Hopp til hovedinnhold

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika som vart påpeikte innanfor dei områda som vart reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

Om kommunen legg til rette for og følgjer opp at personar over 18 år med samstundes rusmiddelproblem og psykisk liding mottek individuelt tilpassa, samordna og forsvarlege helse- og omsorgstenester, og sosiale tenester.

Avvik 1

Nord-Fron kommune har ikkje gjennom leiing og kvalitetskontroll sørga for at rus- og psykisk helseteneste, NAV og heimetenesta gir samordna og koordinerte tenester til alle brukarar med samstundes rus- og psykisk liding.

Avvik 2

Nord-Fron kommune har ikkje gjennom leiing og kvalitetskontroll sørga for at alle personar med samstundes rusmiddelproblem, psykiske liding og somatiske lidingar sikrast naudsynte helse- og omsorgstenester.

Avvik 3

Nord-Fron kommune har ikkje gjennom leiing og kvalitetskontroll sørga for at det er dokumentert at personar med rusmiddelproblem og psykisk liding alltid får tilstrekkeleg hjelp til å meistre å bu i eigen bustad

Dato: 30. juni 2017

Heidi Fæste
revisjonsleiar

Jens Christian Bechensten, Åse Kongsvold og Tone Huuse Svesengen
revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved verksemdsområde førebyggjande helsetenester i Nord-Fron kommune 14.03.17. Systemrevisjonen er ein del av den planlagde tilsynsverksamheita hos Fylkesmannen i dette året og er en del av et landsomfattande tilsyn på oppdrag frå Helsetilsynet.

Fylkesmannen skal føre tilsyn med sosialtenesta etter lov om sosiale tenester i arbeids- og velferdsforvaltninga § 9 og etter lov om statlege tilsyn § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom kvalitetskontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om naudsynt korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik som er avdekte under revisjonen og gir inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte

2. Omtale av verksemda - spesielle tilhøve

Nord-Fron kommune har 5.733 innbyggjarar per 3 kvartal i 2016. Kommunen har 2-nivå modell. Rådmannsleiinga består av administrasjonssjef og fire kommunalsjefar. Det er 13 verksemdsområde. Teneste for rus og psykisk helse og NAV er i verksemdsområde Førebyggjande tenester.  Tenester til rus og psykisk helse er i eining for helsetenester og har same leiar som helsestasjonen. NAV har eigen einingsleiar. Heimesjukepleia har eigen einingsleiar og verksemdsleiar i verksemdsområde heimeteneste.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarselblei sendt ut 14.03.17.

Formøte vart halde 04.04.17

Opningsmøte vart halde 19.06.17

Intervjuar 15  personar vart intervjua og samtale med 6 brukarar vart gjennomført før tilsynet

Spørjeskjemavart sendt ut til alle fastlegar, vi fekk svar før tilsynet frå 4 legar.

Sluttmøte vart halde 23.06.17.

Oversikt over dokumentasjon som vart gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitelet Dokumentunderlag.

4. Kva tilsynet omfatta

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen ved helse- og omsorgstenestene og sosiale tenester i NAV:

  • Legg til rette for og gjennomfører samarbeid over tid mellom kommunale einingar som yt helse- og omsorgstenester og sosiale tenester, og med fastlegar og spesialisthelsetenesta.
  • Innhentar informasjon om brukaren sin heilskaplege situasjon og moglege behov for tenester.
  • Samordnar tenestene brukarane mottek frå kommunale tenester, og frå fastlegar og spesialisthelsetenesta.
  • Tilbyr og yt individuelt tilpassa og forsvarlege helse- og omsorgstenester retta mot brukarane sitt rusmiddelproblem og psykiske liding.
  • Kartlegg og følger opp somatiske helseproblem.
  • Tilbyr og yt individuelt tilpassa og forsvarlege tenester slik at brukaren kan meistre å bu i eigen bustad.

5. Funn

Avvik 1

Nord-Fron kommune har ikkje gjennom leiing og kvalitetskontroll sørga for at rus og psykisk helseteneste, NAV og heimetenesta gir samordna og koordinerte tenester til alle brukarar med samstundes rusmiddelproblem og psykisk liding.

Avvik frå følgande myndigheitskrav:

Lov om helse- og omsorgstenester §§ 3-1 første og tredje ledd 3-4 og 4-1 bokstav a
Lov om sosiale tenester i arbeids- og velferdsforvaltninga (STL) § 5
Forskrift om pasientjournal § 8
Forskrift om internkontroll for kommunen i arbeids og velferdsforvaltninga § 4
Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring § 6

Avviket byggjer på følgande observasjonar:

  • Kommunen har ikkje etablert rutinar for samarbeid rundt menneske med rusmiddelproblem og psykisk liding på overordna plan for å sikre at det vert ytt forsvarlege og samordna tenester
  • Mellom aktuelle einingar internt i kommunen:
    – Observasjonar av heimesjukepleia om pågåande rus vert ikkje rutinemessig gitt vidare til psykiatritenesta
    – Rus og psykisk helseteneste vidareformidlar ikkje alltid relevante helseopplysningar til heimesjukepleia
    – Systematisk dokumentasjon i det tverrfaglege samarbeidet mellom heimeteneste og rus og psykisk helseteneste føreligg ikkje
    – Det er ikkje avklart kven som har ansvar for å kartlegge somatisk helse, tannhelse, ernæringsmessig status og praktisk bistand.
  • Det er ikkje gjennomført kompetansekartlegging.
  • Kommunen har ikkje systematisk utarbeidd eller gitt tilbod om individuell plan, kriseplan eller anna type plan til alle brukarar som omfattar alle relevante tenestetilbod i kommunen.
  • Ernæringsmessig kartlegging er ikkje dokumentert i journal.
  • Leiing- og forbetringsarbeid har ikkje avdekt at kontinuerleg kartlegging og evaluering av brukars totale behov ikkje er gjennomført.
  • Kommuneleiinga har ikkje gjennomført ein risiko- og sårbarheitsanalyse (ROS) på det reviderte området.
  • Avviksmeldesystemet på det reviderte området fungerer ikkje som føresett.
    – avvik vert i liten grad meldt
    – det er ulik forståing for kva avvik er

Journalfunn:

  • Journalane verkar vera usystematiske og usamanhengande
    o Det er ikkje dokumentert at brukaren sitt samla behov er kartlagd og opplysningane om dette er ikkje tilgjengelege i journalen.
    o Utifrå journalgjennomgang er det ikkje mogleg å følge med på om brukaren sitt samla behov og tenestebehov endrar seg.
    o Journalgjennomgangen dokumenterer at plan med mål og tiltak for tenesteytinga er utarbeidd i 8 av 16 gjennomgåtte journalar.

Avvik 2

Nord-Fron kommune har ikkje gjennom leiing og kvalitetskontroll sørga for at alle personar med samstundes rusmiddelproblem, psykiske liding og somatiske lidingar sikrast naudsynte helse- og omsorgstenester.

Avvik frå følgande myndigheitskrav:

Lov om helse- og omsorgstenester §§ 3-1 første og tredje ledd og 4-1 bokstav a
Lov om sosiale tenester i arbeids- og velferdsforvaltninga § 5 (STL)
Forskrift om pasientjournal § 8
Lov om helsepersonell § 40
Forskrift om internkontroll for kommunen i arbeids og velferdsforvaltninga § 4
Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta § 6

Avviket byggjer på følgande observasjonar:

  • Mål, tiltak og plan for gjennomføring vert ikkje brukt som eit arbeidsverktøy av tilsette og leiarar ved gjennomføring og oppfølging av tenestene.
  • Det er ulik oppfatning i leiinga om kven som har ansvaret for den faglege rettleiinga i rus og psykisk helseteneste.
  • Nord-Fron kommune ved heimetenesta sørger ikkje alltid for kontinuitet i tenesta ved ferieavvikling
    – «utdeling av antabus vil bli stoppa grunna ferieavvikling».
  • Det er ikkje gjennomført systematisk kartlegging av kroniske infeksjonar som hepatitt B, C og HIV eller av hud- og blautdelsinfeksjonar.
  • Naudsynte og relevante opplysningar om brukaren sitt behov, mål og tiltak er ikkje nedskrive systematisk i journal, slik at det er tilgjengeleg for andre og kan nyttast som eit arbeidsverktøy av leiarar og tilsette i tenesteytinga.
  • Leiing og forbetringsarbeid har ikkje avdekka at NAV-kontoret, rus og psykisk helseteneste og heimetenesta ikkje systematisk samarbeider og samordnar tilbodet til menneske med rusmiddelproblem og psykisk liding.
  • ROS-analyse er ikkje gjennomført på det reviderte området.
  • Avviksmeldarsystemet på det reviderte området fungerer ikkje som føresett
    – Avvik meldast i varierande grad
    – Leiinga i heimetenesta har ikkje oversikt over kva som meldast av avvik
    – Det ulik forståing av kva eit avvik er

Journalfunn:

  • Det kjem fram i 4 av 16 journalar at Nord-Fron kommune har gjort ei eigen kartlegging av psykisk helse.
  • Det kjem fram i 3 av 16 journalar at kommunen har gjort eigen kartlegging av brukaren sitt rusmiddelproblem.
  • Systematisk kartlegging av brukaren sitt rusmiddelproblem og psykiske liding, kjem fram i journalen i epikriser frå fastlegen og spesialisthelsetenesta.
  • Det kjem ikkje fram i alle gjennomgåtte journalar at det systematisk vert sett mål for oppfølging av brukar. Det kjem heller ikkje fram at det er gjort avtale om hyppigheit og evaluering av tiltaka, eller at tenesta vert ytt etter ein fagleg systematikk.
  • I 5 av 16 journalar er det dokumentert oppfølging knytt til tannhelse, men det føreligg ingen systematisk kartlegging.
  • I 5 av 16 journalar var vurdering av ernæringsmessig risiko dokumentert
    – IPLOS-registrering i dei 5 sakane viste at det ikkje føreligg ernæringsmessig risiko
    – tiltaksplan i høve til vidare oppfølging føreligg ikkje
    – vår journalgjennomgang viste at brukar hadde behov for ernæringsmessig oppfølging.

Avvik 3

Nord-Fron kommune har ikkje gjennom leiing og kvalitetskontroll sørga for at det er dokumentert at personar med rusmiddelproblem og psykisk liding alltid får tilstrekkeleg hjelp til å meistre å bu i egen bustad

Avvik frå følgande myndigheitskrav:

Lov om sosiale tenester i arbeids- og velferdsforvaltninga §§ 4, 5, 17 og 43
Lov om helse- og omsorgstenester § 3-2 nr. 6 bokstav b
Forskrift om internkontroll for kommunen i arbeids og velferdsforvaltninga § 4
Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring § 6

Avviket byggjer på følgande observasjonar:

  • Tenesta opplysning, råd og rettleiing i STL § 17 er avgrensa til saker om økonomisk rådgjeving. Kommunen har ikkje gjennom leiing og forbetringsarbeid sørga for at rutinen STL §17 vert implementert i NAV.
  • Ressursane til brukarane knytt til praktiske oppgåver i bustad vert ikkje kartlagt systematisk
  • Leiing og forbetringsarbeid har ikkje avdekka at NAV, rus og psykisk helseteneste og heimetenesta ikkje systematisk samarbeider og samordnar tilbodet til menneske med rusmiddelproblem og psykisk liding
  • ROS-analyse er ikkje gjennomført på det reviderte området
  • Avviksmeldesystemet på det reviderte området verkar ikkje som føresett
    – avvik meldast i liten grad
    – det er ulik forståing for kva avvik er

Journalfunn:

  • I 12 av 16 gjennomgåtte journalar er det ikkje dokumentert at brukaren sitt behov er vurdert.
  • I 16 gjennomgåtte journalar har Nav fatta eitt vedtak om STL § 17 i 2017.
  • Det er ikkje dokumentert at NAV har gjeve informasjon om rett til STL §17 til personar med rus- og psykiske liding.

6. Vurdering av verksemdas styringssystem

Heimetenesta, rus og psykisk helseteneneste og NAV er Nord-Fron kommune sitt tilbod til pasientar med samstundes rusmiddelproblem og psykisk liding. Det er Nord-Fron kommune som har det overordna ansvaret og som skal sjå til at tenestetilbodet er fagleg forsvarleg.

Kravet til leiing og kvalitetsforbetring inneber eit minimumsstyringssystem som tilfredsstiller forskrifta sine krav til styring og kontroll.

Formålet med ei systematisk analyse av risiko for svikt er å skaffe oversikt med omsyn til områder der det er naudsynt med tiltak for å redusere fare for svikt.

Nord-Fron kommune har ikkje iverksett naudsynte tiltak for å avdekke, rette opp eller førebygge brot på helse- og sosiallovgivinga for dei reviderte områda. Kartlegging, vurdering og behandling av rusmiddel-liding, psykisk helse, fysisk helse og behov for tenester etter sosialtenestelova er i liten grad gjennomført. Fylkesmannen viser til at det ikkje føreligg samarbeidsavtale mellom psykisk helse og heimetenesta, og det er ikkje dokumentert at det vert gjennomført eit samarbeid mellom rus og psykisk helseteneste og heimetenesta.

Fylkesmannen viser til at avvikshandteringa ikkje fungerer tilfredsstillande. Avismeldingar vert i liten grad skrive, og det er ulik forståing om kva eit avvik er. Det vert ikkje gjort noko systematisk oppsummering av avviksmeldingane. Det er ulik oppfatning i kommuneleiinga om kva slags avviksmeldesystem som faktisk vert nytta. Kommunalsjef og tenesteleder for heimetenesta gjev tilsynsmyndigheten ulik omtale av korleis avviksmeldesystemet er.

Avviksmeldesystemet nyttast ikkje i det kvalitetsforbetrande arbeidet.

Hjå pasientar der det manglar vurdering av ernæringsmessig risiko vert det ikkje skrive avvik. Det er beskrive i journal at det ikkje føreligg ernæringsmessig risiko, eller at ernæringsmessig risiko ikkje er relevant. Tilsynsmyndigheten fann likevel opplysningar i fleire journalar der det kjem fram at pasienten er i ernæringsmessig risiko.

Leiing og kvalitetsforbetring kan såleis ikkje fange opp områder der svikt skjer eller kan skje. Fylkesmannen viser også til at det ikkje er gjennomført risiko- og sårbarheitsanalyse på nokon av dei reviderte områda.

Fylkesmannen finn at det ikkje er gjeve systematisk tilbod om råd og rettleiing etter sosialtenestelova § 17. Manglande oppfølging av sosialtenestelova § 17 framkom også i eigenvurderingstilsynet i 2014. Nord-Fron kommune har gitt attendemelding til fylkesmannen om at dette avviket er lukka. Likevel finn tilsynsmyndigheten at denne tenesta ikkje vert gjeve til alle brukarar på NAV-kontoret. Tenesta er avgrensa til økonomisk rådgjeving.

Kompetansekartlegging og plan for vidare kompetanseutvikling er ein viktig del av det kvalitetsforbetrande arbeidet. Fylkesmannen viser til at kompetansekartlegging ikkje er gjennomført i nokon av dei reviderte tenestene. Det er ulik oppfatning om kven i rus og psykisk helseteneste som har ansvar for å rettleia dei tilsette i faglege spørsmål. Leiinga har ikkje gripe fatt i problemstillinga, det er derfor risiko for at rettleiinga overfor dei tilsette blir vilkårleg.

Dette gjer at Nord-Fron kommune har manglande oversikt og kontroll over det samla tenestetilbodet som gis til pasientar med samstundes rusmiddelproblem og psykisk liding.

Tilsynsmyndigheta har også merka seg at Nord-Fron kommune har dedikerte medarbeidarar, som ut frå den ramma dei er gjeve, gjer sitt aller ytterste for brukarane av rus og psykisk helseteneste og NAV.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltingen(sosialtenestelova)
  • Lov om pasient og brukarrettigheitar
  • Lov om helsepersonell mm.
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssakar
  • Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta av 28.10.2016
  • Forskrift om internkontroll for kommunen i arbeids- og velferdsforvaltninga (internkontrollforskrifta)
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om individuell plan i arbeids og velferdsforvaltninga
  • Forskift om helsepersonellovas anvendelse
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering individuell plan og koordinator

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart og omtale av rus- og psykisk helse teneste og sosiale tenester i NAV
  • Omtale av ansvarsforhold og kommunikasjon internt i Nord-Fron kommune
  • Oversikt over alle tilsette
  • Stillings- og ansvars utgreiing
  • Delegasjonsreglement
  • Prosedyrar og rutinar og rapportar
  • Møtereferat

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journalar på 15 pasientar
  • Avismeldingar

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Diverse e-poster vedrørande praktisk gjennomføring av tilsynet

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Ikke publisert her

Frå tilsynsorganet deltok:

Heidi Fæste, revisjonsleiar
Jens Christian Bechensten, revisor
Åse Kongsvold, revisor
Tone Huuse Svesengen, revisor

 


Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2017–2018 Tjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse

Søk