Hopp til hovedinnhold
Tilsynsrapport

Rapport fra tilsyn med oppfølging av barn i fosterhjem i Fredrikstad kommune 2022

Tidsrom for tilsynsbesøket:

19.08.2022–21.09.2022

Statsforvalteren i Oslo og Viken

Statsforvalteren i Oslo og Viken gjennomførte tilsyn med barneverntjenesten i Fredrikstad kommune 19.09.2022-21.09.2022. Vi undersøkte om Fredrikstad kommune sørger for oppfølgingen av barn plassert i fosterhjem blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at barna får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Statsforvalterens konklusjon:

Statsforvalteren har avdekket mangler i barneverntjenestens arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem. Barneverntjenesten sikrer ikke en systematisk planlegging og oppfølging av fosterhjemmene. Det foreligger også mangler knyttet til barneverntjenestens dokumentasjon. På bakgrunn av dette er det usikkert om barneverntjenesten fanger opp barn som ikke mottar nødvendige tiltak. Dette sammenholdt med manglende internkontroll, styringsdokumenter og rutiner gjør at det er for stor risiko for at barn i fosterhjem ikke får nødvendig og forsvarlig oppfølging. Dette medfører et brudd på bvl. § 4-16 jf. 1-4 og kommuneloven § 25-1 jf. bvl. § 2-1.

Vi sendte ut foreløpig rapport til kommunen 12.12.2022 med frist for tilbakemeldinger innen 12.1.2023. Kommunens kommentarer er innarbeidet i rapporten. Dette er den endelige rapporten fra tilsynet. Den vil bli sendt til Statens helsetilsyn og publiseres på deres nettsider.

For oppfølging av lovbrudd viser vi til kapittel 6 i rapporten. Vi ønsker å komme til barneverntjenesten for å klargjøre videre arbeid og svare på spørsmål som dere eventuelt har. Vårt forslag er onsdag 15.03.2023. Vi vil ta kontakt med barnevernleder om dette snarlig.

Med hilsen

 

Mari Hagve avdelingsdirektør
Sosial- og barnevernavdelingen

Atle Grønstøl
seksjonssjef

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kopi til:

Fredrikstad kommune, barneverntjenesten                   Postboks 1405         1602      FREDRIKSTAD

1.   Tilsynets tema

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Statsforvalteren har undersøkt og vurdert om kommunen sikrer at barneverntjenestens arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem er forsvarlig. Tilsynet med forsvarlig oppfølging av barn i fosterhjem innebærer en undersøkelse og vurdering av om:

  • Barneverntjenesten tilrettelegger for og gir barnet mulighet til å medvirke i oppfølgingen, og medvirkningen er dokumentert
  • Barneverntjenesten planlegger oppfølgingen av barnet
  • Barneverntjenesten tilegner seg tilstrekkelig informasjon om barnets utvikling, omsorgssituasjon og behov for endringer eller ytterligere tiltak
  • Barneverntjenestens oppfølging av fosterhjemmet er helhetlig og tilpasset den enkelte fosterfamilie
  • Barneverntjenesten besøker fosterhjemmet så ofte som nødvendig for å gi barnet forsvarlig oppfølgingen
  • Barneverntjenesten gjør en forsvarlig vurdering av barnets utvikling og omsorgssituasjon og konkluderer på om det er behov for endringer eller ytterligere tiltak
  • Barneverntjenesten iverksetter nødvendige beslutninger om behov for endringer eller ytterligere tiltak
  • Kommunen sikrer systematisk og tilpasset internkontroll i oppfølgingsarbeidet

Statsforvalterens tilsyn er gjennomført som systemrevisjon. Det innebærer at Statsforvalteren har ført tilsyn med om kommunen utfører, styrer og leder arbeidet slik at de oppfyller aktuelle lov- og forskriftskrav. Statsforvalteren skal ikke overprøve enkeltsaker, men se på om tjenesten systematisk følger opp barn i fosterhjem i tråd med regelverket.

Kravene i tilsynet er utformet som overordnede krav knyttet til arbeidsprosesser i barneverntjenesten og gjenspeiler det viktigste som må skje hos tjenesten for at oppfølgingen av barnet skal bli av god og forsvarlig kvalitet.

Det er omsorgskommunens, jf. barnevernloven (bvl.) § 8-4 tredje ledd og forskrift om fosterhjem § 1 annet ledd, ansvar for oppfølging og kontroll av hvert enkelt barns situasjon i fosterhjem som har vært gjenstand for dette tilsynet. Tilsynet har omfattet barneverntjenestens oppfølging av barn som bor i kommunale fosterhjem der det er snakk om omsorgsovertakelse og plasseringen har skjedd ved tvang, jf. bvl § 4-12. Med dette forstås hjem i barnets familie eller nære nettverk eller et fosterhjem som er rekruttert på generelt grunnlag.

Barneverntjenestens ansvar for å følge opp biologisk foreldre har ikke vært en del av dette tilsynet. Barn og fosterforeldres meninger om og erfaringer med barneverntjenestens arbeid med oppfølging, er viktig informasjon for å vurdere både kvaliteten på tjenestene og kommunens praksis når det gjelder brukermedvirkning. Et utvalg fosterforeldre og barn som bor eller nylig har bodd i fosterhjem har derfor blitt intervjuet i dette tilsynet.

2.   Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal barneverntjeneste, etter barnevernloven § 2-3 b. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Nedenfor gis det en beskrivelse av lovkrav som ble lagt til grunn i tilsynet.

Overordnede rettslige prinsipper

Det sentrale lovgrunnlaget for tilsynet med kommunenes barneverntjenester i 2022 er Lov om barneverntjenester av 17. juli 1992 (bvl.) med tilhørende forskrifter.

Sammen med Norges menneskerettslige forpliktelser oppstiller barnevernloven noen helt grunnleggende prinsipper som er førende for barnevernsområdet generelt og derfor også for barneverntjenestens arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem. Også forvaltningsloven (fvl.) inneholder regler som blir førende for dette tilsynet på et grunnleggende og overordnet nivå.

  • Barns rett til omsorg og beskyttelse kan utledes av både Grunnloven (Grl.) § 104 og FNs barnekonvensjon (Barnekonvensjonen) artikkel 3 og 19. Barns behov for omsorg og beskyttelse er også understreket av Den europeiske menneskerettsdomstol i mange saker, og er anerkjent som et legitimt inngrepsformål ved inngrep i retten til familieliv etter den europeiske menneskerettskonvensjon (EMK) artikkel 8. Hvis myndighetene overtar omsorgen for et barn, påligger det dem likevel en positiv plikt til å sette inn tiltak for å tilrettelegge for gjenforening mellom barn og foreldre så snart det med rimelighet lar seg gjøre jf. Grl. § 102 og EMK art. 8 nr. 2.
  • Prinsippet om barnets beste er barnevernområdets mest sentrale hensyn. Prinsippet fremgår av Barnekonvensjonen artikkel 3 og Grunnloven 104 og skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger og avgjørelser som berører barn. I barnevernloven er prinsippet nedfelt i 4-1 som sier at det skal legges avgjørende vekt på å finne tiltak til som er til det beste for barnet. Bestemmelsen slår også fast at det i vurderingen skal legges vekt på å gi barnet stabil og god voksenkontakt og kontinuitet i omsorgen. Prinsippet om barnets beste utgjør en selvstendig rettighet for hvert barn, men det skal også vektlegges når andre lovbestemmelser skal fortolkes og virke som en retningslinje for saksbehandlingen i saker som berører barn. Barnets mening er et helt sentralt moment i vurderingen av barnets beste.
  • Barnets rett til medvirkning er et særlig viktig krav som har vært undersøkt i dette tilsynet. Barnets rett til å bli hørt følger av både Grunnloven § 104 og FNs Barnekonvensjon art. 12. I barnevernloven er prinsippet nedfelt i § 1-6 om retten til medvirkning. Bestemmelsen gir barnet en ubetinget og selvstendig rett til å medvirke, men ingen plikt. Retten gjelder i hele beslutningsprosessen og i alle forhold som berører barnet, ikke bare når det skal tas rettslige eller administrative avgjørelser. Barnets synspunkter skal i samsvar med barnets alder og modenhet, alltid tas med i vurderinger og bidra til at avgjørelser som fattes er til barnets beste. Forskrift om medvirkning og tillitsperson gjelder for alle deler av barnevernets arbeid og utdyper hvordan barneverntjenesten skal sikre barnets medvirkning.
  • Forsvarlighetskravet i barnevernloven § 1-4 innebærer at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i et tilstrekkelig omfang. Barnevernlovens regel om forsvarlighet har et helhetlig utgangspunkt. Innholdet i kravet må tolkes i sammenheng med de øvrige bestemmelsene i barnevernloven, der særlig barnevernlovens formålsbestemmelse, prinsippet om barnets beste og barnets rett til å medvirke er viktige tolkningsfaktorer.
  • Dokumentasjon. Som en følge av forsvarlighetskravet i bvl. § 1-4, god forvaltningsskikk og plikten til internkontroll har barneverntjenesten plikt til å dokumentere både barnevernfaglige vurderinger og de faktiske forhold som ligger til grunn for de beslutninger og vedtak som fattes. Barneverntjenesten har en generell plikt til å dokumentere barnets medvirkning i saksbehandlingen jf. Forskrift om medvirkning og tillitsperson § 7. Avgjørelser som gjelder ytelser og tjenester etter barnevernloven regnes som enkeltvedtak, jf. bvl. § 6-1 annet ledd. Dette innebærer at vedtaket skal begrunnes etter reglene i forvaltningsloven §§ 24 og 25.

Barneverntjenestens plikt til å følge opp barn i fosterhjem

Barnevernstjenestens plikt til å følge opp barn og foreldre etter vedtak om omsorgsovertakelse er overordnet regulert i barnevernloven § 4-16. Barneverntjenesten har etter § 4-16 et løpende og helhetlig ansvar for oppfølgingen for barnet, herunder å følge barnets utvikling og vurdere om det er nødvendig med endringer eller ytterligere tiltak for barnet slik at barnet får best mulig omsorg. En del av ansvaret innebærer også arbeidet med gjenforening, samt å legge til rette for samvær med søsken der hensyn til barnet ikke taler mot det. At barneverntjenesten har et løpende og helhetlig ansvar for oppfølgingen av barnet, innebærer at tjenesten på en systematisk og regelmessig måte må vurdere barnets behov. Det handler om å planlegge oppfølgingen, innhente informasjon og følge opp fosterhjemmet, vurdere, konkludere og iverksette beslutninger slik at barnet får den omsorgen og hjelpen det har behov for. Gjennomgående skal barnet medvirke og arbeidsprosessene understøttes av en systematisk internkontroll.

Forskrift om fosterhjem § 7 gir en nærmere utdyping av hva som ligger i barneverntjenestens plikt til kontroll og oppfølging av det enkelte barns situasjon i fosterhjemmet.

Barnevernstjenestens oppfølging av fosterhjemmet skal være helhetlig og tilpasset den enkelte fosterfamilie jf. Forskrift om fosterhjem § 7 annet ledd. Oppfølgingsansvaret inkluderer nødvendig råd, veiledning og støtte til fosterforeldrene og gjelder så lenge barnet er i fosterhjemmet.

Fosterforeldrenes egne biologiske barn er også en del av fosterfamilien og må inkluderes i barneverntjenestens oppfølging av hvilke behov fosterhjemmet har.

Barneverntjenesten skal besøke fosterhjemmet så ofte som nødvendig, men minst fire ganger i året jf. fosterhjemsforskriften § 7 tredje ledd. For barn som har vært plassert i fosterhjemmet i mer enn to år, kan barneverntjenesten vedta at antall besøk skal reduseres til minimum to ganger i året.

Den delen av fosterhjemsarbeidet som handler om veiledning, oppfølging og kontroll av det enkelte barns situasjon i fosterhjemmet, er kanskje den delen av fosterhjemsarbeidet som er aller viktigst for å få fosterhjemsplasseringen til å fungere etter sitt formål. Ansvaret for kontroll av barnets situasjon i fosterhjemmet innebærer et ansvar for å foreta en jevnlig kontroll med at barnet får den omsorg det trenger og at fosterhjemsplasseringen ellers fungerer etter sitt formål. Det vil hele tiden være barneverntjenesten som har ansvaret for å vurdere hva som er nødvendig og forsvarlig oppfølging av det enkelte barn, om vilkårene for omsorgsovertakelse fortsatt er til stede og om det konkrete fosterhjemmet er et egnet tiltak for barnet. Barneverntjenesten vil også ha et ansvar for å foreta endringer i barnets omsorgssituasjon som viser seg å være nødvendige.

Barn som er under barnevernets omsorg, vil ofte ha særlige behov som må imøtekommes gjennom systematisk innsats. Å utarbeide planer er en skriftliggjøring av en systematisk arbeidsform.

Barneverntjenesten har ansvar for å utarbeide ulike planer som for eksempel omsorgsplan (bvl. § 4-15 tredje ledd, fosterhjemsavtale (Forskrift om fosterhjem § 6), samværsavtaler/samværsplaner (bvl. § 4-19), tiltaksplaner for barn som mottar hjelpetiltak (bvl. § 4-5) og individuell plan for barn som har behov for langvarige og koordinerte tiltak eller tjenester (bvl. § 3-2 a).

Ved all oppfølging og utarbeidelse av planverk er det viktig at barneverntjenesten involverer og samarbeider både med barn og foreldre, jf. bvl. § 1-6 og § 1-7 på en systematisk måte.

Internkontroll

Det er nær sammenheng mellom styring av tjenesten og at tjenestene er forsvarlige. Kommuneloven § 25-1 jf. bvl. § 2-1 regulerer de krav som stilles til kommunene når det gjelder internkontroll. Internkontrollen skal være systematisk, og at den må ha et omfang og innhold som er tilpasset barnevernstjenestens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold. Det er kommunedirektøren i kommunen som er ansvarlig for internkontrollen. Bestemmelsens tredje ledd bokstav a til e stiller videre krav til innholdet i internkontrollen. Kommunen skal skaffe seg oversikt over, og følge med på, områder hvor det er fare for svikt i tjenesteenhetene eller at tjenestene ikke følger lov- og forskriftskravene. Hvilke styringsaktiviteter som er nødvendige for å få oversikt vil variere avhengig av blant annet organisering og størrelse på tjenestene.

God internkontroll kan bidra til at oppfølgingen av barn og fosterhjem foregår på en forsvarlig og kvalitativt god måte. Noen sentrale forutsetninger er imidlertid at den er risikobasert, tilstrekkelig formalisert og innbefatter ulike kontroll- og forbedringstiltak.

På barnevernsområdet må kravene til internkontroll ses i sammenheng med såkalte pliktbestemmelser i barnevernloven som har betydning for hvordan tjenesten skal sikre forsvarlige tjenester. I henhold til bvl. § 2-1 syvende ledd skal kommunen sørge for at de ansatte i barneverntjenesten får nødvendig opplæring og veiledning. Ansvaret innebærer blant annet at ansatte må følges opp og få nødvendig støtte i arbeidet.

3.   Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

3.1   Virksomheten

3.1.1. Kommunens organisering

Fredrikstad kommune har per 2. kvartal 2022 84.206 innbyggere, hvorav 16.516 er barn i alderen 0- 18 år, jf. Statistisk sentralbyrå, SSB.

Kommunedirektøren og direktørene under utgjør kommunens øverste administrative ledelse, og har et totalansvar for hele organisasjonen. Direktørene har delvis fått delegert Kommunedirektørens fullmakter innen sine tjenesteområder.

Seksjon for utdanning og oppvekst er delt inn i tre etater, hvorav barneverntjenesten har tilhørighet til en av etatene.

Kommunen har to jurister tilknyttet barneverntjenesten. 1. august 2022 ansatte barneverntjenesten internkontroller som skal jobbe med forbedringstiltak knyttet til barneverntjenestens internkontroll.

3.1.2 Barneverntjenestens organisering

Barneverntjenesten i Fredrikstad kommune er en del av Etat tjenester til barn og familier, og er delt inn i seks avdelinger. En av disse seks avdelingene er avdeling omsorg, som tilsynet har rettet seg mot. Avdelingslederne rapporterer til virksomhetsleder for barneverntjenesten, heretter kalt barnevernleder. Barneverntjenesten har en barnevernvakt som er tilgjengelig for akutte saker på kveld og natt. Hvaler kommune kjøper denne tjenesten av Fredrikstad kommune. Totalt teller barneverntjenesten 116,5 besatte stillinger.

Omsorgsavdelingen har ansvar for oppfølging av barn som er under barneverntjenestens omsorg, herunder plasseringer i fosterhjem, familiehjem og i institusjon. Avdelingen ledes av en avdelingsleder og består av 21 ansatte, inkludert avdelingsleder.

Kommunen hadde ifølge Barne-, ungdoms- og familiedirektoratets kommunemonitor 18 saker per årsverk. Dette er høyere enn lands- og fylkesgjennomsnittet som lå på henholdsvis 14 saker på landsbasis, og 15 for Viken. 

Andel barn som bodde utenfor hjemmet i aldersgruppen 0-17 år (2021) var 1,1 %, som var omtrent det samme som snittet på landsbasis. Det kommer frem av halvtårsrapporteringen til Statsforvalteren at barneverntjenesten hadde 125 barn under omsorg per 1. halvår i 2022.

Barneverntjenesten forvalter barnevernets kommunale ansvarsområde etter “spesialistmodell”, der hver avdeling i tjenesten har spesialisert kompetanse og oppgaver knyttet til ulike deler av virkeområdet etter lov om barneverntjenester.

Barneverntjenesten har slitt med høyt sykefravær, turnover, og til dels rekrutteringsutfordringer over lengre tid. Dette har også vært situasjonen i avdeling omsorg. Barneverntjenesten har satt i verk en rekke tiltak for å bedre situasjonen, og opplever at den nå er et stykke på vei. Blant annet har barneverntjenesten fått ansatt flere i avdeling omsorg, og i sentrale stillinger som internkontroller det siste året. Halvtårsrapporteringen fra første halvår i 2022 viser imidlertid fortsatt en negativ utvikling i tjenesten når det gjelder oppfølging av barn i fosterhjem. Rapporteringen viste at halvparten av fosterhjemmene ikke har fått tilstrekkelig antall oppfølgingsbesøk, og 30 % har ikke fått tilstrekkelig antall tilsynsbesøk. 

3.2   Kommunens arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem

Statsforvalteren har gjennomgått 10 saksmapper for barn eller ungdom i fosterhjem som en del av tilsynet. Vi har valgt ut mappene på bakgrunn av alder, botid og problematikk. Det er gjennomført intervjuer med tre barn/ungdom som er/har vært under omsorg og tre fosterforeldre, i tillegg til intervjuer av ansatte.

3.2.1 Barneverntjenesten tilrettelegger for og gir barnet mulighet til å medvirke i oppfølgingen, og medvirkningen er dokumentert

Rutiner/styringsdokumenter

Av mottatte styringsdokumenter fremgår det at omsorgsavdelingen ikke har en overordnet rutine for medvirkning i oppfølgingsarbeidet. Det finnes heller ikke en rutine for planlegging av oppfølgingsbesøk eller mal for referat fra oppfølgingsbesøk, der medvirkning er tematisert. Det finnes imidlertid en evaluering til fosterforeldre. Det finnes også forskjellige sjekklister, men de sier lite om planlegging av oppfølging, og medvirkning.

Saksgjennomgang

I saksdokumentasjonen ser vi at det i tre av ti saker blir gjennomført samtaler med barna. Fire av sakene viser at det ikke var aktuelt på grunn av alder eller andre utfordringer, mens tre viser svært lite spor av samtaler/forsøk på samtaler med barna. Mappegjennomgang viser at det er samtaler og treff med de fleste barna på oppfølgingsbesøk, og at oppfølgingsbesøk gjennomføres når barnet er hjemme. Det fremgår likevel få steder om barna har fått tilbud om å snakke med barneverntjenesten alene. Vi finner kun i en mappe at barneverntjenesten dokumenterer at barnet ikke ønsker å snakke med barneverntjenesten. Videre er det ikke dokumentert i noen av sakene at barna har fått informasjon om muligheten til å ha med seg en tillitsperson i møtene med barneverntjenesten. Dette kan imidlertid barnet ha blitt informert om tidligere enn hva tilsynet har sett på, samt at i flere av sakene har det ikke vært aktuelt på grunn av alder. I flere av sakene finner vi imidlertid få vurderinger av barnets stemme, og dokumentasjonen er mangelfull.

Intervjuer

I intervjuer med de ansatte går det frem at de ansatte er opptatt av brukermedvirkning, og å snakke med barna. Det er imidlertid uklarheter og varierende kjennskap til rutiner for medvirkning, samt hvordan medvirkningen skal dokumenteres. Erfarne ansatte i tjenesten viser til en gammel mal/sjekkliste som trenger oppdatering, og henviser til Bufdirs saksbehandlingsrundskriv og Rutinehåndbok for kommunenes arbeid med fosterhjem. De nyansatte er ikke kjent med noen rutiner for medvirkning. Det vises også til at det er vanskelig å finne tid til å dokumentere medvirkningen. Videre forteller de ansatte at det er opp til den enkelte ansatte hvordan det skal legges til rette for medvirkning, og at det er få overordnede føringer knyttet til dette.

Intervjuer med barn og fosterforeldre støtter til dels opp om at barneverntjenesten tilrettelegger for medvirkning i oppfølgingsarbeidet. Barna vi snakket med ga uttrykk for at de vet hvem saksbehandler er, og får tak i dem ved behov. De var heller ikke redd for å spørre/be om ting. Det var imidlertid noe ulikt om de fikk svar på det de lurte på, og ulikt om de var fornøyd med de beslutningene som barneverntjenesten foretok. Vi merket oss at informasjon om partsrettigheter og planlegging av ettervern ikke var helt tydelig for ungdommene, og at det var ulikt hvilken informasjon de hadde fått om dette.

Fosterforeldrene opplevde ulik oppfølging fra barneverntjenestens, men fortalte at de for det meste hadde god kontakt med saksbehandler og fikk tak i dem ved behov. Erfaringene ved saksbehandlerbytte opplevdes imidlertid personavhengig, og at det var forskjell på hvor mye oppfølging fosterhjemmet fikk fra de ulike saksbehandlerne.

3.2.2. Barneverntjenesten planlegger oppfølgingen av barnet

Styringsdokumenter

Barneverntjenesten har styringsdokumenter som er relevante på fosterhjemsområdet, slik som

«Sentrale føringer for barnevernsarbeidet», «Vilkår for omsorgsovertakelse: Oppfølging av barn under omsorg» og «Samværsavtale», men ingen egen rutine knyttet til oppfølging av barn i fosterhjem. Det finnes forskjellige «sjekklister» som kan brukes. Barneverntjenesten har en mal for oppfølgingsbesøk i fagsystemet sitt, med tema som skal tas opp i oppfølgingsbesøkene. Dokumentene sier lite om selve planleggingen av oppfølgingen.

Saksgjennomgang

I sakene foreligger omsorgsplaner og samværsplaner. Omsorgsplanene blir lite justert i henhold til endringer i barnets liv, og fremstår ikke som en aktiv informasjonskilde om barnets situasjon. De fleste har samværsplaner der dette er aktuelt, og disse fremstår som oppdaterte og følges i praksis. Tidvis viser dokumentasjonen også at barna blir involvert i utarbeidelsen/evalueringen av samværsplanene.

Det fremstår imidlertid ikke som at barneverntjenesten planlegger sitt oppfølgingsarbeid ved hjelp av arbeidsplaner, årshjul eller andre verktøy som sikrer en systematisk planlegging. Kun i noen saker foreligger det plan for oppfølgingsbesøk, og referatene er mangelfulle da de sjelden inneholder noen form for vurderinger.

Intervjuer

I intervjuer med ansatte fremgår det at noen lager en plan for oppfølgingsbesøk, men at det ikke rutinemessig sendes ut en slik plan til fosterhjemmene. I perioder har det vært praksis for at avdelingsleder får oversikt over hvilke besøk som planlegges, men dette varierer. Planleggingen av oppfølgingen begrenser seg i stor grad til gjennomføring av de lovpålagte oppfølgingsbesøkene.

Videre fremgår det at de ansatte forsøker å tilegne seg informasjon om fosterhjemmet ved å oppdatere seg på relevant dokumentasjon vedrørende barnet, men at det er personavhengig hvordan oppfølgingen planlegges og utføres i praksis.

3.2.3. Barneverntjenesten tilegner seg tilstrekkelig informasjon om barnets utvikling, omsorgssituasjon og behov for endringer eller ytterligere tiltak

Styringsdokumenter

Av relevante styringsdokumenter har barneverntjenesten oversendt dokumentene «Samtaleguide – evaluering» og «Oppfølgingsbesøk fosterhjem». Den første er en ettårsevaluering etter innflytting, og den andre er en statusrapport som fylles ut av fosterforeldre. Ingen av dokumentene sier noe om oppfølgingsarbeidet, eller hvordan de skal følge opp omsorgssituasjonen i fosterhjemmet, men de kan være et godt utgangspunkt for evaluering.

Saksgjennomgang

Mappegjennomgangen viser at barneverntjenesten tilegner seg informasjon om barnet, og har oppdatert informasjon om relevante områder i barnets liv. Informasjonen kommer frem i kontakt med biologiske foreldre, referater fra samvær, referater fra samarbeidsmøter, oversendelse av dokumenter fra aktuelle instanser, og til dels i referater fra oppfølgingsbesøk. Det er i tillegg til dette registrert kontakt med fosterforeldre via e-post, telefon og SMS. Rapporter fra tilsynsfører ligger i alle mappene, men det fremgår ikke at disse tas med som informasjonskilde i oppfølgingsbesøkene.

Det er også varierende om barnet selv er en sentral informasjonskilde i forhold til egen utvikling og omsorgssituasjon.

Intervjuer

I intervjuene blir funnene i saksgjennomgangen bekreftet. De ansatte forteller at de benytter seg av relevante informasjonskilder som barnet selv, fosterforeldrene, samarbeidsmøter eller ansvarsgruppemøter, tilsynsførerrapporter, og informasjon fra andre instanser. Det varierer om og hvordan vurderinger av informasjonen blir dokumentert.

Barna vi snakket med opplevde i hovedsak kontakten med barneverntjenesten som god, men at det varierte om de fikk svar på det de lurte på. Fosterforeldrene beskrev for det meste også god kontakt med barneverntjenesten, men at oppfølgingen fra forskjellige saksbehandlere opplevdes personavhengig, og det var forskjell på hvor mye oppfølging fosterhjemmet fikk.

3.2.4. Barneverntjenestens oppfølging av fosterhjemmet er helhetlig og tilpasset den enkelte fosterfamilie

Saksgjennomgang

Mappegjennomgangen viser at barneverntjenesten tilpasser oppfølgingen av fosterhjemmet, og tilrettelegger for god kontakt. Fosterforeldrene får i de fleste sakene tilbud om veiledning, og av referater og journalnotater fremkommer det at barneverntjenesten følger opp og deltar på møter med eksterne instanser. Det mangler imidlertid jevnlige stoppunktet for å evaluere plasseringen, og innholdet i oppfølgingsbesøk dokumenteres ikke godt nok. Drøftinger og vurderinger mangler også gjennomgående i sakene.

Intervjuene

De ansatte forteller at de tilrettelegger oppfølgingen ut fra fosterfamilienes og barnas behov, og gjør fortløpende vurderinger av dette. Også fosterforeldres biologiske barns behov blir vurdert. Det vises til at det gjøres individuelle tilpasninger, men det fremstår som tilfeldig og er opp til hver enkelt saksbehandler å vurdere dette selv. Hvordan saksbehandler skal ha en helhetlig og tilpasset oppfølging drøftes ikke som tema på fagmøtene, men de ansatte forteller om god kollegastøtte og engasjerte medarbeidere som hjelper hverandre ved behov. Tjenesten har heller ingen rutine på dette området, og det blir av den grunn ulik praksis for hvordan barneverntjenesten sikrer at ulike behov følges opp.

Fosterforeldre beskriver hovedsakelig at barneverntjenesten er tilgjengelige, og får tak i de ved behov. Det var ønskelig å få mer veiledning på det å være i slekt eller nært nettverk med barnets familie, da dette kunne være vanskelig.

3.2.5. Barneverntjenesten besøker fosterhjemmet så ofte som nødvendig for å gi barnet forsvarlig oppfølging

Saksgjennomgang

Mappegjennomgangen viser at det i de fleste sakene tidvis ikke er gjennomført lovpålagte oppfølgingsbesøk. Dette støttes også opp av rapporteringen til Statsforvalteren, der kommunen har store avvik. I første halvår 2022 hadde barneverntjenesten ikke gjennomført lovpålagte oppfølgingsbesøk i halvparten av fosterhjemmene. I flertallet av sakene manglet det også dokumenterte vurderinger knyttet til økning eller reduksjon av oppfølgingsbesøk, og det er jevnt over lite dokumentasjon rundt dette. Referatene fra oppfølgingsbesøk inneholder også få vurderinger, og de fremstår som mangelfulle da det er lite dokumentasjon på hva som faktisk har blitt gjennomgått, annet enn stikkord. De færreste av referatene fra oppfølgingsbesøkene inneholder vurdering av fosterhjemmet eller barnets behov. Barneverntjenesten har gjennom covid- 19 pandemien gjort konkrete vurderinger av om oppfølgingsbesøk skulle gjennomføres fysisk eller per telefon/teams.

Intervjuer

I intervjuer forteller de ansatte at de på egenhånd gjør fortløpende vurderinger av hvor mange besøk det er behov for. Det er tilfeldig om, og hvordan vurderingene dokumenteres. De ansatte fremstår usikre på hvilke beslutninger de kan ta, og hvilke beslutninger ledelsen skal ta. Flere ansatte etterlyser rutiner og felles praksis for drøftinger og vurderinger, samt saksoppfølging. De viser til stort tidspress, og at det er vanskelig å få til god nok oppfølging i alle saker. På denne bakgrunn blir de mest sårbare barna prioritert. Videre forteller de ansatte at ingen sikrer sakene dersom saksbehandlere blir syke, og at oppfølgingsbesøkene ofte bortfaller i disse periodene.

I intervju med barna fremgår det at besøkene for det meste blir tilpasset behovet de selv har for kontakt.

3.2.6. Barneverntjenesten gjør en forsvarlig vurdering av barnets utvikling og omsorgssituasjon og konkluderer på om det er behov for endringer eller ytterligere tiltak

Saksgjennomgang

Mappegjennomgangen viser at de barna som trenger bistand fra andre tjenester, blir henvist og fulgt opp. Vurderinger knyttet opp mot informasjon barneverntjenesten får i sakene, er imidlertid ikke dokumentert i barnas saksmapper. Det fremkommer heller ingen systematisk vurdering av om barnet får den omsorgen det trenger, og om plasseringen fungerer. Konklusjoner knyttet til eventuelle tiltak blir da også fraværende. Dette gjør det vanskelig å se hvilke behov barneverntjenesten vurderer at barna har, og hvilke tiltak som er vurdert utover de henvisninger og tiltak som sendes/iverksettes.

Intervjuer

Det kommer frem av intervjuene at de ansatte opplever å ha kontroll over egne saker, men at det ikke foretas systematiske vurderinger av om det konkrete fosterhjemmet er egnet for barnet. De ansatte drøfter saker på fagmøter, men det er ikke et system for gjennomgang av saker.

Økonomiske spørsmål skal i utgangspunktet tas opp med avdelingsleder, men det er sjelden lederforankring på fagmøtene. Dette skaper en usikkerhet for de ansatte når det gjelder lederansvar ved beslutninger. Det er mulig å delta på «beslutningsråd» med ledelsen, men dette er forbeholdt de mest alvorlige sakene og må meldes inn i forkant. Ofte resulterer dette i at saksbehandler fortløpende foretar vurderinger selv, for eksempel etter dialog med fosterhjemmet eller etter saksdrøft i teamet. Det er også usikkert for de ansatte hva som skal dokumenteres av vurderinger i sakene. Det er tilfeldig om/hvordan dette gjøres.

3.2.7. Barneverntjenesten iverksetter nødvendige beslutninger om behov for endringer eller ytterligere tiltak

Saksgjennomgang

Saksdokumentasjonen viser at barneverntjenesten iverksetter tiltak og tilpasninger i lys av den informasjonen som barneverntjenesten tilegner seg. Vi ser at dette særlig gjøres i forbindelse med henvisninger til aktuelle instanser som BUP og PPT, samt ved behov for frikjøp av fosterforeldre.

Vurderingene som tas i denne forbindelse fremkommer imidlertid ikke i mappene. Dette gjør det vanskelig å se hvilke behov barneverntjenesten vurderer at barna har, og hvordan man har kommet frem til tiltaket/endringen. Det mangler også dokumentasjon av eventuelle vurderinger som er foretatt med leder.

Intervjuer

De ansatte opplever at det ikke er system for å følge opp ønsker og krav fra barnet og fosterhjemmet, men at det skal avklares med leder. De opplyser at de ikke er kjent med rutiner som skal sikre at nødvendige endringer og tiltak iverksettes, og at det er individuelt hvordan dette følges opp. Noen mener iverksetting går raskt, andre mener det går sakte. Også her beskrives det en usikkerhet rundt om og hvordan dette skal dokumenteres.

I intervjuene er det nevnt at det fra 2023 er full innkjøpsstopp i kommunen. Dette innebærer også stopp av ekstern veiledning som tiltak i fosterhjemmene, og kommunen mener at saksbehandlerne har god nok kompetanse til å gjøre dette selv. Innkjøpsstopp beskrives også som en utfordring for å få iverksatt beslutninger om behov for endringer eller ytterligere tiltak på sikt.

3.2.8. Systematisk og tilpasset internkontroll

Internkontrollsystem

I henhold til kommuneloven § 25-1 andre ledd bokstav a, b og d skal kommunen utarbeide en beskrivelse av virksomhetens hovedoppgaver, mål og organisering, samt ha nødvendige rutiner og prosedyrer på plass. Videre skal internkontrollen være dokumentert i den formen og det omfang som er nødvendig.

Kommunen benytter kvalitetssystemet RiskManager i sin internkontroll. RiskManager er bygd opp etter kommunens organisasjonskart og hvert nivå og virksomhet har ansvar for å legge inn rutiner i systemet. Videre er lover og forskrifter en del av kvalitetssystemet.

Barneverntjenesten har bygd opp sine rutiner rundt følgende områder:

-Overordnede rutiner

  • Merkantile rutiner
  • Tverrfaglig og tverretatlig samarbeid
  • Organisasjon og administrasjon

- Saksbehandling

  • Undersøkelser og tiltak 0-12 år
  • Undersøkelser og tiltak 13-25 år
  • Interne tiltaksarbeidere
  • Fosterhjem
  • Enslige mindreårige

Barneverntjenesten skriver i sin egenrapportering til Statsforvalteren at det er utarbeidet rutiner i kvalitetssystemet som gjelder oppfølgingsarbeidet i fosterhjem, og at disse er kjent for alle ansatte på omsorgsavdelingen. Av egenrapporteringen fremgår det også at alle rutiner på fosterhjemsområdet ble gjennomgått i løpet av vinteren 2021/2022. Alle saksbehandlere har tilgang til Vismas veileder på barnevernområdet. Veilederen gir de ansatte tilgang til og kunnskap om de lover og regler som til enhver tid gjelder på barnevernfeltet. Statsforvalteren har imidlertid ikke mottatt noen rutiner, prosedyrer eller maler om hvordan de konkret jobbe med oppfølging av barn i fosterhjem. Den skriftlige dokumentasjonen vi har fått oversendt som er tilgjengelig i RiskManager som gjelder barneverntjenesten og fosterhjem, består av ulike rutiner, sjekklister, skjemaer og veiledere. Disse dokumentene omhandler mange av barnevernets oppgaver knyttet til fosterhjem, men er for det meste knyttet til plasseringsfasen. Sjekklistene som foreligger er derfor lite beskrivende for hvordan saksbehandlingen skal utføres, utover tiden rett etter flytting i fosterhjem. Videre er det ikke oversendt noen rutiner for leders oppfølging av saksbehandlere utover «skjema for saksgjennomgang». Rutinen fremstår som hensiktsmessig, men det fremkommer ikke av intervjuene at denne brukes i praksis.

Mappegjennomgangen og intervjuene bekrefter funnene i styringsdokumentene. I de fleste sakene er det ikke spor av lederinvolvering, verken i form av drøftinger eller kontroll. Det er lite bruk av maler, og det varierer i hvilken grad vurderinger kommer frem av referat fra oppfølgingsbesøk.

Intervjuene viser at det er manglende system og rutiner, som medfører stor risiko for personavhengig saksbehandling. Det henvises til saksbehandlingsrundskrivet, og noen ansatte nevner fosterhjemshåndboken, men ingen beskriver egne rutiner som systematisk brukes i oppfølgingsarbeidet med fosterhjem. Under intervjuene var det heller ingen av de ansatte som nevnte Vismaveilederen til bruk av oppfølgingen av fosterhjem.

Barneverntjenesten har etablert en stilling som internkontroller. Stillingen er ny fra 01.08.2022, og arbeidsoppgavene/målene knyttet til stillingen vil utvikles det neste halve året. Et av målene vil være stikkprøvekontroller knyttet til oppfølging av rutiner på saksbehandlernivå. Et annet mål vil være å styrke arbeidet med risiko- og sårbarhetsanalyser knyttet til drift.

Er det behov for å legge til eller endre rutiner i kvalitetssystemet gjøres dette i et samarbeid mellom avdelingsleder, merkantil som er ansvarlig for fagsystemet og internkontroller.

Kommunen har ikke gjennomført en egen risiko- og sårbarhetsanalyse knyttet til oppfølging av barn i fosterhjem. Det skal imidlertid iverksettes et arbeid høsten 2022 som har som mål å analysere bakgrunnen for at det har oppstått brudd i flere fosterhjem våren 2022. Resultatet fra denne analysen skal sammen med resultatet fra brukerundersøkelsen hos slekt- og nettverksfosterhjem brukes til endringsarbeid knyttet til rekruttering og oppfølging av fosterhjem.

Faste møter i barneverntjenesten og i kommuneledelsen

Av egenrapporteringen fremgår det at etatssjef for tjenester til barn og familie har ukentlige møter med barnevernleder. Direktør for utdanning og oppvekst har jevnlig møter med etatssjef og barnevernleder om status i barneverntjenesten. Møtene er ca. hver 6.-8. uke og hyppigere ved behov. I tillegg rapporteres det til administrativ og politisk ledelse hver måned.

Intervjuene med ledelsen støtter opp om informasjonen fra egenrapporteringen. Barnevernleder rapporterer til etatsjef, som rapporterer videre til direktør for utdanning og oppvekst.

Barnevernleder har også direkte dialog med direktør for utdanning og oppvekst gjennom fire faste møter i året, hvor de gjennomgår utfordringsområder.

Barnevernleder har faste møter med sine avdelingsledere hver 14. dag. Her gjennomgås nøkkeltall for å fange opp avvik eller svikt i saksoppfølgingen, og det foreligger nå en mal for gjennomgangen skal utføres. Barnevernleder og avdelingsleder har også faste møter i et lederutviklingsprogram, og møter ellers ved behov. Under intervjuene beskriver kommunedirektøren at direktør for utdanning og oppvekst er tillagt en del kommunedirektøroppgaver på grunn av kommunens størrelse.

Statsforvalteren oppfatter at det dermed rapporteres til kommunedirektøren, men det er uklart for oss hvor ofte og hvor formalisert dette er.

Status i barneverntjenesten

Barneverntjenesten har vært i en utfordrende situasjon det siste året med sykefravær i ulike ledd både blant ansatte og ledelse på omsorgsavdelingen. Flere ansatte peker på risiko på grunn av fraværende ledelse, manglende saksoppfølging og lite opplæring. De ansatte er engasjerte og dyktige kollegaer som hjelper hverandre, men det vises til at man er mye alene om vurderinger og beslutninger samt mangel på tid og stort arbeidspress. Dette medfører at de ikke alltid rekker å gjennomføre arbeidsoppgavene eller dokumentere det som gjøres. Videre er det manglende system og rutiner, som gjør praksisen svært personavhengig.

Ledelsen bekrefter også at dette har vært et risikoområde, og at ledelsen er kjent med at ansatte blant annet har flere saker per ansatt enn anbefalt basert på nøkkeltallene. I utgangspunktet har omsorgsavdelingen faste avdelingsmøter og teammøter, men dette har ikke alltid blitt gjennomført på grunn av utfordringene med fravær av ledelse. Ledelsen bekrefter at det har blitt økt fokus på egne nøkkeltall i sakene, men at dette arbeidet per dags dato ikke er godt nok. Strukturen jobbes det med nå, og det lyses nå ut to stillinger som fagkoordinator. Fagkoordinatorene skal lede avdelingen, og holde fokus på nøkkeltall. Det opplyses at tjenesten er i en rydde- og omorganiseringsprosess, og at arbeidet med å forbedre tjenesten vil ta litt tid.

Avvikshåndtering og risiko for avvik

En viktig del av internkontrollen er at kommunens ledelse avdekker og følger opp avvik og risiko for avvik, jf. kommuneloven § 25-1 andre ledd bokstav c.

Tjenesten har et digitalt avvikssystem som er en del av RiskManager. I egenrapporteringen oppgis det at medarbeiderne er kjent med avvikssystemet, og at det har vært en del av HMS- arbeidet i virksomheten. Det fremkommer at det ikke er registrert avvik knyttet til oppfølging av barn i fosterhjem i perioden 2020-2022. Av intervjuer med ansatte og ledere fikk vi opplyst at avvikssystemet i avdeling omsorg ikke blir benyttet, utover det som rapporteres i nøkkeltallene. Det har vært innført at medarbeiderne skal registrere manglende oppfølgingsbesøk i et skjema til avdelingsleder, men dette er det ingen fast praksis på. Det er også usikkerhet knyttet til hva som anses som avvik, og hvor og hvordan avvik skal meldes. Ledelsen informerer om at det har vært diskutert om tjenesten skal dobbelt registrere avvik både i RiskManager og i Familia, men foreløpig har konklusjonen vært at avvik på fosterhjemsbesøk kun blir registrert i Familia. Dette på grunn av knapphet på ressurser da det er tidkrevende å melde avvik i to systemer. Ledelsen er imidlertid opptatt av at dette må det arbeides med, slik at avvikene synliggjøres for ledelsen oppover i kommunen.

Ledelsen opplyser at de jobber med utfordringene. Det er blant annet utarbeidet en omfattende rapport i forhold til utfordringer med økonomi og langvarig underbemanning. Denne er kommuneledelsen gjort kjent med, og synliggjøringen av utfordringene har blitt tatt imot på en god måte.

Opplæring

En annen del av internkontrollen er å sørge for tilstrekkelig opplæring og kompetanse hos de ansatte, herunder sørge for tilstrekkelig støtte og oppfølging i arbeidet, jf. bvl. § 2-1 syvende ledd. Av mottatte styringsdokumenter fremgår det at barneverntjenesten har en kompetanseplan for 2022-2024. I denne fremgår det at tjenesten fremover søker etter personer med mastergrad for å møte krav til kompetanse i ny barnevernlov. Det er også lagt opp til at ansatte kan søke om å ta mastergrad, og annen relevant videreutdanning. Egenrapporteringen viser også at det i forbindelse med barnevernsreformen er iverksatt en omfattende opplæring for alle på omsorgsavdelingen. I tillegg deltar alle ansatte på interne fagdager for hele tjenesten. Første interne fagdag i 2022 ble avholdt av juristene i tjenesten sammen med advokat hos kommuneadvokaten. Tema der var blant annet gjennomgang av dommer i EMD med fokus på egen praksis.

De ansatte forteller i intervjuene om god kollegastøtte og at de hjelper hverandre ved behov. Flere etterlyste mer systematisk opplæring, og både nyansatte og ansatte med lengre erfaring ga uttrykk for at de ikke har fått tilstrekkelig opplæring.

Annen forvaltningsrevisjon

Statsforvalteren er kjent med forvaltningsrevisjonen som ble gjennomført 06.11.2020. Statsforvalteren fikk denne mot slutten av tilsynet i tjenesten og har ikke fullstendig oversikt over denne og arbeidet som er gjort i etterkant.

4.   Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Når det gjelder retten til medvirkning, skal barnets synspunkter i samsvar med barnets alder og modenhet, alltid tas med i vurderinger og bidra til at avgjørelser som fattes er til barnets beste. Intervjuene med de ansatte viser at barneverntjenesten er opptatt av å tilrettelegge for medvirkning i sin oppfølging av barn i fosterhjem. Det er imidlertid tydelig for Statsforvalteren at det er uklarhet og varierende kjennskap til rutiner for medvirkning, samt hvordan medvirkningen skal dokumenteres. I saksmappene fremgår det få steder om barna har fått tilbud om å snakke med barneverntjenesten alene, og det er lite dokumentasjon på hvordan det tilrettelegges for medvirkning. Statsforvalteren vurderer på denne bakgrunn at medvirkning ikke sikres godt nok i tjenesten, og utgjør et risikoområde.

Når det gjelder de øvrige kravene i tilsynet om forsvarlighet knyttet til oppfølging av barn som bor i fosterhjem har vi også funnet mangler i barneverntjenestens saksmapper, styringsdokumenter og lederkontroll.

I saksmappene foreligger det ikke skriftlige vurderinger av hvordan barneverntjenesten vurderer barnets situasjon, planlegger sitt arbeid, vurderer behov for endringer eller hvorvidt plasseringen fungerer etter sitt formål. Vi vurderer at planleggingen i stor grad begrenser seg til gjennomføringen av de lovpålagte oppfølgingsbesøkene, i den grad disse gjennomføres. Vi viser i den forbindelse til rapporteringen, statistikken og mappegjennomgangen som gjennomgående viser at også lovpålagte oppfølgingsbesøk ofte mangler. Utover dette er oppfølgingen basert på sakens utvikling og hvordan den enkelte kontaktperson følger opp. Dette medfører en risiko for at barneverntjenesten ikke kartlegger eller identifiserer relevante forhold rundt barnet, eller at oppfølgingen er systematisk.

Konsekvensen av denne risikoen kan være at barnet ikke mottar den oppfølgingen det er behov for og at ikke alle behov blir fanget opp på et tidlig stadium. Statsforvalteren vurderer dermed at det foreligger store mangler i barneverntjenestens oppfølgingsarbeid med fosterhjem.

Barneverntjenesten har ikke praksis for å dokumentere vurderinger som kommer frem i fagmøter, saksdrøft eller på andre arenaer. Kontaktpersonene drøfter endringer, og foretar justeringer, men de dokumenteres ikke i etterkant. Konklusjoner knyttet til eventuelle tiltak blir da

også fraværende. Slik praksis sikrer ikke en systematisk oppfølging, og fremstår personavhengig. Vi vurderer at dette utgjør en særlig risiko ved personalutskiftninger eller sykdom i tjenesten, da det kan være uklart hvem som har ansvar for hva og hvilke vurderinger som ligger til grunn for ulike beslutninger om det ikke er nedtegnet eller tilgjengelig for ansatte.

Det er oppgitt at omsorgsavdelingen det siste året har blitt styrket med flere ansatte, en internkontroller, og at det skal ansettes to fagkoordinatorer. Dette er positive tiltak som er egnet til å heve praksisen. Det er likevel ikke et tilstrekkelig risikoreduserende tiltak for å sikre en forsvarlig praksis og tilstrekkelig internkontroll.

Å avdekke og følge opp avvik er en sentral del av internkontrollen, jf. kommuneloven § 25-1 bokstav c. Avvik på fosterhjemsområdet blir ikke meldt noe sted annet enn i nøkkeltallene, som ikke når kommuneledelsen. Det blir dermed ikke arbeidet systematisk med bakgrunnen for avvikene. Vi oppfatter imidlertid at kommunen selv er klar over at det gjenstår en del knyttet til rutiner og avviksimplementering, og at det er enighet om at dette må arbeides med.

Vi ser at kommunen på et overordnet nivå har et system for å ivareta internkontrollen gjennom RiskManager. Internkontrollen for omsorgsavdelingen er imidlertid for det meste ikke dokumentert, og fremstår ikke systematisk og tilpasset tjenestens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold. Dette gir stor risiko for personavhengig praksis. Tjenesten har heller ikke gjennomført ROS analyser de siste årene. Kommunedirektøren har et overordnet ansvar for at barneverntjenesten innehar et godt internkontrollsystem som sikrer forsvarlig praksis. Dette er i barneverntjenesten mangelfullt. I tillegg til mangler funnet i saksmapper mangler barneverntjenesten sentrale styringsdokumenter, jf. kommuneloven § 25-1 b. Det foreligger ingen konkrete rutiner for oppfølgingen av barn i fosterhjem som kan gi veiledning til utførelsen av oppgavene. I tillegg er det manglende lederkontroll i oppfølgingen av barn i fosterhjem. Høsten 2022 ble det utarbeidet en ny mal for gjennomgang av nøkkeltall, men på tilsynstidspunktet fant ikke vi at den var tatt i bruk. Det er sviktende rutiner og praksis som fører til at ledelsen ikke fanger opp avvik eller svikt i saksoppfølging. Det foreligger ikke tilstrekkelige systemer for å forbedre skriftlige prosedyrer eller andre tiltak for å bedre internkontrollen i barneverntjenesten, jf. kommuneloven § 25-1 e.

På bakgrunn av de beskrevne funnene vurderer vi at barneverntjenesten i dag driftes med for høy risiko for svikt, og at tjenesten mangler nødvendig styring.

5.   Statsforvalterens konklusjon

I dette kapittelet presenterer vi konklusjonen vår, basert på vurderingene i kapittel 4.

Statsforvalteren har avdekket mangler i barneverntjenestens arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem. Barneverntjenesten tilrettelegger ikke i stor nok grad for at barn i fosterhjem får mulighet til å medvirke i oppfølgingen, og medvirkningen er ikke dokumentert. Videre sikrer ikke barneverntjenesten en systematisk planlegging og oppfølging av fosterhjemmene, og barneverntjenesten besøker ikke fosterhjemmene så ofte som nødvendig. Det foreligger også mangler knyttet til barneverntjenestens dokumentasjon. På bakgrunn av dette er det usikkert om barn som ikke mottar nødvendige tiltak blir fanget opp av barneverntjenesten. Dette sammenholdt med manglende internkontroll, styringsdokumenter og rutiner gjør at det er for stor risiko for at barn bosatt i fosterhjem ikke får nødvendig og forsvarlig oppfølging. Vi har derfor konkludert med at Fredrikstad kommune ikke yter forsvarlige tjenester til barn som bor i fosterhjem, og at oppfølgingen som gis ikke er i tråd med lovkravene, jf. bvl. § 4-16, jf. § 1-4. Dette er også et brudd på kommuneloven § 25-1 jf. bvl. § 2-1 andre ledd.

Endelig rapport oversendes Statens helsetilsyn for publisering på http://www.helsetilsynet.no/

6.   Oppfølging av påpekte lovbrudd

Som nevnt ønsker vi å komme til barneverntjenesten onsdag 15.03.2023 for å klargjøre videre arbeid og svare på spørsmål som dere eventuelt har.

I etterkant av dette møtet ber vi kommunen utarbeide en plan med nødvendige tiltak for å rette lovbruddet, og sende den til Statsforvalteren innen mandag 17.04.2023. Planen bør inneholde følgende:

  • Konkrete målformuleringer for hva som skal forbedres
  • Tiltak som skal gjennomføres for å skape forbedring
  • Frister for iverksetting og evaluering av om tiltakene har virket som planlagt
  • Beskrivelse av hvordan ledelsen vil følge med på å kontrollere at tiltakene blir iverksatt og gjennomført
  • Beskrivelse av hvordan ledelsen vil følge med på å kontrollere at tiltakene har virket som planlagt

Kort tid etter at planen er mottatt, vil Statsforvalteren ta kontakt med kommunen for å gi tilbakemelding på planen for retting av lovbrudd og planlegging for videre dialog. Antall treffpunkt i dette arbeidet vil avhenge av omfang og alvorlighet av lovbrudd.

For å undersøke om tiltakene har ført til forsvarlig praksis, vil kommunen bli bedt om å utføre en egenkontroll. I egenkontrollen skal kommunen gjennomgå saker ved å fylle ut et skjema med spørsmål. Tidspunkt for gjennomføring av egenkontroll avtales på et senere tidspunkt.

Statsforvalteren kan i tillegg utføre en stikkprøvekontroll dersom det er nødvendig.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 15.03.2022.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Fredrikstad kommune, og innledet med et kort informasjonsmøte 31.08.2022. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 23.09.2022.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket.

Statsforvalteren gjennomgikk 10 saksmapper knyttet til barn som bor i fosterhjem med hjemmel i bvl. § 4-12 eller bvl. § 4-8 andre og tredje ledd. Vi gjennomgikk saksmappene hos Statsforvalteren i forkant av tilsynet. 5 barn og 5 fosterforeldre fikk tilbud om samtale med Statsforvalteren i forbindelse med tilsynet. 3 barn og 3 fosterforeldre ønsket å benytte seg av tilbudet.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • Seniorrådgiver, Pia Gudmundsen, Statsforvalteren i Oslo og Viken, revisjonsleder
  • Seniorrådgiver, Ragne Marie Mostad, Statsforvalteren i Oslo og Viken, revisor
  • Seniorrådgiver, Torill Norevik Gundersen, Statsforvalteren i Oslo og Viken, revisor
  • Rådgiver, Thea Rikter-Svendsen, Statsforvalteren i Oslo og Viken, observatør

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2022–23 Barneverntjenestens ansvar for oppfølging av barn plassert i fosterhjem

Søk etter tilsynsrapporter

Søk