Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. De to hovedtemaene for tilsynet er den kommunale barneverntjenestens arbeid med undersøkelser, jf. barnevernloven § 4-3 og evaluering av hjelpetiltak for hjemmeboende barn, jf. barnevernloven § 4-5. Barns rett til medvirkning står sentralt og er undertema til begge hovedtemaene. Medvirkning vil i denne sammenheng si barnets rett til å bli informert, og til å uttale seg.

Tilsynet er gjennomført over to dager og er basert på et antall intervjuer, dokumentgransking og gjennomgang av annet relevant materiell. I dette tilsynet har vi undersøkt et antall aktuelle saker der det er innkommet meldinger til kommunens barneverntjeneste.

Tilsynet avdekket to avvik knyttet til hvert av de to hovedtemaene:

  • Vestre Toten kommune sikrer ikke systematisk gjennomgang av undersøkelser i henhold til lov- og forskriftskrav.
  • Vestre Toten kommune sikrer ikke at hjelpetiltak til hjemmeboende barn evalueres i tråd med lov- og forskriftskrav.

Avvikene innebærer mangel på oppfyllelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, og kommunen er dermed pliktig til å følge opp.

Espen Bjorli
revisjonsleder

Jorunn Ødegårdstuen
revisor

 

Kari E. Krohn
revisor

Mari B. Kleiven
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vestre Toten kommune i perioden 24.9.14 - 9.12.14. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Revisjonen er initiert etter risiko- og sårharhets vurdering av kommunens tjenester på bakgrunn av kommunens rapporteringer, tilsynssaker og Fylkesmannens kommunikasjon med personer i tjenesten, samt tjenestens brukere.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med barneverntjenesten etter lov om barneverntjenester § 2-3 fjerde ledd.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Vestre Toten kommune har 13 075 innbyggere pr 1.1.2014.

Barneverntjenesten er en del av resultatenhet helse og er administrativt underlagt helsesjef. Kommunen hadde under tilsynet ikke besatt stillingen som helsesjef, det ble oppgitt i intervju at det var forventet at stillingen ble besatt/tiltrådt i løpet av kort tid. Tilsynet fikk opplyst at kommunen ikke anså det som nødvendig å endre rutiner eller strukturer i påvente av tiltredelsen.

Barneverntjenesten er organisert i fire team, mottak-, undersøkelse- og tiltak-, og omsorgsteam. Ved tidspunktet for tilsynet hadde tre av teamene teamkoordinator. Intensjonen var at alle teamene skulle ha teamkoordinator innen utgangen av 2014.

Tjenesten har vært og er i organisatorisk og strukturell endringsprosess. Tjenesten har hatt 3 barnevernledere i løpet av kort tid.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24.9.14. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 20.10.14.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført gjennomgang av styrende dokumenter, samt 24 saksmapper. Det ble videre gjennomgått kontrollskjema for 1. og 2. kvartal 2014, samt halvårsrapportering fra barneverntjenesten til barne-, likestillings og inkluderingsdepartementet for 1. halvår 2014

Sluttmøte ble avholdt 21. l0.14.

4. Hva tilsynet omfattet

Formålet med dette tilsynet er å undersøke om kommunen gjennom sine styringstiltak sikrer at undersøkelser og evaluering av hjelpetiltak i barnevernet gjøres på en slik måte at barn og unge på disse områdene får nødvendig hjelp og omsorg til rett tid jf. barnevernloven.

Tilsynsmyndigheten har samtidig undersøkt cm kommunen i dette arbeidet sikrer barns rett til medvirkning.

Kommunens arbeid med undersøkelser:

Barnevernets arbeid med undersøkelser er grunnlaget for å sikre at barn som trenger det, skal få rett hjelp til rett tid. Kvaliteten på undersøkelsene er avgjørende for iverksetting av riktige tiltak til barn og unge og deres familier. Undersøkelsesfasen representerer en utfordring for den kommunale barneverntjenesten. Barneverntjenesten skal gjennomføre en kvalitativ god undersøkelse innen fastsatte tidsrammer, og oppfylle de kravene som gjelder til varsomhet, jf. barnevernloven § 4-3 og saksbehandlingsreglene i kapittel 6.

Under dette tema har tilsynet vurdert om kommunen sikrer:

  • At det gjennomføres en tilstrekkelig undersøkelse
  • Barns rett til medvirkning
  • At det er foretatt en konkret og individuell vurdering før undersøkelsen konkluderes

Kommunens arbeid med evaluering av hjelpetiltak til hjemmeboende barn:

Det er sentralt for barn og deres foresatte at tiltak fungerer som forutsatt, og derfor er evaluering av tiltakene viktig. Barneverntjenesten må være oppdatert på om barna til enhver tid får den hjelpen de trenger og at tiltakene justeres i tråd med eventuelle endringer i behov. Barns rett til å bli hørt er nedfelt både i nasjonal barnevernlovgivning og i FNs barnekonvensjon .

  • Under dette tema har tilsynsmyndigheten vurdert om kommunen sikrer:
  • At det foretas en tilstrekkelig evaluering
  • Barns rett til medvirkning i evalueringen
  • At det er foretatt en forsvarlig vurdering før evalueringen avsluttes

5. Funn

Avvik 1:

Vestre Toten kommune sikrer ikke systematisk gjennomføring av undersøkelser i henhold til lov- og forskriftskrav.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om barneverntjenester (barnevernloven) §§ 4-3, 6-9
  • Lov om barneverntjenester (barnevernloven) § 6-3
  • Lov om barneverntjenester (barnevernloven) § 6-1,jf. Lov om behandlingsmåten i forvaltningssake r (forvaltningsloven) § l ld
  • Forskrift om internkontroll i barneverntjenesten

Avviket bygger på følgende:

  • Kommunen er kjent med og har ikke iverksatt tilstrekkelige tiltak for å ivareta kommunens lovpålagte frister.
  • Kommunen har fristbrudd i 44,4 % av sakene i 1.halvår 20 14, gjelder i 32 av 72 saker.
  • Det foreligger ikke undesøkelsesplaner i alle saker.
  • Det foreligger ikke undersøkelsesrapport i alle saker
  • Kommunen dok'.Umenterer ikke alltid barnevernfaglige vurderinger underveis i undersøkelsen.
  • Kommunen sikrer ikke alltid at alle opplysninger i en sak vurderes samlet før beslutning. Saksbehandlere er ansvarlig for sine saker. Det finnes ikke system for at sakene sikres.
  • Kommunen henlegger saker, og viser til at de skal følge opp etter 6 måneder. Kommunen har ikke et formalisert system som sikrer oppfølgingen.

Avvik 2:

Vestre Toten kommune sikrer ikke at hjelpetiltak til hjemmeboende barn evalueres i tråd med lov- og forskriftskrav .

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om barneverntjenester (barnevernloven) § 4-5.
  • Lov om barneverntjenester (barnevernloven) § 6-1, jf. Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven) § l ld.
  • Forskrift om internkontroll ibarneverntjenesten

Avviket bygger på følgende:

  • Det utarbeides ikke tiltaksplaner i alle saker. I enkelte av tiltaksplanene fremkommer det ikke innhold, omfang og hyppighet på tiltaket. Tiltaksplanene inneholder i varierende grad tydelige mål, noe som igjen vanskeliggjør en evaluering.
  • Det er en rutine/mal for evaluering, og den inneholder et punkt som skal sikre .barnets medvirkning. Ved dokumentgjennomgang og i intervjuer fremkommer det at barns rett til medvirkning ikke alltid ivaretas gjennom samtaler med barnet i forbindelse med evaluering.
  • I mappegjennomgangen fremkommer det få spor av evalueringer av hjelpetiltak. Det er derfor ikke alltid oppsummert og dokumentert at kommunen foretar en vurdering eller konklusjon.
  • Det er ikke innarbeidet i evaluering av tiltak innhenting av opplysninger fra samarbeidspartnere som skole, barnehage og lignende.
  • Kommunen sikrer ikke barns rett til medvirkning i evalueringsfasen. Det fremkommer av mappegjennomgangen og i intervjuer at barn ikke alltid blir informert eller får anledning til å uttale seg om de iverksatte tiltakene har hatt ønsket effekt.
  • Intervjuer viser at det ikke er lik forståelse eller lik praksis for når og hvordan en evaluering skal foretas. Det er få spor av skriftlige vurderinger av effekten av tiltak.
  • Kommunen har ikke et system som etterspør og sikrer at evaluering av tiltakene blir foretatt.
  • I intervjuer fremkom det at rutinen for tiltak ikke alltid blir fulgt. Saksbehandlere fra undersøkelsesteam har ikke alltid tid til å vente på at tiltaksteam.et skal sette i gang, så de setter i gang tiltaket selv.
  • I intervjuene fremkommer det at samarbeidsmøter var brukt som en arena for å evaluere tiltak. I gjennomgang av mapper fremkommer det i referat av samarbeidsmøtene, en svært liten grad av barneverntjenestens selvstendige vurderinger av opplysninger som fremkommer i saken.
  • I malen for tiltaksplan er det et eget punkt for når tiltaket skal evalueres. Dette punktet var i stor grad fylt ut med betegnelser som var lite målbare eller tidsangivende, som for eksempel kontinuerlig, jevnlig etc. Vi fant svært få spor av at dette hadde skjedd.

Tilsynet har gjort følgende observasjoner felles for begge avvikene:

  • Det foreligger ikke et fungerende avviksrapporteringssystem i virksomheten. Det meldes ikke avvik og avvik blir ikke etterspurt av ledelsen.
  • Kommunens internkontrollsystem er under utarbeidelse/implementering og er ikke operativt. Avvik fører ikke til systematisk forbedringsarbeid.
  • Det er etablert formelle og uformelle møtefora der ansatte kan drøfte saker, men det er opp til hver saksbehandler å fremme saker til drøfting. Saker blir ikke etterspurt, eller sikret når det gjelder blant annet progresjon eller kvalitet i undersøkelser, igangsetting av tiltak, evaluering av tiltak eller avslutning/endring av tiltak. I intervjuene kommer det frem at ansatte etterspør en slik systematisk oppfølging.
  • Team.koordinatorene har ikke definerte arbeidsoppgaver, det er ikke avklart om teamkoordinatorene har kvalitets-, pådriver og kontrollansvar.
  • Ikke alle ansatte er klar over hvem som er tjenestens stedfortreder.
  • Det fremkommer av intervjuer at kvaliteten på opplæring av nyansatte er varierende.
  • Overgangen fra undersøkelse til tiltak har en rutine, som alle er kjent med. Det fremkommer i mappegjennomgangen og i intervjuer at rutinen ikke alltid følges.
  • Det fremkom i intervjuer at saker ikke ble overført mellom teamene, i tirsdagsmøter dersom den som har undersøkt er syk, på kurs eller lignende.
  • Kommunen har ikke foretatt brukerundersøkelse. Brukernes erfaringer samles ikke inn og brukes i kommunens forbedringsarbeid.
  • Kommunen har igangsatt system som skal sikre overgang fra undersøkelsesteam til tiltaksteam. Systemet er ikke fullt ut implementert.
  • Det skrives referat fra tirsdagsmøtene. Tilsynet finner få spor om beslutninger og vurderinger foretatt i møtet blir overført til barnets mappe.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Det følger av barnevernloven § 2-1, annet ledd at kommunen skal etablere systemer for internkontroll med egen virksomhet. Internkontroll handler om virksomhetens interne styring og egen kontroll. Internkontrollsystemet skal fungere som et ledelsesverktøy - et hjelpemiddel for systematisk styring og kontinuerlig forbedring, slik at myndighetskrav på området etterleves.

Vestre Toten kommune har deler av internkontrollen på plass, det er utarbeidet rutiner og prosedyrer for de reviderte områdene, enkelte av disse er i midlertidig ikke godt nok implementert og følges ikke godt nok opp. Kommunen er i prosess for implementering av kvalitetlosen, systemet er ikke implementert eller i bruk i tjenesten. Kommunen er i organisatorisk omstilling, i omstillingen er det ivaretatt enkelte systemer for oppfølging og kontakt mellom de ulike styringsnivåene fra rådmannsnivå til barnevernleder, til teamkoordinator og til saksbehandler, men ikke fullt ut. Kommunen har ikke helsesjef, fungerende helsesjef eller lagt til rette, gjennom strukturendringer for perioden kommunen ikke har helsesjef. Til tross for at kommunen har noen operative systemer for styring og kontroll av virksomheten, samt ledelsens kunnskap om lovbrudd i tjenesten, har ikke ledelsen tilstrekkelig fulgt opp ansattes arbeid med undersøkelser og evaluering av hjelpetiltak for hjemmeboende barn.

Skriftliggjøring av avvik foreligger i liten grad. Fordelen med skriftliggjøring er at det blir enklere å følge med på hvordan avvik håndteres, og kan brukes systematisk i forbedringsarbeidet. Tilsynet fant at kommunens avvikshåndtering ikke er godt nok ivaretatt, ved at de ansatte ikke er godt nok kjent med hva som meldes som avvik og hvordan dette skal meldes.

Tilsynet viser til at det er behov for gjennomgang og tydeliggjøring av hva som meldes som avvik, hvordan avvik skal meldes, samt hvordan meldte avvik skal føles opp.

7. Regelverk

  • FNs barnekonvensjon om barns rettigheter av 20.11.1989
  • Lov om barneverntjenester (barnevernloven) av 17.07.1992
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven) av 10.02.1967
  • Forskrift om internkontroll i barneverntjenesten av 14.12.2005

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Rapportering barnevern til helsesjef, Excel
  • Kompetanseplan for barneverntjenesten
  • Organisasjonskart
  • Internkontroll barneverntjenesten
  • Årsrapport
  • Prosedyrer omfattende tilsynets tema
  • Maler fra familia

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Det ble gjennomgått 24 saksmapper. Disse omfattet henlagte undersøkelser, samt undersøke lser som har ført til hjelpetiltak i hjemmet. Det ble og gjennomgått mapper som hadde ført til evaluering av tiltaket.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsynsbesøk datert den 24.9. 14
  • Oversendelse av dokumenter fra Vestre Toten kommune
  • Oversendelse av program for tilsynet
  • Korrespondans e pr e-post mellom Fylkesmannen og kommunens kontaktperson ved planlegging av tilsynet
  • Oversendelse av foreløpig tilsynsrapport

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Dag Østby

Barnevernleder

X

X

X

Bente Monika Bjerkeengen

Barnevernkurator

X

X

 

Jane Iren Andreassen

Barnevernkurator

X

 

X

Marit Jordet Stensrud

Barnevernkurator

X

X

X

Silje Taralrud Flesvik

Barnevernkurator

X

X

X

Kjersti Fjeld

Barnevernkurator

X

X

X

Anne Ulsrud

Barnevernkurator

X

   

Unni Syversen

Barnevernkurator

X

 

X

Stine Rønsholm

Barnevernkurator

X

X

X

Toril Aandstad

Barnevernkurator

X

 

X

Fride Norman Andresen

Barnevernkurator

X

X

X

Tone Lein Ausrød

Barnevernkurator

X

X

X

Bente Hallingstad

Barnevernkurator

X

X

X

Bjørn Fauchald

Rådmann

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Jorunn Ødegårdstuen, Kari E.Krohn, Mari B. Kleiven og Espen Bjorli, sistnevnte som revisjon sleder.