Hopp til hovedinnhold
Tilsynsrapport

Rapport fra tilsyn med forebygging og gjennomføring av skjerming ved Sykehuset Østfold HF, Klinikk for psykisk helsevern og rusbehandling, Psykiatrisk avdeling døgnseksjoner 2023

Tidsrom for tilsynsbesøket:

23.05.23 - 26.05.23

Statens helsetilsyn

Statens helsetilsyn gjennomførte tilsyn med Sykehuset Østfold HF og besøkte i den forbindelse Psykiatrisk avdeling døgnseksjoner og enhetene Psykiatrisk akuttmottak og Psykosebehandling 3, fra 23. til 26. mai 2023.

Vi undersøkte om helseforetaket sørger for at forebygging og gjennomføring av skjerming blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at skjerming i akuttavdelinger for voksne etableres og gjennomføres på en forsvarlig måte.

Vi oppsummerte funnene fra tilsynet i møte 26. mai.

Statens helsetilsyn oversendte utkast til rapport 3. juli for eventuelle kommentarer/innsigelser til faktagrunnlaget i rapportens kapittel 3.

Ved epost 28. august medelte helseforetaket at de har gjennomgått rapporten uten at det er avdekket faktafeil eller behov for kommentarer. Helseforetaket opplyser at arbeidet med lukking av avvik pågår.

Statens helsetilsyn har konkludert med:

1. Helseforetaket sikrer ikke at pasienter i Psykiatrisk avdeling døgnseksjoner, Psykiatrisk akuttmottak og Psykosebehandling 3, så snart som mulig etter at skjermingen er avsluttet, tilbys minst én evalueringssamtale.

Dette er brudd på psykisk helsevernloven § 4-2 tredje ledd og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

2. Helseforetaket sikrer ikke avslutning av skjermingsvedtak ved opphør av skjerming i Psykiatrisk avdeling døgnseksjoner, Psykiatrisk akuttmottak og Psykosebehandling

Dette er et brudd på psykisk helsevernloven § 4-3, jf. § 4-2, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, psykisk helsevernforskriften § 27 fjerde ledd og § 30 og pasientjournalforskriften § 8 bokstav a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Tilsynet har funnet svikt i ledelsens oppfølging av at pasienter som motsetter seg skjerming, tilbys minst én evalueringssamtale så snart som mulig etter avsluttet skjerming. Det er viktig å tilby og om mulig innhente den enkelte pasients erfaringer for å forebygge eventuelt nye episoder og bruke pasienterfaringer fra evalueringssamtalene for læring og kvalitetsutvikling. Videre har tilsynet funnet svikt i ledelsens oppfølging av avslutning av skjermingsvedtak som har opphørt.  Dette innebærer en for stor risiko for at vedtaket blir gjenbrukt i tilfelle det oppstår et nytt behov for skjerming, uten at faglig ansvarlig gjør en konkret og individuell vurdering av den aktuelle situasjonen.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Vi har undersøkt om helseforetaket sørger for at forebygging og gjennomføring av skjerming blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at skjerming i akuttavdelinger for voksne etableres og gjennomføres på en forsvarlig måte.

Overordnede problemstillinger for tilsynet har vært om:

  • virksomheten forebygger tvang og sikrer at mottak og behandlingsplanlegging skjer på en forsvarlig måte
  • virksomheten tilrettelegger helsetjenesten med respekt for den enkelte pasients integritet og tilrettelegger for medvirkning og selvbestemmelse så langt som mulig
  • virksomheten etablerer og gjennomfører skjerming på en forsvarlig måte

I dette tilsynet med skjerming har vi undersøkt følgende temaer:

  • planlegging, tilrettelegging, etablering og gjennomføring av skjerming og tvang
  • personellets kompetanse
  • mottaksundersøkelse og behandlingsplanlegging
  • pasientens medvirkning og alternativer til skjerming
  • fysiske lokaler og omgivelser for uteaktiviteter
  • evalueringssamtaler med pasienter som har vært skjermet
  • evaluering og gjennomgang av tvang og skjermingspraksis

Tilsynet ble gjennomført av et sentralt sammensatt tilsynslag av Helsetilsynet med representant fra Statsforvalteren i Oslo og Viken.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statens helsetilsyn er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten etter helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Lovgrunnlag: 

  • Lov 15. desember 2017 nr. 107 om statlig tilsyn med helse og omsorgstjenesten mv. (helsetilsynsloven).
  • Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) §§ 2-2, 3-2, 3-4a og 6-2.
  • Lov 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven) §§ 1-1, 1-4, 3-5, 4-2, 4-3 og § 4-8.
  • Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) §§ 3-1 til 3-5, jf. psykisk helsevernloven § 1-5.
  • Forskrift 16. desember 2011 nr. 1258 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern m.m. (psykisk helsevernforskriften) §§ 3-5, §§ 15-18 og §§ 27-30.
  • Forskrift 28. oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9, jf. § 5.
  • Lov 20. juni 2014 nr. 42 om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp. (pasientjournalloven)
  • Forskrift 1. mars 2019 nr. 168 om pasientjournal. (pasientjournalforskriften)

Psykisk helsevernloven (phvl.) hjemler på nærmere vilkår adgang til å anvende restriksjoner og om nødvendig tvang, men det er et overordnet formål med loven og reglene å forebygge og begrense bruk av tvang, jf. 1-1 første ledd andre punktum.

Etter phvl. § 3-5 skal institusjoner være godkjent av Helsedirektoratet for å kunne anvende tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern, jf. § 2 i psykisk helsevernforskriften. Godkjenning etter § 2 i psykisk helsevernforskriften gis til institusjoner eller avdelinger ved slike institusjoner hvis de oppfyller materielle krav og bemanningskrav i forskriften §§ 3 og 4. 

Plikten til forsvarlig virksomhet

Kravet om forsvarlighet, jf. lov om spesialisthelsetjenesten (shl.) § 2-2, er en rettslig standard. Dette innebærer at innholdet i forsvarlighetskravet bestemmes av normer utenfor lovverket. Forsvarlighetskravet for helsetjenesten er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i forsvarlighetskravet endrer seg derfor i takt med utviklingen av fagkunnskap, ny teknologi og endringer i verdioppfatning.

Beskrivelsene i Helsedirektoratets publikasjoner gir uttrykk for nasjonale helsemyndigheters oppfatning av hva som er god praksis og hvilke prioriteringer som er i samsvar med vedtatt politikk for helsetjenestene. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold.

Følgende publikasjoner fra Helsedirektoratet, Helse- og omsorgsdepartementet og andre myndigheter og organer er aktuelle for dette tilsynet:

  • Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (IS-2620)
  • Rundskriv I-2/2013 Lederansvaret i sykehus
  • Rundskriv IS-1/2017 Psykisk helsevernloven og psykisk helsevernforskriften med kommentarer
  • Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser (IS 1957)
  • Nasjonal fagleg retningslinje for utgreiing og behandling av bipolare lidingar (IS-1925)
  • Pårørendeveileder – Veileder om pårørende i helse- og omsorgstjenesten (IS-2587)
  • Nasjonale faglige råd «Forebygging og riktig bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne», Helsedirektoratet
  • Oppdragsdokument 2023 til Helse Sør Øst RHF fra Helse- og omsorgsdepartementet
  • Oppdrag og bestilling 2023 for Sykehuset Østfold HF fra Helse Sør-Øst RHF
  • Dødsfall på en akuttpsykiatrisk sengepost, Rapport 1-2020, Ukom
  • Utforming av skjermingsenheter i det psykiske helsevernet, Rapport 1-2021, Ukom
  • Festepunkter på pasientrom i psykisk helsevern, Rapport 2-2021, Ukom
  • Skjerming i psykisk helsevern – risiko for umenneskelig behandling – temarapport 2018, Sivilombudet
  • Sivilombudet Besøksrapport Sykehuset Østfold, Psykiatrisk avdeling og voksenhabilitering, sikkerhetspsykiatriske seksjoner 9.-11. oktober 2018

Informasjon og pasientmedvirkning

Pasientmedvirkning i psykisk helsevern er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.), jf. phvl. § 1-5. «Helsehjelpen skal tilrettelegges med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet og så langt som mulig være i overensstemmelse med pasientens behov og respekten for menneskeverdet», jf. phvl. § 1-1 annet ledd. Restriksjoner skal innskrenkes til det strengt nødvendige og det skal så langt som mulig tas hensyn til pasientens syn på slike tiltak, jf. phvl. §§ 1-1 og 4-2.

Ved bestemmelse om skjerming av «pasienten av behandlingsmessige hensyn eller av hensyn til andre pasienter» må det søkes å få pasientens medvirkning. Hvis pasienten motsetter seg skjerming skal det fattes vedtak og pasienten skal gis anledning til å uttale seg der dette er mulig, jf. phvl. § 4-2 annet ledd 1. pkt.  Pasientens tidligere erfaringer med bruk av tvang skal særlig vektlegges.

Så snart som mulig etter at skjerming - som pasienten motsetter seg - er avsluttet, skal tiltaket evalueres sammen med pasienten, jf. phvl. § 4-2 3. ledd. I Helsedirektoratets kommentar til bestemmelsen heter det at et tiltak er avsluttet når det gjennomført eller når vedtaket i praksis opphører. Flere tvangstiltak skal ikke «samles opp» før pasienten tilbys samtale.

Pasienten skal tilbys minst én samtale om hvordan hun eller han opplevde skjermingen og pasientens syn skal journalføres. Formålet er forebygging av nye episoder, læring og kvalitetsutvikling.

Plikten til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Forskrift 28. oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten beskriver virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

Forskriften setter krav til at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

Ledere på alle organisatoriske nivåer i helseforetaket må legge til rette for og følge opp at helsetjenestene er i tråd med gjeldende regelverk og av god nok kvalitet.

Ledelsen må ha kunnskap om kvaliteten på tjenesten i virksomheten, inkludert oversikt over risiko og uønskede hendelser, for å kunne sette i verk tiltak for å redusere risiko og ivareta pasientsikkerheten, se rundskriv I-2/2013 om lederansvar i sykehus, kapittel 2, og veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (IS-2620).

Helseforetaket må sørge for tilstrekkelig personell med nødvendig kunnskap og kompetanse på fagfeltet, jf. psykisk helsevernforskriften § 4. Personellet må ha nødvendig kunnskap og kompetanse om relevant regelverk og bruk av reglene i psykisk helsevernloven og psykisk helsevernforskriften.

Krav om at restriksjoner og tvang skal innskrenkes til det strengt nødvendige, innebærer at helseforetaket må ha særskilt oppfølging av institusjonene og avdelingene som er godkjent for tvang i psykisk helsevern.

Lokaler

Det fremgår av § 3 i psykisk helsevernforskriften at institusjoner som er godkjent for tvungent psykisk helsevern skal være fysisk utformet og materielt utstyrt på en slik måte at kravet til forsvarlig helsehjelp kan ivaretas. 

I Helsedirektoratets faglige råd for å forebygge tvang i kapittel 2, under praktiske råd til hvordan ledelsen må sikre systematisk befaring av lokalene, er det noen viktige prinsipper med hensyn til fysisk utforming for at både pasienter og ansatte kan oppleve kontroll:

  • god plass både i pasientrom og fellesarealer
  • god oversiktlighet
  • pasientrom med god lydisolering og gode lysforhold

Helsetilsynet forventer at helseforetakene gjennomgår og vurderer akuttavdelingens fysiske lokaler, tilgang på egnede utearealer og de fysiske rom/enheter som brukes til skjerming, opp mot kravet til faglig forsvarlig helsehjelp, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og psykisk helsevernforskriften § 3, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9, jf. § 5. 

I Helsedirektoratets faglige råd for å forebygge tvang er ett av rådene at systematisk befaring for å gjennomgå lokalene bør gjennomføres årlig.

Statens helsetilsyn forventer at nødvendig vedlikehold løpende blir fanget opp og ivaretatt. Videre forventer Statens helsetilsyn også at den årlige gjennomgangen fanger opp behov for nødvendig oppussing og endringer/tilpasninger for å ivareta kravet til faglig forsvarlighet.

Mottak og behandlingsplanlegging

At mottak og behandlingsplanlegging skjer på en forsvarlig måte, er en grunnleggende forutsetning for å forebygge og redusere tvang. Det er viktig at pasienten opplever trygghet og forutsigbarhet, og at personale som tar imot er erfarne og trygge i mottakssituasjonen

Skjerming

Skjerming er ikke et av de formelle tvangsmidlene regulert i phvl. § 4-8, men etter phvl. § 4-3 andre ledd skal det fattes vedtak hvis pasienten motsetter seg tiltaket eller skjermingen varer over 24 timer, eller 12 timer ved overflytting til skjermet enhet.

«Dersom en pasients psykiske tilstand eller utagerende adferd under oppholdet gjør skjerming nødvendig, kan den faglige ansvarlige bestemme at pasienten av behandlingsmessige grunner eller av hensyn til andre pasienter skal holdes helt eller delvis adskilt fra medpasienter og fra personell som ikke deltar i undersøkelse og behandling av og omsorg for pasienten», jf. phvl. § 4-3 første ledd og § 1-4.

Den faglig ansvarlige skal vurdere konkret hvilket omfang og innhold det enkelte skjermingstiltak skal ha, herunder hvor det skal gjennomføres og eventuelt hvilke restriksjoner pasienten skal være underlagt. Tiltaket skal ikke gjøres mer omfattende enn strengt nødvendig.

Restriksjoner skal innskrenkes til det strengt nødvendige og det skal så langt som mulig tas hensyn til pasientens syn på slike tiltak, jf. phvl. § 4-1 og pbrl. § 3-1 om rett til medvirkning ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester og ved valg mellom tilgjengelig og forsvarlige tjenester.

Før det treffes vedtak etter phvl. kapittel 4, skal pasienten gis anledning til å uttale seg der dette er mulig. Det skal legges særlig vekt på pasientens uttalelser om tidligere erfaring med bruk av tvang. Opplysningene skal nedtegnes og ligge til grunn for vedtaket. Både beslutning om å iverksette skjerming, varighet av tiltaket og eventuelt påfølgende vedtak om skjerming skal nedtegnes i pasientens journal. Det må fortløpende vurderes om skjermingen skal opprettholdes.

Vedtak om skjerming etter § 4-3 andre ledd skal være skriftlig, nedtegnes uten opphold, og beskrive skjermingens begrunnelse, innhold og formålet med tiltaket. Hvis innhold og formål ikke fremgår av vedtaket, må det fremgå av behandlingsplan eller journal.

Skjermingsopplegget for den enkelte pasient skal være planlagt. Det må fortløpende vurderes om skjermingen skal opprettholdes og planen for skjermingsoppholdet skal til enhver tid være oppdatert.

Gjennomføring av skjerming reguleres i psykisk helsevernforskriften § 18. Etter bestemmelsen kan skjerming «innebære at pasienten henvises til opphold på sitt eget rom eller i lokaler som er atskilt fra fellesareal og pasientrom i avdelingen (skjermet enhet). Det er ikke adgang til å låse eller på annen måte stenge døren til rommet der pasienten befinner seg. Pasienten kan fysisk ledes dit skjermingen skal gjennomføres. Pasienten kan holdes tilbake dersom han eller hun forsøker å forlate stedet der skjermingen blir gjennomført. Helsepersonell skal være til stede i den utstrekning det er nødvendig.». I Helsedirektoratets kommentar til bestemmelsen heter det: «Det er ikke adgang til å låse døren til rommet der pasienten befinner seg eller på annen måte holde døren fysisk stengt, for eksempel ved fysisk makt eller ved hjelp av en kloss eller lignende. Det er imidlertid anledning for helsepersonell som er inne i rommet med pasienten å hindre pasienten i å ta seg ut av døren, for eksempel ved at helsepersonellet stiller seg slik at de blokkerer/stenger utgangen». 

Skjerming må avgrenses mot bruk av isolering og fastholding når pasienten utagerer. Ved behov for «kortvarig anbringelse bak låst eller strengt dør uten personale til stede» eller «kortvarig fastholding», må dette være uomgjengelig nødvendig og det må fattes vedtak om slik bruk av tvangsmidler etter de nærmere vilkårene i phvl. § 4-8, jf. psykisk helsevernforskriften §§ 24-26.

I Helsedirektoratets brev til Stavanger universitetssykehus datert 11. oktober 2015 gir Helsedirektoratet en lovfortolkning av psykisk helsevernloven og bruk av skjerming eller isolasjon. Her knyttet spørsmålet seg til en vedvarende psykotisk pasient med ustabil, periodevis truende og utagerende atferd, men som for øyeblikket var rolig. Av frykt for utageringer og skade på personell, ble pasienten skjermet på sitt eget rom inne i en skjermet enhet fordi helsepersonellet anså dette som et egnet tiltak. Døren til rommet sto på gløtt og en til to av personale satt kontinuerlig utenfor døren og var i dialog med pasienten. Sykehuset spurte om dette tiltaket må defineres som skjerming, jf. psykisk helsevernloven (phvl.) § 4-3 eller som isolasjon jf. § 4-8 andre ledd bokstav b.  Helsedirektoratet vurderte at tiltaket, slik det var beskrevet i henvendelsen fra sykehuset, var å betrakte som isolasjon, gitt at personal/pasient befant seg i forskjellige rom og en (antatt) intensjon om å holde døren mellom stengt med makt dersom behov for det, jf. phvl. § 4-8 andre ledd bokstav b.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Beskrivelse av virksomheten

Psykiatrisk avdeling døgnseksjoner og Psykiatrisk avdeling leger og voksenhabilitering er to av sju avdelinger i Klinikk for psykisk helsevern og rusbehandling. Klinikksjef er nærmeste leder for avdelingssjefene.

Psykiatrisk avdeling døgnseksjoner har ni seksjoner; Psykiatrisk akuttmottak (PAM), seksjon for affektive lidelser, tre seksjoner for psykosebehandling (1, 2 og 3), psykiatrisk utredning, alderspsykiatrisk seksjon og to sikkerhetsseksjoner (1 og 2). Seksjonslederne rapporterer til avdelingssjef.

Psykiatrisk avdeling døgnseksjoner fikk godkjenning for tvungent psykisk helsevern med og uten døgnopphold den 12. april 2018.

PAM har åtte døgnplasser. Ved tilsynsbesøket disponerer PAM 12 sengeplasser hvorav fire plasser er i tilstøtende lokaler for frivillige innlagte pasienter som skal overføres til DPS-nivå senest påfølgende dag. PAM har to skjermingsrom, hver av psykoseseksjonene har ett skjermingsrom.

Alle skjermingsrommene har egne luftebalkonger.

PAM har også en intensivfunksjon for resten av avdelingen. Dette innebærer at PAM tar imot pasienter fra andre seksjoner med større omsorgsbehov enn avgivende seksjon har kapasitet til å håndtere. Gjennomsnittlig liggetid i PAM i 2022 var 1,8 døgn og beleggsprosenten var 89.

Psykosebehandling 1 og 2 har 11 døgnplasser hver. Psykosebehandling 3 har 12 døgnplasser. Psykosebehandling 3 har i lengre tid hatt et overbelegg med 2 -3 pasienter.

For å redusere overbelegg blir det fra 1. oktober 2023 opprettet en ny psykoseseksjon (4) med 11 døgnplasser, hvorav en av plassene er på skjermingsrom. De fire plassene i PAM som ved tilsynsbesøket benyttes til frivillig innlagte pasienter, blir overført til psykoseseksjon 4. PAM har for tiden syv ekstra stillinger. Medarbeiderne får opplæring før de begynner ved den nyopprettede seksjonen. Rekruttering av flere medarbeidere til seksjonen pågikk i mai 2023. Fra 22. mai 2023 er spesialist i front i akutt ambulant team og skal bidra til at pasientene kommer til rett behandlingsnivå. Avdeling døgnseksjoner samarbeider med DPS og kommunale tjenester.

Legetjenesten dvs. overleger og LIS, og sykepleietjenesten på natt er organisert i Psykiatrisk avdeling leger og voksenhabilitering. PAM har tre psykiatere og en LIS. Psykosebehandling 3 har to psykiatere, en ledig stilling for psykologspesialist og to LIS.

Psykiatrisk avdeling døgnseksjoner driver systematisk forbedringsarbeid på seksjons- og avdelingsnivå, jf. forbedringstavle, lederutvikling og tiltak for bedre samarbeid mellom enheter i klinikken, avdelingen og kommunale tjenester.

De skriftlige prosedyrene som Helsetilsynet har mottatt, gir føringer for hvem de gjelder (målgruppe) og hvordan ulike oppgaver forventes ivaretatt. Dokumentene er gjennomgående av nyere dato og med informasjon om endringer siden forrige versjon.

Etter Sivilombudets besøk 9. – 11. oktober 2018 ved sikkerhetsseksjonene (1 og 2) og alderspsykiatrisk avdeling, iverksatte helseforetaket et forbedringsprosjekt for å følge opp anbefalingene i rapporten. Sivilombudet avsluttet oppfølgingen i mars 2021. I det avsluttende brevet går det blant annet frem at helseforetaket hadde tatt skjerming inn som del av forbedringsarbeidet, at det var utarbeidet prosedyre for evalueringssamtale med pasienten etter bruk av tvangstiltak og egen mal for gjennomføring av samtalen.

I oppdragsdokumentene for 2019 stilte Helse Sør-Øst RHF krav om at anbefalinger i rapporten Redusert bruk av tvangsmidler innen psykisk helsevern i Helse Sør-Øst, skulle innføres i samtlige aktuelle avdelinger i regionen. Høsten 2020 undersøkte Konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst hvor langt Sykehuset Østfold var kommet i å imøtekomme mål og krav i oppdragsdokumentet for 2019. Undersøkelsen var avgrenset til bruk av tvangsmidler, jf. psykisk helsevernloven § 4-8, og ble gjennomført ved psykoseseksjonene (1, 2 og 3). Observasjoner og vurderinger går frem i Rapport 3/2020 Bruk av tvangsmidler i psykisk helsevern del 2 Sykehuset Østfold HF. Konsernrevisjonen avsluttet oppfølgingen i februar 2023.

Planlegging, tilrettelegging, etablering og gjennomføring av skjerming

Klinikk for psykisk helsevern og rusbehandling har skriftlig prosedyre for skjerming av pasient i psykisk helsevern, D20688 og egen prosedyre for skjerming i Psykiatrisk akuttmottak voksne, D09951. I begge prosedyrene går det frem at: «Behov for skjerming av pasient vurderes av ansvarshavende og den miljøkontakt som har ansvaret for pasienten. På formiddag skal dette gjøres i samarbeid med seksjonsleder. Det er faglig ansvarlig som bestemmer om skjerming skal iverksettes, ansvarshavende konfererer da med faglig ansvarlig på dagtid. På ettermiddag/kveld/natt, skal bakvakt kontaktes og informeres om tiltaket/behandlingsmetoden. Husvakten bør informeres om tiltaket utenom formiddagen.» Avdelingen har mal for vedtak om skjerming.

Mottaksundersøkelse og behandlingsplanlegging

Mottak/innleggelse av pasient i døgnseksjoner i Klinikk for psykisk helsevern og rusbehandling er beskrevet i egen prosedyre, D19784.

I den skriftlige prosedyren for mottak av pasient i PAM, D39475, er det beskrevet hva som skal gjøres før og når pasienten kommer til mottaket, hvem som skal ta imot pasienten, hva som skal kartlegges i innkomstsamtalen, undersøkelser som skal gjøres og informasjon til pasienten. Dersom pasienten er ukjent, har voldshistorikk eller det av andre grunner vurderes nødvendig, skal to miljøpersonale ta imot pasienten ved innkomst i avdelingen. Det ene personalet kan trekke seg tilbake dersom det vurderes tilstrekkelig at ett personal er til stede. Om pasienten er fremmedspråklig og det vurderes at det er behov for tolk skal det tilkalles tolk eller telefontolk.

Mottak av pasienter starter ikke før lege ankommer. I påvente av dette skal pasienten ikke sitte alene i mottaksrommet, men ha personal til stede. Dersom pasienten er henvist på frivillig grunnlag og følges av pårørende, kan det vurderes hvorvidt dette er tilstrekkelig. Før pasienten får komme inn i seksjonen skal det gjennomføres enten rutinekontroll eller full gjennomgang av pasientens klær og eiendeler med avkledning. Det fremgår av prosedyren når ransaking skal vurderes og at vedtak om kroppsvisitasjon med avkledning av pasienten skal fattes av faglig ansvarlig etter phvl. § 4-6.

Legen som gjennomfører mottaket, skal i tillegg til samtale om bakgrunnen for innleggelsen gjennomføre selvmordsrisikovurdering og somatisk-nevrologisk undersøkelse. Legen skal videre vurdere om det er behov for å foreta voldsriskovurdering (V-RISK-10). Før pasienten kommer inn i seksjonen skal det besluttes grad av oppfølging av pasienten, denne skal også dokumenteres i pasientjournalen. Pasienten informeres av lege om at innleggelsen er frivillig, eller om tvungen observasjon/behandling og klageadgang til kontrollkommisjonen. 

Ved journalgjennomgang finner vi blant annet at somatisk helse, selvmords- og voldsrisiko er kartlagt/vurdert. Pasientens syn på innleggelsen er forsøkt innhentet og det foreligger en kortfattet plan for videre oppfølging. I intervjuene blir mottaket av pasient i PAM beskrevet i samsvar med mottatt prosedyre.

Journalgjennomgangen viser imidlertid at det varierer om behandlingsplanene blir oppdatert under det videre oppholdet. I intervju blir det opplyst at oppdatering av behandlingsplan er identifisert som et forbedringsområde og at forbedringsarbeid pågår. Betydningen av systematisk bruk av behandlingsplan ble også kommentert i konsernrevisjonens rapport 3/2020, kapittel 4.2.2.

PAM og Psykosebehandling 3 har daglige behandlingsmøter hvor pasientbehandlingen blir tverrfaglig diskutert og det blir lagt plan for videre behandling. Psykosebehandling 3 har eget «flyt-møte» hverdager kl.12.30.

Avdelingssjef og seksjonsledere har daglig kapasitetsmøte for oversikt over ledige senger og overflytting av pasienter. Hver torsdag er det utvidet møte der døgnseksjonene deltar sammen med Distriktpsykiatrisk Senter (DPS) og Tverrfaglig Spesialisert Behandling for å få oversikt over kapasitet og planlegging av kommende helg.

Overføring av pasient fra PAM er beskrevet i D42731. Ved intern overføring på sykehuset blir pasienten hentet av personell fra mottakende seksjon. Primærkontakt eller kontaktperson i PAM gir muntlig rapport til vedkommende. Innholdet i rapporten baseres på overføringsnotatet. Informasjon i intervjuene om overføring av pasienter samsvarer med den skriftlige beskrivelsen.

Etablering og gjennomføring av skjerming skjer på en forsvarlig måte

Vurdering av den enkelte pasients behandlingsplan, endring i oppfølging, utgang, utskriving eller flytting blir gjort i daglig møte kl. 07.15 – 07.45 der seksjonsleder, stedfortreder, ansvarsvakt, miljøpersonell og fagutviklingsrådgiver deltar. Planen blir også gjennomgått i behandlingsmøte, hverdager kl. 08.30 – 09.15. I møtet deltar seksjonsleder, ansvarsvakt, psykiater eller psykologspesialist, LIS og eventuelt miljøpersonell. Det gis rapport ved hvert vaktskifte.

Ifølge klinikken skriftlige prosedyre for skjerming av pasient i psykisk helsevern, D20688, skal faglig ansvarlig vurdere konkret hvilket omfang og innhold det enkelte skjermingstiltak skal ha, herunder hvor det skal gjennomføres og eventuelt hvilke restriksjoner pasienten skal være underlagt. Ved gjennomgang av 27 journaler finner vi en skjermingsplan/skjermingsinstruks. I behandlingsplanene (Klinisk Dokumentasjon Sykepleie - KDS) er avskjerming omtalt i fire av 27 journaler.

I intervjuer fremkommer det at det er personalet som lager

skjermingsplan/skjermingsinstruks sammen med pasientene, og at pasientene får et eksemplar. Det fremkommer også at skjermingsplanene/skjermingsinstruksene skal skannes inn i pasientjournalen i ettertid. I intervju ble det opplyst at pasientenes skjermingsplan er tilgjengelig på vaktrommet til Psykosebehandling 3.

I prosedyren for skjerming i Psykiatrisk akuttmottak voksne, D09951, er det retningslinjer for organisering av skjermingen og for tilbakevending til miljøet. Det går blant annet frem at behandlingsplanen for skjerming skal være tilgjengelig for pasienter som er skjermet, antall personell som pasienten bør forholde seg til per vakt og at tilvenning som benyttes ved utprøving av om skjerming kan opphøre, skal vurderes i behandlingsmøtet og nedfelles i DIPS behandlingsplan og plan for skjerming.

Under skjerming begrenses antall personell som pasienten skal måtte forholde seg til, vanligvis to per vakt. Personale som gjennomfører skjerming på PAM skal være godkjent av seksjonsleder. Ved skjerming på PAM oppholder som hovedregel miljøpersonalet seg inne på skjermingsrommet sammen med pasienten.

I seksjon Psykosebehandling 3 blir pasienter skjermet på skjermingsrom og pasientrom. Ved overbelegg blir først to samtalerom og eventuelt også sidestue/TV-rom benyttet som pasientrom. Samtalerommene har installert vask. Glass i vindu og takplater er byttet ut for å forebygge skade på pasient, andre pasienter og personalet. Vindu fra fellesareal inn til sidestue/TV-rom skjermes med laken eller svart plast når rommet brukes til pasient. For å komme til toalett og dusj, må pasientene som midlertidig blir plassert på samtalerom og sidestue/TV-rom følges ut av seksjon og til toalett eller dusj. I oppsummerende møte opplyses det at sidestue/TV-rom blir benyttet når det allerede er to pasienter i overbelegg. Rommene (samtalerom og sidestue/TV-rom) brukes ikke til pasienter som må skjermes. 

Ved overbelegg er det flere pasienter og personell i lokalene. I intervju beskrives dette som «crowding» med økt uro, vansker med å holde oversikt, mindre tid til pasientoppfølging og økt belastning for pasientene. Det ble også opplyst at overbelegg kan medføre lengre liggetid, økt risiko for utagering og tvangsbruk.

På seksjon Psykosebehandling 3 er personalet ved skjerming i skjermingsenheten sammen med pasienten som skjermes. Dersom pasienten ønsker det, trekker personalet seg ut av rommet og sitter da på utsiden, tilgjengelig for pasienten.

Ved skjerming på ordinært pasientrom opplyses det i intervju at personalet ofte sitter på utsiden grunnet utformingen og størrelsen på rommet. Pasientene som skjermes på eget rom har ikke tilgang til frisk luft med mindre de er vurdert til å kunne ha utgang utenfor seksjonen med eller uten følge av personal.

Vedtak om skjerming blir som hovedregel fattet for to uker om gangen. Mindre inngripende tiltak er forsøkt før vedtak om skjerming fattes. I intervju får vi opplyst at skjermingen gjøres så lite inngripende som mulig, og at eksponering for stimuli tilpasses pasientens tilstand. Ved fysisk opphør av skjerming avsluttes sjelden vedtaket i journal og protokoll. Skjermingen er opphørt, men pasienten har fortsatt et skjermingsvedtak som ikke er avsluttet. I intervju bekreftes det at vedtakene blir opprettholdt ut perioden som de er fattet for. I intervju fremkommer også at det har hendt, at det på indikasjon blir gjort vedtak om skjerming, situasjon løser seg uten at skjerming blir iverksatt, men vedtaket blir ikke avsluttet. Ved gjennomgang av vedtaksoversikt og tvangsprotokoller finner vi at det ikke er samsvar i registrert tidspunkt for avslutting av vedtak i vedtaksoversikt og tvangsprotokoll. Praksis innebærer dermed en risiko for at vedtaket blir gjenbrukt i tilfelle det oppstår nytt behov for skjerming, men da uten at faglig ansvarlig for vedtak gjør en konkret og individuell vurdering av den aktuelle situasjonen. Det fremgår av klinikkens prosedyre for skjerming i Psykiatrisk akuttmottak voksne, D09951, at skjermingsvedtak skal bringes til opphør. I prosedyren for skjerming i psykisk helsevern, D20668, fremgår det at beslutning om iverksetting og opphør av skjerming, og vedtak om skjerming ut over 12 eller 24 timer skal nedtegnes i protokoll og elektronisk pasientjournal.

Pasientens medvirkning og alternativer til skjerming

Det følger av prosedyre D02861, Pasient og pårørende – rett til informasjon og medvirkning, at alle behandlingsenheter i Sykehuset Østfold HF skal ha rutiner for hvem som skal gi informasjon til den enkelte pasient.

PAM har detaljert informasjonsskriv, D2448, med informasjon til pasient og pårørende, om kontaktperson ved innleggelse, brukermedvirkning, barnefokusert arbeid, utskriving/overflytting og informasjon til pårørende. Klinikk for psykisk helsevern og rusbehandling har egen mal for samtale med pårørende om bruk av tvang, D42884.

I rapport fra internrevisjon i 2022 om ivaretakelse av pårørendes rettigheter innen psykisk helsevern, er hovedkonklusjonen at pårørendes rettigheter i all hovedsak ble ivaretatt på en god måte. Revisjonen ble gjennomført ved seksjon Psykosebehandling 1.

I prosedyren om skjerming av pasient i psykisk helsevern, D20688, står det blant annet at pasienten har rett til å uttale seg før vedtak treffes, dersom dette er mulig, og det skal særlig legges vekt på pasientens uttalelser om tidligere erfaring med bruk av tvang, jf. loven 4-2 annet ledd. Tiltaket skal videre evalueres så snart som mulig etter at det er avsluttet, jf. § 4-2 tredje ledd. Det går frem av prosedyren om skjerming i Psykiatrisk akuttmottak voksne, D09951, at det som hovedregel er primærkontakt som skal informere pasienten om tiltak, og om nødvendig skal den som har det overordnede miljømessige ansvar for pasienten gjøre det. Begrunnelse for skjermingen skal formidles klart og forståelig slik at pasientens rettigheter ivaretas. I hvilken grad pasienten samarbeider om dette miljøterapeutiske tiltaket skal også dokumenteres i pasientjournalen.

Det går frem av prosedyren om skjerming av pasient i psykisk helsevern, D20688, at pasientene skal tilbys ettersamtale. Klinikken har også egen prosedyre om pasientsamtale (ettersamtale) etter bruk av tvang – psykisk helsevern, D27183, der det går frem at bruk av tvangstiltak etter psykisk helsevernloven kapittel 4 skal etterfølges av en pasientsamtale.

I intervjuene fremgår det at pårørende blir informert i forbindelse med vedtak om skjerming. Informasjon gis av faglig ansvarlig for vedtak eller av pasientens primærkontakt/dagskontakt. Ved journalgjennomgang finner vi at det blir forsøkt å innhente pasientens synspunkt på innleggelsen og behov for skjerming. Pasienten blir informert om vedtaket. Ved behov for tolk, blir det forsøkt å kommunisere på engelsk eller med bistand fra tolketjenesten gjennom telefontolk eller tolk som er fysisk til stede.

Miljøpersonalet opplyser at de forsøker mindre inngripende tiltak som for eksempel samtale, trygging, deeskalering og tur ut før det blir gjort vedtak om skjerming.

Pasienter som blir skjermet, får kopi av skjermingsplanen/skjermingsinstruksen. Miljøpersonalet er tilgjengelig for pasientene.

Personellets kompetanse

Helsetilsynet har mottatt: Introduksjonsprogram for nyansatte, overordnet kompetanseplan for klinisk personell i Klinikk for psykisk helsevern og rusbehandling, kompetanseplaner med obligatoriske kompetansekrav for leger i psykisk helsevern, sykepleiere og vernepleiere, helsefagarbeidere og pleieassistenter i PAM. Kompetanseplanene gjelder elektroniske dokumentasjons- og meldingsverktøy. Tilsynet har også fått plan for fag- og kompetanseutvikling for PAM 2023.

Sykehuset Østfold har felles prosedyre om MAP (Møte med aggresjonsproblematikk) opplæring og organisering, D44502. Det går frem av denne at helsepersonell i Psykiatrisk avdeling og voksenhabilitering som skal gjennomføre MAP-grunnkurs, vedlikeholdstrening og internopplæring. Nærmeste leder sikrer at medarbeidere med direkte pasientkontakt deltar på MAP-grunnkurs, vedlikeholdstreninger og internundervisning. Etter gjennomført grunnkurs skal kompetansen vedlikeholdes gjennom internundervisning og vedlikeholdstrening minst fire ganger i året. Det fremkommer i intervju at opplæring og vedlikeholdstrening er den samme for medarbeidere i PAM og Psykosebehandling 3 og at seksjonene har oversikt over om medarbeidere har gjennomført grunnkurs og deltar på vedlikeholdstrening.

PAM har for tiden 55,35 årsverk. Sju årsverk blir overført til den nye seksjon for psykosebehandling som åpner til høsten. Psykosebehandling 3 har i overkant av 28 årsverk.

Grunnbemanningen i Psykiatrisk akuttmottak er på dag, kveld og natt 10 - 10 - 7 og endres til 9 - 9 - 6 når ny seksjon for psykosebehandling åpner i oktober.

I Psykosebehandling 3 er grunnbemanningen 7 - 6 - 3 på hverdager og 6 - 5 - 3 i helg.

Ansatte i PAM og Psykosebehandling 3 har helsefaglig utdanning. Ved behov for ekstra personell kan seksjonene få ekstravakter ved intern rokering i avdelingen eller fra egen bemanningsenhet.

Avdelingen organiserer fem faglunsjer våren 2023. Seksjonene har fagdager tre ganger årlig. Seksjonene har egne personalmøter hver måned og egne møter for nattevaktene en gang i halvåret. Medarbeidere i seksjonene har egne kompetanseplaner.

Tilsynet har mottatt internundervisningsprogram våren 2023 for behandlere. Høsten 2023 iverksetter avdelingen et forbedringsprosjekt om miljøterapi. Hver seksjon har ansatt en fagutviklingsrådgiver. I PAM og Psykosebehandling 3 pågår egne forbedringsprosjekter, for eksempel knyttet til dokumentasjon og bruk av behandlingsplan.

Fysiske lokaler og omgivelser for uteaktiviteter

Psykiatrisk avdeling har til sammen 93 pasientrom; alle er enerom med bad. Rommene kan låses med nøkkelkort og gir pasientene mulighet for privatliv. Seksjonene har åpne fellesarealer, nøytrale farger, sikrede balkonger og takterrasse, og tilgang til turområder. Avdelingen disponerer gymsal og treningsrom. Psykiatrisk akuttmottak har egen innelukket hage.

Psykiatrisk akuttmottak har to skjermingsrom. Hver av psykoseseksjonene har ett skjermingsrom. Skjermingsrommene er store med seng, sittegruppe, eget bad og direkte utgang til egen sikret balkong. I intervju fremgår det at det er behov for flere skjermingsrom og at pasientrom også brukes til skjerming. Seksjonene Psykosebehandling 3 og Affektive lidelser ble i mai 2022 gjennomgått med sikte på å identifisere bygningsmessige forhold som kan utgjøre fare for pasientsikkerheten og for ajourføring av risikovurdering og robusthet. I intervju ble det opplyst at det er satt ned en egen fast gruppe med avdelingssjef, avdelingsrådgiver, teknisk avdeling og seksjonsleder for Ungdomspsykiatrisk seksjon, som jobber med robusthetsmatriser knyttet til alle seksjonene, og at det kobles på med ressurspersoner til seksjonsledernes gjennomgang.

Alarmsystem for overfall er installert. I kritiske situasjoner er det lagt opp til at personell kan bistå hverandre på tvers av seksjoner.

Evalueringssamtaler med pasienter som har vært skjermet

Klinikk for psykisk helsevern og rusbehandling har skriftlig prosedyre, D27182, og mal for pasientsamtale etter bruk av tvang, D 27230. Ifølge prosedyren skal samtalen gjennomføres så snart som mulig etter at tiltaket er avsluttet og pasienten oppleves som mottagelig for samtalen. Samtalen eller tilbud om samtale skal gjennomføres før pasienten overføres eller utskrives fra seksjonen.

Som hovedregel skal faglig ansvarlig for vedtaket gjennomføre samtalen sammen med en medarbeider som var fysisk til stede i situasjonen eller som kjenner pasienten godt. Malen for «Ettersamtale etter bruk av tvang» skal brukes for å dokumentere pasientsamtalen i journal.

Ved journalgjennomgang finner vi én ettersamtale etter skjerming. Det er flere ettersamtaler etter vedtak om tvangsmiddel § 4-8 og § 4-6.

I intervju blir det bekreftet at det i liten grad gis tilbud om eller gjennomføres ettersamtaler etter avsluttet skjerming som pasienten har motsatt seg.  

Virksomhetens evaluering og gjennomgang av tvang og skjermingspraksis

Det går frem av virksomhetsstrategi 2023 – 2026 at Sykehuset Østfold vil styrke innsatsen for pasienter innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling og som del av innsatsen «Forhindre feil bruk av tvang og forebygge aggresjon og vold.»

I Intervjuene blir kartlegging og vurdering pasientene ved innkomst, den videre tverrfaglige vurderingen og oppfølgingen av den enkelte, ansattes kompetanse og trygghet i møte med alvorlig syke og ofte utagerende pasienter, løftet frem som viktige tiltak for forebygging og riktig bruk av tvang. 

I 2019 opprettet Klinikk for psykisk helsevern og rusbehandling en arbeidsgruppe som skulle foreslå tiltak for oppfølging av anbefalingene i rapporten Reduksjon i bruk av tvangsmidler i psykisk helsevern i Helse Sør-Øst. Helsetilsynet har mottatt milepælsplan fra arbeidsgruppen for redusert bruk av tvang. Skjerming er ikke omtalt i denne planen. Bruk av behandlingsplan og evalueringssamtale er omtalt. De fleste tiltakene i planen er markert som «ferdigstilt». Utarbeiding av system for revisjon av tiltak for redusert bruk av tvang er påbegynt. 

Klinikken har oversikt over tvangsinnleggelser, tvangsmiddelbruk og skjerming fordelt på seksjon på dashbord som oppdateres daglig og er tilgjengelig på intranett for alle ansatte.

Avdelingsledelsen får hver måned lagt frem oversikt over bruk av tvangsmidler og skjerming. Oversikten viser også vedtak per seksjon. Tallene gjennomgås hver måned i kvalitetsråd og sammenholdes med meldinger i synergi. Seksjonslederne formidler opplysningene til personalet på e-post og i personalmøte. Tallene gjennomgås for å identifisere årsak til variasjon, for eksempel om vedtak kan knyttes til tiltak overfor enkeltpasienter.

Kvalitetsparametere rapporteres hver måned til sykehusledermøtet som ledes av adm. direktør. Parameterne gjennomgås i oppfølgingsmøte med handlingsplan og vurdering av effekt hvert halvår.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helselovgivningen stiller krav til ledelse og systematisk styring for å sikre forsvarlige tjenester. Tjenestene og tiltakene skal planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres ved behov.

Psykisk helsevernloven hjemler på nærmere vilkår adgang til å anvende restriksjoner og om nødvendig tvang, men det er et overordnet formål med loven å forebygge og begrense bruk av tvang, jf. § 1-1.

Pasientene blir tatt imot og vurdert av kvalifisert personell. Behandlingsplan blir påbegynt ved mottak. Vurdering av pasientens tilstand og behandling blir vurdert og justert i regelmessige/daglige behandlingsmøter. Stikkprøver i et utvalg pasientjournaler viser variasjon i bruken av behandlingsplaner. Behovet for forbedring av oppdatering og aktiv bruk av planen, inkludert tiltak/restriksjoner under skjerming, er erkjent og fremstår som et nødvendig tiltak, som virksomheten selv har identifisert før tilsynet.

Opplysninger i intervju sammenholdt med funn ved journalgjennomgang tilsier at pårørende og pasienter blir informert om vedtak, og at det blir lagt til rette for og forsøkt å få pasientens medvirkning i behandlingen. Mindre inngripende tiltak blir forsøkt før skjerming iverksettes. Tilsynet har ikke fått opplysninger som tyder på at pasienter utsettes for restriksjoner ut over det som er strengt nødvendig.

Opplysningene som Helsetilsynet ellers har mottatt, tilsier at Psykiatrisk avdeling døgnseksjoner, seksjonene PAM og Psykosebehandling 3, legger til rette for og følger med på at ansatte får nødvendig opplæring, veiledning og tilbud for vedlikehold av kompetanse og ferdigheter.

Helsetilsynet har ikke noe vesentlig å bemerke til lokalene. Utfordringene med begrenset areal og til tider høyt belegg er kjent og ledere og ansatte tilsynet møtte er oppmerksomme på hvilken risiko dette har for pasientene. Tilsynet har merket seg forberedelsene som pågår i forkant av åpning av ny seksjon for psykosebehandling høsten 2023.

Helsetilsynet finner at Sykehuset Østfold over tid har arbeidet for riktig bruk av tvang og at det pågår et kontinuerlig forbedringsarbeid. Opplysningene som vi har tilgang til, tilsier at foretaket har oversikt over bruk av skjerming og tvangsmidler, og bruker opplysningene til forbedring og ivaretakelse av pasientsikkerheten i Psykiatrisk avdeling døgnseksjoner.

Tilsynet har imidlertid avdekket svikt i ledelsens oppfølging av at vedtak om skjerming blir avsluttet når pasientens tilstand er endret og det aktuelle behovet for skjerming ikke lengre er til stede. Dette innebærer etter tilsynets vurdering en for stor risiko for at vedtaket blir gjenbrukt, uten at faglig ansvarlig for vedtak gjør en ny konkret og individuell vurdering av pasientens tilstand og eventuelt behov for skjerming. 

Etter Sivilombudets besøk i 2018 utarbeidet helseforetaket prosedyre og mal for evalueringssamtale etter bruk av tvang. Ettersamtale er også et eget tiltak i helseforetakets milepælsplan for redusert bruk av tvang. Mottatte opplysninger ved tilsynet med PAM og Psykosebehandling 3 tilsier at det ikke er en innarbeidet praksis å tilby evalueringssamtaler i de to seksjonene. Dette er en svikt i ledelsens oppfølging av at pasienter som motsetter seg skjerming, tilbys minst én evalueringssamtale så snart som mulig etter avsluttet skjerming, og bruker dette til forebygging av nye episoder, læring og kvalitetsutvikling.

5. Statens helsetilsyns konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

1. Helseforetaket sikrer ikke at pasienter i Psykiatrisk avdeling døgnseksjoner, Psykiatrisk akuttmottak og Psykosebehandling 3, så snart som mulig etter at skjermingen er avsluttet, tilbys minst én evalueringssamtale.

Dette er brudd på psykisk helsevernloven § 4-2 tredje ledd og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

2. Helseforetaket sikrer ikke avslutning av skjermingsvedtak ved opphør av skjerming i Psykiatrisk avdeling døgnseksjoner, Psykiatrisk akuttmottak og Psykosebehandling 3.

Dette er et brudd på psykisk helsevernloven § 4-3, jf. § 4-2, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, psykisk helsevernforskriften § 27 fjerde ledd og § 30 og pasientjournalforskriften § 8 bokstav a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Tilsynet har funnet svikt i ledelsens oppfølging av at pasienter som motsetter seg skjerming, tilbys minst én evalueringssamtale så snart som mulig etter avsluttet skjerming. Det er viktig å tilby og om mulig innhente den enkelte pasients erfaringer for å forebygge eventuelt nye episoder og bruke pasienterfaringer fra evalueringssamtalene for læring og kvalitetsutvikling. Videre har tilsynet funnet svikt i ledelsens oppfølging av avslutning av skjermingsvedtak som har opphørt.  Dette innebærer en for stor risiko for at vedtaket blir gjenbrukt i tilfelle det oppstår et nytt behov for skjerming uten at faglig ansvarlig gjør en konkret og individuell vurdering av den aktuelle situasjonen.

6. Oppfølging av påpekt lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi for hva Statens helsetilsyn forventer at helseforetaket gjør for å rette påpekte lovbrudd.

Avslutting av vedtak

Helsetilsynet forventer at helseforetaket sikrer at skjerming og vedtak om skjerming i Psykiatrisk avdeling døgnseksjoner, Psykiatrisk akuttmottak og Psykosebehandling 3 blir avsluttet når pasientens psykiske tilstand eller adferd ikke lengre gjør skjerming nødvendig. Eksempelvis ved at det sikres vedtaksopphør ved beslutning om avslutning/opphør av skjerming i morgen- eller behandlermøter.

Helsetilsynet forutsetter at helseforetaket følger opp og sikrer at dette gjennomføres på øvrige døgnseksjoner hvor pasienter blir skjermet.

Helsetilsynet ber om en redegjørelse for hvordan dette blir gjennomført i avdelingen og hvordan dette blir fulgt opp og sikret av foretaket, for eksempel ved å sammenstille opplysninger om opphør av skjerming i journal og opphør av vedtak om skjerming. Vi ber om en slik redegjørelse innen 1. november 2023.

Evalueringssamtale

Helsetilsyn forventer at helseforetaket sikrer at pasienter i Psykiatrisk avdeling døgnseksjoner, Psykiatrisk akuttmottak og Psykosebehandling 3 som motsetter seg skjerming og andre tiltak etter psykisk helsevernloven § 4-2 tredje og fjerde ledd, tilbys minst én evalueringssamtale etter at tiltaket har opphørt og at helseforetaket følger opp og sikrer at dette gjennomføres på øvrige døgnseksjoner.

Vi forutsetter at foretaket periodisk gjennomgår journaler for å sjekke at pasientene blir tilbudt slike evalueringssamtaler.

Vi ber om at resultatet av slike journalgjennomganger og vurderinger av resultatet blir rapportert til Statens helsetilsyn. Første gang for månedene oktober, november og desember med rapporteringsfrist 15. januar 24, og om nødvendig videre hver tredje måned frem til praksis er endret i samsvar med loven.

Med hilsen    

Siri Bækkevold etter fullmakt
avdelingsdirektør

Pål Børresen
seniorrådgiver

Saksbehandler: Pål Børresen, tlf. 21 52 99 67

Kopi til:

Sivilombudet

Statsforvalteren i Oslo og Viken

Kontrollkommisjonen

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2022-2023 Skjerming i akuttavdelinger for psykisk helsevern for voksne

Søk etter tilsynsrapporter

Søk