Rapport etter landsomfattende tilsyn med barneverntjenesten i Bydel Gamle Oslo 2021

Statsforvalteren i Oslo og Viken gjennomførte tilsyn med barneverntjenesten i Oslo kommune, Bydel Gamle Oslo 8 -11 juni 2021. Grunnet koronapandemien ble tilsynet gjennomført digitalt.

Tilsynet ble gjennomført som en del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Tema var om bydelen sørger for at barneverntjenestens arbeid med undersøkelser blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at barna får trygge og gode tjenester.

Foreløpig rapport fra tilsynet ble sendt 30.6.2021, med frist for tilbakemelding/innsigelser til faktagrunnlaget innen 16.8.2021. Vi har ikke fått tilbakemeldinger fra bydelen, og tilsynet avsluttes med denne endelige rapporten. Rapporten sendes i kopi til Statens helsetilsyn, som vil publisere den på sine nettsider. Vi takker for godt samarbeid gjennom tilsynet.

Statsforvalterens konklusjon:

Statsforvalteren vurderer at Bydel Gamle Oslo gjennom sin styring og ledelse sikrer en forsvarlig planlegging og gjennomføring av undersøkelser.

Dette er i samsvar med barnevernloven §§ 1-4, 2-1, 4-1, 4-3, 6-1 og 6-9, samt forvaltningsloven § 17.

1. Tilsynets tema og omfang

Statsforvalteren har undersøkt og vurdert om kommunen sikrer at barneverntjenestens arbeid med undersøkelser er forsvarlig. Tilsynet med forsvarlig undersøkelsesarbeid innebærer en undersøkelse og vurdering av om barneverntjenesten har

• forberedt og planlagt undersøkelsen ut fra innholdet i meldingen og eventuelt tidligere undersøkelser/annen kontakt med familien
• sørget for at undersøkelsens innhold, omfang og fremdrift er i tråd med alvoret i situasjonen for barnet
• gjort relevante barnevernfaglige og juridiske vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen
• konkludert undersøkelsen i tråd med de vurderingene som er gjort
• har gjort nødvendige vurderinger og tiltak for arbeidet med undersøkelsene som følge av koronasituasjonen i 2020-21

Tilsynet har omfattet undersøkelser som gjelder barn som bodde hjemme da barneverntjenesten mottok bekymringsmeldingen. Med dette forstås barn under 18 år som bor i biologisk familie, adoptivfamilie eller er plassert hos andre uten barneverntjenestens medvirkning.

Statsforvalterens tilsyn er gjennomført som systemrevisjon. Det betyr at Statsforvalteren har ført tilsyn med hvordan kommunen styrer og leder arbeidet med om barneverntjenesten oppfyller de aktuelle lovkravene.

Barn og foreldres meninger om og erfaringer med barneverntjenestens arbeid med undersøkelser, er viktig informasjon for tilsynsmyndigheten, både når det gjelder kvaliteten på tjenestene og kommunens praksis når det gjelder brukermedvirkning. Statsforvalteren fikk kun gjennomført to intervjuer med foreldre som nylig hadde hatt undersøkelse i bydelen. Vi lyktes ikke med å få intervju med noen barn eller ungdom.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Barneverntjenesten har en rett og plikt til å foreta undersøkelse i saken når den vurderer at det er «rimelig grunn til å anta» at det foreligger forhold som kan gi grunnlag for tiltak etter barnevernloven kapittel 4. Formålet med undersøkelsen er å vurdere og konkludere om barnet lever i en omsorgssituasjon som kan gi grunnlag for barneverntiltak.

Kravene til undersøkelsen følger av lovbestemmelser i barnevernloven (bvl.) og forvaltningsloven (fvl.).

Forsvarlighet

Alle tjenester og tiltak etter barnevernloven skal være forsvarlige etter bvl. § 1-4.

Barnevernlovens regel om forsvarlighet har et helhetlig utgangspunkt. Innholdet i kravet må tolkes i sammenheng med de øvrige bestemmelsene i barnevernloven, for eksempel prinsippet om barnets beste. Videre vil både barnevernlovens og forvaltningslovens saksbehandlingsregler gi innhold til kravet om forsvarlig gjennomføring av undersøkelsene.

Kravet om forsvarlighet er rettet mot både tjenester og tiltak, og innebærer også krav til ledelse, organisering og styring. Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet og kravet om internkontroll for å sikre at oppgavene blir utført i samsvar med krav fastsatt i medhold av lov, jf. bvl. § 2-3 tredje ledd.

Barnets beste

Prinsippet om barnets beste fremgår av Barnekonvensjonen artikkel 3 og Grunnloven § 104. Barnets beste skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger og avgjørelser som berører barn. I barnevernloven er prinsippet nedfelt i § 4-1, som sier at det skal legges avgjørende vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Bestemmelsen slår også fast at det i vurderingen skal legges vekt på å gi barnet stabil og god voksenkontakt og kontinuitet i omsorgen. Prinsippet utgjør en selvstendig rettighet for hvert barn, men det skal også vektlegges når andre lovbestemmelser skal fortolkes og virke som en retningslinje for saksbehandlingen i saker som berører barn.

Barnets rett til medvirkning

Barnets rett til å bli hørt er nedfelt i bvl. § 1-6. Bestemmelsen gir barnet en ubetinget og selvstendig rett til å medvirke, men ingen plikt. Retten gjelder i hele beslutningsprosessen og i alle forhold som berører barnet, ikke bare når det skal tas rettslige eller administrative avgjørelser. Retten til medvirkning betyr at beslutningstakerne har en plikt til å gi barnet en mulighet til å medvirke. I en undersøkelse plikter barneverntjenesten å sikre at barnet får oppfylt sin rett til medvirkning.

Prinsippet om barnets beste henger uløselig sammen med barnets rett til medvirkning. Formålet med medvirkning er å få frem barnets synspunkter om egen situasjon for å bidra til at de avgjørelser barnevernet fatter i en undersøkelsesfase er til barnets beste.

Medvirkningsforskriften § 4 bokstav b, c og e gir nærmere presiseringer på hva slags informasjon barneverntjenesten skal gi til barnet. Det fremgår at barneverntjenesten blant annet skal sørge for at barnet blir informert om saken og egen situasjon, tjenestetilbud, samt hvilke valg og beslutninger som må treffes og konsekvensene av disse. Informasjon til barnet skal gis så tidlig som tilrådelig og på en måte som barnet forstår.

Barns rett til medvirkning innebærer i lys av det ovennevnte at barneverntjenesten skal legge forholdene til rette for at barna gis gode muligheter til å delta som aktive informanter. Barnet må få god og tilpasset informasjon underveis i hele løpet av saken, og bli forklart om de ulike avgjørelser som er truffet og hvilke vurderinger som ligger til grunn for disse. Barneverntjenestens forpliktelse i tilretteleggingen av barns medvirkning strekker seg langt, og adgangen til å unnlate å snakke med barn er i henhold til lovbestemmelsene svært snever.

Samarbeid med foreldrene

Foreldre som undersøkelsen omhandler, har selvstendige rettigheter i undersøkelsessaken. Når foreldrene er part i barnevernssaken, vil de ha rett til å uttale seg etter fvl. § 17. Barnevernet skal i utgangspunktet forelegge opplysninger som de mottar under undersøkelsen, for foreldrene for uttalelse. Barneverntjenesten bør også gjøre foreldrene kjent med andre opplysninger som er av vesentlig betydning etter fvl. § 17.

Barnevernet skal utøve sin virksomhet med respekt for og så langt som mulig i samarbeid med barnet og barnets foreldre, jf. bvl. § 1-7.

Barneverntjenestens veiledningsplikt

Etter fvl. § 11 har barneverntjenesten en alminnelig veiledningsplikt innenfor sitt saksområde. Når en undersøkelse opprettes, skal barneverntjenesten av eget tiltak vurdere partens behov for veiledning. Det vil blant annet være riktig å gjøre oppmerksom på regler om saksbehandlingen, herunder partens rett til dokumentinnsyn. Opplysninger om selve saksbehandlingen omfattes av barneverntjenestens veiledningsplikt.

Det er viktig å sikre at partene forstår barneverntjenestens rolle og saksgangen, samt å gi veiledning om adgangen til å møte med advokat og adgangen til fri rettshjelp, jf. fvl. § 12. Barneverntjenesten skal sørge for at både foreldre og barn forstår hva som blir formidlet til dem. Om nødvendig skal det benyttes tolk.

Nærmere krav til undersøkelsens innhold, omfang og fremgangsmåte

Forvaltningsloven pålegger barneverntjenesten å påse at sakens faktum er klarlagt så langt det er mulig før det treffes vedtak, jf. fvl. § 17. Dette innebærer at relevante sider av saken må komme frem. Barnverntjenesten må vurdere riktigheten av de opplysninger som kommer inn underveis i undersøkelsen. Hvor omfattende undersøkelse barneverntjenesten skal gjøre beror på en konkret vurdering av meldingens innhold og karakter og annen informasjon i saken. Momenter som alvorlighet, kompleksitet og hastegrad har betydning for hvor grundig barneverntjenesten skal undersøke.

Barnevernloven § 4-3 andre ledd slår fast at undersøkelsen skal gjennomføres slik at den minst mulig skader noen som den berører, og den skal ikke gjøres mer omfattende enn formålet tilsier.

Foreldrene eller den barnet bor hos, kan ikke motsette seg at en undersøkelse blir gjennomført ved besøk i hjemmet, jf. bvl. § 4-3 tredje ledd, og barneverntjenesten kan også engasjere sakkyndige, jf. bvl. § 4-3 fjerde ledd.

Etter bvl. § 6-4 femte ledd skal barneverntjenesten innhente opplysninger i samarbeid med foreldrene. Innhenting av taushetsbelagte opplysninger fra andre forvaltningsorganer og helsepersonell omfattes av taushetsplikten. Dette innebærer at barneverntjenesten må ha gyldig samtykke fra foreldrene for å innhente opplysningene, jf. fvl. § 13 a nr. 1 eller en lovhjemmel som gir adgang til å unnta fra taushetsplikten. Barneverntjenester har hjemmel til å pålegge offentlige myndigheter m.fl. pålegg om å gi taushetsbelagte opplysninger i de situasjonene som er beskrevet i bvl. § 6-4.

I følge bvl. § 6-9 skal undersøkelser gjennomføres snarest og senest innen tre måneder, eventuelt seks måneder i særlige tilfeller.

Dokumentasjon

Det hører til god forvaltningsskikk å sørge for tilstrekkelig og etterrettelig dokumentasjon, slik at man kan gjøre rede for hva som er gjort i saken og begrunnelsen for dette.

Etter fvl. § 11 d skal muntlige opplysninger av betydning for saken så vidt mulig nedtegnes. Forvaltningsloven §§ 17 og 18 forutsetter skriftlighet for at partene skal kunne gjøre seg kjent med sakens opplysninger og dokumenter. Dokumentasjonsplikten er også en følge av forsvarlighetskravet og plikten til internkontroll.

Rettssikkerheten for foreldre og barn svekkes når saksmappen ikke inneholder en skriftlig dokumentasjon av hva som er gjort, hvilken informasjon som er innhentet og hvilke vurderinger som er gjort. Nye saksbehandlere går glipp av viktig informasjon som det ellers ville kunne bygge videre på som grunnlag for å gi treffsikker hjelp. Dokumentasjon bidrar til at partene kan ivareta sine rettigheter og fremme sine synspunkter i saken, for eksempel ved å klage på barneverntjenestens saksbehandling til Statsforvalteren eller ved behandling av en sak om tvang i fylkesnemnda. Kravene til dokumentasjon bidrar til å styrke rettsikkerheten for barn og foreldre. Dokumentasjon er også nødvendig for kommunens og Statsforvalterens kontroll med barneverntjenesten. Manglende skriftlighet i barnevernssakene utgjør et brudd på god forvaltningsskikk og alminnelige forvaltningsrettslige prinsipper om forsvarlig saksbehandling.

Både avgjørelser om å innvilge hjelpetiltak og henleggelse av en sak etter undersøkelse regnes som enkeltvedtak etter forvaltningsloven, jf. bvl. § 6-1 andre ledd og § 4-3 sjette ledd. Dette innebærer at vedtaket skal begrunnes etter reglene i forvaltningsloven §§ 24 og 25. Det følger av fvl. § 24 at enkeltvedtak skal grunngis. I henhold til fvl. § 25 første setning skal begrunnelsen vise til de regler vedtaket bygger på, med mindre parten kjenner reglene. Videre skal barneverntjenesten formulere seg slik at partene forstår hvilke vurderinger og hensyn som ligger til grunn for vedtaket. Etter forvaltningslovens § 25 tredje ledd bør de viktigste momenter i skjønnsutøvelsen nevnes. De forhold som har gjort det nødvendig å treffe vedtaket må nevnes konkret. Begrunnelsen skal vise til de faktiske forhold som vedtaket bygger på. Vedtaket må på en ryddig måte skille beskrivelser av faktum fra vurderingene til barneverntjenesten. Fremstillingen av faktum må vise at lovens vilkår for å treffe vedtak foreligger, og hvilke forhold som ligger til grunn for de skjønnsmessige vurderingene. Dersom barnet er part, skal det ved utformingen av vedtaket tas hensyn til barnets alder og mulighet til å forstå vedtaket.

I tillegg skal det etter bvl. § 6-3a komme frem av vedtaket hva som er barnets synspunkt, og hvilken vekt barnets mening er tillagt. Hvordan barnets beste er vurdert skal også komme frem av vedtaket. Dersom vedtaket avviker fra hva som har vært barnets syn i saken, bør dette begrunnes.

Bestemmelsen må ses i sammenheng med barnets rett til medvirkning i barnevernloven § 1-6.

Kravene til styring og ledelse

Kravet til internkontroll er et viktig element i kommunens ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester. Kravene til internkontroll er regulert i kommuneloven jf. bvl. § 2-1 andre ledd.

Kommuneloven § 25-1 slår fast at kommunen skal ha internkontroll med barneverntjenestens arbeid med undersøkelser. Målet med internkontrollen er å sikre at

barnevernloven med tilhørende forskrifters krav til undersøkelser følges. Kommunedirektøren er ansvarlig for internkontrollen. I Oslo vil det være bydelsdirektøren. Kommunen må også kunne redegjøre for hvordan den oppfyller kravet til internkontroll.

Internkontrollplikten innebærer at kommunen skal ha systematiske tiltak som sikrer at barnevernets aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med de lov- og forskriftskrav som regulerer aktivitetene. Det følger av bvl. § 2-1 syvende ledd at kommunen skal sørge for at ansatte som gjennomfører undersøkelser i barneverntjenesten får tilstrekkelig opplæring og vedlikeholder sine kvalifikasjoner til å utføre arbeidet på en forsvarlig måte. Det er opp til kommunen å vurdere hvilke krav som skal stilles til nødvendig kvalifikasjoner. Kommunen skal identifisere behov for opplæring og/eller veiledning av de ansatte, og iverksetter kvalifikasjonshevende tiltak ved behov.

I kommuneloven § 25-1 tredje ledd bokstav a til e stilles det krav til innholdet i internkontrollen. Kommunen skal skaffe seg oversikt over, og følge med på, områder hvor det er fare for svikt i tjenesteenhetene eller at tjenestene ikke følger lov- og forskriftskravene. Hvilke styringsaktiviteter som er nødvendige for å få oversikt vil variere avhengig av blant annet organisering og størrelse på tjenestene.

Det skal iverksettes tiltak slik at mangler i tjenestene fanges opp. Kommunen skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge feil og mangler i tjenesten. Det er opp til kommunen å vurdere i hvilken grad det er behov for rutinebeskrivelser for å oppfylle lovkravene. Rutiner som ikke er skriftlige, men som åpenbart er kjent for ansatte, kan være tilstrekkelig.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

3.1. Bydelens organisering

Oslo kommune, Bydel Gamle Oslo består av flere delbydeler. Bydelen har ca. 59.000 innbyggere med stor variasjon av nasjonaliteter. Av befolkningen er ca. 14.000 barn og unge fra 0-24 år.

Kommunen og staten driver områdeløftet Grønland og Tøyen, som skal bidra til at delbydelene oppleves som trygge og inkluderende steder. Områdeløftet er vedtatt å vare til og med 2026 (https://bydelsfakta.oslo.kommune.no/bydel/gamleoslo/).

Barneverntjenesten i bydelen er organisert i avdeling oppvekst, sammen med barnehager, helsetiltak for barn og unge, samarbeid og utvikling og forebyggende tjenester barn og unge. Avdelingen ledes av avdelingsdirektør.

3.1.1.Barneverntjenesten

Barneverntjenesten ledes av barnevernleder. Tjenesten har totalt 71, 5 stillinger, hvorav 53, 5 stillinger har arbeidsoppgaver tilknyttet saksbehandling. Tjenesten har 6,8 merkantile stillinger. Undersøkelsesteamet består av 8 kontaktpersoner, spesialkonsulent og teamleder. Etter en omorganisering har tjenesten bestemt at mottaksteam skal starte opp alle undersøkelser som skal gjennomføres med voldsprosedyre, samt også utføre undersøkelser i mindre omfattende saker.

Ettervernsteamet skal utføre undersøkelser i ungdomssaker. Tiltaksteamene i barneverntjenesten kobles tidlig inn dersom konklusjonen på undersøkelsen blir forslag om hjelpetiltak. Dette betyr at det er mange ansatte i barneverntjenesten som er involvert i arbeidet med undersøkelser.

Bydelen hadde ifølge Bufdirs kommunemonitor 7,2 fagstillinger per 1000 barn i befolkningen 0-17 år i 2020. Gjennomsnittet i Oslo kommune var 5,1 fagstillinger.

Det fremgår av halvårsrapporteringen fra barneverntjenesten per 31.12.2020 at bydelen i 2.halvår 2020 avsluttet 246 undersøkelser. 36 % av disse ble avsluttet med hjelpetiltak.

3.1.2. Rapporteringer og møtestruktur

Avdelingsdirektør har ukentlige møter med alle enhetslederne i avdeling oppvekst. Videre har avdelingsdirektør og barnevernleder møter annenhver uke. Barnevernleder rapporterer til avdelingsdirektør som videre rapporterer og orienterer bydelsdirektøren. I barnevernleders rapportering til avdelingsdirektør inngår blant annet styringsdokumenter, økonomi, alvorlige avvik, mediesaker, alvorlige forhold i barnevernssaker og aktuelle tall fra tjenesten.

Barnevernleder rapporterer kvartalsvis til Oslo rådhus om driften i barneverntjenesten.

Internt i barneverntjenesten avholdes ukentlige ledermøter, ukentlige teammøter, månedlige fagmøter for alle ansatte, månedlige HMS-møter, beredskapsmøter i koronapandemien samt prosessveiledning for de ansatte.

Møter/treffpunkt som omhandler saksbehandling, er saksoppfølging hver 14.dag og 6-ukers og 8- ukers møter i undersøkelsen. Dette vil nærmere omhandlet i punkt 3.2.

3.1.3. Avvikssystem

Bydelen bruker kvalitets- og avvikssystemet EQS, som er felles for hele Oslo kommune. Her ligger rutiner på kommune- og bydelsnivå og andre aktuelle dokumenter. Avvik/ uønskede hendelser skal meldes i EQS. Det fremgår av intervjuene at systemet er kjent for de ansatte. Flere av de ansatte har ikke meldt avvik selv. Verneombud kan bistå de ansatte med å melde avvik da noen opplever prosessen som tungvint. Controller videreformidler avvik hun får til barnevernleder. Barnevernleder og bydelsledelsen hadde oversikt over omtrentlig antall meldte avvik fra barneverntjenesten i 2020 og hittil i 2021. Bydelsledelsen ga uttrykk for at antall avvik generelt var lavt i bydelen, og de var opptatt av at muligheten skulle brukes dersom det var aktuelt.

Avvik håndteres og lukkes på lavest mulig ledernivå. Dersom avvikene omhandler systemsvikt eller anses som alvorlige skal barnevernleder formidle dem i ledermøte med avdelingsdirektør, som videre tar det til bydelsdirektør. Barnevernleder rapporterer avvik årlig til bydelsdirektør.

Avvik i tjenestene er også tema i felles kvalitetsutvalg i for alle avdelingene i bydelen.

De mest sentrale rutinene og prosedyrene bydelen har som omhandler avvik og avvikshåndtering er: «Internkontroll felles», «HMS-avvik definisjon», «behandling av HMS-avvik», «melde og behandle uønskede hendelser» og «veileder for behandling av uønskede hendelser».

3.1.4. Rutiner, kontrolltiltak og internkontroll

Barneverntjenestens rutiner ligger inne i EQS. Flertallet av rutinene Statsforvalteren fikk tilsendt til tilsynet var oppdaterte. De aktuelle rutinene vil bli nevnt under aktuelle punkt i 3.2.1.

Bydelsdirektør er øverste ansvarlig for internkontrollen i tjenestene.

Barneverntjenesten har en controller som sammen med barnevernleder er ansvarlig for gjennomføring av internkontroll i tjenesten. Internkontrollen er planlagt i dokumentet «Årshjul internkontroll 2021», hvor tjenesten har satt opp tema og aktiviteter for hver måned. Controller skal også månedlig kontrollere feil i fagsystemet Familia, og følge det opp med saksbehandlerne.

Controller er superbruker i EQS.

Barneverntjenesten er et LEAN-kontor. I dette ligger at evaluering og forbedring av tjenestetilbudet gjøres fortløpende i LEAN-prosesser. Ved å gjennomføre jevnlig internkontroll og ved å «leane» problemstillinger opplever barneverntjenesten at de er i forkant og kan gjøre endringer i tjenesten for å unngå store avvik og å drifte tjenesten med stor risiko. Et eksempel på dette er omorganiseringen av arbeidet med undersøkelser, som ble igangsatt etter en risikoanalyse.

3.1.5. Brukermedvirkning på systemnivå

Bydelsledelsen og de ansatte i barneverntjenesten formidler at de ønsker flere tilbakemeldinger fra brukere av barneverntjenesten. Barneverntjenesten hadde en brukerundersøkelse for tre år siden. De ansatte som jobber med undersøkelse innhenter brukernes erfaringer i enkeltsakene, men ikke systematisk. I et annet team i tjenesten brukes det «proff-møter» systematisk for å innhente erfaringer.

3.2. Kommunens arbeid med undersøkelser

Vi vil i de følgende underpunktene beskrive faktagrunnlaget innenfor de ulike områdene, med utgangspunkt i de kildene vi har.

3.2.1 Forberedelse og planlegging av undersøkelsen

Rutiner og kontrolltiltak

Barneverntjenesten har rutiner for denne fasen av undersøkelsen: «mottak, registrering og vurdering av melding MBU» med sjekkliste, «voldsprosedyre vold i nære relasjoner», «arbeid med undersøkelsen Barnevern MBU» og «innhold i undersøkelsene», en fargekoding av undersøkelsene.

Mottak gjør meldingsavklaring av alle meldinger som kommer inn til barneverntjenesten. Det foreligger en sjekkliste med punkter som skal avklares av mottak. Meldingsavklaringen skal skrives ut fra fagsystemet og legges ved meldingen i saksmappen. Dersom mottak beslutter å åpne undersøkelse, gjør de en foreløpig fargekoding av bekymringens alvorlighetsgrad, fra gul til oransje og rød, som er de mest alvorlige sakene. Fargekodingen medfølger en liste over minimumsaktiviteter i undersøkelsen. Mottak vurderer om det skal åpnes undersøkelse på eventuelle søsken. Beslutning om å åpne undersøkelse og vurderingen knyttet til denne skal dokumenteres.

Dersom bekymringsmeldingen handler om vold skal mottak følge prosedyren om vold i nære relasjoner, og Klemetsrudmodellen skal benyttes i alle voldssaker der det er mulig.

Barneverntjenesten har en egen prosedyre om Klemetsrudmodellen. Det er team mottak som jobber med disse undersøkelsene.

Etter at meldingen er avklart med beslutning om å åpne undersøkelse, blir den fordelt til en kontaktperson i undersøkelsesteamet, eventuelt ettervernsteamet dersom det er ungdom over 15 år. Kontaktperson får med seg en «2-er», det skal alltid være to kontaktpersoner i en undersøkelse. Kontaktpersonene lager forslag til undersøkelsesplan som tas med i første møte med familien, og den skal ferdigstilles etter første møte. I første møte med familien skal informert samtykke til innhenting av informasjon innhentes fra partene og dokumenteres i saken.

Kontaktpersonene har saksoppfølging hver 14.dag med spesialkonsulent eller teamleder hvor undersøkelsene gjennomgås.

Intervju

Intervjuene med de ansatte bekrefter rutinene som beskrevet ovenfor. Rutinen er at meldingsavklaringen legges i saksmappen sammen med meldingen. Noen ganger blir meldingsavklaringen lagret som et internt arbeidsdokument inne i fagsystemet, da vil den ikke bli dokumentført i saken. Undersøkelsen planlegges i forhold til bekymringsmeldingen, alvorlighetsgrad og eventuelt tidligere historikk. Fargekodingen som mottak har gjort, kan endre seg underveis og kontaktpersonene er ikke bundet av vurderingene gjort her i forhold til omfanget av undersøkelsen. Som hovedregel skal det alltid være to kontaktpersoner i undersøkelsene. Noen ansatte formidler at i perioder med høyt arbeidspress vil det ikke alltid være slik i alle aktivitetene i undersøkelsen.

Saksgjennomgang

I de 19 sakene Statsforvalteren har gjennomgått, fremgår det at barneverntjenesten bruker tidligere informasjon om familien i planleggingen av undersøkelsen i de sakene der det er aktuelt. Videre at barneverntjenesten vurderer om det skal åpnes undersøkelse på eventuelle søsken. I noen saker

manglet det dokumentert meldingsavklaring. I en sak forelå det ikke undersøkelsesplan, og Statsforvalteren vurderer at den skulle vært laget. Alle undersøkelsene ble gjennomført innen fristen. En sak ble etter vår vurdering startet for sent etter avklaring av melding.

3.2.2. Undersøkelsens gjennomføring – innhold, omfang og fremdrift

Rutiner og kontrolltiltak

Barneverntjenesten har følgende rutiner for denne fasen av undersøkelsen: «mottak, registrering og vurdering av melding MBU» med sjekkliste, «voldsprosedyre vold i nære relasjoner», «arbeid med undersøkelsen Barnevern MBU», «innhold i undersøkelsene», «6- ukers og 8-ukers evaluering» og «forberedelsesskjema til midtveisevaluering».

Undersøkelsen skal stå i forhold til meldingens innhold, og ikke gjøres mer omfattende enn formålet tilsier. Partene i saken skal få fortløpende informasjon, og både foresatte og barn er viktige informasjonskilder. I rutinene står det beskrevet metoder og egne maler for samtaler med foreldre og barn. Kontaktpersonene skal gjennomføre observasjoner av samspill etter en egen mal.

Kontaktpersonene skal benytte ulike kartleggingsverktøy der dette vurderes som hensiktsmessig, og vurdere bruk av familieråd.

Fargekodingen som mottak gjør av meldingene, inneholder en liste over minimumsaktiviteter innenfor de tre kategoriene. Kort oppsummert skal alle undersøkelser inneholde oppstartssamtale, samtale med barnet, hjemmebesøk (eventuelt begrunne hvorfor det ikke er behov for hjemmebesøk), innhenting av opplysninger (varierer hvor bredt man innhenter), oppsummeringssamtale (varierer om både foreldre og barn skal være med) og undersøkelsesrapport (varierer hvor omfattende).

Barnets medvirkning i undersøkelsen innebefatter at alle barn som hovedregel skal snakkes med i alle saker, og det skal også være en samtale mot slutten av undersøkelsen. Det vil variere ut fra undersøkelsene hvor mange samtaler barneverntjenesten skal ha med barnet. Dersom det ikke gjennomføres samtale med barnet, skal det dokumenteres årsaken til det i journal. Samtalene og vurderingene skal referatføres. Rutinene legger opp til at kontaktpersonene skal gjøre vurderinger om hvordan samtalene kan gjennomføres slik at de blir best mulig for barnet, med tanke på eksempelvis barnets alder og sted for samtale.

I undersøkelser som gjennomføres etter voldsprosedyre og Klemetsrudmodellen vil rekkefølgen i de ulike aktivitetene være noe annerledes, eksempelvis starter undersøkelsen med samtale med barnet. Undersøkelsen vil også ofte innebefatte samarbeid med instanser som politi, helsevesen og barnehuset. Ulike sikkerhetsvurderinger er rutine i voldssaker.

Ved oppstart av undersøkelsen skal kontaktperson avtale tid for 6-ukers evaluering sammen med kontaktperson 2 og spesialkonsulent. Kontaktperson skal fylle ut forberedelsesskjema før møtet, og dokumentet ferdigstilles i møtet. 6-ukers evalueringen skal være en strukturert veiledning og en kvalitetssikring av undersøkelsen ved å sikre gjennomgang, fremgang og tidlig avklaring av videre saksgang.

Dersom konklusjon på 6-ukers evaluering er at undersøkelsen vurderes å avsluttes med forslag til hjelpetiltak, skal spesialkonsulent innkalle til 8-ukers evaluering. På dette møtet deltar kontaktperson fra undersøkelsesteamet, kontaktperson fra tiltaksteamet, spesialkonsulenter fra begge team og teamledere fra begge team. Kontaktperson fra undersøkelsesteamet legger frem saken, og sammen drøfter deltakerne forslag til hjelpetiltak til familien, samt om det er behov for

flere aktiviteter før konklusjon. Hensikten med 8-ukers evalueringen er blant annet å kvalitetssikre valg av tiltak og sørge for at tiltakene i større grad omfatter primærproblematikk, sikre mer helhetlig praksis og å skape en god overgang for familiene fra undersøkelse til tiltak. Etter 8-ukers evaluering blir kontaktperson fra tiltak kontaktperson 2 i saken. Referat fra 8-ukers evaluering dokumentføres i saken.

Kontaktpersonene har saksoppfølging hver 14. dag med spesialkonsulent eller teamleder. Controller gjennomfører mappekontroll månedlig, og retter opp feil i fagsystemet sammen med den enkelte.

Intervju

Intervjuene med de ansatte samsvarer med rutinene. De ansatte formidlet en enighet om innholdet og aktivitetene i undersøkelsene ut fra situasjonen til barnet og alvorlighetsgrad.

I oppstartsmøte med foreldrene gjennomgås forslag til undersøkelsesplan, og endres i samarbeid med dem. De ansatte innhenter samtykke for å innhente opplysninger fra aktuelle instanser.

Dersom foreldrene ikke samtykker, vurderer barneverntjenesten å innhente uten samtykke. Dette gjøres sjeldent, men i de alvorligste sakene kan det være aktuelt.

Foreldrene får tilsendt referater fra alle møter. Ved referat fra oppstartsmøte vedlegges et skriv med informasjon til foreldre om barneverntjenestens arbeid og partsrettigheter. De ansatte fortalte at de alltid skal på hjemmebesøk. Formålet med hjemmebesøkene vil være ulike, men i mange tilfeller er det for å møte barna første gang, se hvordan familien bor og forberede samtale med barna. Hvis det er barn som grunnet alder eller språk ikke kan ha samtale med barneverntjenesten, vurderer de ansatte at det bør være flere hjemmebesøk for å sikre medvirkning og observere samspill mellom foreldre og barn. Gjennom koronapandemien har det vært noen utfordringer med å få gjennomført hjemmebesøk.

Samtaler med barn skal alltid gjennomføres, og de ansatte formidlet et engasjement rundt barns medvirkning. Samtalene skal tilpasses det enkelte barnet, for eksempel når det gjelder sted for samtalen. De ansatte fortalte at de tilstreber å ha flere samtaler og barna skal også møtes mot slutten av undersøkelsen. Barna skal få tilpasset informasjon fra barneverntjenesten. Grunnet koronapandemien har noen samtaler blitt gjennomført digitalt. Noen av de ansatte fortalte at de gjennom pandemien ikke har klart å gjennomføre barnesamtaler i slutten av undersøkelsene i like stor grad som ellers.

De ansatte fortalte at det er spesialkonsulent eller teamleder som booker tid for 6-ukers evalueringen med kontaktpersonene. Referat fra 6-ukers evalueringen skrives som internt dokument i fagsystemet. Dersom opplysninger ikke har kommet inntil satt frist, ringer kontaktperson og purrer. Noen ganger mottar de opplysningene per telefon. Gjennom koronapandemien har det i noen saker tatt lang tid å få svar på anmodning om opplysninger, også via telefon. De ansatte forteller at 6- og 8-ukers evalueringene samt saksoppfølging hjelper dem med å holde fremdrift i undersøkelsen, samt å konkludere innen fristen.

Saksgjennomgang

I sakene Statsforvalteren har gjennomgått finner vi at barneverntjenesten har kartlagt alle relevante forhold i barnets omsorgssituasjon ved hjelp av aktuelle aktiviteter i 14 av 19 saker. I tre saker er ikke alle relevante forhold kartlagt, og i to saker er dette delvis gjennomført.

Barneverntjenesten har snakket med barna i 11 av 19 saker. I tre av de 8 sakene hvor dette manglet, vurderer vi at det skulle vært gjennomført samtale med barna. I fem av de 8 sakene var det ikke aktuelt å snakke med barna grunnet deres lave alder.

Statsforvalteren finner at barneverntjenesten har gitt barn tilstrekkelig og tilpasset informasjon i 14 av 19 saker.

Videre finner vi at barneverntjenesten har gitt tilstrekkelig og tilpasset informasjon til foreldre i alle de gjennomgåtte sakene.

Barneverntjenesten har dratt på hjemmebesøk i 12 av 19 saker. I de resterende syv sakene vurderer Statsforvalteren at det skulle vært gjennomført hjemmebesøk. I fire av disse sakene var det barn som var for små til å ha samtale med, og vi vurderer at det skulle ha vært gjennomført observasjoner av barna.

Statsforvalteren finner at barneverntjenesten har innhentet tilstrekkelig med relevante og nødvendige opplysninger om barnets situasjon i 15 av 20 saker.

3.2.3. Vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen

Rutiner og kontrolltiltak

Barneverntjenesten har følgende rutiner for denne fasen av undersøkelsen: «voldsprosedyre vold i nære relasjoner», «arbeid med undersøkelsen Barnevern MBU», «6- ukers og 8-ukers evaluering»,

«forberedelsesskjema til midtveisevaluering», «vilkår for hjelpetiltak og valg av tiltak MBU» og «rutiner for overføring av saker fra undersøkelse til tiltak».

Rutinene beskriver hvordan kontaktpersonene skal dokumentere underveis i undersøkelsen. Vurderinger skal skrives inn i journalnotat der det er aktuelt, eksempelvis fra telefonsamtaler. Journalen skal holdes løpende oppdatert. I referater skal kontaktpersonene skille mellom beskrivelser, observasjoner og vurderinger. Det er anbefalt å avslutte referat med et avsnitt med «barneverntjenestens vurdering». Faktainnholdet i referatet kan endres ved uenighet, eventuelt kan partenes syn legges til i referatet i punkt «partenes kommentar». Barneverntjenestens vurderinger skal skrives inn i undersøkelsesrapporten.

Som beskrevet legges notat fra 6-ukers evaluering inn i fagsystemet som internt dokument, og referat fra 8-ukers evaluering dokumentføres.

Kontaktperson skriver vedtak om avslutning av undersøkelsen, det godkjennes av teamleder eller spesialkonsulent.

Saksoppfølging og 6- og 8-ukers evaluering er treffpunkt mellom kontaktperson og teamleder/spesialkonsulent der vurderinger diskuteres og dokumenteres. Kontaktpersonene gjør som nevnt vurderinger underveis i undersøkelsen knyttet til aktivitetene som gjennomføres.

Intervju

Intervjuene med de ansatte samsvarer med rutinene. Treffpunktene mellom kontaktperson og teamleder/spesialkonsulent beskrives som viktig for å lande og dokumentere vurderingene barneverntjenesten gjør underveis i undersøkelsen. Dersom vurderinger underveis ikke nedfelles i referater, skal de skrives i journal.

Alle referater sendes ut til familien fortløpende. I konklusjonsmøte med foreldrene og konklusjonssamtale med barna, legger barneverntjenesten frem sine vurderinger og det søkes enighet om hvilke hjelpetiltak som tilbys, i samarbeid med foreldrene.

Barneverntjenesten har ulike maler for vedtak liggende i fagsystemet, ut fra hvilken konklusjon undersøkelsen ender med. Undersøkelsesrapporten sendes ut til familien etter endt undersøkelse.

Saksgjennomgang

I sakene Statsforvalteren har gjennomgått, finner vi at barneverntjenesten har dokumentert nye opplysninger fortløpende gjennom undersøkelsen i 17 av 19 saker. I de resterende to sakene er det delvis gjort. Videre finner vi det dokumentert i de sakene der det har vært 8-ukers evaluering.

I 15 av 19 saker har barneverntjenesten dokumentert hvorfor aktiviteter i undersøkelsesplanen ikke er gjennomført. I 16 av 19 saker har barneverntjenesten vurdert alle relevante opplysninger om barnets omsorgssituasjon. I to av de tre resterende sakene er det delvis gjort.

I 8 av 19 saker har barneverntjenesten dokumentert hva barnet har sagt, samt hvordan barneverntjenesten har vurdert og vektlagt barnets utsagn og syn. Nærmere forklart fant vi at barneverntjenesten har dokumentert hva barna har sagt, manglene ligger i vekting og vurdering av barnas utsagn samt vurdering av barnets beste.

3.2.4. Konklusjon og vurderinger knyttet til konklusjon

Rutiner og kontrolltiltak

Barneverntjenesten har følgende rutiner for denne fasen av undersøkelsen: «arbeid med undersøkelsen Barnevern MBU» og «vilkår for hjelpetiltak og valg av tiltak MBU». Det ligger maler for vedtak og undersøkelsesrapport inne i barneverntjenestens fagsystem. Statsforvalteren har ikke innhentet malene.

Kontaktperson skal skrive undersøkelsesrapport etter endt undersøkelse, dersom det ikke skrives skal det dokumenteres årsaken til det. Undersøkelsesrapporten skal gjennomgås med partene.

Undersøkelsen skal avsluttes med vedtak. Kontaktperson skriver vedtaket og spesialkonsulent/teamleder godkjenner. I undersøkelsesrapporten og i vedtaket skal barnets medvirkning være et eget punkt.

Kontaktperson fra tiltak utarbeider forslag til tiltaksplan i saker som avsluttes med hjelpetiltak. Konklusjonen drøftes i 8- ukers evaluering og i saksoppfølging.

Intervju

De ansatte forteller at drøftingene og evalueringene de har underveis i undersøkelsen leder frem til konklusjonen. Som nevnt vil kontaktperson fra tiltak fungere som kontaktperson 2 etter 8-ukers evaluering dersom konklusjonen blir forslag om hjelpetiltak. Kontaktpersonene har konklusjonsmøte med foreldrene hvor de søker enighet om foreslåtte hjelpetiltak. Dersom de ikke oppnår enighet, vil barneverntjenesten vurdere grunnlag for å henlegge undersøkelsen med bekymring og gjenoppta den, eller pålegg av hjelpetiltak. Barna skal informeres om konklusjonen på undersøkelsen og eventuelle forslag til hjelpetiltak.

Kontaktperson skriver vedtak om avslutning av undersøkelsen. De har to ulike maler inne i fagsystemet. Noen av de ansatte formidler at de i tillegg bruker egne maler for vedtak.

Spesialkonsulent eller teamleder godkjenner vedtak og er ansvarlig for å kontrollere vedtakene.

Saksgjennomgang

I alle de gjennomgåtte sakene finner vi at barneverntjenesten har avsluttet med en konklusjon som er logisk sett i sammenheng til den samlede vurderingen og gitt de utfordringer som er beskrevet i barnets situasjon.

Videre finner vi mangler i vedtakene i 14 av de 19 gjennomgåtte sakene. Manglene knytter seg til deler av kravene til enkeltvedtak som følger av barnevernloven § 6-3 a.

3.3. Intervju av foreldre

Statsforvalteren fikk i innsendt dokumentasjon en liste over aktuelle familier som vi kunne kontakte for intervju. Vi ba barneverntjenesten ta den første kontakten med familiene og de sendte skriftlig informasjon fra oss om tilsynet. Vi intervjuet to foreldre per telefon, og lyktes ikke i å intervjue barn. Grunnet lite omfang i intervju er det begrenset hvilken verdi dette ga oss for å utfylle faktum i tilsynet.

3.4. Vurderinger og tiltak knyttet til koronapandemien

Bydelsledelsen og de ansatte forteller at de har opprettholdt tilnærmet normal drift gjennom koronapandemien. Det har blitt avholdt beredskapsmøter hver gang det har skjedd endringer i smittesituasjonen. Bydelen har hatt høyt smittetrykk, og deler av undersøkelsesarbeidet har blitt påvirket, som eksempelvis utfordringer med å gjennomføre barnesamtaler på skole eller barnehage og svar på anmodning om innhenting av opplysninger som nevnt tidligere i rapporten.

I intervjuene fortalte de ansatte at alvorlighetsgraden i meldingene har blitt høyere under pandemien, videre at belastningen på de ansatte har blitt større.

I saksgjennomgangen finner vi at undersøkelsesaktivitetene har blitt gjennomført til tross for pandemien, og at undersøkelsene har blitt gjennomført innenfor fristen på tre måneder.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag fra kapittel 2.

4.1. Forberedelse og planlegging av undersøkelsen

Statsforvalteren vurderer at barneverntjenesten avklarer meldinger innenfor frist på en uke, og gjør nødvendige akuttvurderinger der det er aktuelt. Videre vurderer vi at tidligere kjennskap og informasjon om familien tas med i meldingsavklaringen samt vurderinger om søsken skal inkluderes i undersøkelsen. I noen av de gjennomgåtte sakene forelå ikke meldingsavklaringen i saksmappen. Gjennom intervjuene og i rutinebeskrivelsene fikk vi belyst at denne skal dokumentføres sammen med bekymringsmeldingen og ikke legges internt inn i fagsystemet.

Fargekodingen mottaksteamet gjør ved overgang til undersøkelse gir en retning på undersøkelsen og en minimumsstandard av hvilke aktiviteter undersøkelsen skal inneholde. Kontaktpersonene på undersøkelsesteamet kan sammen med teamledelsen gjøre sine vurderinger underveis om innholdet i undersøkelsen, i samarbeid med familien. Før første møte med familien lager kontaktpersonene et forslag til undersøkelsesplan ut fra meldingsavklaringen og alvorlighetsgraden i saken. Ved voldssaker følges bydelens voldsprosedyre, der blant annet undersøkelsens oppstart blir annerledes enn i andre saker.

Statsforvalteren vurderer at barneverntjenesten ved å følge rutinene de har for mottak og avklaring av melding samt oppstart av undersøkelsen, arbeider på en systematisk måte i planlegging og forberedelse av undersøkelsene. Dette bidrar til en oversiktlighet for foreldre og for barn i oppstarten av undersøkelsen. Statsforvalteren vurderer at barneverntjenestens arbeid er i tråd med forsvarlighetskravet i barnevernloven, som fordrer at barneverntjenestens arbeid skal være systematisk. Vi vurderer at undersøkelsene vi har gjennomgått i tilsynet er systematisk forberedt og planlagt.

4.2. Undersøkelsens gjennomføring – innhold, omfang og fremdrift

Kartlegging av alle relevante forhold i barnets omsorgssituasjon

Når barneverntjenesten åpner undersøkelse skal barnets totale omsorgssituasjon kartlegges, slik at barnet kan sikres en forsvarlig omsorg og riktig hjelp til rett tid. Statsforvalteren vurderer at barneverntjenestens rutiner og de ansattes viser en enighet om hvilke aktiviteter som skal gjennomføres i undersøkelsene, ut fra alvorlighetsgrad og barnets situasjon. De gjennomgåtte sakenes karakter og alvorlighetsgrad er varierte, og vi ser at barneverntjenesten tilpasser aktivitetene som gjennomføres.

Barneverntjenestens rutiner og intervjuene med de ansatte var samstemte om at hjemmebesøk som hovedregel alltid skulle gjennomføres. Som beskrevet tidligere fant Statsforvalteren at hjemmebesøk manglet og burde vært gjennomført i 7 saker. Det forelå vurdering av hvorfor hjemmebesøk utgikk i noen av sakene. I fire av de 7 sakene hadde barneverntjenesten ikke observert samspill mellom foreldre og barn, og vi vurderer at det burde vært gjort for å kartlegge omsorgssituasjonen godt nok. Flere av barna var for små til å ha egen samtale med, og da er det særskilt viktig med hjemmebesøk og observasjoner av samspill i undersøkelsen for å danne seg inntrykk av barnets situasjon og sikre medvirkning. Statsforvalteren vurderer grunnet barneverntjenestens tydelige rutiner og de ansattes samstemthet at hjemmebesøk og observasjoner av samspill er aktiviteter som i hovedsak gjennomføres, og at våre funn i sakene ikke er tegn på systematisk svikt i tjenesten. Vi oppfordrer barneverntjenesten til å rette fokus mot dette i treffpunkt kontaktpersonene har med teamledelsen for å sikre at det gjennomføres som rutinene tilsier, og dokumenteres årsaken i de sakene det utgår.

Barnets rett til medvirkning

Hensynet til barnets beste og barnets rett til medvirkning og innflytelse er grunnleggende prinsipp og hensyn i barneverntjenestens arbeid, og de henger tett sammen. Barneverntjenesten skal, med mindre hensynet til barnets beste tilsier noe annet, alltid snakke med barnet i en undersøkelse.

Barneverntjenestens rutiner og intervjuene med de ansatte formidlet at samtale med barna alltid skal gjennomføres, og at et minimum var to samtaler. Noen av de ansatte sa at under den pågående koronapandemien så de at den avsluttende samtalen med barna ikke hadde blitt gjennomført i like stor grad. Vi fant i de gjennomgåtte sakene at i tre saker ble samtale ikke gjennomført, og vi vurderer at det skulle vært gjort. Videre at i fem av sakene hadde barneverntjenesten ikke snakket i tilstrekkelig grad med barnet gjennom undersøkelsen. Referatene fra barnesamtaler i sakene vi leste var etter vår vurdering grundige og gode. Grunnet tydelige rutiner og samstemthet mellom de ansatte vurderer vi at dette funnet ikke er tegn til systematisk svikt i tjenesten når det gjelder barns medvirkning.

Samarbeid med foreldre

Statsforvalteren vurderer at foreldre får god og tilstrekkelig informasjon gjennom undersøkelsene. Dokumentasjon fra sakene viser at foreldre får både skriftlig og muntlig informasjon i oppstarten av undersøkelsen. Undersøkelsesplanen blir gjennomgått og endret sammen med foreldrene.

Gjennom undersøkelsen ser vi at kontaktpersonene sender ut dokumentere i saken fortløpende. Rutinene og intervjuene med de ansatte støtter dette funnet. Vi vurderer at barneverntjenestens arbeid er i tråd med lovkrav på området.

Fremdrift

Barneverntjenestens rutiner for fremdrift og kvalitetssikring av undersøkelsen er samstemt med de ansattes intervjuer. Statsforvalteren vurderer at barneverntjenesten har gode rutiner for å sikre dette, og at de ansatte er godt kjent med ansvarsfordeling og formålet med treffpunktene gjennom undersøkelsen. At Statsforvalteren ikke fant dokumentert 6-ukers evaluering i flere av de gjennomgåtte sakene, ble forklart ved at dette dokumenteres internt i fagsystemet. De gjennomgåtte undersøkelsene ble gjennomført snarest og innen frist.

4.3. Vurderinger underveis og til slutt, og konklusjonen på undersøkelsen

Barneverntjenesten har rutiner for dokumentasjon av vurderinger gjennom undersøkelsen, og etablerte treffpunkt mellom kontaktperson og ledelse som skal kvalitetssikre at vurderinger gjøres og dokumenteres. 6-ukers og 8-ukers evalueringene beskrives av de ansatte som særlig viktige for å sikre dette. Dokumentgjennomgangen samsvarer med rutiner og intervjuer. Barneverntjenesten skriver ulike referat som inneholder vurderinger, undersøkelsesrapporter og vedtak. I de sakene der det manglet undersøkelsesrapport var årsaken dokumentert.

Grunnet samsvar mellom rutiner og intervjuer sammenstilt med våre funn i dokumentgjennomgangen er vår vurdering at barneverntjenesten vurderer alle relevante opplysninger om barnets omsorgssituasjon og gjør en samlet avsluttende vurdering av alle forhold som har kommet frem i undersøkelsen.

Konklusjonen på undersøkelsen og vurderinger knyttet til konklusjon skal komme frem i vedtak om avslutning av undersøkelse. Statsforvalteren fant mangler i 14 av de 19 gjennomgåtte vedtakene.

Fire av vedtakene hadde store mangler, de resterende hadde mindre mangler. Vedtakene sto i samsvar med lovkravene til enkeltvedtak i fvl. §§ 24 og 25. Manglene er knyttet til krav i bvl. § 6-3a, som inneholder tre vilkår. I vedtakene har barneverntjenesten gjort rede for barnets synspunkt. Det mangler vekting av barnets mening i de 14 vedtakene, videre mangler det en eksplisitt og god nok barnets beste vurdering i fire av sakene. Vedtakene manglet informasjon om hvilken hjelp barnet selv fortalte at det hadde behov for. Dette var ikke aktuelt i alle sakene, da det var flere barn som var for små for egen samtale. I disse sakene skulle observasjoner av barnet og vurderinger knyttet til dem kommet frem i vedtaket slik at barnets behov og medvirkning ble tydeligere.

De tre vilkårene i bvl. § 6-3a henger sammen og påvirker hverandre. Det vil for eksempel være vanskelig å gjøre en god nok barnets beste vurdering dersom vekting av barnets synspunkt ikke foreligger.

Statsforvalterens vurdering av barneverntjenestens konklusjon på undersøkelser og vurderinger knyttet til denne gjelder avslutningsvedtakene. Selv om vi fant mangler knyttet til bvl. § 6-3a i flere av vedtakene, vurderer vi at manglene ikke er av et slikt omfang at det utgjør et lovbrudd i dette tilsynet. Vi forutsetter at barneverntjenesten jobber med maler, veiledning og godkjenning av vedtak, slik at de nevnte manglene blir rettet opp.

4.4. Internkontroll og styring

Statsforvalteren vurderer bydelens internkontroll som god. Bydelens organisering er klar, og ansvars- og rapporteringslinjene mellom barnevernleder og øvrig ledelse i bydelen er tydelig og satt i system med ved rutiner og regelmessige møter.

Internkontroll i barneverntjenesten gjennomføres månedlig og er planlagt ved eget årshjul. Controller har ansvar for å kontrollere feil i fagsystemet og følge det opp med kontaktpersonene. Barneverntjenesten er et LEAN-kontor. Statsforvalteren vurderer at barneverntjenesten med disse aktivitetene har en overvåking av risiko for svikt i tjenesten, og setter inn tiltak for å unngå avvik og svikt.

Gjennom kvalitets- og avvikssystemet EQS får barnevernleder og øvrig ledelse i bydelen oversikt over meldte avvik og de håndteres på lavest mulig ledernivå. Ledelsen anså antall avvik i bydelen generelt som lavt. Statsforvalteren vurderer at bydelen har et godt system for å melde og håndtere avvik. Vi oppfordrer barneverntjenesten til å fortsette å rette oppmerksomhet mot dette, da få avvik blir meldt fra kontaktpersonene i barneverntjenesten.

Statsforvalteren vurderer at barneverntjenesten har rutiner som beskriver grundig nok hva som skal gjøres i de ulike fasene av undersøkelsen, og gode nok systemer for å kontrollere og har oversikt over at arbeidet blir forberedt og gjennomført på en planmessig måte. Kontaktpersonene og teamledelsen har strukturerte treffpunkt for veiledning og evaluering gjennom undersøkelsen.

Samsvar i intervjuene med de ansatte viser at rutinene er kjent og brukes i arbeidet, samt at rutinene for treffpunkt gjennom undersøkelsen er innarbeidet hos de ansatte. Barneverntjenesten har felles kompetanseplan og systematisk opplæring av nyansatte. Videre er tjenesten i gang med å kartlegge kompetansebehov hos de ansatte med tanke på nytt krav til kompetanse i den kommende barnevernloven. Som forbedringspunkt oppfordrer vi barneverntjenesten til å rette oppmerksomhet mot avslutning av undersøkelsen og kvalitetskontroll av vedtak.

5. Statsforvalterens konklusjon

Statsforvalteren vurderer at bydel Gamle Oslo gjennom sin styring og ledelse sikrer en forsvarlig planlegging og gjennomføring av undersøkelser.

Dette er i samsvar med barnevernloven §§ 1-4, 2-1, 4-1, 4-3, 6-1 og 6-9, samt forvaltningsloven § 17.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 26.4.2021. Tilsynet ble gjennomført via Teams, og innledet med informasjonsmøte den 8.6.2021. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble gjennomført 11.6.2021. Foreløpig rapport ble sendt til bydelen 30.6.2021 med frist for tilbakemelding innen 16.8.2021. Statsforvalteren mottok ikke tilbakemeldinger, og endelig rapport ble sendt 7.9.2021.

Statsforvalteren fikk tilsendt dokumenter på forhånd. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

Styringsdokumenter

• Organisasjonskart kommunens tjenester
• Organisasjonskart barneverntjenesten
• Delegeringsreglement
• Årsrapport
• Virksomhetsplan
• Kompetanseplan for tjenesten
• Opplæringsplan for nyansatte
• Intern møtestruktur i barneverntjenesten
• Årshjul internkontroll

Rutiner og sjekklister

• Underskrifter barneverntjenesten
• Beslutning om undersøkelse
• Undersøkelsesrapport
• Vedtak og beslutninger
• Mottak, registrering og vurdering av melding MBU
• Rutine for periodisk kontroll og tilganger av barnevernsystemene
• Prosedyre voldssaker
• Arbeid med undersøkelsen MBU
• Innhold i undersøkelsen
• 6- ukers og 8-ukers evaluering
• Vilkår for hjelpetiltak og valg av tiltak MBU
• Skriftlig arbeid Barnevern MBU
• Rutiner for overføring av saker fra undersøkelse til tiltak
• Modell av gangen i undersøkelsessak
• Forberedelsesskjema til midtveisevaluering
• Internkontroll FELLES
• HMS-avvik definisjon
• Behandling av HMS-avvik
• Melde og behandle uønskede hendelser (avvik)
• Veileder for behandling av uønskede hendelser
• Avviksrapport
• Gjennomført internkontroll i tjenesten 2020/2021

Tverrfaglig samarbeid

• Samhandlingsrutine politi, barneverntjeneste og barnevernvakt
• Samarbeidsavtale mellom barneverntjenesten og enhet for psykisk helse i Gamle Oslo
• Metodebok for samhandling mellom barne- og voksentjenesten

Statsforvalteren gjennomgikk 19 saksmapper fra de siste avsluttende undersøkelsene regnet fra dato for varsel om tilsyn. Det fremgikk av saksmappene om det hadde vært meldinger og/eller undersøkelser tidligere. Vi gjennomgikk saksmappene hos Statsforvalteren i forkant av tilsynet. I dette tilsynet har vi gjennomført samtaler med et lite utvalg foreldre som har hatt undersøkelse fra barneverntjenesten i Bydel Gamle Oslo det siste året.

Følgende fra kommunen ble intervjuet og deltok på informasjonsmøte og oppsummerende møte ved tilsynsbesøket:

Eline Gimse, barnevernkonsulent
Silje F. Sanne, barnevernkonsulent
Merethe Låhne, barnevernkonsulent
Anne Nyheim, barnevernkonsulent
Eva K. Hansen, spesialkonsulent
Liss Tove Bjerkli, controller
Linn S. Sandberg, teamleder
Hege Westad, barnevernleder
Gro E. Bøe, avdelingsdirektør
Tore O. Pran, bydelsdirektør

Følgende deltok fra tilsynsmyndigheten:

Revisor, seniorrådgiver Torill Norevik Gundersen
Revisor, seniorrådgiver Christine Pahle Valner
Revisor, seniorrådgiver Jonas Frislid Jarfonn
Revisjonsleder, seniorrådgiver Ragne Marie Mostad

Med hilsen

Bente Rygg
avdelingsdirektør
Sosial- og barnevernsavdelingen

Ragne Marie Mostad
Seniorrådgiver/revisjonsleder

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kopi til:
Statens helsetilsyn Postboks 231 Skøyen 0213 OSLO
Oslo kommune, Bydel Gamle Oslo, Barneverntjenesten Postboks 9047 Grønland 0133 OSLO

---

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2020–2021 Undersøkelser i barnevernet

Søk etter tilsynsrapporter

Søk