Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om Lunner kommune sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering og oppfølging av ernæringsproblematikk hos pasienter i hjemmesykepleien.

Det ble gjort funn som ga grunnlag for å konstatere 2 avvik, det ble ikke gitt merknad.

Avvik 1:

Lunner kommune følger ikke opp at vedtatt rutine for ivaretakelse av ernæringsmessige behov i hjemmetjenesten blir fulgt, og det iverksettes ikke nødvendige korrigerende tiltak.

Avvik 2:

Lunner kommune sikrer ikke at nødvendig og relevant informasjon om istandgjøring og utdeling av legemidler er dokumentert.

Dato: 03.09.2014

Jens Christian Bechensten
revisjonsleder

Jens Fløtre
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lunner kommune i perioden 15.01.2014 – 03.09.14. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknader forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Lunner kommune har 8.400 innbyggere og ligger lengst syd i Oppland. Hjemmetjenesten har 200 pasienter, og er organisert med egen tjenesteleder som rapporterer direkte til kommunalsjef. Hjemmetjenesten har 35 årsverk, fordelt på 50 personer. Tjenesteleder har også ansvar for 2 sykeavdelinger og dagsenter. Hjemmetjenesten ledes av egen avdelingsleder, og er delt opp i 3 avdelinger med hver sin fagleder. Hjemmetjenesten har tilhold på Lunner omsorgssenter. Kommunen har 8 fastleger på 3 legekontorer.

Kommuneoverlege er organisert i avdeling for familie og oppvekst. Lunner kommune benytter multidose i hjemmetjenesten.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarselble utsendt 15.01.2014. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 20.05.2014.

Intervjuer

13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved medisinrom.

Sluttmøte ble avholdt 21.05.2014.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet var hvordan Lunner kommune gjennom systematisk styring og kontroll sikrer at pasienter som har vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering og behov for oppfølging av sin ernæringssituasjon følges opp som forutsatt.

Tilsynet fokuserte på følgende faser:

  • Legemiddelhåndtering
  • Oppfølging av hjemmeboende tjenestemottakere
  • Samarbeidet med fastlegene
  • Tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre i hjemmesykepleien

5. Funn

Avvik 1:

Lunner kommune følger ikke opp at vedtatt rutine for ivaretakelse av ernæringsmessige behov i hjemmetjenesten blir fulgt, og det iverksettes ikke nødvendige korrigerende tiltak.

Avvik fra følgende myndighetskrav;

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §§ 3-1, 3-2 første ledd nr 6 bokstav a, § 5-10 jf. pasientjournalforskriften §§ 4, 7 og 8, kvalitetsforskriften § 3 og internkontrollforskriften §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Personalet følger ikke vedtatt rutine om ernæring fra 2012, og rutinen er i liten grad kjent blant de ansatte
  • Ledelsen har ikke tilstrekkelig kunnskap om hvorvidt nye rutiner er kjent og i bruk
  • Ledelsen har ikke iverksatt nødvendige tiltak for å rette opp
  • Pasientene veies ikke regelmessig
  • KMI er ikke registrert for noen
  • Det er standardtekst knyttet til tiltak, ikke spesifikt for den enkelte pasient
  • «Vi snakker mye sammen», men ernæringsmessig status er i liten grad dokumentert
  • I 20 gjennomgåtte journaler har vi sett:
    -Vekt er ikke systematisk ført
        føres både under målinger og områder
    - Det rapporteres i hovedsak at det er gitt mat og medisiner
    - 2 pasienter uten vekt, 14 pasienter har registrert en vekt som er av ny dato
    - Ingen i de 20 kontrollerte journaler inneholder fullverdig tiltaksplan
    - Diagnoser står delvis i sammenfatning, men er ikke fullverdig
    - 4 pasienter har ikke oppgitt diagnoser
    - 5 pasienter har for gammel Iplosregistrering, og det gjøres ikke systematisk halvårig registrering slik egen rutine beskriver
    - 2 pasienter har ikke fastlege notert
    - 2 pasienter har time for INR i april måned uten at resultat er registrert
    - Det er beskrevet at pasienten har gått ned i vekt og spiser lite
        Ingen tiltak er beskrevet, det er ingen tiltaksplan
    - Det er beskrevet pasient med spiseforstyrrelser
       Ordner mat og drikke selv, ingen videre oppfølging er notert
    - 1 pasient med diabetes er registrert uten noen blodsukkermålinger
  • Det er ikke kjent blant alle ansatte hvem som er journalansvarlig og hva journalansvarlig sine oppgaver er
  • Årskontroll av alle pasienter som bestemt i egen rutine gjennomføres ikke systematisk
  • Virksomhetens rutine for journalføring følges ikke
  • Avvik vedrørende manglende journalføring meldes ikke slik egen rutine beskriver at det skal gjøres

Avvik 2:

Lunner kommune sikrer ikke at nødvendig og relevant informasjon om istandgjøring og utdeling av legemidler er dokumentert.

Avvik fra følgende myndighetskrav;

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §§ 3-1, 3-2 første ledd nr 6 bokstav a, § 5-10 jf. pasientjournalforskriften §§ 4, 7 og 8, forskrift om legemiddelhåndtering §§ 4 og 7 og internkontrollforskriften §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Lege har ikke har signert på noen INR-lister og ikke for dosering av Marevan
  • Bare 2 av 20 kontrollerte medisinkort er signert av lege
  • Legene gir ikke alltid beskjed til hjemmetjenesten ved endring av medikamenter, det kan komme nye lister fra apoteket hvor medisineringen er endret
  • Samarbeidet med fastlegene fungerer ikke tilfredstillende på systemnivå
  • Det gis ikke alltid informasjon om observasjon av virkning eller bivirkning ved oppstart av nye medisiner
  • Delegasjon for utdeling av medisiner fra dosett eller multidose gis uten tidsbegrensning, og ikke alle med delegasjon har regelmessig gjenoppfriskningskurs
  • Tjenesteleder har ikke utpekt medisinskfaglig rådgiver
  • Det meldes ikke alltid avvik når det oppdages feil i dosett, det snakkes i stedet med den som har gjort feil
    - I løpet av 2013 er det meldt 5 avvik om feil ved ilegg i dosett
  • Det er uklar forståelse for hva avvik er og hvor avvik skal meldes
    - Meldes både på eget ark og i Profil
    - 90 avvik ligger ubehandlet på Profil, utførte oppdrag meldt som avvik
  • De ansatte får ikke alltid tilbakemelding om hvilke avvik som er meldt, hvordan de blir håndtert videre på ledernivå, og hvilke endringer avviksmeldingene eventuelt fører til 

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Hjemmetjenesten er Lunner kommune sitt tilbud til hjemmeboende pasienter med pleie og omsorgsbehov. Det er Lunner kommune som har det overordnede ansvaret og som skal påse at tjenestetilbudet er faglig forsvarlig. Internkontroll innebærer krav til et minimums styringssystem som tilfredsstiller internkontrollforskriftens krav til styring og kontroll.

Formålet med en systematisk analyse av risiko for svikt er å skaffe oversikt over områder hvor det er nødvendig med tiltak for å redusere faren for svikt.

Det registreres mange avvik som benyttes som grunnlag for risiko- og sårbarhetsananlyser. Lunner kommune har likevel ikke iverksatt tilstrekkelige tiltak for å avdekke, rette opp eller forebygge overtredelser av helselovgivningen for de reviderte områdene.

Avviksmeldingene brukes ikke systematisk for å rette opp gjentatte feil. Fylkesmannen viser til at det ikke meldes avvik når det oppdages feil ved ilegg i dosett eller ved endring av multidose. Internkontrollen kan derfor ikkje fange opp områder hvor svikt kan skje eller faktisk skjer.

Dette gjør at Lunner kommune har manglende oversikt og kontroll over medikament- håndtering, og over forebygging og behandling av underernæring hos eldre hjemmeboende pasienter.

7. Regelverk

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester(2011)
  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenester(2004)
  • Lov om helsepersonell m.v. (1999)
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter (1999)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten(2002)
  • Forskrift om pasientjournal(2000)
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten (2003)
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp (2008)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Oversikt over ansatte på arbeid under tilsynsbesøket
  • Administrative rutiner:
    - Dokumentasjon i journal
    - Forordning av legemidler
    - Bestilling, mottak og retur av legemidler
    - Istandgjøring og utlevering av legemidler
    - Legemiddelhåndtering for hjemmeboende
    - Legemiddelhåndtering ved mottak av ny pasient
    - Retningslinjer for medisinrom
    - Oppstart av multidose
    - Melding om endring av brukerstatus til apotek
    - Avvikshåndtering vedrørende multidose
    - Informasjon til bruker – pasient
    - Legemiddelforskrivning, endring og seponering
    - Utlevering og kontroll av multidosepakkede legemidler
    - Samarbeid mellom tjenester
    - Grunnleggende behov – ernæring
    - Primærsykepleier- og primærkontaktansvar
  • Stillingsbeskrivelser:
    - Avdelingssykepleier
    - Fag- og kvalitetsutvikler
    - Spesialhelsefagarbeider/hjelpepleier/omsorgsarbeider
    - Helsefagarbeider/hjelpepleier/omsorgsarbeider
    - Pleie- og omsorgsassistent
    - Spesialsykepleier
    - Sykepleier 1
    - Sykepleier
    - Tjenesteleder
  • Møtereferater fra faggruppemøter
  • Internkontroll og avviksskjema
  • Kartlegging og risikovurdering, med handlingsplan
    - Avvik
    - Palliasjon og smertelindring
    - Hjelpemidler
    - Kvalitetsforskriften
    - Legemiddelhåndtering
  • Målkart 2013
    - Ressursbruk
    - Organisasjon og medarbeidere
    - Brukerundersøkelse
  • Delegasjonsreglement for Lunner kommune
  • Kommunedelplan omsorg
  • Kompetanseløft

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 20 pasientjournaler
  • Arbeidslister
  • Møtereferater

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn datert 15.01.2014
  • Diverse eposter vedrørende praktisk gjennomføring av tilsynsbesøket

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Elin H. Teslow

Fag- og kvalitetsutvikler

X

X

X

Anne Britt Bråten

Sykepleier 1/Fagleder

X

X

X

Eva Engen

Sykepleier

X

X

X

Signe Hauger

Sykepleier

X

X

X

Lise E. Lehre

Hjelpepleier

X

X

X

Lars Erik Fossheim

Helsefagarbeider

X

X

X

Ann K. Martinussen

Sykepleier

X

X

 

Liv Karin Lehre

Hjelpepleier

X

X

 

Lene Røskar

Sykepleier 1/Fagleder

X

X

X

Nina Dahl Martinsen

Avdelingsleder

X

X

X

Jon Arne Ødegård

Kommuneoverlege

 

X

 

Kristin G. Haslestad

Tjenesteleder

 

X

X

Bente Rudrud

Kommunalsjef

 

X

X

Kristin M Nilsen

Sykepleier 1/Fagleder

X

 

X

Aud Hansen

Spesialhjelpepleier

   

X

Evy Svendsen

Hjelpepleier

   

X

Kjetil Lynne

Sykepleier

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Jens Fløtre, revisor
Helene Dypdal, observatør
Jens Christian Bechensten, revisjonsleder