Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. I denne systemrevisjonen undersøkte Fylkesmannen i Oppland undersøkte ved dette tilsynet om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at mennesker over 18 år med utviklingshemming, og som bor i egen bolig får forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Det ble gitt fire avvik etter tilsynet:

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke at tjenesten personlig assistanse til personer med utviklingshemming blir gjennomført systematisk. De fagadministrative systemene er ufullstendige.

Avvik 2:

Kommunen sørger ikke for at ansatte i tilrettelagte tjenester har tilstrekkelig kompetanse til å kunne gjennomføre forsvarlig personlig assistanse og helsetjenester i hjemmet til personer med utviklingshemming.

Avvik 3:

Kommunen legger ikke til rette for nødvendige helsetjenester i hjemmet for personer med psykisk utviklingshemming.

Avvik 4:

Kommunen sikrer ikke at personlig assistanse til personer med utviklingshemming blir gjennomført uten bruk av tvang og makt.

Dato: 13.11.2017

Randi Marthe Graedler
revisjonsleder

Inger Berg og Jens Christian Beckensten
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Jevnaker kommune i perioden 5.7.2017 - 31.10.2017. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Jevnaker kommune har 13 715 innbyggere. Kommunen er organisert i tre områder. Området Helse- og omsorg er ledet av kommunalsjef og omfatter fire ulike virksomhetsområder, der området Hjemmebasert tjenester ved avdeling Tilrettelagte tjenester gir tjenester til personer med utviklingshemming. Tjenesten er organisert med et bofellesskap for tre brukere som har 1:1 bemanning og egen nattevakt. Det er en egen fagansvarlig i bokollektivet. De øvrige 12 personene med utviklingshemming bor i egne leiligheter i nærheten av Jevnaker bo- og servicesenter eller i Storgata. Boligene kalles samlet «Tunet». Tjenestene til brukerne på

«Tunet» utføres på bakgrunn av arbeidslister, skrevet ut fra brukernes tiltaksplaner i profil. Det er egen fagansvarlig også for denne delen av tjenesten. Med unntak av fagansvarlig på Tunet og i bofellesskapet, er det ingen tjeneytere med treårig høgskoleutdanning.

Avdeling Hjemmesykepleie yter tjenester til beboerne i «Tunet» på natt. De fleste brukerne har dagtilbud på aktivitetssenteret Ljungberggården. Flere brukere i «Tunet» er tildelt trygghetsalarm og mange har vedtak på støttekontakt.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarselble utsendt 05.07.2017. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Brev til brukerne vi ønsket samtale med ble sendt på e-post til Jevnaker kommune 22.08.2017.

Dokumentgjennomgang– gjennomgang av pasientjournal og fagsystemet til 13 brukere ble gjort 31.08.2017 og 07.09.2017. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Befaring ved Bokollektivet ble gjort 07.09.2017.

Samtale med brukere ble gjennomført 01.09.2017.

Åpningsmøte ble avholdt 07.09.2017.

Intervjuer ble utført med 13 personer.

Sluttmøte ble avholdt 08.09.2017.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet undersøkte om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at personer med utviklingshemming over 18 år og som bor i egen bolig, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Videre at det ikke blir utført ulovlig bruk av tvang og makt under utøvelsen av tjenestene.

Fylkesmannen undersøkte og vurderte:

1) Om kommunen sikrer forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse, ved at mennesker med utviklingshemming
- får bistand til å ivareta egenomsorg og nødvendig tilsyn
- får bistand til aktivisering
- får bistand til opplæring for å opprettholde eller øke funksjons- og mestringsevne

Tjenesten «personlig assistanse» omfatter praktisk bistand, opplæring og støttekontakt. Det ble også undersøkt om brukerne får tilsyn og om de får bistand til egenomsorg og til å dekke behovet for aktivitet.

2) Om kommunen sikrer at mennesker med utviklingshemming
- får nødvendig helsehjelp i eget hjem
- har tilgang til nødvendig medisinsk utredning, diagnostisering og behandling hos fastlege og i spesialisthelsetjeneste
- får forsvarlig legemiddelhåndtering

Det inngikk i undersøkelsen av alle tema om kommunen legger til rette for samhandling internt og samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjenesten.

3) Om kommunen sikrer at ulovlig makt og tvangsbruk ikke finner sted ved gjennomføring av personlig assistanse

Tilsynet omfattet ikke tjenester som praktisk bistand til husstell, brukerstyrt personlig assistanse eller helsehjelp ved legevakt. Om fastlege og spesialisthelsetjenesten gir forsvarlig helsehjelp og om fastlegen gjennomfører regelmessig helsekontroll av brukerne, var heller ikke en del av tilsynet.

Samtale med brukere:
I forbindelse med dette tilsynet ble det gjennomført samtale med fem brukere. Brukerne vi snakket med hadde alle sammensatte behov for hjelp. Utvelgelsen av brukere for samtale ble gjort sammen med kontaktperson i kommunen. Tema for samtalen var i hovedsak om brukerne får de tjenestene de har krav på, og deres erfaring med gjennomføring av tjenestene. Fire av samtalene ble gjennomført i brukers hjem, en samtale i fellesområdet i bofellesskapet.

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke at tjenesten personlig assistanse til personer med utviklingshemming blir gjennomført systematisk. De fagadministrative systemene er ufullstendige.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Hol. § 3-2, første ledd nr 6 bokstav b, jf. §§ 4-1, 3-4, 5-4, 8-1 pbrl. §§ 3-1 til 3-3 og 3-5, jf.
Hol. § 3-1 tredje ledd og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

Avviket bygger på følgende:

  • Det er ikke utarbeidet planer og rutiner som er tilstrekkelige for utøvelsen av personlig assistanse til den enkelte bruker (dag, uke, aktivitetsplaner og tiltaksplaner). 13 av 13 gjennomgåtte journaler/fagpermer manglet planer, eller var ikke oppdaterte. Dette medfører risiko for ulik/individuell praksis ved utøvelse av tjenesten.
  • En konkret bruker mottar ikke tjenester i henhold til tildelte tjenester i enkeltvedtak.
  • Det er ikke møtestruktur i tjenesten for å imøtekomme behovet for informasjon, planlegging og evaluering av tjenestene. Personalmøter og fagmøter blir ikke gjennomført hver 2. uke, slik det er planlagt. Det er ikke møteplikt på møtene.
  • Bruker- og ansvarsgruppemøter gjennomføres sporadisk.
  • Det er ikke dokumentert evaluering av miljøarbeidet rundt den enkelte bruker.
  • Ingen av de gjennomgåtte vedtak på tildeling av tjenester er evaluert, oppdatert eller fattet etter en vurdering av brukers behov.
  • Responstida ved utløsning av alarm på natt er ikke kartlagt.
  • Fagansvarlige har ikke funksjonsbeskrivelse for sine stillinger.
  • Fagsystemet er ikke fullstendig og oppdatert. Ledelsen var ikke kjent med dette. Det er ikke kartlagt hvilke ressurser som er nødvendige for å oppdatere og strukturere fagsystemene.
  • Avviksmeldingssystemet fungerer ikke som forutsatt og kan ikke benyttes i det kvalitetsforbedrende arbeidet. Alle ansatte har ikke fått opplæring og det meldes avvik kun på HMS.

Avvik 2:

Kommunen sørger ikke for at ansatte i tilrettelagte tjenester har tilstrekkelig kompetanse til å kunne gjennomføre forsvarlig personlig assistanse og helsetjenester i hjemmet til personer med utviklingshemming

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Hol. § 3-2, første ledd nr 6 bokstav b, jf. §§ 4-1, 3-4, 5-4, 8-1 pbrl. §§ 3-1 til 3-3 og 3-5, jf.
Hol. § 3-1 tredje ledd og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9
Kommentar: Det følger av forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring at kommunen må sørge for at tjenesteyterne har tilstrekkelig kompetanse til å utføre sine oppgaver. Dette forutsetter at kommunen kartlegger kompetansebehov og rekrutterer personell med nødvendig kompetanse. For å vite hva som er nødvendig kompetanse forutsettes kunnskap om krav i helse- og omsorgslovgivningen og hva som anses som god praksis.

  • Det er ikke gjort kartlegging av kompetanse, kunnskap og ferdigheter de ansatte trenger for å gi den enkelte bruker helse- og omsorgstjenester ut i fra individuelle behov. Det er heller ikke gjort kartlegging av kompetanse i forbedringsarbeid.
  • Det er ikke dokumentert om opplæringsplanen kommunen har utarbeidet for 2017 er basert på en kompetanseanalyse.
  • Det var ikke vernepleiefaglig kompetanse i tilrettelagte tjenester på tilsynstidspunktet.
  • Det foreligger ikke tema- og møteplan for fagmøtene, og de gjennomføres kun sporadisk.
  • Det er ikke etablert arenaer for systematisk veiledning og etisk refleksjon i personalgruppa.

Avvik 3:

Kommunen legger ikke til rette for nødvendige helsetjenester i hjemmet for personer med psykisk utviklingshemming

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Hol. § 3-2, første ledd nr 6 bokstav b, jf. §§ 4-1, 3-4, 5-4, 8-1 pbrl. §§ 3-1 til 3-3 og 3-5, forskrift om legemiddelhåndtering §§ 4 og 7, jf.
Hol. § 3-1 tredje ledd og forskrift om ledelse og kvailitetsforbedring §§ 6-9.

  • Det er ikke gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyse for legemiddelhåndtering siden 2013.
  • Alle som deler ut legemidler er ikke delegert myndighet slik loven krevet. Dette gjelder flere ansatte i tjenesten.
  • Ansvarlig leder har ikke fanget opp at ikke alle har delegasjon.
  • Det er i enkelttilfelle beskrevet høy blodsukkerverdi, men det er ikke dokumentert om det er gitt insulin eller om andre tiltak er iverksatt
  • Det er dokumentert ernæringsmessig risiko eller andre medisinske problemstillinger for flere brukere. Dette er ikke fulgt opp ved kartlegging og utarbeidelse av nødvendige tiltaksplaner
    - Urinveisinfeksjon
    - Diabetes
    - Sår
  1. I bokollektivet føres journalen både elektronisk og i papirjournal. Det er ikke alltid samsvar mellom føringene.
  2. Dette er ikke avdekket gjennom systematisk kontroll med dokumentasjonen i Profil.

Avvik 4:

Kommunen sikrer ikke at personlig assistanse til personer med utviklingshemming blir gjennomført uten bruk av tvang og makt

Hol. § 3-2, første ledd nr 6 bokstav b, jf. §§ 4-1, 3-4, 5-4, 8-1 pbrl. §§ 3-1 til 3-3 og 3-5, forskrift om legemiddelhåndtering §§ 4 og 7, jf.
Hol. § 3-1 tredje ledd og forskrift om ledelse og kvailitetsforbedring §§ 6-9.

Avviket bygger på følgende:

  • De ansattes kompetanse på området bruk av tvang og makt er ikke kartlagt.
  • De ansatte har ikke fått systematisk opplæring på dette området.
  • Alle tjenesteyterne har ikke tilstrekkelig kunnskap til å kunne identifisere tvang- og maktbruk i tjenesten.
  • Det er beskrevet tiltak for en bruker som innebærer bruk av ulovlig tvang og makt
  • Alle ansatte vet ikke at det skal skrives melding om skadeavvergende tiltak i nødsituasjon, jf § 9-5, tredje ledd bokstav a.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Gjennom tilsynet ble det avdekket svikt i kommunens styringssystem og oppfølging av tjenester for voksne med psykisk utviklingshemming.

Dokumentasjon av helse- og omsorgstjenesten har som formål å sikre at helse- og omsorgstjenester som ytes er forsvarlige. Journalen må derfor gi en oppdatert oversikt over hva som er gjort av observasjoner, vurderinger, beslutninger og konkrete tiltak. I løpende tjenesteyting hvor det settes mål er det viktig med dokumentering for å kunne evaluere og beslutte eventuelle endringer, samt å rapportere i ansvarslinjen. Kommuneledelsen har ikke et system som fanger opp manglende journalføring for tjenesteyting til voksne med psykisk utviklingshemming.

Kommuneledelsen har ikke sørget for at det er foretatt risiko og sårbarhetsanalyser i forhold til oppfølgning av tjenester til voksne med psykisk utviklingshemming. Tilsynsmyndigheten mener at det stiller særskilt krav til systematisk gjennomføring av risikovurdering da tjenestetilbudet til tilsynets brukergruppe er delt mellom flere enheter og ansvaret for tjenesten er delt mellom flere enheter i kommunen.

Det forutsettes at kommunen kartlegger kompetansebehov og gir sine nyansatte nok opplæring slik at tjenesten skal utføres forsvarlig. Vår vurdering er at kommunen mangler oversikt over hvilken kompetanse de ansatte/nyansatte trenger for å gi de enkelte brukerne forsvarlige helse- og omsorgstjenester ut fra individuelle behov.

Kommunen har et avvikssystem som er kjent ved tjenestestedene. Det blir i liten grad benyttet. Etter tilsynsmyndighetens oppfatning innebærer et godt styringssystem at ledelsen selv etterspør forhold nedover i organisasjonen, samt benytter meldte avvik og/eller andre innrapporterte forhold som grunnlag for ytterligere undersøkelser og korrigering av svikt.

Slik tilsynet vurderer det, styrer kommunen med for stor grad av risiko for svikt i tjenestene til mennesker med psykisk utviklingshemming

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 24. juni 2011 om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 28. oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 3. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og personell som yter helsehjelp
  • Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1256 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for Jevnaker kommune
  • Ansvarshierarki i Helse og omsorg, varslingsliste
  • Delegering i Helse og omsorg
  • Årshjul i Tunet
  • Kartlegging av kommunens legemiddelhåndtering i boliger til mennesker med utviklingshemming
  • Rutiner for vaktstart, Tunet
  • Rutiner ved forsvinning fra eget hjem
  • Sjekkliste for nyansatte
  • Risiko- og sårbarhetsanalyse (ROS) for området Helse og omsorg pr. februar 2013
  • Flytdiagram for saksbehandling i helse- og omsorgstjenesten
  • Overordnede retningslinjer for tildeling av pleie- og omsorgstjenester
  • Prosedyre for utarbeidelse av individuell plan
  • Bekymringsmelding til tilrettelagte tjenester for utviklingshemmede i Jevnaker kommune fra pårørende til brukere i tjenesten
  • Arbeidslister for uke 28
  • Skjema for rapport dag, kveld og natt
  • Turnus for bokollektivet og Tunet
  • Henvisning til Habiliteringstjenesten i Oppland for en konkret bruker
  • Rapportskjema for konkrete brukere
  • Samarbeidsavtale mellom Jevnaker kommune og Vestre Viken angående konkret bruker
  • Vedtak på 20 brukere
  • Funksjonsbeskrivelse for kvalitet- fag og opplæringsansvarlig, virksomhetsledere, vernepleiere i Helse og omsorg, avdelingsleder i Helse og omsorg, sykepleiere, hjelpepleier, omsorgsarbeider og helsefagarbeider og for assistenter og hjemmehjelpere.
  • Møtereferat
  • Rutiner for opplæring av nyansatte
  • Oversikt over interne kurs siste fire år

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Fagpermer og journaler for 13 brukere i tjenesten
  • Oversikt over hvem som har deltatt på interne kurs

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn datert 5.7.2017
  • Gjort avtale om endring av tilsynstidspunkt på telefon 16.6.2017
  • Foreløpig svar på varsel om tilsyn 16.8.2017
  • Dokumentasjon fra Jevnaker kommune 22.8.2017

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Marianne Solheim

Virksomhetsleder for hjemmebaserte tjenester

x

x

x

Anita Gulbrandsen

Avdelingsleder for tilrettelagte tjenester og avlastning

x

x

x

Tonje Gangeskar

Fagleder for Tunet

x

x

x

Bente Anita Bjørklund

Miljøarbeider Tunet

 

x

 

May Bente Brenden

Miljøarbeider Tunet

 

x

 

Mikkel B. Højberg

Fagleder Bokollektivet

x

x

x

Linda Arnesen

Miljøarbeider Bokollektivet

 

x

 

Philip Gram

Miljøarbeider Bokollektivet

 

x

 

Olav A. Brustuen

Miljøarbeider Bokollektivet

 

x

 

Karianne Skogsberg

Hjemmetjeneste, natt

 

x

 

Synnøve Løvlie

Hjemmetjeneste, natt

 

x

 

Cecilie Øyen

Kommunalsjef

 

x

 

Anne Synnøve Sørli

Kvalitet-, fag- og opplæringsansvarlig

x

 

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Jens Christian Beckensten, seniorrådgiver, sykepleier
Inger Berg, seniorrådgiver
Randi Marthe Graedler, seniorrådgiver, revisjonsleder