Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende område:

Om kommunen legger til rette for og følger opp at personer over 18 år med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse mottar individuelt tilpasset, samordnet og forsvarlige helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester. Tilsynet har avdekket tre avvik:

Avvik 1

Brukere med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse i Sel kommune får ikke forsvarlige helse- og omsorgstjenester tilpasset sitt behov. De tjenestene som gis er ikke koordinert.

Avvik 2

Brukere med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse i Sel kommune får ikke hjelp til å mestre å bo i egen bolig.

Avvik 3

Sel kommune sikrer ikke gjennom styring og kontroll at journal er utformet i samsvar med krav fastsatt i forskrift om journalføring.

Dato: 23 februar 2018

Heidi Fæste
revisjonsleder

Jens Christian Bechensten
revisor,
Åse Kongsvold revisor,
Tone Huuse Svesengen
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsynsbesøk i Sel kommune i perioden 27-30.11.2017 Revisjonen er en del av et landsomfattende tilsyn på oppdrag fra Statens helsetilsyn

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenester m.m. § 2. og etter lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen § 9.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid utover det tilsynet har omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sel kommune i Gudbrandsdalen har 5 916 innbyggere per 1. januar 2017. Otta er kommunesenteret i Sel og regionsenter for Nord-Gudbrandsdal. Kommunen er organisert med et avdelingsledernivå som rapporterer til virksomhetsleder. Rådmannsledelsen består av rådmann og tre kommunalsjefer. Kommunalsjef helse- og omsorg har ansvar for 4 tjenesteområder og en stabsfunksjon. Under virksomhetsområde for hjemmebaserte tjenester ligger avdeling for psykisk helse og rustjeneste. NAV eget virksomhetsområde og leder for NAV Sel rapporterer direkte til rådmann. Hjemmesykepleie ligger også i virksomhetsområde for Hjemmebaserte tjenester. Sel har også et eget lavterskeltilbud (Hjerterom) til brukere med rusmiddelproblem og psykisk lidelse. NAV, psykisk helse- og rustjenester og hjemmesykepleie har tre forskjellige virksomhetsledere som alle har ansvar for tilbud til brukere med rusmiddelproblem og psykisk lidelse.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 04.09.2017 Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt på Skype 03.11.2017  

Åpningsmøte ble avholdt 27.11.2017

Intervjuer

  • 18 personer ble intervjuet.
  •  
  • 6 samtaler med brukere ble gjennomført.

Spørreskjema:

  • Sendt ut til alle fastleger.
  • Svar før tilsynet fra 1 av 5 leger og etter tilsynet av de resterende 4.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 30.11.2017

4. Hva tilsynet omfattet

  • Fylkesmannen har undersøkt om kommunen ved helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester i NAV:
  • legger til rette for og gjennomfører samarbeid mellom kommunale tjenester som tilbyr helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester, med fastleger og spesialisthelsetjenesten
  • innhenter informasjon om brukerens helhetlige situasjon og mulige behov for tjenester
  • samordner tjenestene brukerne mottar fra kommunale tjenester, fra fastleger og fra spesialisthelsetjenesten
  • tilbyr og yter individuelt tilpasset og forsvarlige helse- og omsorgstjenester rettet mot brukernes sitt rusmiddelproblem og psykiske lidelse
  • kartlegger og følger opp somatiske helseproblemer
  • tilbyr og yter individuelt tilpasset og forsvarlige tjenester slik at brukerne mestrer å bo i egen bolig.
  • tilrettelegger for og følger opp at brukerinvolvering blir ivaretatt.

5. Funn

Avvik 1

Brukere med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse i Sel kommune får ikke forsvarlige helse- og omsorgstjenester tilpasset sitt behov. De tjenestene som gis er ikke koordinert.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Lov om helse- og omsorgstjenester §§ 3-1 første ledd, 3-4 første ledd, 4-1 og 7-1.
Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen §§ 4, 5, 17 og 28 jf. § 42
Forskrift om pasientjournal § 8 e og f.
Forskrift om internkontroll for kommunen i arbeids og velferdsforvaltningen § 4
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • I psykisk helse og rustjeneste er det uklart når det skal fattes vedtak på tjenesten og når det ikke skal fattes vedtak, tilsynet fant få vedtak på tjenester.
    – Der det ikke fattes vedtak er vurderingen av tjenesten ikke dokumentert i journal.
    – Tilsynet fant gamle vedtak, men vedtakene var ikke revidert.
  • Det er uklare ansvarslinjer mellom psykisk helse- og rustjeneste og tildelingskontoret.
    – Det er uklart hvem som har ansvar for å kartlegge, hva som skal kartlegges og hvilket kartleggingsverktøy som skal brukes.
  • I psykisk helse- og rustjeneste blir ikke somatisk helse kartlagt systematisk
    – ernæringsmessig risiko kartlegges ikke
    – tannhelse og behov for tannhelsetjenester kartlegges ikke
    – kroniske infeksjoner kartlegges ikke.
  • I psykisk helse- og rustjeneste er det brukere med identifiserte behov for tjenester, men det er ikke opprettet tiltaksplan med mål, delmål, tiltak, rapport og evaluering.
  • Det er mangelfull kompetanse på brukere med rusmiddelproblemer og psykisk lidelse i kommunens tjenestetilbud
    – NAV har noe kompetanse i kontoret om rusmiddelproblem og psykisk lidelse, men kunnskapen er ikke delt og/eller implementert i kontoret. Det blir da tilfeldig hvem som får tilbud om kartlegging.
    – Psykisk helse- og rustjeneste har ikke kompetanse om rusmiddelproblemer (en person har tatt noe tilleggsutdanning men det er ikke implementert i den øvrige tjenesten).
  • Individuell plan er ikke et reelt tilbud til brukere med rusmiddelproblem og psykisk lidelse i Sel kommune.
  • I 2 av 14 gjennomgåtte journaler i psykisk helse- og rustjeneste er det utarbeidet kriseplan ved forverring av sykdomstilstand.
  • Kommunens lavterskeltilbud til brukere med rusmiddelproblem og psykisk lidelse, har etter flytting blitt mindre tilgjengelig.
  • Det finnes ikke stillings- eller funksjonsbeskrivelser i psykisk helse- og rustjeneste
  • Det avholdes ikke faste faglige samarbeidsmøter mellom psykisk helse- og rustjeneste, hjemmesykepleien og NAV på leder- eller veiledernivå.
  • Det informeres ikke rutinemessig til brukere med rusmiddelproblem og psykisk lidelse om tjenestetilbudet til andre offentlige tjenesteytere verken fra psykisk helse- og rustjeneste eller fra NAV.
  • Det ligger ikke samtykkeerklæringer fra brukerne i noen av de gjennomgåtte journalene i psykisk helse og rustjeneste eller i NAV.
  • Avviksmeldesystemet funger ikke som forutsatt i psykisk helse- og rustjeneste eller i NAV
    – avvik meldes i liten grad
    – det er ulik oppfatning om hva et avvik er
    – det er gitt lite opplæring i bruk av avviksmeldesystemet
    – ikke alle ansatte har tilgang til avviksmeldesystemet
    – avviksmeldesystemet benyttes ikke i det kvalitetsforbedrende arbeidet
    – det er ikke gjennomført risiko og sårbarhetsanalyse.
  • Hjemmesykepleien får ikke nødvendig informasjon fra psykisk helse og rustjeneste til å kunne yte forsvarlige tjenester overfor brukere med rusmiddelproblem og psykisk lidelse.

Avvik 2

Brukere med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse i Sel kommune får ikke forsvarlige tjenester slik at de kan mestre å bo i egen bolig.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Lov om helse- og omsorgstjenester § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b.
Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen § 41 om skriftlig begrunnelse av vedtak etter stl. § 17.
Lov om pasient- og brukerrettigheter § 2-7 annet ledd om forvaltningslovens anvendelse for vedtak etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr. 6 bokstav b, ift. skriftlig begrunnelse i vedtak.
Forskrift om internkontroll for kommunen i arbeids- og velferdsforvaltningen § 4. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det er ikke avklart hvem som har ansvar for boveiledning og praktisk bistand til brukere med ROP lidelser:
    – hvem som har ansvar for identifisering av behov
    – hvem som har ansvar for kartlegging av behov
    – hva tjenesten skal inneholde
    – hvem som skal fatte vedtak på tjenesten
    – hvem som har ansvar for å kontrollere om tildelt tjeneste er i samsvar med kartlagt behov og evaluering av tjenesten
  • NAV tilbyr ikke tjenesten opplysning råd og veiledning etter sosialtjenesteloven § 17 til brukere med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse.
    – gjennomgåtte mapper viser at brukere med ROP lidelse blir gående som passive stønadsmottakere over tid
    – brukere får innvilget gjentatte nødhjelpssøknader, uten at tilsynet kan se at det har blitt vurdert å sette inn forebyggende tiltak
    – det er ikke dokumentert at brukere er vurdert for videre oppfølging etter Lov om sosiale tjenester for eksempel kvalifiseringsprogrammet (KVP)
    – behovet brukerne har for koordinerte tjenester blir ikke kartlagt
    – det er ikke rutiner for bruk av kartleggingsverktøy, heller ikke i forhold til rusmiddelproblem og psykisk lidelse
  • Det er ikke dokumentert at NAV bruker samtykkeerklæring der dette er nødvendig
  • Vedtaksmyndighet er ikke delegert videre fra NAV-leder til veileder
  • Ledelsen sørger ikke for at tjenesten opplysning, råd og veiledning tildeles, gjennomføres og følges opp iht. lov og forskrift
  • Ledelsen følger ikke med på om tjenesten opplysning, råd og veiledning, overfor brukere med samtidig rus og psykisk lidelse, ytes av kvalifisert personell.
  • Det er ikke gjennomført risiko og sårbarhetsanalyse i NAV
  • Avviksmeldesystemet funger ikke til kvalitetsforbedring
    – avvik meldes i liten grad
    – det er ulik oppfatning om hva et avvik er
    – det er gitt lite opplæring i bruk av avviksmeldesystemet
    – ikke alle ansatte har tilgang til avviksmeldesystemet
    – avviksmeldesystemet benyttes ikke i det kvalitetsforbedrende arbeidet.

Avvik 3

Sel kommune sikrer ikke gjennom styring og kontroll at journal er utformet i samsvar med krav fastsatt i forskrift om journalføring.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Lov om helse- og omsorgstjenester §§ 3-1 første ledd, 3-4 og 4-1.
Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen §§ 4 og 17.
Lov om helsepersonell § 39 jf. § 40.
Forskrift om pasientjournal § 8 bokstav e og f.
Forskrift om internkontroll for kommunen i arbeids og velferdsforvaltninga § 4.
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • I psykisk helse- og rustjeneste er det ikke klart hvem som er journalansvarlig
  • I psykisk helse- og rustjeneste identifiseres det behov hos brukere med samtidig rusmiddelbruk og psykisk lidelse, som ikke medfører at det opprettes tiltaksplan med mål, delmål, tiltak, rapport og evaluering
  • I psykisk helse- og rustjeneste finnes det sporadisk løpende journalnotater
    – med det er uklart hva og hvor ofte det skal journalføres
    – og brukerbesøk loggføres ikke
  • I psykisk helse- og rustjeneste er det journaler med mangelfulle opplysninger om
    – hvem som er pasientens fastlege
    – diagnose
    – medisinliste
  • I psykisk helse- og rustjeneste vil ikke vikarer og nyansatt helsepersonell, ved å lese journal, kunne danne seg et bilde av brukernes behov og hvilke oppgaver som skal utføres
    – journalgjennomgangen viste at det kan gå lang tid mellom hver gang kontakt med bruker dokumenteres.
    – Brukere av profil har etterlyst opplæring i bruken av datasystemet.
  • Det er ikke gjennomført risiko og sårbarhetsanalyse hverken i NAV eller i psykisk helse- og rustjeneste
  • Avviksmeldesystemet funger ikke som forutsatt
    – avvik meldes i liten grad
    – det er ulik oppfatning om hva et avvik er
    – det er gitt lite opplæring i bruk av avviksmeldesystemet
    – ikke alle ansatte har tilgang til avviksmeldesystemet
    – avviksmeldesystemet benyttes ikke i det kvalitetsforbedrende arbeidet

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Tjenester til brukere med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse gis av psykisk helse- og rustjeneste og NAV i Sel kommune. Det er Sel kommune som har det overordnede ansvaret og som skal sørge for at tjenestene som gis er faglig forsvarlige.

Når flere tjenesteområder skal samhandle om et tjenestetilbud er det viktig at ansvarslinjene er klart definert og kjent av alle involverte i det sammensatte tjenestetilbudet.

Fylkesmannen har ved tilsynet avdekket at det er uklare ansvarslinjer mellom både NAV og psykisk helse- og rustjeneste, og mellom psykisk helse- og rustjeneste og tildelingskontoret.

Ledelsen har ikke gjennomført systematisk kontroll av journalføring og dokumentasjon. Manglende dokumentasjon og journalføring blir derfor ikke avdekket og korrigert. Formålet med journalførings- og dokumentasjonsplikten er å sikre at opplysninger som er nødvendige og relevante for en forsvarlig behandling og oppfølging av brukere blir systematisk nedtegnet.

Fylkesmannen har ved tilsynet avdekket mangler knyttet til journalføring og dokumentasjon.

Ledelsen har ikke sikret at de ansatte har fått opplæring i hvordan de oppretter tiltaksplaner eller hvordan de kartlegger rusmiddelproblem og psykisk lidelse. Dette gjelder både i psykisk helse- og rustjeneste og i NAV. Det skrives ikke systematisk journalnotater i psykisk helse- og rustjeneste og det lages ikke tiltaksplaner for arbeidet med den enkelte bruker. Det må opprettes tiltaksplaner som blir ført kontinuerlig, evaluert og korrigert om nødvendig. Opplysningene kan da benyttes av alt personell som har behov for det.

Fylkesmannen har ved tilsynet avdekket at det ikke er dokumentert at det gjøres systematisk faglig anbefalt kartlegging av rusmiddelproblem og eller psykisk lidelse. Det er utarbeidet prosedyrer med anbefalte kartleggingsverktøy, med henvisning til nettsider, for psykisk helsetjeneste i Lesja, Dovre, Sel, Vågå, Lom og Sjåk men disse prosedyrene er ikke implementert i tjenesten i Sel kommune. Nord-Gudbrandsdal har også utarbeidet en regional fagplan for psykisk helsetjeneste i regionen, men tilsynsmyndigheten finner ikke at den er implementert i tjenesten i Sel kommune.

Kommunen har et uoversiktlig og lite tilgjengelig organisasjonskart som kan bidra til å gjøre ansvarslinjene uklare.

Tilsynet har funnet at avviksmeldesystemet ikke fungerer. Avvik meldes i liten grad, de ansatte har ikke fått opplæring i avviksmeldesystemet, og har ikke kjennskap til hva et avvik er. Dette gjelder både NAV og psykisk helse- og rustjeneste. Sel kommune kan derfor ikke benytte avviksmeldinger som et ledd i sitt kvalitetsforbedrende arbeid slik det er forutsatt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten og i forskrift om internkontroll for kommunen i arbeids- og velferdsforvaltningen.

Sel kommune har ikke iverksatt kompenserende tiltak eller tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge brudd på helse- og sosiallovgivningen på det reviderte området. Dette medfører at det ikke er dokumentert at brukere med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse får de sammensatte tjenestene de har behov for.

Godkjent internkontrolldokument for sosialtjenesten ved NAV Sel, datert 1. juni 2017, er ikke implementert.

7. Regelverk

Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenester (helsetilsynsloven) av 30.03.1984.
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (helse- og omsorgstjenesteloven) av 24.06.2011.
Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltingen (sosialtjenesteloven) av 18.12.2009.
Lov om pasient og brukerrettigheter av 02.07.1999.
Lov om helsepersonell m.m. (helsepersonelloven) av 02.07.1999.
Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven) av 10.02.1967.
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten av 28.10.2016.
Forskrift om internkontroll for kommunen i arbeids- og velferdsforvaltningen av 19.11.2010.
Forskrift om pasientjournal av 21.12.2000.
Forskrift om individuell plan i arbeids og velferdsforvaltningen av 19.11.2010.
Forskrift om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om. kommunale helse- og omsorgstjenester 16.12.2011.
Forskrift om habilitering og rehabilitering individuell plan og koordinator av 16.12.2011.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart og omtale av psykisk helsetjeneste og sosiale tjenester i NAV med prosedyrer, rutiner og planer
  • Omtale av ansvarsforhold og kommunikasjon internt i Sel kommune
  • Oversikt over alle ansatte med rollebeskrivelse og ansvarsområde
  • Delegasjonsreglement
  • Kompetanseplan
  • Møtereferater
  • Brukerplankartlegging

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journaler på 15 felles pasienter i NAV/ Psykisk helsetjeneste og 3 journaler felles for psykisk helsetjeneste og hjemmetjenesten hvorav en også i NAV.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Diverse e-poster vedrørende praktisk gjennomføring av tilsynet.
  • Spørreskjema til alle kommunens fastleger med svar fra 8 av 9 fastleger.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte 27/11 Intervju 28-29/11 Sluttmøte 30/11

Marit Sanden Løkken

Vernepleier Hjemmetjenesten

X

X

X

Anne Marie Nesset

Miljøarbeider Psykisk helse

 

X

 

Vivian Moen

Psykiatrisk sykepleier Psykisk helse

X

X

 

Merete Slette

Avdelingsleder hjemmetjenesten

 

X

X

Helge de Presno

Interkommunal ruskoordinator

 

X

 

Unni Breden

Veileder NAV

 

X

X

Sverre Lien

Veileder NAV

X

X

X

Aud Paulsrud

Veileder NAV/fagansvarlig

X

X

X

Ragnhild Næperud

Veileder NAV

X

X

X

Linda Hoff

Ansvarlig koordinerende enhet saksbehandler tildelingskontoret

 

X

X

Laila H

Leder tildelingskontoret

 

X

X

Synnøve Solstad

Avdelingsleder Psykisk helse

X

X

X

Jarleif Haugen

NAV leder

X

X

X

Iren Ramsøy

Kommunalsjef

X

X

X

Kaja Eide Drønen

Rådmann

 

X

 

Kristin Kalbakk

Leder familie og velferd

X

   

Ingrid Olstad

 

X

   

Mai Britt Mysen

 

X

X

 

Reidun Vollen

 

X

   

Anne Grethe Furuheim

   

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Heidi Fæste, revisjonsleder
Jens Christian Bechensten, revisor
Åse Kongsvold, revisor
Tone Huuse Svesengen revisor

 


Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2017–2018 Tjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse

Søk