjenester til personer med langvarig rusmisbruk og samtidig psykiske lidelser.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 og 3-4
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4, bokstav f), g) og h)

Avviket bygger på følgende:

  • Det er uklart hvem som skal skaffe seg oversikt over om tjenestene til brukergruppen er forsvarlig. Rusomsorgen er todelt.
  • Det er ønske om tettere samarbeid mellom de som driver med rusomsorg i kommunen
  • Det er samhandling i ansvarsgrupper på individnivå, men ikke systematisk samhandling mellom de ulike helse- og omsorgstjenester på systemnivå.
  • Det er rutiner som sikrer at brukers behov vurderes uten ugrunnet opphold. Men det kan ta lang tid fra vedtak om tildeling av tjenester fattes, og fram til tjenesten ytes.
  • Samhandlingen mellom tjenestene sikres ikke systematisk, jf. hol. § 3-4. Det er usikkert om alle aktuelle tjenester deltar i ansvarsgrupper, og det er uklart om de forskjellige tjenestene kjenner til hvilke andre tjenester brukeren mottar.
  • Tilgjengelighet – det er ikke bestemt hvem som har ansvar for tjenester når brukeren har akutt behov utenom ordinær kontortid.
  • Vedtaket beskriver ikke konkret hyppighet og omfang av tjenesten som tildeles, men det står angitt i saken i fagsystemet Gerica. Eks: Det innvilges «jevnlig» oppfølging til….
  • Flere brukere bor i midlertidig bolig lenger enn 3 måneder.. Kommunen i NAV skal skaffe midlertidig bolig i en nødsituasjon. Ut over dette skal kommunen være behjelpelig med å skaffe et mer permanent botilbud.
  • Det er lite fokus på bruk av Individuell Plan - IP - på det tilsette området.
  • Koordineringsansvaret for IP ligger i Tildelingsenheten, men ansvaret for det videre arbeid med planen er ikke kjent i organisasjonen.
  • I fagsystemet Gerica krysses det av for «ja» eller «nei» på IP, men det er usikkert hva det betyr.
    - at de har fått tilbud om plan?
    - at de har fått vedtak på rett til plan?
    - at plan er utarbeidet?).
  • I fagsystemet Socio krysses det av «ja» for IP, for å kunne registrere koordinators navn, uten at bruker nødvendigvis har IP.
  • IP tilbys både i alle tjenesteområder, og dette registreres i fagsystemene Gerica eller Socio, men det er uklart hvor planen er oppbevart og om det er laget en plan. Det opplyses om at originalen oppbevares hos bruker, og at en kopi av planen ligger i papirjournal på tildelingsenheten
  • Det er et avviksmeldesystem (i Standarden) i Lillehammer kommune, men det brukes ikke systematisk i kvalitetsforbedringsarbeidet.
  • Det er ikke gjennomført risikovurdering i Tildelingsenheten, hjemmetjenesten og i Psykisk helse og rus.
  • Det er ikke laget en felles risikovurdering for samhandling om den aktuelle målgruppen.
  • Gjennomgang av 65 avviksmeldinger meldt i 2014
    - Hovedsakelig avvik på medikamenthåndtering og vold mot ansatte.
    - 2 avvik på tildeling av tjenester: - ikke samsvar mellom behov og tildeling.
    - Tildelingsenheten har meldt 9 avvik: - manglende oppdatering og registrering i IPLOS.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunen har det overordnete ansvaret for helse- og omsorgstjenestene, og skal sørge for at disse ytes i henhold til gjeldende lover og forskrifter og dermed sikre forsvarlig drift.

Kommunen skal etablere et internkontrollsystem, et ledelsesverktøy for styring og utvikling av den daglige driften, jf. tilsynsloven § 3, første ledd. Denne plikten er nærmere beskrevet i internkontrollforskriften som stiller krav til hva styringssystemet skal omfatte.

Lillehammer kommune har et internkontrollsystem som er organisert i Standarden. Avviksmeldinger brukes ikke systematisk i kvalitetsforbedringsarbeidet på det tilsette området.

Det er gjennomført en sårbarhetsanalyse i NAV-kontoret i forhold til midlertidig bolig for brukergruppen tilsynet gjelder. De andre tjenesteområdene, som har den aktuelle pasient-

/brukergruppen, har ikke gjennomført en risikoanalyse, det vil si vurdert områder hvor det kan være fare for svikt i tjenesten. Generelt kan vi si at det ikke er gjennomført en systematisk kartlegging av områder der det er en potensiell fare for svikt, jf. internkontrollforskriften § 4 bokstav f).

I Lillehammer kommune er rusomsorgen organisert både i NAV-kontoret og i Psykisk helsearbeid og rusomsorg. Det meste av arbeidet med rusomsorgen er lagt til NAV, jf. kommunens hjemmeside. NAV har blant annet oppfølging med LAR-brukere. NAV fatter vedtak etter sosialtjenesteloven og helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 10.

Tildelingsenheten fatter vedtak om øvrige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven, og som skal ytes av for eksempel Psykisk helsearbeid og rusomsorg eller av hjemmetjenesten. NAV har kontakt med alle som mottar sosiale ytelser eller trygd og som har et langvarig rusmisbruk og samtidig psykiske lidelser, og henviser brukere til kommunens øvrige tjenester.

Når tjenester fra psykisk helsearbeid og rusomsorg eller hjemmesykepleien skal vurderes og tildeles, kan det ta opp til 3 uker før tjenesten iverksettes pga. rutinene med kartlegging, saksbehandling, ny kartlegging og iverksetting. Behandlingstiden kan gå ut over forsvarligheten. Det kan være uklart hvor grensesnittet går mellom de forskjellige tjenesteområdenes ansvar for den aktuelle målgruppen.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten.
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov om helsepersonell m.m.
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
  • Forskrift om individuell plan
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Fra rådmannen:

  • Organisasjonskart Lillehammer kommune
  • Fastlegeavtale
  • Internkontrollråd
  • Akuttilbud – Informasjon til kommunen fra DPS Lillehammer, datert 23.08.2013
  • Fastleger og legevakt leger informasjon om ansvar for forsvarlig drift overfor pasientgrupper som trenger helhetlig helsehjelp, datert 01.09.2014
  • Kompetanseplan helse- og velferd
  • Legemiddelhåndtering, prosedyre godkjent den 26.06.2014
  • Samlet handlingsplan for boliger og tjenester til vanskeligstilte på boligmarkedet i Lillehammer 2014-2017 «Alle kan bo», godkjent 01.06.2014

Dokumenter fra TO psykisk helsearbeid og rusomsorg:

  • Handlingsplan TO psykisk helse og rusomsorg 2014
  • Mai 2014 etablering av arbeidsgruppe – erfaringer fra tidligere arbeid med personer med definert rusproblematikk og utvikling av tjenesten
  • Stillingsbeskrivelse for avdelingsleder i psykisk helseteam og rusomsorg, datert 13.05.2013
  • Oversikt over aktuelle ansatte på psykisk helsearbeid og rusomsorg
  • Tjenesteområde Psykisk helsearbeid (og rusomsorg) – oversikt
  • Kontrakt – veiledningsgruppe i MI

Dokumenter fra TO hjemmetjenesten:

  • Stillingsbeskrivelse for vernepleiere i hjemmetjenesten, godkjent 21.05.2011
  • Stillingsbeskrivelse hjemmehjelp, godkjent 06.12.2011
  • Stillingsbeskrivelse for hjelpepleier/omsorgsarbeider og helsefagarbeider i hjemmetjenesten, godkjent 25.06.2012
  • Stillingsbeskrivelse for sykepleier i hjemmetjenesten, godkjent 23.03.2011
  • Oversikt over aktuelle ansatte i hjemmetjenesten

Dokumenter fra TO NAV:

  • Møteoversikt – rusteam NAV Lillehammer
  • Interne rutiner – rusteam NAV Lillehammer
  • Funn fra internrevisjon på vedtak etter lov om sosiale tjenester 08.05.2014, og tiltaksplan for korrigering og utvikling av praksis, datert 23.07.2014
  • Internkontroll knyttet til lov om sosiale tjenester i NAV, datert 22.07.2014
  • Avviksmelding
  • Brukerplan- Kartlegging 2014 NAV, Lillehammer kommune
  • Oversikt over relevante ansatte ved NAV-kontoret
  • Avtale for NAV ledere i Lillehammer kommune, ikke-signert utgave

Dokumenter fra Tildelingsenheten:

  • Lillehammer kommunes rutine for ivaretakelse av behandlingslinje for blant annet sped- og småbarn med foreldre/foresatte med psykiske vansker/lidelser og rusproblemer, gravide med rusproblemer, gravide med psykiske vansker, gjeldende fra 01.01.2014
  • Individuell plan /koordinator
  • Generell saksbehandlingsrutine for Tildelingsenheten
  • Koordinerende enhet
  • Individuell plan, Lillehammer kommune
  • Individuell plan Lillehammer kommune, godkjent 12.02.2014
  • Oversikt over oppgavefordeling på ansatte i Tildelingsenheten for helse- og sosialtjenester
  • Oversikt over innhold i aktuelle tjenester basert på tjenestenes egen rapportering
  • Samarbeidstiltak innen psykisk helse og rusomsorg – internt og med eksterne aktører
  • Prosedyre for samarbeidsmøter mellom Tildelingsenheten og TO psykisk helsearbeid og rusomsorg
  • Faste samarbeidsarenaer med spesialisthelsetjenesten
  • Kartlegging ved hjemmebesøk – huskeliste registrering i Gerica.
  • Saksbehandlingsrutiner for psykisk helsearbeid og rus
  • Saksbehandlingsrutiner for kommunal bolig
  • Saksbehandlingsrutiner for omsorgsbolig
  • Oversikt over aktuelle ansatte på tildelingsenheten
  1. Papirmapper på 4 brukere med vedtak om tjenester.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 4 brukere med vedtak om tjenester
  • 20 journaler i Gerica
  • 10 journaler i Socio, Velferd og Arena, hvorav 5 LAR-brukere
  • Plan for psykisk helsearbeid og rusomsorg
  • Møtereferat fra samarbeidsmøter den 11.06.2014, 22.10. 2014 og 17. februar 2014 mellom tildelingsenheten og psykisk helsearbeid og rusomsorg.
  • Møtereferat fra samarbeidsmøte den 20.01.2014 mellom Lillehammer kommune og DPS Lillehammer, Poliklinikk og Døgnenhet Lillehammer,
  • Møtereferat fra samordningsforum psykisk helse- og rusarbeid i Lillehammer kommune den 02.06.2014.
  • Møtereferat fra Brukerforum psykisk helse og rus Lillehammer kommune den 22.09. 2014.
  • Referat fra samarbeidsmøte mellom psykisk helseteam, tildeling og hjemmetjenesten den 25.04.2013.
  • Referat fra møte med tildeling og hjemmetjenesten den 22.08.2013.
  • Søknad om tilskudd 2014 Lillehammer kommune Kommunalt rusarbeid, datert 05.05.2014
  • Risikovurdering 2013-2014 bolig/midlertidig bolig og personer med rusmisbruk og psykiske problemer
  • Risikovurdering VPL-prosessen for 2015
  • Oversikt over avviksmeldinger i 2014 fra psykisk helsearbeid og rusomsorg og fra tildelingsenheten.
  • Rutinebeskrivelse av sektoren helse og velferds ledermøte (beslutningsforum)
  • Protokoll fra møte i sektorens ledergruppe den 10.04.2014 og den 07.05.2014.
  • Retningslinjer for koordinering og individuell plan Lillehammer kommune, tildelingsenheten 2013, rutine godkjent 01.04.2014.
  • Prosedyrer for å melde faglige hendelser, godkjent 11.02.2013
  • HMS-retningslinjer i Lillehammer kommune, godkjent 03.11.2014

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Sendt ut varsel 26. juni 2014
  • Mottatt diverse dokumenter
  • Diverse e-poster
  • Foreløpig rapport sendt
  • Ferdig rapport sendt

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Hans Kristian Enge

Tildelingsenheten

X

X

X

Anne Karin Lien

TO-leder, psykisk helsearbeid og rusomsorg

X

X

X

Else Irene Fauskrud

Langes gate bo- og oppfølging

X

X

X

Kjell Holthe

Psykisk helseteam og rus

X

X

X

Jørgen Due

Psykisk helseteam og rus

X

X

X

Esther Gilen

NAV-leder

X

X

X

Ingjerd Rindal Vorkinn

Avd. leder NAV

X

X

X

Eva Tveit

Ruskonsulent i NAV

X

X

X

Line Skjellerud

Spl. hjemmesykepleien

X

X

X

Gun Rugsveen

TO-leder hjemmetjenesten

X

X

X

Randi Øverhaug Sagheim

Kommunalsjef

X

X

X

Ellen Kyrdalen

Langes gt. bo-og oppfølging

X

 

X

Barbro Fossbakken

Avd. leder psykisk helseteam

X

 

X

Nille Hvinden

Tildelingsenheten

X

X

X

Bjørn Kristiansen

Fag og utviklingsenheten

X

 

X

Turid Kristiane Rygg

Tildelingsenheten

X

 

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Åse Kongsvold, revisjonsleder
Jens Fløtre, revisor
Line Dahl, revisor