Tilsynsrapport

Rapport fra tilsyn med Eidsvoll kommune - legevakt og legevaktsentral 2023

Tidsrom for tilsynsbesøket:

07.03.2023 - 29.03.2023

Statsforvalteren i Oslo og Viken 14.09.2023

Statsforvalteren i Oslo og Viken gjennomførte tilsyn med Eidsvoll kommune, Eidsvoll legevakt i perioden 07.03.2023 til 29.03.2023. Den interkommunale legevaktsordningen omfatter kommunene Eidsvoll, som er vertskommune, og Hurdal.

Vi undersøkte om Eidsvoll kommune sørger for at håndteringen av henvendelser på Eidsvoll legevakt blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at befolkningen får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren.

Statsforvalterens konklusjon:

Eidsvoll kommune sikrer ikke at 80 % av alle telefonhenvendelser til legevaktssentralen normalt kan besvares innen to minutter, at alle ansatte på legevakten har gjennomført kurs i Akuttmedisin og Volds- og overgrepshåndtering, at samtrening med alle ledd i den akuttmedisinske kjeden gjennomføres eller at opplæring i nødnett utføres av godkjente instruktører (superbrukere) via kurs i regi av HDO.

Eidsvoll kommune drifter legevaktsordningen med for høy risiko for svikt i helsehjelpen slik at befolkningen risikerer å ikke få rett helsehjelp til rett tid. Dette har konsekvenser for pasientsikkerheten. Befolkningen i Eidsvoll og Hurdal får ikke alltid forsvarlige tjenester når de henvender seg til legevakten for hastegradsvurdering, ved mottak og ved oppfølging i påvente av legebehandling.

Ved tilsynet er det avdekket en gjennomgående svikt i ledelse og styring av legevakten. Kommunen har ikke i tilstrekkelig grad etablert praksis for kontinuerlig forbedringsarbeid ved å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere legevaktens praksis. Legevakten bruker ikke tilgjengelig informasjon fra egen legevaktspraksis som styringsinformasjon i systematisk kvalitetsforbedrende arbeid. Dette gjelder for eksempel statistikk om anrop og svartid, ROS-analyser, avvik, klage- og tilsynssaksbehandling, og det er mangelfull oversikt over opplæring og lovpålagte kurs. Dermed har kommunen et utilstrekkelig grunnlag for å iverksette nødvendige forbedringstiltak. Som følge av dette er heller ikke tilstrekkelige og målrettede risikoreduserende tiltak iverksatt. Arbeid med kontinuerlig forbedring og tiltak for å sørge for at krav i helselovgivningen oppfylles, har ikke hatt nødvendig fokus. Dette kan også ha en direkte innvirkning på andre ledd i den akuttmedisinske kjeden. Eidsvoll kommune oppfyller dermed ikke kravene til ledelse og systematisk styring av legevakten.

Dette er brudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og § 4-2 jf. helsepersonelloven § 16, pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 og § 3-5, akuttmedisinforskriften §§ 4, 6, 8, 9 og 13, forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9, jf. § 5.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Vi har undersøkt om kommunen sørger for forsvarlig helsehjelp til pasienter som kontakter legevakten på telefon eller direkte ved oppmøte.

Tilsynet ble avgrenset til å gjelde håndteringen av henvendelser til legevaktssentral og legevakt som hastegradsvurdering, mottak, oversikt og oppfølging av pasientene i påvente av behandling på legevakten.

Tilsynet ble avgrenset til ikke å gjelde legens vurdering av pasientene eller videre pasientflyt.

Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon. En systemrevisjon har som formål å undersøke om gode og trygge tjenester er et resultat av systematisk styring og ledelse, og kontinuerlig forbedringsarbeid. I dette tilsynet har vi gjennomgått relevante dokumenter fra kommunen, lydlogger fra samtaler med tilhørende pasientjournal, avviksmeldinger, befaring på legevakten, intervjuer og møter med ledelse og ansatte.

Nærmere informasjon om gjennomføringen av tilsynet er gitt i vedlegget til denne rapporten.

Bakgrunn

Den akuttmedisinske kjeden består av en kommunal del og en statlig del. Den kommunale delen utgjøres av fastlegetjenesten, legevakter og legevaktsentraler. Den prehospitale statlige delen er organisert under helseforetakene og består av AMK-sentraler og ambulanser. Den akuttmedisinske kjeden er en grunnleggende del av helsetjenesten og skal gi befolkningen trygghet for at alle som trenger det får rask og forsvarlig helsehjelp ved skader og alvorlig sykdom.

Statsforvalteren behandler hendelsesbaserte tilsynssaker mot legevakter etter henvendelser fra pasienter og deres pårørende. I en del saker konkluderer vi med at pasienter ikke har fått helsehjelp i tråd med god praksis. På bakgrunn av dette, og at legevakt er å anse som en høyrisikovirksomhet der svikt kan få alvorlige konsekvenser for pasientene, ble tilsyn vurdert. I tillegg hadde vi i forlengelsen av tilsynet med AMK Oslo i 2022, vurdert at det var et behov for tilsyn med legevaktssentraler og legevakter i Oslo og Viken. Etter en samlet risikovurdering besluttet vi å gjennomføre planlagt tilsyn med legevakter i vår region, blant annet Eidsvoll legevakt.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4. Formålet med tilsyn er å styrke sikkerheten og kvaliteten i helsetjenesten, og befolkningens tillit til helsetjenesten, jf. helsetilsynsloven § 1.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten v (helsetilsynsloven)
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m (helse- og omsorgstjenesteloven)
Lov om helsepersonell v (helsepersonelloven)
Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)
Lov om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp (pasientjournalloven)
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
Forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste m.v (akuttmedisinforskriften)
Forskrift om pasientjournal (pasientjournalforskriften)
Nasjonal veileder om legevakt og legevaktsentral (utarbeidet av Helsedirektoratet)

I det følgende gis en oversikt over hvilke krav regelverket stiller til virksomheten, som har særskilt betydning for temaene vi har ført tilsyn med.

Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen får nødvendige helse- og omsorgstjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1. For å oppfylle ansvaret skal kommunen blant annet ha legevakt som sikrer befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp. Dette følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 3, jf. forskrift om krav til organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. (akuttmedisinforskriften).

Legevakt omfatter legevaktsentral, et fast nasjonalt legevaktnummer og lege i vaktberedskap. Legevaktsentralen skal ta imot og håndtere henvendelser, gi råd og veiledning, vurdere og prioritere pasienters helsetilstand og sette i verk eventuelle nødvendige tiltak, jf. akuttmedisinforskriften § 6 og § 3.

Krav til forsvarlighet

Det er et grunnleggende krav til helsetjenesten at helsetjenester som gis skal være forsvarlig. Dette følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Det er også et krav til helsetjenesten at den er organisert på en slik måte at helsepersonellet som gir helsehjelpen blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, jf. helsepersonelloven § 16.

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Ved vurdering av innholdet i forsvarlighetskravet tas det utgangspunkt i hva som kan forventes av helsetjenesten og helsepersonell ut fra anerkjent fagkunnskap og samfunnsmessige normer i tillegg til lovkrav. Hva som kan anses som god faglig praksis på et område kan endre seg med fagutvikling, endringer i verdioppfatninger og situasjonen for øvrig. God faglig praksis er utgangspunktet for å fastsette grensen mot det uforsvarlige.

Det ligger også i forsvarlighetskravet at ledere har plikt til å etablere systemer som i størst mulig grad sikrer at menneskelig svikt ikke skjer.

Krav til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2 skal kommunen drive systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, jf. helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6 til § 9. Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten har også det overordnede ansvaret for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tjenestene i samsvar med kravene som følger av eller i medhold av helse- og omsorgslovgivningen. Et slikt styringssystem skal bidra til at virksomheten leverer tjenester i tråd med god praksis over tid, at uønsket variasjon i praksis unngås, og med det ivaretar det ansvaret og de pliktene som er fastsatt i lov og forskrift. Legevakten skal utarbeide risiko- og sårbarhetsanalyser (ROS-analyser) som en del av styringssystemet.

Krav til legevaktssentralene og legevakten

Legevaktsentralene skal normalt besvare 80 prosent av henvendelser på telefon innen to minutter, jf. akuttmedisinforskriften § 13.

I Helsedirektoratets veileder for legevakt og legevaktssentral beskrives at legevakter bør benytte et verktøy for beslutningsstøtte som er basert på oppdatert medisinskfaglig kunnskap.

Helsedirektoratet beskriver at de mest kjente verktøyene for hastegradsvurdering er Norsk Indeks for medisinsk nødhjelp (NIMN), Legevaktindeks som er tett integrert med NIMN, Manchester Triage System (MTS), South African Triage Scale (SATS) og Rapid Emergency Triage and Treatment System (RETTS). Hensikten med å benytte slikt verktøy er beslutningsstøtte til å kunne prioritere de pasientene som haster mest. For å kunne vurdere riktig må helsepersonellet innhente den informasjonen som er nødvendig.

Alle pasienter som tar kontakt med legevakten bør hastegradsvurderes, uavhengig av hvor stor pasientpågangen er. Pasienter som er hastegradsvurdert over telefon bør vurderes på nytt ved ankomst på legevakten. Legevakten bør ha et system for å revurdere hastegraden til pasienter som blir ventende i lengre tid.

Pasienter som venter på legetilsyn, bør ha mulighet til å tilkalle hjelp om de skulle trenge det eller ha tilsyn dersom det er behov for det.

Ansatte ved legevaktsentral skal ha tilstrekkelig fagkunnskap til å kunne gjøre en rask faglig vurdering og iverksette nødvendige tiltak. Legevaktene skal bemannes med sykepleiere eller paramedisinere og medisinstudenter med lisens som fyller kravet til relevant utdanning på bachelornivå. Helsepersonellet skal sikre at henvendelser blir mottatt og forstått raskt, gjøre vurderinger av behovet for hjelp og gi råd og veiledning til innringer. Kommunen må organisere og legge til rette for at helsepersonellet kan utføre sitt arbeid på en forsvarlig måte. Dette innebærer blant annet å sørge for tilstrekkelig bemanning og sikre at helsepersonellet har nødvendig kunnskap og ferdigheter. Ansatte ved legevaktsentral og legevakt skal ha tilstrekkelig kompetanse til å gjøre hastegradsvurderinger, dokumentere og videreformidle vurderingene slik at pasienten gis nødvendig helsehjelp. Dette medfører at helsepersonellet må gis nødvendig opplæring.

Kravet til opplæring innebærer å sørge for at helsepersonell får nødvendig opplæring og trening i å utføre egne arbeidsoppgaver og øving og trening i samhandling og samarbeid med de andre leddene i den akuttmedisinske kjeden, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og akuttmedisinforskriften § 4 og 8.

Legevakten må ha lokale rutiner og prosedyrer for å vurdere, diagnostisere og behandle akuttmedisinske tilstander i sykebesøk. Legevakt skal gi hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner og om nødvendig kunne rykke ut straks, jf. akuttmedisinforskriften § 6.

Kommunen har ansvar for at helsepersonell i legevakt har tilgang på nødvendig utstyr for kommunikasjon, diagnostikk, behandling og overvåkning i akutte situasjoner, journalsystem, transport ved eventuell utrykning og egnet lokale. Helsepersonell på legevakten bør ha tilgang til døgnkontinuerlig tolketjeneste på de mest brukte språkene.

2. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Organisering

Eidsvoll er en kommune i Romerike i Viken fylke i Norge. Organiseringen er som følger:

Eidsvoll legevakt organisasjonskart. Beskrivelsen er i teksten under illustrasjonen.

Eidsvoll legevakt er en interkommunal legevakt for ca. 30 000 innbyggere i kommunene Eidsvoll og Hurdal, med Eidsvoll som vertskommune. Legevakten er lokalisert på Vilberg helsetun og er organisatorisk plassert som en avdeling i virksomheten Eidsvoll helse- og omsorgssenter.

Kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud (KØH) er organisatorisk plassert sammen med legevakten.

Det skal være en lege til stede på legevakten fra kl.16.00 til kl.08.00 på hverdager og hele døgnet på helg- og høytidsdager. Ansvaret for øyeblikkelig hjelp henvendelser på dagtid for Eidsvoll kommunes innbyggere rullerer blant fastlegene. Hurdal kommune dekker sine innbyggere med egne fastleger på dagtid. Telefonsentralen er døgnåpen.

Legevakten er hovedsakelig bemannet med sykepleiere, men funksjonen dekkes også av paramedisinere og medisinstudenter med lisens. Heretter blir funksjonen omtalt som sykepleier, ansatt eller operatør (telefon). Bemanningsplanen utgjør en sykepleier på dagtid, to på kveldstid og en på natt. I helger og i høytider er det to på dagtid og kveld, og det er totalt syv årsverk inkludert avdelingsleder. Sykepleier bemanner telefonsentralen og har ansvarsoppgaver på legevakten.

Legevakten har ikke egen legebil tilgjengelig for utrykning.

Det er vedtatt å øke stillingsstørrelse for avdelingsleder fra 50% til 100% stilling fra 01.07.23. Avdelingsleder rapporterer til virksomhetsleder i Eidsvoll helse – og omsorgssenter. Det er for tiden ingen definert medisinsk faglig ansvarlig lege eller fagsykepleier direkte tilknyttet legevakten.

Opplæring av nyansatte

Av intervjuene kom det frem at det ikke var avklart hvem som hadde ansvar for å gi opplæring til nyansatte. Gjeldende praksis ble beskrevet å være at det var de ansatte som var på jobb den aktuelle vakten som hadde ansvaret for å gi opplæring. Opplæringen ble beskrevet som tilfeldig og avhengig av hvilke ansatte den nyansatte fulgte på de ulike opplæringsvaktene, og hvilken kompetanse og erfaring disse hadde.

Det var ikke utarbeidet prosedyre eller program for opplæring, men det fantes en udatert sjekkliste for opplæring. Den aktuelle sjekklisten var punktvis på overordnede temaer og uten forklarende detaljer. Flere tema, som opplæring i bruk av avvikssystemet og bruk av tolketjeneste, var ikke dekket av sjekklisten. I sjekklisten var det ikke avsatt plass for dato og signatur ved utsjekk av opplæringen, og i intervju kom det frem at ingen førte kontroll med om nyansatte hadde gjennomgått opplæringspunktene i sjekklisten, eller at opplæringen var fullført. Sjekklistene ble ikke arkivert eller oppbevart i etterkant. Det kom videre frem i intervjuene at flere ansatte kjente til sjekklisten, men at den ikke var tatt aktivt i bruk. Det var også flere som ikke hadde kjennskap til at det fantes en slik sjekkliste.

Av intervjuene fremkom det at opplæringen bestod av to til tre opplæringsvakter, men at de selv kunne be om flere ved behov. Etter gjennomført opplæring var det forventet at nyansatte utførte alle oppgaver, inkludert å besvare telefonen som operatør.

Variasjon i opplæring av nyansatte var kjent for ledelsen, men i intervjuene kom det frem at det ikke var iverksatt korrigerende tiltak for å sikre enhetlig opplæring. Det fremkom at det primære fokuset for opplæringen var knyttet til praktisk bruk av pasientjournal og telefonsentral, og ikke på faglig praksis og rutiner. Opplæring i bruk av avvikssystemet og nødnett var varierende, og det fremkom ikke at opplæring i nødnett til nyansatte ble gitt av superbrukere eller ved kurs i regi av HDO. Vi ble gjort kjent med at det var en utdannet superbruker for nødnett på legevakten.

Kompetanse

I tilsendt dokumentasjon på gjennomført akuttmedisinkurs for siste halvdel i 2021 og første halvdel i 2022 var det opplyst at 16 ansatte hadde gjennomført kurset. Av disse jobbet 10 fortsatt på legevakten. For 21 ansatte manglet det dokumentasjon på gjennomført kurs. I intervju kom det frem at flere ansatte manglet akuttmedisinkurs. Få ansatte hadde gjennomført kurs i vold- og overgrepshåndtering. Da tilsynet ble gjennomført hadde ikke ledelsen oversikt over hvem som manglet lovpålagte kurs.

Det var ikke utarbeidet en individuell kompetanseplan for de ansatte. Av innsendt dokumentasjon og i intervjuer kom det frem at det manglet en oversikt over hvilken kompetanse den enkelte ansatte hadde, og hva den enkelte var i behov av. Enkelte kompetansehevende tiltak var initiert av de ansatte selv. Eidsvoll helse- og omsorgssenter hadde en overordnet plan for kompetanseutvikling for 2023, hvorav to kurs i henholdsvis akuttmedisin og volds- og overgrepshåndtering var spesifisert å være for legevaktpersonell. Kursene skulle gjennomføres “ved behov”. Ut fra kompetanseplanen til virksomheten kunne enkelte andre kurs vært aktuelle for legevaktpersonell, men av intervjuene fremkom det at ansatte på legevakten ikke hadde fått tilbud om å delta på disse.

I intervjuene kom det frem at fagdager ikke hadde vært gjennomført, foruten et fagseminar i desember 2022. Dette ble initiert av de ansatte, deretter prioritert og godkjent av leder og virksomhetsleder. Det fremkom at fagseminaret kun var for fast ansatte, men at vikarene kunne be om å få bli med. Fagseminaret var ikke obligatorisk slik at deltagelse ble sikret. Ett av temaene var innføring av “Legevaktindeks” som beslutningsstøtteverktøy ved legevakten. Før dette var det ifølge de intervjuede på legevakten opp til hver enkelt ansatt hvordan vurderingen av hastegrad ble løst. Det ble ikke skrevet referat eller på annen måte sikret at informasjon om, og beslutninger knyttet til, innføringen av Legevaktindeks ble gjort kjent for alle ansatte, herunder de som ikke var til stede på fagseminaret, vikarene eller legene. I etterkant av beslutningen om å ta i bruk Legevaktindeks som beslutningsstøtteverktøy, var det ikke blitt gjennomført systematisk opplæring i riktig bruk av Legevaktindeks for alle ansatte.

I intervju kom det frem at samtrening med andre aktører i den akuttmedisinske kjeden ikke har vært gjennomført. Vi ble ikke gjort kjent med at det foreligger en plan for dette fremover.

Legevaktsentralen

Ved gjennomgang av lydlogger og av intervjuene kom det frem at ikke alle ansatte brukte beslutningsstøtteverktøy for å vurdere hastegraden. Det var ulik praksis blant de ansatte for å vurdere hastegrad. Innføringen og bruk av Legevaktindeks ble ikke kontrollert av ledelsen, slik at praksis var personavhengig. I intervju kom det frem at de ansatte ikke hadde lyttet på egne lydlogger i opplæringsøyemed, og at ledelsen ikke brukte lydloggene for å kvalitetssikre god og lik praksis.

Gjennomgang av 57 lydlogger med tilhørende journal viste at det ikke var ensartet praksis for bruk av beslutningsstøtteverktøy ved legevakten, og at journaldokumentasjonen i liten grad inneholdt opplysninger om bakgrunnen for de vurderinger og avklaringer som ble gjort. Det var heller ikke alltid samsvar mellom opplysninger som ble gitt i telefonsamtale og tilhørende journaldokumentasjon. Mangelfull dokumentasjon av råd som ble gitt var gjennomgående.

Operatørene viste ofte til ledig tidspunkt i timeboken for avtaler om legeundersøkelser ved legevakten. Det fremkom også enkelte tilfeller der vurdert hastegrad ikke ble vektlagt ved tildeling av tidspunkt for time.

Ved psykiatrihenvendelser manglet systematikk i kartleggingen av faresignaler, symptomer og problemstillinger. Vi hørte usikkerhet rundt håndtering av pasienter der tvungen legeundersøkelse synes nødvendig. Vi hørte også usikkerhet knyttet til problemstillinger med mulig behov for ambulanse til legevakten eller bruk av taxi/annen transport. Gjentatt kontakt med legevaktsentralen fra samme pasient ble ikke fanget opp av operatør.

Operatørene presenterte seg unntaksvis med profesjon. Videre spurte operatørene sjelden om å få snakke med pasientene selv, til tross for at pasienten var tilgjengelig for dialog. Ved behov for kontakt med AMK ble pasientene i flere tilfeller bedt om å ringe ambulanse selv, fremfor at operatørene overførte samtalen til AMK. I flere tilfeller ble pasientene informert om at operatørene ville ta kontakt med AMK for å bestille ambulanse. Operatørene avsluttet så samtalene med pasientene fremfor å holde de på linjen parallelt med samtalene med AMK.

Oversikt over anrop i 2022
Måned 2022	Andel besvart innen 2 minutter i %	Tapte anrop
Januar	76,04 %	434
Februar	75,53 %	306
Mars	78,61 %	244
April	75,72 %	254
Mai	76,19 %	197
Juni	77,84 %	183
Juli	77,95 %	190
August	80,18 %	185
September	77,28 %	191
Oktober	72,75 %	267
November	72,50 %	266
Desember	66 %	485

Krav om at 80 % av alle telefonhenvendelser normalt skal kunne besvares innen to minutter ble overholdt i august 2022. Fra januar til september 2022 var det en ekstra sykepleier tilgjengelig. Av intervju kom det frem at svarprosenten hadde gått ytterligere ned etter årsskiftet. Antall tapte anrop varierte mellom 183 og 485 per måned. I intervju kom det frem at det ikke var praksis for å ringe opp ubesvarte anrop, eller gjentatte ubesvarte anrop fra samme nummer. Funksjoner i telefonsentralen gir oversikt over ubesvarte anrop. På tidspunktet for gjennomføringen av tilsynet ble ikke styringsinformasjon, som informasjon om svartid, ubesvarte anrop og samtaletid, brukt aktivt av ledelsen som ledd i systematisk styring og kvalitetsforbedring.

Legevakt - mottak

Det var ingen fastsatt praksis for ankomstregistrering av pasienter, hverken av de som kom uanmeldt eller av de som hadde fått time. Operatørplassene (der telefoner besvares) var plassert slik at det ikke var oversikt over hvem som kom inn i lokalet, eller oversikt over pasientene som satt på venterommet. I intervju kom det frem at det ikke var system for kontinuerlig å følge opp ventende pasienter eller følge med på om det hadde ankommet nye. Det var ingen etablert praksis for å vurdere hastegrad hos pasientene ved ankomst, eller å revurdere hastegrad hos ventende pasienter. De ansatte hadde heller ikke system for å holde oversikt over hvor i lokalet pasientene befant seg. Det var ulik praksis for journalføring av observasjoner og vurderinger av pasientene før de kom inn til lege.

Vi ble opplyst om at utformingen av lokalet gjorde det vanskelig for de ansatte å overholde taushetsplikten når flere pasienter er til stede samtidig. Det var lytt mellom de ulike undersøkelsesrommene og ut til venterommet. Luken pasientene kunne henvende seg i var ikke skjermet fra resten av venterommet. Dette ble løst ulikt, for eksempel ved at pasientene ble bedt om å skrive informasjon på et ark eller at pasientene ble tatt inn på undersøkelsesrommet. På akuttrommet var det to senger som var adskilt ved bruk av en gardin. I intervju kom det frem at det var umulig å overholde taushetsplikten dersom det var to pasienter på akuttrommet samtidig. Det kom også frem at det var ulik bevissthet blant de ansatte rundt utfordringene ved å overholde taushetsplikten.

De ansatte opplevde det utrygt å være alene i legevaktslokalene på kveld og natt, blant annet fordi det ikke var videoovervåking som ga oversikt over inngangsdøren eller venterommet.

System og rutiner

På tidspunktet for gjennomføringen av tilsynet hadde legevakten to relevante prosedyrer. Disse ble sist revidert i 2019 og var ikke aktivt i bruk. Flere ansatte kjente ikke til at det fantes noen rutiner eller prosedyrer, eller hvor man skulle finne dem. Det ble gjennomgående gitt uttrykk for et behov for flere relevante rutiner og prosedyrer. Ledelsen opplyste at de to gjeldende prosedyrene skulle oppdateres og at det var planlagt utarbeidelse av flere rutiner og prosedyrer. Legevakten hadde ikke lokale rutiner og prosedyrer for å vurdere, diagnostisere og behandle akuttmedisinske tilstander i sykebesøk.

De ansatte hadde ikke kjennskap til om legevakten hadde en avtale med tolketjeneste. Heller ikke stedlig ledelse på legevakten var på tidspunktet for tilsynet kjent med dette. Kommunens øverste ledelse opplyste i oppsummerende møte at de hadde en avtale med tolketjeneste. I intervjuene kom det frem at språklige utfordringer på telefon ble løst på ulike måter, for eksempel ved å bruke google translate. Ved gjennomgang av journaler fant vi at pasientenes familiemedlemmer ble brukt som tolk på legevakten.

Ved gjennomgang av avvik og i intervjuer fremkom ulikheter i avviksbehandlingen. Avvik ble ofte lukket sent, opptil flere måneder etter gitt frist. Enkelte avvik ble sendt videre til virksomhetsleder eller kommuneoverlegen. Få avvik hadde opplysninger om hvilke tiltak som var iverksatt for å lukke dem. I intervju kom det frem at få ansatte meldte avvik, blant annet grunnet manglende tid, manglende kjennskap til hvordan de skulle melde avvik, manglende og utilstrekkelige tilbakemeldinger på meldte avvik, manglende tillit til forbedring og en opplevelse av at ledelsen ikke så helheten.

De ansatte var ikke kjent med klage- og tilsynssaker som hadde vært på legevakten. I intervjuene kom det frem at mottak og håndtering av muntlige klager på legevakten ble behandlet ulikt. Det kom også frem at muntlige klager ikke ble meldt videre til kommuneledelsen. Klage- og tilsynssaker ble ikke brukt i læringsøyemed for de ansatte.

Systematisk styring og ledelse

Legevakten har ikke tidligere gjennomført ROS-analyser. I februar 2023 ble det utarbeidet en ROS- analyse med 13 punkter. Analysen ble opplyst å ikke være endelig vurdert/behandlet av kommunens øverste ledelse. Av intervjuene kom det frem at involverte parter ikke var enige i innholdet eller i metodikken som ble brukt. Det var ikke igangsatt akutte strakstiltak eller kompenserende akuttiltak der analysen viste høy risiko.

På tidspunktet for gjennomføring av tilsynet ble svartider jevnlig rapportert i møter mellom stedlig ledelse på legevakten og kommunens øverste ledelse. Det var satt av fast møtetid mellom daglig leder og virksomhetsleder.

Det var ingen system eller rutiner for sikring av lik praksis, herunder den enkelte ansattes utførelse og kvalitet i arbeidet ved legevakten. Det manglet stillingsbeskrivelser for de ansatte, med unntak av avdelingsleder. I intervjuene kom det frem at det var stor uklarhet i ansvarsområder og oppgavefordeling, og en uklar forståelse hva angikk kommuneoverlegens rolle og ansvar for legevakten. Det var også uklarheter rundt assisterende kommunedirektør sin stabsfunksjon.

I intervjuene kom det frem at lege av og til rykket ut på sykebesøk og ved akutte hendelser dersom AMK ba om det, men ikke på eget initiativ. De ansatte var kjent med hvor radioterminalen for nødnett var, hvordan de skulle besvare den og videresende samtaler til fastlegekontor eller egen legevaktslege. Mangel på egen legevaktsbil, og sårbarheten ved at sykepleier blir alene på jobb dersom legen rykker ut på kveld eller natt, ble problematisert i intervjuene.

3. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helse- og omsorgstjenesteloven stiller krav til ledelse og systematisk styring for å sikre forsvarlige helsetjenester. Det er et lederansvar å sørge for rammer og organisatoriske løsninger som reduserer sannsynligheten for svikt og å avgrense skadeomfang. I kommunen er det øverste leder som har det overordnede ansvaret for styringssystemet og for at tjenestene er trygge og forsvarlige. Regelmessig gjennomgang er nødvendig for å følge med på om tjenestene er forsvarlige, i tråd med lovgivningen og god praksis, og om styringssystemet er egnet til å ivareta dette.

Tilsynet avdekket at kommunen ikke har etablerte ordninger for regelmessig oppfølging av legevakten for å avdekke risiko for svikt, og for å kartlegge om styringen av tjenesten fungerer og bidrar til kontinuerlig forbedring.

Det har tidligere vært manglende systematisk kartlegging av risikoområder ved legevakten. Uenighet knyttet til om ROS-analysen utført i februar 2023 er fullstendig, og at den ikke er godkjent av ledelsen, medfører etter vår vurdering at det ikke finnes en oppdatert ROS-analyse som indentifiserer svake sider ved virksomheten slik at det kan settes inn målrettede og forebyggende tiltak eller justeringer. Ledelsen sørger ikke for en systematisk gjennomgang og oppfølging av meldte avvik. Mangel på oppfølging av avviksmeldinger, i tillegg til at det meldes få avvik, fører til at avviksmeldesystemet ikke kan benyttes som forutsatt i det kvalitetsforbedrende arbeidet.

Legevakten mangler et fungerende system for avvik-, klage- og tilsynssaksbehandling som er avgjørende for å kunne evaluere virksomhetens aktiviteter ved å fremme læring og kvalitetsforbedring, og for å forebygge at tilsvarende hendelser skjer på nytt.

Det gjennomføres felles øvelser i akuttmedisinske situasjoner i kommunen, men ledelsen sørger ikke for at alt personell tilknyttet legevaktsordningen får øve. Dette kan medføre at personell som deltar i legevaktsordningen ikke får nødvendig trening i samhandling og håndtering av uventede og tidskritiske hendelser.

Roller og ansvarsforhold i tilknytning til legevakten er ikke tydelig definert og avklart. Det er ikke tilstrekkelig avklart hvem som har ansvaret for opplæring av nyansatte, og på hvilken måte opplæringen skal gjennomføres slik at den blir tilstrekkelig og lik for alle. Det er ikke et system for å sikre implementering, gjennomføring eller kontroll med bruk av Legevaktsindeks. For lite kjennskap til, og feil eller manglende bruk av Legevaktindeks, er i seg selv en risiko for at pasientene ikke får rett hjelp til rett tid. Det er ulik praksis i håndteringen av telefonhenvendelser, hvordan pasientene blir ivaretatt etter ankomst til legevakten og utilstrekkelig journalføring. Når legevakten i tillegg mangler aktuelle prosedyrer og rutiner, at tolketjeneste ikke benyttes ved behov og flere ansatte mangler lovpålagte kurs, øker dette risiko for svikt i vurderinger og helsehjelp. Mangelfull oppfyllelse av krav til svartid, betydningen av et høyt antall ubesvarte anrop og et manglende system for å ringe tilbake, øker også risikoen for svikt. Sett i sammenheng med høyt fokus på tildeling av timer etter ledig plass i timeboken fremfor å hensynta hastegraden til pasientene som ringer inn, manglende oversikt over ventende pasienter og manglende system for revurdering av hastegrad, forsterkes risikoen for svikt ytterligere. Vi vurderer at dette samlet sett er brudd på plikten til å tilrettelegge for forsvarlig helsehjelp.

Konsekvensene av faktisk svikt og risiko for svikt på legevakten, har en direkte innvirkning på andre ledd i den akuttmedisinske kjeden.

4. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Statsforvalterens konklusjon:

Ved tilsynet er det avdekket en gjennomgående svikt i ledelse og styring av legevakten. Kommunen har ikke i tilstrekkelig grad etablert praksis for kontinuerlig forbedringsarbeid ved å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere legevaktens praksis. Legevakten bruker ikke tilgjengelig informasjon fra egen legevaktspraksis som styringsinformasjon i systematisk kvalitetsforbedrende arbeid. Dette gjelder for eksempel statistikk om anrop og svartid, ROS-analyser, avvik, klage- og tilsynssaksbehandling og det er mangelfull oversikt over opplæring og lovpålagte kurs. Dermed har kommunen et utilstrekkelig grunnlag for å iverksette nødvendige forbedringstiltak. Som følge av dette er heller ikke tilstrekkelige og målrettede risikoreduserende tiltak iverksatt. Arbeid med kontinuerlig forbedring og tiltak for å sørge for at krav i helselovgivningen oppfylles, har ikke hatt nødvendig fokus. Dette kan også ha en direkte innvirkning på andre ledd i den akuttmedisinske kjeden. Eidsvoll kommune oppfyller dermed ikke kravene til ledelse og systematisk styring av legevakten.

Dette er brudd på:

5. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Når det ved gjennomføring av tilsyn påvises lovbrudd i tjenestene, er det virksomheten selv som har ansvaret for å rette lovbruddet.

Når det påvises gjennomgående svikt i styringen, vurderer vi at det er hensiktsmessig med en trinnvis oppfølging fra oss. Dette gjør vi ved å be om styrende dokumenter og resultatdokumenter som dokumentasjon på at en ny og robust praksis er etablert på legevakten som er i tråd med kravene til forsvarlige tjenester. Først da vil det være mulig å lukke lovbruddet og avslutte tilsynet.

**Forbedringstiltak og frister**
Nr.	Tilbakemelding og plan for fremdrift	Frist
1	Kort tilbakemelding på hvilke tiltak dere har utført i etterkant av gjennomført tilsyn. Kommunens plan for forbedringsarbeidet og iverksetting av tiltak. Tiltaksplanen skal inneholde: en beskrivelse av tiltakene som settes i verk frister for å sikre fremdrift i forbedringsarbeidet redegjørelse for kommunens styringssystem for legevakten og legevaktssentralen, herunder hva slags styringsinformasjon de ulike ledernivåene har valgt for å følge opp legevaktens drift og kvalitet. Veiledning finnes her: Øverste leder skal etablere et styringssystem for legevakten og legevaktsentralen - Helsedirektoratet Tiltaksplanen må som minimum sikre: plan for implementering og lik opplæring i bruk av verktøy for hastegradsvurdering på telefon og ved mottak plan for gjennomføring av kurs i akuttmedisin og volds- og overgrepshåndtering for de ansatte. Det må også fremgå av planen hvordan det fremover skal sikres at alle ansatte ved legevakten har gjennomført lovpålagte kurs plan for samtrening i den akuttmedisinske kjeden at alle brukere av nødnett gjennomgår opplæring i hht. Nasjonal veileder for nødnett i helsetjenesten https://www.hdo.no	01.12.23
2	Oversendelse av en oppdatert risiko og sårbarhetsanalyse på legevakten som er en del av styringssystemet. Det bør også gå frem en plan for videre gjennomføring av ROS analyser. Veiledning for en slik ROS-analyse finnes her: legevakten skal utarbeide risiko og sårbarhetsanalyser ros analyser som en del av styringssystemet - Helsedirektoratet	01.12.23
3	Rapport til Statsforvalteren. Rapporten skal inneholde: 1. Internrevisjon Gjennomgang av de 20 første pasienthenvendelser til legevaktsentralen med eventuell påfølgende sykepleiervurdering på legevakten, og de 10 første direkte henvendelsene (oppmøte) til legevakten på en dato som oppgis på et senere tidspunkt av oss. Taushetsplikten må ivaretas ved gjennomgangen. Er henvendelsene hastegradsvurdert? Er hastegradsvurderingen på henvendelsestidspunktet dokumentert i journal? Er grunnlaget for hastegradsvurderingen dokumentert? Fikk pasientene angitt tid for oppmøte på legevakt i henhold til hastegrad? Ble alle pasienter hastegradsvurdert ved ankomst til legevakten? Fikk pasientene tilsyn av lege ihht. hastegrad? Hvis ikke, ble årsak til dette dokumentert i journal? Fikk pasientene revurdering av sin hastegrad ved ventetid på legevakten? Ble dette dokumentert i journal? Er det andre forbedringstiltak som følge av tilsynet og rapporten? 2. Kommunens vurderinger av resultatet av internrevisjonen og evt. behov for justeringer av tiltak som er iverksatt. 3. Kopi av de samme journalene til Statsforvalteren. Oversendelsen må unntas offentlighet. Rapporten skal vise om tjenestene er i samsvar med regelverket etter at tiltakene har fått virke en stund, og at virksomheten har etablert systematisk styring som bidrar til at tjenestene planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres.	16.02.24
4	Videre oppfølging Vi kommer til å be om oversendelse av ny rapport og annen dokumentasjon som skal vise om forbedringsarbeidet ved legevakten og i kommunen er godt implementert og at en ny og robust praksis er etablert i tråd med kravene til forsvarlige tjenester. Statsforvalteren vil på bakgrunn av oversendt dokumentasjon legge en plan for videre oppfølging som vi vil komme tilbake til.	Høsten 2024

Med hilsen

Anne Hilde Crowo
Fylkeslege

Linn Norseth
Assisterende fylkeslege, revisjonsleder

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 02.02.2023.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 13.02.2023.

Befaring ble gjennomført 13.02.2023. Tema for befaringen: kjennskap til legevaktens utforming og lokaler.

Gjennomgang av lydlogger med tilhørende journal, journaler fra uanmeldt oppmøte på legevakt samt gjennomgang av avvik ble gjennomført fra 07.03-08.03.2023. Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Eidsvoll legevakt, og innledet med et kort informasjonsmøte 21.03.2023. Enkeltvis intervjuer ble utført 21.03 – 22.03.2023. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn og foreløpig konklusjon ble avholdt 29.03.2023.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

Eidsvoll kommunes presentasjon fra formøtet, 02.2022
Overordnet organisasjonskart 2022
Organisasjonskart Eidsvoll helse- og omsorgssenter/legevakt/KØH
Årsmelding og årsberetning 2021
Økonomiplan 2023 – 2026
Samarbeidsavtale mellom Eidsvoll kommune og Hurdal kommune om legevakt og kommunalt døgntilbud for øyeblikkelig hjelp
Utviklingsplan for legetjenesten i Eidsvoll
Medarbeiderundersøkelse legevakt/KØH 2022
Oversikt over ansatte ved legevakten og kommunens øverste ledelse, 02.2023.

Informasjon om fast eller deltidsansatt, vikarer, stillingsstørrelse, tidspunkt for autorisasjon og ansettelsesdato

Stillingsbeskrivelse avdelingsleder
Arbeidsplan grunnturnus 2021
Mal med stikkord for opplæring på legevakten
Plan for kompetanseutvikling 2023 ved Eidsvoll helse- og omsorgssenter
Kopi av fakturaer/skjemaer for utbetaling som dokumentasjon på gjennomført kurs i Akuttmedisin for legevaktpersonell ved Eidsvoll legevakt 12.2021 – 07.12.2021, 08.12.2021 – 09.12.2021 og 13.06.2022 – 14.06.2022, til sammen 17 deltagere
Kopi av innholdsfortegnelse styringssystem for legevakten, 6 dokumenter navngitt
Prosedyre: ID: 8860-1: Prosedyre for gjennomføring av konsultasjoner på legevakten til godkjenning. Siste godkjente dato: 29.11.2019
Prosedyre: ID: 10599-1: Prosedyre for vurdering av forverret Siste godkjente dato: 14.10.2021
Notat: Beskrivelse av systemet for håndtering av avvik og klager, 02.2023
Avviksmeldinger 2022 for legevakten, til sammen 30 avvik
Gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyse for legevakt/KHØ februar 2023 (ikke godkjent av kommunens øverste administrative ledelse på tilsynstidspunktet)
Observasjonsskjema på pasienter ved Eidsvoll legevakt (ikke i bruk)
Oversikt over svartider og tapte anrop 2022
Lydlogg med tilhørende journal, 57 fra siste 6 måneder
Journaler uten tilhørende lydlogg (uanmeldt oppmøte), 30 stk.

Det ble valgt 57 lydlogger med tilhørende journaler etter følgende kriterier:

Tolk
AMK overføring
Gjentatte henvendelser
Re-triagering
Uavklarte
10 tilfeldige
ulik hastegrad, ulike operatører, ulike tider på døgnet, helligdager, «vanlige» dager, uke og helg

Det ble valgt 30 journaler uten tilhørende lydlogg som indikerte uanmeldt oppmøte. Her var det ingen kriterier gitt.

Det ble gitt tilgang til alle avvik meldt siste 12 måneder.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket. I tillegg til ledelse ble ansatte med tilleggsfunksjoner intervjuet, samt et utvalg ansatte tilfeldig valgt etter variasjon i stillingsstørrelse, ansiennitet og arbeidsforhold (fast/vikar).

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

seniorrådgiver, Elin Skoglund, Statsforvalteren i Oslo og Viken, revisor
fylkeslege, Kristin Damsgaard Grindstad, Statsforvalteren i Oslo og Viken, revisor
seniorrådgiver, Tone Løken, Statsforvalteren i Oslo og Viken, revisor
seniorrådgiver, Lene Haugen, Statsforvalteren i Oslo og Viken, revisor
fylkeslege, Linn Norseth, Statsforvalteren i Oslo og Viken, revisjonsleder