Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende område:

  • Om kommunen legger til rette for og følger opp at personer over 18 år med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse mottar individuelt tilpasset, samordnet og forsvarlige helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester. Tilsynet har avdekket tre lovbrudd:

Avvik 1

Lunner kommune, ved NAV Hadeland med Gran som vertskommune, sikrer ikke gjennom styring og kontroll at brukere med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse får rusmiddeloppfølging i henhold til lov og forskrift.

Avvik 2

Lunner kommune sørger ikke for, gjennom styring og kontroll, at de ulike tjenestene har oversikt over brukernes situasjon og samlede tjenestebehov slik at de får samordnede og koordinerte tjenester

Avvik 3

Lunner kommune sikrer ikke at personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse får forsvarlige helsetjenester rettet mot sin psykiske lidelse

Dato: 11. mai 2018

Heidi Fæste
revisjonsleder

Christian Bechensten, Tone Huse Svesengen, Ingrid Svarstad Nørstebø revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Lunner kommune i perioden 18.12.2017 – 11.05.2018. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år og er en del av et landsomfattende tilsyn på oppdrag fra Helsetilsynet.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten og med helse- og omsorgstjenesten etter Sosialtjenesteloven § 9 og etter Helsetilsynsloven § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Lunner kommune har 9 065 innbyggere per 4 kvartal 2017. Kommunen er organisert i en trenivå-modell med et avdelingsledernivå som rapporterer rett til virksomhetsleder.

Rådmannsledelsen består av rådmann og tre kommunalsjefer med 6 virksomhetsområder. NAV kontoret er felles for Lunner og Gran. Leder for NAV Hadeland rapporterer til kommunalsjef for familie og velferd i Gran kommune. Tjenester til personer med rusmiddelproblemer ligger delvis i NAV og delvis i psykisk helse som ligger under virksomhetsområde tilrettelagte tjenester. Hjemmetjenesten ligger i virksomhetsområde Lunner omsorgssenter.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18.12.2017. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 06.02.2018

Intervjuer
20 personer ble intervjuet, samtaler ble gjennomført med 5 brukere.

Spørreskjema: Ble sendt ut til alle fastlegene, vi fikk svar før tilsynet fra 5 leger.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 08.02.2018

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen ved helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester i NAV:

  • legger til rette for og gjennomfører samarbeid over tid mellom kommunale tjenester som tilbyr helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester, og med fastleger og spesialisthelsetjenesten
  • innhenter informasjon om brukerens helhetlige situasjon og mulige behov for tjenester
  • samordner tjenestene brukerne mottar fra kommunale tjenester, og fra fastleger og spesialisthelsetjenesten
  • tilbyr og yter individuelt tilpasset og forsvarlige helse- og omsorgstjenester rettet mot brukernes sitt rusmiddelproblem og psykiske lidelse
  • kartlegger og følger opp somatiske helseproblemer
  • tilbyr og yter individuelt tilpasset og forsvarlige tjenester slik at brukerne mestrer å bo i egen bolig
  • tilrettelegger for og følger opp at brukerinvolvering blir ivaretatt

5. Funn

Avvik 1

Lunner kommune, ved NAV Hadeland med Gran som vertskommune, sikrer ikke gjennom styring og kontroll at brukere med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse får rusmiddeloppfølging i henhold til lov og forskrift.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Lov om helse- og omsorgstjenester §§ 3-1 første ledd, 3-2 første ledd nr. 5 og 6 bokstav a) og b), 3-4 og 4-1 bokstav a.
Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen (STL) §§ 5 og 17 Forskrift om internkontroll for kommunen i arbeids og velferdsforvaltningen Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6, 7, 8 og 9

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det er manglede forståelse av hvordan §17 i lov om sosiale tjenester i NAV skal tolkes
    • NAV begrenser tjenesten opplysning råd og veiledning til kun å gjelde økonomisk rådgivning.
  • I de 13 gjennomgåtte mappene i NAV er det ikke fattet vedtak på tjenesten opplysning råd og veiledning, og ledelsen har ikke fanget opp at dette ikke blir praktisert som forutsatt.
  • Det er ikke gjeldende samtykkeerklæringer i noen av de gjennomgåtte sakene
    • Det er ikke forståelse for når og hvorfor det er nødvendig å innhente samtykkeerklæring.
    • Enkeltsaker blir derfor drøftet anonymt i samhandlingsteamet
  • Det er ikke etablert avviksmeldesystem mellom NAV Hadeland og Lunner
  • NAV Hadeland har ikke gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyse på det reviderte området.
  • Brukernes oppfølgingsbehov i forhold til rusmiddelproblem blir ikke kartlagt
  • I de 13 gjennomgåtte sakene er det ikke tiltaks- eller oppfølgingsplaner i forhold til brukernes rusmiddelproblem
  • I de 13 gjennomgåtte sakene er det ikke dokumentert at bruker er tilbudt IP eller at det er fattet vedtak om IP
  • Den dokumenterte oppfølging av personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse består kun av ansvarsgruppemøter.
    • Tilsynet kan ikke finne dokumentert individualsamtaler, kartlegging eller andre tilbud
  • Brukere med varig økonomisk ytelse (uførepensjon) får ikke noe tilbud om oppfølging av sitt rusmiddelproblem av NAV
  • I de 13 gjennomgåtte sakene er det ikke funnet vedtak om oppfølging av personer med rusmiddelproblemer.

Avvik 2

Lunner kommune sørger ikke for, gjennom styring og kontroll, at de ulike tjenestene har oversikt over brukernes situasjon og samlede tjenestebehov slik at de kan få samordnede og koordinerte tjenester

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Lov om helse- og omsorgstjenester §§ 3-1 første og tredje ledd, 3-2, første ledd nr. 5 og 6 bokstav a) og b), 3-4 og 4-1 bokstav a
Lov om sosiale tjenester i NAV §§ 5 og 17
Forskrift om pasientjournal § 8
Forskrift om internkontroll for kommunen i arbeids og velferdsforvaltninga Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6, 7, 8 og 9

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Tjenesten opplysning, råd og veiledning i NAV og tjenesten praktisk bistand, som vedtaksfestes i tildelingskontoret samhandler ikke om hvilken tjeneste som skal ytes i enkelttilfeller.
    • Det er ikke en klar plassering av ansvar og oppgaver som sørger for at bruker får individuelt tilpassede tjenester for å mestre praktiske oppgaver i boligen
  • Psykisk helse, hjemmetjenesten og tildelingskontoret har ikke informasjon om hvordan NAV følger opp brukere i forhold til rusavhengighet
  • Det er ingen samarbeidsmøter mellom psykisk helse og hjemmetjenesten.
  • Lunner kommune har ikke oversikt over det totale antall brukere med samtidig rusmiddelproblem og psykiske lidelser.
  • Det er uklart hvem som har koordinatoransvaret overfor brukere med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse.
  • Hjemmetjenesten er enheten i kommunen med hyppigst kontakt med brukerne, men er den enheten som har minst informasjon om brukernes rusmiddelproblem og psykiske lidelse.
  • Hjemmetjenesten har mangelfull kompetanse om brukere med samtidig rusmiddelproblemer og psykisk lidelse.
  • Det er ikke rutiner for hvordan hjemmetjenesten skal håndtere akutte situasjoner som omhandler brukere med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse.
  • Lunner kommune har ikke rutiner for samhandling mellom hjemmetjenesten, NAV, psykisk helse og tildelingskontoret.
  • Lunner kommune informerer ikke systematisk om individuell plan (IP) til brukere med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse
    • det dokumenteres ikke i journal at bruker er tilbudt IP
  • Tilsynsmyndigheten fant ingen gjeldende samtykkeerklæring i noen av de gjennomgåtte journalene
    • det er ikke forståelse av når og hvorfor det er nødvendig å innhente samtykkeerklæring.
  • Tilsynsmyndigheten har i de gjennomgåtte mappene sett eksempler på brukere med behov for, eller som mottok sosiale tjenester fra NAV – der navnet ikke kom fram som bruker med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse i tilsendt oversikt fra NAV.
  • Det er ikke klart for tilsynsmyndigheten hvor mange brukere kommunen har med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse i NAV, psykisk helse og hjemmetjenesten.
  • Ledere ved NAV-kontoret og helse- og omsorgstjenesten har ikke etablert rutiner med klar plassering av ansvar og oppgaver for samhandling mellom de ulike tjenestene.

Avvik 3

Lunner kommune sikrer ikke at personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse får forsvarlige helsetjenester rettet mot sin psykiske lidelse

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om helse- og omsorgstjenester §§ 3-1 første og tredje ledd, 3-2, ledd 5 og 6 ledd bokstav a) og b), 3-4 og 4-1 bokstav a
Forskrift om pasientjournal § 8
Forskrift om internkontroll for kommunen i arbeids og velferdsforvaltninga Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6, 7, 8 og 9

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det er ikke gjennomført systematisk kartlegging av brukernes psykiske lidelse i noen av de gjennomgåtte journalene.
  • Journalføring fremstår som fragmentert og lite systematisk
    –    Viktige opplysninger som diagnoser og hvem som er fastlege står under andre faner i journalen.
  • Det er ikke kjent blant alle ansatte i psykisk helse hvem som er journalansvarlig.
  • Det er ikke tiltaksplaner med mål, delmål, tiltak, observasjoner og evalueringer.
  • Identifiserte problemstillinger har ikke medført IP eller andre oppfølgingstiltak.
  • Det er mangelfull kompetanse på rusmiddelproblemer. Dette gjenspeiles ikke i gjeldende kompetanseplan for 2018.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunale helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester til personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse er et område der det er stor fare for svikt, ettersom brukerne/pasientene ikke klarer å ivareta sine rettigheter, melde fra om manglende tjenester eller om endringer i behov. Svikt på et eller flere områder kan gi alvorlige konsekvenser for den enkelte bruker.

Tjenester til brukere med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse gis av flere enheter i kommunen: Psykisk helsetjeneste, hjemmesykepleien og av NAV Hadeland. Det er Lunner kommune som har det overordnede ansvaret og som skal sørge for at tjenestene som gis er faglig forsvarlig. Gran kommune har vertskommuneansvar for NAV Hadeland, og NAV leder rapporterer til Kommunalsjef for familie og velferd.

Fylkesmannen har ved tilsynet avdekket at det er uklart hvem som har i koordineringsansvaret for brukere med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse i Lunner kommune.

Ledelsen har ikke gjennom styring og kontroll fanget opp dette. Lunner kommune har selv dokumentert dette i sine interne styringsdokumenter og i samarbeidsprosjekt mellom Lunner og Gran «ROP-prosjektet», det er også dokumentert i en forvaltnings-revisjonsrapport fra 2016.

Fylkesmannen har ved tilsynet avdekket at det er manglende samhandling mellom hjemmetjenesten, psykisk helse, NAV og tildelingskontoret overfor brukere med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse. Denne brukergruppen har behov for flere tverrfaglige tjenester, men kommunen har ingen felles møtepunkter hvor alle disse instansene er samlet, både for å drøfte generelle problemstillinger knyttet til brukergruppen eller saker på individ nivå. Ledelsen har ikke satt inn kompenserende tiltak for å rette opp den manglende samhandlingen.

Fylkesmannen har ved tilsynet avdekket mangler knyttet til journalføring og dokumentasjon, og av ledelsens kontroll av at journalføring er i samsvar med lovverket. Formålet med journalførings- og dokumentasjonsplikten er å sikre at opplysninger som er nødvendige og relevante for en forsvarlig behandling og oppfølging av bruker blir nedtegnet og kan gjenfinnes. Hvis ikke nødvendige opplysninger nedtegnes kan viktige opplysninger om bruker ikke bli videreformidlet til alt personell som har behov for disse opplysningene for å kunne ivareta sine lovpålagte plikter. Journalføringen som gjøres av psykisk helse i Lunner kommune, utgjør en stor sårbarhet og en fare for svikt.

Fylkesmannen har funnet at det er manglende forståelse for nødvendigheten av å innhente samtykke hos den enkelte bruker av tjenenestene. Når det ikke er innhentet samtykke, kan opplysninger om den enkelte bruker ikke meddeles andre ansatte i tjenesteytingen.

De ansatte i Psykisk helse har ikke fått opplæring i avviksmeldesystemet og det er ulik eller manglende forståelse for hva et avvik er. NAV Hadeland har ikke noe eget avviksmeldesystem. NAV Hadeland og Lunner kommune har ikke et fungerende avviksmeldesystem.

Lunner kommune har ikke systematisk fanget opp avvik i virksomheten. Lunner kommune kan derfor ikke benytte avvik som et ledd i sitt kvalitetsforbedrende arbeid som forutsatt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenester
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltingen(sosialtjenestelovens)
  • Lov om pasient og brukerrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten av 10.2016
  • Forskrift om internkontroll for kommunen i arbeids- og velferdsforvaltninga (internkontrollforskrifta)
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om individuell plan i arbeids og velferdsforvaltninga
  • Forskift om helsepersonell lovens anvendelse
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering individuell plan og koordinator

8. Dokumentunderlag 

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart og omtale av Psykisk helsetjeneste og sosiale tjenester i NAV med prosedyrer, rutiner og planer
  • Omtale av ansvarsforhold og kommunikasjon internt i Lunner kommune
  • Oversikt over alle ansatte med rollebeskrivelse og ansvarsområde
  • Delegasjonsreglement
  • Kompetanseplan
  • Møtereferater
  • Brukerplankartlegging
  • Overordnede styringsdokumenter
  • Internrevisjon
  • Informasjon om ROP prosjekt

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 13 Journaler på brukere i NAV hvorav 6 er felles med Psykisk helsetjeneste
  • 15 journaler i psykisk helsetjeneste der 7 journaler var felles med hjemmetjenesten

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Diverse e-poster vedrørende praktisk gjennomføring av tilsynet
  • Spørreskjema til alle kommunens fastleger med svar fra 5 fastleger

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte 6.2

Intervju 6-8/2

Sluttmøte 8/2

Torhild Østvær

Rødstøl

avdelingsleder NAV

X

X

X

Anne Gro Vik

avdelingsleder NAV

X

X

X

May Elin Simensen

veileder NAV

X

X

X

Lisbeth Berg

veileder NAV

X

X

X

Kristin Nilsen

fagleder sykepleier

hjemmebaserte tjenester

X

X

X

 

Linda Rekdal

Sykepleier hjemmebaserte

tjenester

 

X

X

Gro Michalsen

Hovland

fagarbeider hjemmebaserte

tjenester

X

X

X

Mari Gamme Sollie

leder psykisk helse

X

X

X

Marthe Marie Ohren

fagleder sykepleier psykisk

helse

 

X

 

Marthe Jorunn Velo

sykepleier psykisk helse

X

X

 

Tove Andersen

vernepleier psykisk helse

X

X

X

Karin Staff Hagen

saksbehandler

tildelingskontoret

X

X

X

Wenche Smedsrud

avdelingsleder

tildelingskontoret

X

X

X

Jon Arne Ødegaard

kommuneoverlege

X

X

 

Janicke Brechan

virksomhetsleder familie,

barn og integrering

X

X

X

Elin Teslow

virksomhetsleder tilrettelagte

tjenester

X

X

X

Mari Olaug Roen

Fagarbeider 1

 

X

X

Solveig Olerud

kommunalsjef Helse- og

omsorg

 

X

X

Camilla Jarlsby

kommunalsjef familie og

velferd (Gran)

 

X

X

Siri Farkvam Bøhren

fagleder sykepleier

hjemmesykepleien

 

X

X

Oda Johanessen

student NAV

X

 

 

Emilie E. Bjørbu

student NAV

 

 

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Heidi Fæste, revisjonsleder
Jens Christian Bechensten, sykepleier
Tone Huuse Svesengen, jurist
Ingrid Svarstad Nørstebø jurist

 


Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2017–2018 Tjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse

Søk