Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om Vestre Toten kommune sikrer barn i aldersgruppen 0 – 6 år (inkludert skolestartundersøkelsen) forsvarlige helsekontroller i samsvar med nasjonale retningslinjer.
  • Om Vestre Toten kommune sikrer at helsetjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar helhetlig tjenestetilbud.
  • Om Vestre Toten kommune sikrer at helsestasjonen tilbyr tjenestetilbud til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn.
  • Om Vestre Toten kommune sikrer at helsestasjonstjenesten gjennom kostholdsveiledning arbeider for å forebygge feilernæring.

Det ble gjort funn som ga grunnlag for å konstatere 3 avvik.

Avvik 1:

Vestre Toten kommune sikrer ikke at alle barn i alderen 0 – 6 år får forsvarlige helsekontroller i samsvar med nasjonale retningslinjer.

Avvik 2:

Vestre Toten kommune sikrer ikke at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud.

Avvik 3:

Vestre Toten kommune sikrer ikke at helsestasjonstjenesten tilbyr et tjenestetilbud til barn og foreldre tilpasset deres egen språkbakgrunn.

Dato: 15.01.2015

Jens Christian Bechensten
revisjonsleder

Randi Marthe Graedler
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved helsestasjonen i Vestre Toten i perioden 04.06.2014 - 15.01.2015. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Vestre Toten kommune har 14.000 innbyggere. Helsestasjons-, fysioterapi- og legetjenesten er underlagt helsesjef. Helsesjef sluttet i sin stilling 01.10.14, og ny helsesjef tiltrer stillingen 24.11.14. Helsestasjons-, fysioterapi- og legetjenesten rapporterer derfor nå direkte til rådmannen. Koordinerende enhet ledes av leder for ergo- og fysioterapitjenesten og går under betegnelsen tverrfaglig enhet. En helsesøster er helsestasjonens representant i tverrfaglig team. Det er asylmottak i kommunen med 130 plasser. En helsesøster har ansvar for helsestasjonstjenester ved asylmottaket.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 04.06.2014. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 18.11.2014.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved helsestasjonens lokaler.

Sluttmøte ble avholdt 19.11.2014.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynstema 1:

  • Om Vestre Toten kommune sikrer barn i aldersgruppen 0 – 6 år (inkludert skolestartundersøkelsen) forsvarlige helsekontroller i samsvar med nasjonale retningslinjer.

Tilsynstema 2:

  • Om Vestre Toten kommune sikrer at helsetjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar helhetlig tjenestetilbud.

Tilsynstema 3:

  • Om Vestre Toten kommune sikrer at helsestasjonen tilbyr tjenestetilbud til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn.

Tilsynstema 4:

  • Om Vestre Toten kommune sikrer at helsestasjonstjenesten gjennom kostholdsveiledning arbeider for å forebygge feilernæring.

5. Funn

Avvik 1:

Vestre Toten kommune sikrer ikke at alle barn i alderen 0 – 6 år får forsvarlige helsekontroller i samsvar med nasjonale retningslinjer.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-2 nr 1 b, 4-1, 4-2 jf. § 12-5, pasient- og brukerrettighetsloven § 6-1, og internkontrollforskriften §§ 3 og 5.

Avviket bygger på følgende:

  • Barn tilbys ikke helsekontroller i samsvar med nasjonale retningslinjer
    o Det blir ikke målt hodeomkrets rutinemessig ved hjemmebesøk
      - Det kan gå inntil 3 måneder før hodeomkrets blir målt etter fødsel
    o Det gjennomføres ikke 2-4 ukers undersøkelse
    o 10 og 12 måneders undersøkelsene er slått sammen til en  undersøkelse ved 11 måneder
    o Det gjennomføres ikke 17/18 måneders undersøkelse
    o Skolestartundersøkelsen gjennomføres uten legeundersøkelse
       - Barna blir ikke rutinemessig undersøkt av lege etter fylte 2 ½ år
  • Det er ikke gjennomført en risikovurdering av konsekvensene ved å utelate kontroller som beskrevet i nasjonale retningslinjer
  • Det er ikke utarbeidet en bemanningsplan for helsestasjonen som bygger på en analyse av antall personell som behøves for å sikre at antall og innhold i helseundersøkelsene er i samsvar med nasjonale retningslinjer
  • Kommunens ledelse har ikke iverksatt korrigerende tiltak slik at helsestasjonen har kapasitet til å ivareta barns rett til helsekontroller i samsvar med nasjonale retningslinjer
  • Barn og foreldre kan møte ny helsesøster ved hver konsultasjon
    o Gjelder også barn med sammensatte lidelser og behov for særlig oppfølging
  • Journalføringen sikrer ikke kontinuitet i helseundersøkelsene
    o Journalsystemet er fragmentert
       - HsPro: Inneholder få eller ingen opplysninger om alvorlige syke barns helsetilstand, eventuell ansvarsgruppe og individuell plan
       - Papirversjon: Alle innkomne epikriser, opplysninger om alvorlige sykdomstilstander og oppfølging av barn med sammensatte lidelser gjennom ansvarsgrupper og individuell plan finnes bare i papirversjon
    o Journalsystemet er ikke utformet slik at helsepersonell som trenger opplysningene for å yte helsehjelp har dem tilgjengelige når de trenger dem
    o Det kan ikke fremlegges en rutine for journalansvarliges oppgaver
    o Det er ingen rutine for å sikre lik praksis i journalføringen, som gjøres ulikt
    o Ansvarlig leder ved helsestasjonen foretar ikke nødvendige korrigeringer av personalets mangelfulle journalrutiner
    o Det foreligger ingen journalnotater fra fysioterapeut
    o Journalen føres ikke alltid fortløpende
  • Kommunens avviksmeldesystem fungerer ikke som forutsatt
    o Det har fremkommet gjennom intervjuer at avviksmeldesystemet ikke fungerer, ikke er i bruk og at avvik meldes muntlig

Kommentar:

Ledelsen i Vestre Toten kommune er kjent med at helsestasjonens rutineprogram for helsestasjonstjenesten avviker fra nasjonale retningslinjer for helsekontroller av barn i alderen 0 – 6 år. Planmessig å utelate kontroller eller og slå dem sammen slik at kjente milepæler kommer på andre tidspunkt enn når man vet barnet skal ha oppnådd en ferdighet, er å styre med risiko for uforsvarlige tjenester. Kommunens plikt til å tilby barn helsekontroller følger av pasient- og brukerrettighetsloven. Kommunen må i programmet for helsekontrollene implementere krav i veiledere fra Helsedirektoratet, jf. Helse- og omsorgstjenesteloven krav til forsvarlig praksis. Av helse- og omsorgstjenesteloven følger det en plikt for kommunen til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring. Av samme lov følger det at Helsedirektoratets nasjonale faglige retningslinjer understøtter de mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten. Helsedirektoratet har i 2009 presisert at program for helseundersøkelser i veileder til helsestasjonsforskriften er å anse som nasjonal retningslinje for å sikre god faglig praksis.

Dersom kommunen velger å styre mot mål som i vesentlig grad avviker fra programmet, må dette begrunnes med ny og relevant forskning om barns utvikling som tilsier at programmet og andre faglige retningslinjer ikke lenger utgjør kravet til god faglig praksis. Et viktig formål med skolestartundersøkelsen er å avdekke om det er spesielle forhold ved barnets psykiske eller fysiske helse og kognitive utvikling som krever spesiell oppmerksomhet og oppfølging av skolehelsetjenesten. Det er under tilsynet ikke fremlagt dokumentasjon som viser at god faglig praksis opprettholdes gjennom andre tiltak når kontroller forskyves eller utelates.

Avvik 2:

Vestre Toten kommune sikrer ikke at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-3 og 41 og internkontrollforskriften §§ 3 til 5.

Avviket bygger på følgende:

  • 7-8 måneders kontrollen gjennomføres som gruppe-konsultasjon med opptil 14 barn i gruppen
  • Gjennom intervjuer fremkommer det at når gruppene er så store, kan behov for videre oppfølging lett bli oversett
  • Det foreligger ingen kjent rutine for samarbeid mellom helsestasjonstjenesten og fastlegene
  • Det er uklart hvem som har ansvar for å henvise videre ved problemstillinger som oppdages på helsestasjonen
  • Det blir ikke rutinemessig sendt kopi til fastlege når barnet henvises til spesialisthelsetjenesten fra helsestasjonen
  • Informasjonsflyten mellom fastlege og helsestasjonstjenesten ved funn som medfører videre tiltak for barnet er mangelfull
  • Kommunens ledelse etterspør / kontrollerer ikke samhandlingspraksis mellom helsestasjonstjenesten og fastlegene
  • Risikovurdering og avviksmeldesystemet har ikke fanget opp mangelen på samhandling mellom helsestasjonstjenesten og fastlegene

Kommentar:

Det er av stor betydning at det er fastlagt og omforent hvordan kommunikasjonen mellom helsestasjon og fastlege skal foregå. Manglende samhandlingspraksis mellom helsestasjonen og barnets fastlege kan medføre at nødvendig oppfølging av barna ikke blir gjort. Det må være klare fastlagte rutiner for hvilken lege som har ansvaret for å henvise til f. eks. spesialisthelsetjenesten. Rutinen må sikre at fastlege blir informert om de funn som gjøres på helsestasjonen, de henvisninger som gjøres vil videre undersøkelser og behandling, og det må fremgå hvilken lege det er som har det videre oppfølgingsansvaret.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4 fastslår at det inngår i kommunens sørge-for-ansvar å tilrettelegge for samhandling mellom ulike deltjenester innad i kommunen, og med andre tjenesteytere der det er nødvendig.

Manglende internkontroll har medført at manglende samhandlingsrutiner mellom helsestasjon og fastleger ikke har blitt fanget opp. 

Avvik 3:

Vestre Toten kommune sikrer ikke at helsestasjonstjenesten tilbyr et tjenestetilbud til barn og foreldre tilpasset deres egen språkbakgrunn.

Avvik fra følgende myndighetskrav:Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-3, 4-1, internkontrollforskriften §§ 3 til 5 og pasient- og brukerrettighetsloven §§ 33 og 35

Avviket bygger på følgende:

  • Det er ingen omforent praksis ved bruk av tolk
  • Familiemedlemmer benyttes som tolk uten at det er nedtegnet opplysninger om at det er gitt informert samtykke
  • Det er ikke nedtegnet i journal opplysninger om helsepersonellets vurdering av om opplysninger som er gitt er forstått
  • Tilsynet avdekket manglende forståelse for hensynet som ligger til grunn for kravet om bruk av tolk
  • Bruk av tolk kommer ofte sent inn i pasientforløpet
    o Hjemmebesøk uten bruk av tolk
    o Det etterlyses informasjon på eget språk
    o Mor snakker ikke norsk, far er med og oversetter
    o Ektefelle oversetter ikke, men svarer for henne uten å gi henne mulighet til selv å svare på spørsmål
  • Ledelsen har ikke fanget opp at det er uklar forståelse for nødvendigheten av bruk av tolk

Kommentar:

Informasjon fra foreldre til helsestasjonen og fra helsestasjonen til foreldre ved kontroll på helsestasjonen foregår i hovedsak ved verbal kommunikasjon. Da er det av avgjørende betydning av behandler og barnets foresatte kan snakke sammen. Mor er i hovedsak hoved omsorgsperson for barn i småbarnsalder. Når far eller andre familiemedlemmer benyttes som tolk kan man risikere at opplysninger som det er viktig at mor får, kan bli oppfattet feil eller i verste fall blir utelatt. Spørsmål mor måtte ha kan bli bagatellisert når et familiemedlem benyttes som tolk, slik at mor ikke får den nødvendige informasjonen som hun har krav på. Vestre Toten kommune har minoritetsinnbyggere som har kontakt med helsestasjonstjenesten, og må sørge for at de ansatte har god innsikt i kulturelle ulikheter i synet på foreldrerollen, oppdragelsespraksis, forventninger og levevaner.

Barn og foreldre har krav på informasjon på et språk de forstår, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 33 og 35 og Helsedirektoratets veileder om kommunikasjon via tolk for ledere og personell i helse- og omsorgstjenestene. Misforståelser pga språkproblemer og ukvalifisert tolking kan få alvorlige konsekvenser for barnet.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 skal kommunen føre internkontroll for å sikre at

virksomhet og tjenester er i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift. Kommunen skal ved et tilsyn kunne vise hvordan denne plikten blir oppfylt.

Plikten til å føre internkontroll medfører et selvstendig ansvar for å sikre at virksomheten blir drevet slik lov og forskrift krever. Det er kommunen som har ansvaret for å ha kontrollrutiner som kan avdekke forhold som ikke er i samsvar med regelverket. Kommunen skal om nødvendig følge opp med endringer som blir fulgt opp av ledelsen.

Internkontroll er et hjelpemiddel for å kunne styre systematisk, det vil si et verktøy for

ledere. Forskrift om internkontroll beskriver noen nødvendige elementer som må være på plass i alle virksomheter. Hvor omfattande tiltakene skal være må ledelsen vurdere ut i fra virksomhetens størrelse og kompleksitet. Sentralt i dette tilsynet er kommunens styring og kontroll med helsestasjonen, for å sikre at barn i alderen 0 – 6 år får tilbud om de helsekontrollene som er fastsatt i nasjonale faglege retningsliner, og at barna får et helhetlig helsetilbud. For å forebygge svikt i tjenestene må de ansatte ha nødvendig kompetanse, slik at de kan utføre oppgavene sine. Det følger av internkontrollforskriften at ledelsen må sørge for systemer som fanger opp sårbare områder ved tjenestene, og at nye tiltak blir fulgt opp av ledelsen.

Den som har et ansvar for en virksomhet, har også ansvar for internkontrollen. Selv om ansvaret i prinsippet er lagt til øverste leder, for eksempel rådmannen i en kommune, vil myndigheten i praksis være delegert til leder av den aktuelle virksomhet når det gjelder den praktiske gjennomføringen av internkontrollen. Internkontroll gjennom systemet Kvalitetslosen er igangsatt av rådmannsnivået, men er forløpig ikke tatt i bruk fullt ut på helsestasjonen..

På helsestasjonen er Kvalitetslosen ikke impelmentert, og et fungerende avviksmeldesystem er ikke i bruk på helsestasjonen.

Vestre Toten kommune har ikke igangsatt nødvendige tiltak for å avdekke, rette opp eller forebygge brudd på helselovgivningen på det undersøkte området. Fylkesmannen viser til at internkontrollen ikke fungerer som forutsatt, og at det ikke er blitt satt i verk korrigerende tiltak selv om ledelsen vet at det ikke meldes avvik. Vestre Toten kommune har ikke et tilfredsstillende system som fanger opp de brudd på helselovgivningen som er beskrevet i rapportens kapittel Funn. 

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om barnevern
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og
  • skolehelsetjenesten
  • Forskrift om virksomhetsovergripende pasientjournal i formalisert arbeidsfellesskap

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonsbeskrivelse, arbeidsbeskrivelse og oversikt over ledere og ansatte ved helsestasjonen
  • Skriftlige samarbeidsavtaler og prosedyrer
  • Styrende dokumenter, herunder planer for helsestasjonstjenesten og kommuneplanens samfunnsdel
  • Maler, skjemaer og prosedyrer
  • Dokumentasjon om koordinering av tjenester, koordinerende enhet og brukermedvirkning
  • Resultater fra kommunens internrevisjon og kommunens systematiske oppfølging
  • Avviksmeldinger siste 12 måneder
  • Kompetanseplaner og kompetansetiltak
  • Opplæring av nyansatte
  • Serviceerklæringer

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 33 pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Diverse eposter vedrørende gjennomføring av tilsynsbesøket

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

 

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Silje N. Haugerud

Leder fysio- og ergoterapitjenesten

 

X

 

Inger Hensvoll

Fysioterapeut

 

X

 

Elisabeth Skaar Dyrud

Ledende helsesøster

X

X

X

Tonje Linnerud

Helsesøster

X

X

X

Kristin Tosterud

Helsesøster

X

X

X

Ingunn Grønland

Helsesøster

X

X

X

Jens A. Mørch

Kommunelege

 

X

X

Anders Lundbom

Helsestasjonslege

 

X

 

Vivi Strand Lønhaug

Helsesøster

X

X

X

Bjørn Fauchald

Rådmann

 

X

 

Gry Olstad

Foreldreveileder

X

 

X

Inger Marie Diesen

Vikar

X

   

Anne A. Olsby Hoff

Helsesøster

X

 

X

Merete Klevan

Helsesøster

X

 

X

Roya Øverjordet

Jordmor

X

 

X

Magda Ringen

Merkantil

X

 

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Randi Marthe Graedler, revisor
Guri Rudi, revisor
Jens Christian Bechensten, revisjonsleder