Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Tilsynsområde 1

Om Aleris Ungplan og BOI AS sikrer at aktuelle brukere ved Bjørklundtunet mottar forsvarlige tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-2 nr. 6 bokstavene a-d.

Det ble avdekket ett avvik på dette området:

Avvik

Aleris Ungplan og BOI AS sikrer ikke tilstrekkelig opplæring og veiledning av tjenesteyterne ved Bjørklundtunet. Videre sikres ikke forsvarlig informasjon og dokumentasjon ved tjenestestedet.

Tilsynsområde 2

Om Aleris Ungplan og BOI AS sikrer at bruk av tvang og makt etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 brukes i henhold til lovverket overfor de samme aktuelle brukerne ved Bjørklundtunet.

Det ble avdekket ett avvik på dette området:

Avvik

Aleris Ungplan og BOI AS sikrer ikke at bruk av tvang og makt etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 brukes i henhold til lovverket overfor brukerne ved Bjørklundtunet.

Dato: 04.08.14

Øivind Pedersen
revisjonsleder

Lene Haugen
revisor

 

Liv-Sara Birkeland
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Aleris Ungplan og BOI AS Bjørklundtunet i perioden 02.03.- 04.08.14. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med virksomheten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven) § 3, jamfør §§ 2 første ledd og 1 fjerde ledd. Helsetilsynsloven § 3 pålegger enhver som yter helse- og omsorgstjenester å etablere et internkontrollsystem og gir Fylkesmannen hjemmel til å føre tilsyn med dette.

Fylkesmannens myndighet som tilsynsorgan følger videre av lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12-3 første ledd sammenholdt med § 1-2 første ledd som, dersom ikke annet fremkommer av loven selv, gir loven anvendelse også overfor private som etter avtale med kommunen yter eller tilbyr helse- og omsorgstjenester, jamfør § 3-1 siste ledd.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Aleris og Ungplan og BOI AS er en privat virksomhet som etter avtale med bydeler og kommuner yter ulike tjenester i henhold til gjeldende lovverk. Aleris Ungplan og BOI AS er en del av selskapet Aleris.

Aleris Ungplan og BOI AS er delt opp i avdeling barn, ungdom og familie og avdeling rus- og psykisk omsorg. Under sistnevnte avdeling ligger Region Stor Oslo 1 og under der igjen tjenestestedet Bjørklundtunet.

Tjenestestedet Bjrklundtunet ligger i Sylling i Lier kommune, Buskerud fylke. Det gis heldøgns tjenester til fire voksne personer med utviklingshemning, alle menn.

Brukerne kommer fra Vestby kommune i Akershus og bydelene Stovner, Alna og Ullern i Oslo. To av brukerne har egne leiligheter mens to bor i et fellesskap med delt bad og kjøkken.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 02.03.14.

Åpningsmøte ble avholdt 03.06.14.

Intervjuer ble gjennomført 03.06.14 og 04.06.14 med 7 tjenesteytere/ansatte.

Befaring ved Bjørklundtunet ble foretatt 03.06.14.

Sluttmøte ble avholdt 05.06.14.

4. Hva tilsynet omfattet

Grunnlaget for tilsynet var dokumenter hos Fylkesmannen knyttet til § 3-2 og kapittel 9 i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.

Tilsynet gjelder virksomheten Aleris Ungplan og BOI AS og er avgrenset til tjenestestedet Bjørklundtunet.

Målsettingen med tilsynet var å avklare om:

Tilsynsområde 1

Aleris Ungplan og BOI AS sikrer at aktuelle brukere ved Bjørklundtunet mottar forsvarlige tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-2 nr. 6 bokstavene a-d.

Tilsynsområde 2

Aleris Ungplan og BOI AS sikrer at bruk av tvang og makt etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 brukes i henhold til lovverket overfor de samme aktuelle brukerne ved Bjørklundtunet.

5. Funn

Tilsynsområde 1

Det ble ikke gitt noen merknader på dette området, men det ble gitt ett avvik.

Avvik

Aleris Ungplan og BOI AS sikrer ikke tilstrekkelig opplæring og veiledning av tjenesteyterne ved Bjørklundtunet. Videre sikres ikke informasjon og dokumentasjon ved tjenestestedet.

Avvik fra følgende myndighetskrav

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-2 nr. 6 bokstav b og § 3-1 første ledd, jamfør § 4-1 første ledd bokstavene c og d.

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, jamfør lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-1 tredje ledd og lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. § 3.

Avviket bygger på følgende

  • Når det gjelder opplæring og veiledning er følgende avdekket:
    – For uten opplæring av nye tjenesteytere foretas det i liten grad systematisk opplæring. Av opplæring er det kun modul 1 som er obligatorisk for alle, annen opplæring er i stor grad basert på frivillighet og eget initiativ. Det gis i liten grad opplæring i forhold til diagnoser.
    – Planer, oversikter og uttalelser vedrørende opplæring spriker og gjenspeiler ikke hvordan opplæring faktisk blir gjennomført.
    – Veiledning av tjenesteyterne er ikke satt i system for uten om KART. Det oppgis at veiledning gis i form av medarbeidersamtaler 1-2 ganger årlig og på ulike møter.
  • Når det gjelder informasjon og dokumentasjon er følgende avdekket:
    – Møtene for 2013 er ikke gjennomført i henhold til møtekalender for Bjørklundtunet. Møtene benevnes på ulike måter; husmøter, primærgruppemøter og personalmøter. Et mindretall av møtene er dokumentert gjennomført i henhold til møtekalenderen og var tidvis slått sammen.
    – Møtekalender for 2014 er ikke dokumentert. Det er dokumentert gjennom referatene i møtereferatpermen at det er gjennomført 3 husmøter i 2014, men ingen primærgruppemøter.
    – Møtene er ikke obligatoriske for tjenesteytere som ikke er på jobb.
    – Et ulikt antall tjenesteytere har vært til stede på disse møtene. Det er ingen kontroll med at referatene er lest av de tjenesteyterne som ikke deltar på møtene.
    – Det ble gitt ulik informasjon om overlappingsrutiner. Flere tjenesteytere bekreftet at det ikke var avsatt tid til overlapping.
    – Dokumentasjon om den enkelte bruker er uoversiktlig, fragmentert, mangelfull og ikke oppdatert. Informasjon om brukerne finnes både i CosDoc, intern sone, fagpermer, handlingsplan/tiltaksplan, dagsplan og beskjedbok. Dette vanskeliggjør tilgjengelighet, dokumentasjon og kontroll med at tjenesten til den enkelte bruker blir gjennomført på en faglig forsvarlig måte.
    – Beskjedbok inneholdt både personsensitive opplysninger om den enkelte bruker og praktiske opplysninger.
    – En av fagpermene innehold opplysninger om de andre brukerne.
  • Angående internkontroll er følgende avdekket:
    – Mangler knyttet til opplæring, veiledning, informasjon og dokumentasjon er ikke blitt avdekket og rettet opp fra virksomhetens side.
    – Internt tilsyn gjennomført 21.05.14 har ikke avdekket de ovennevnte forhold.
    – Årlig egenkontrollskjema som brukes til rapportering fra boleder til regionsdirektør har ikke avdekket de ovennevnte forhold.

Tilsynsområde 2

Det ble ikke gitt noen merknader på dette området, men det ble gitt ett avvik.

Avvik

Aleris Ungplan og BOI AS sikrer ikke at bruk av tvang og makt etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 brukes i henhold til lovverket overfor brukerne ved Bjørklundtunet.

Avvik fra følgende myndighetskrav

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §§ 9-1, 9-2, 9-4, 9-5, 9-7 første ledd og 9-10, jamfør § 4-1 første ledd bokstavene c og d.

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, jamfør lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-1 tredje ledd og lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. § 3.

Avviket bygger på følgende

  • Vedrørende opplæring og veiledning er følgende avdekket:
    – Opplæring i lovverket er ikke pålagt for alle tjenesteyterne og kun 10 av 21 tjenesteytere har gjennomført slik opplæring.
    – Opplæring i lovverket benevnes skriftlig og muntlig på ulikt vis; modul 1, kapittel 9, fagdag/temadag og KART. Det fremstår som uklart hva som er innhold og omfang av de ulike kursene.
    – For uten KART gis det i liten grad systematisk veiledning i forhold til bruk av tvang og makt.
    – Flere tjenesteytere har ikke tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter for å kunne gjenkjenne og definere bruk av tvang og makt.
  • Når det gjelder dokumenter er følgende avdekket:
    – Utfylte enkeltmeldinger for flere brukere lå samlet i en perm på kontoret.
    – I denne permen manglet det to utfylte enkeltmeldinger som er oversendt Fylkesmannen knyttet til en av brukerne.
  • Angående nedtegnelser av bruk av tvang og makt er følgende avdekket:
    – Det er fylt ut 11 avviksmeldinger som beskriver bruk av tvang og makt overfor tre av brukerne for perioden juli 2013 og frem til i dag. Flere av avviksmeldingene beskrev alvorlig selvskading og nedlegging.
    – Tvangsbruken er ikke nedtegnet og saksbehandlet som enkeltmelding i henhold til lovverket.
    – I henhold til rutiner for avviksrapportering sendes alle avviksmeldinger fra boleder til regiondirektør og oppsummeres så av kvalitetsansvarlig.
    – Tvangsbruken som beskrives i avviksmeldingene er ikke blitt avdekket og rettet opp.
  • Når det gjelder internkontroll er følgende avdekket:
    – Mangler knyttet til opplæring, veiledning, dokumenter og nedtegnelser er ikke blitt avdekket og rettet opp fra virksomhetens side.
    – Internt tilsyn gjennomført 21.05.14 har ikke avdekket de ovennevnte forhold. Ut fra den mottatte rapporten fra dette interne tilsynet fremgår det ikke at kapittel 9 er et eget område som skal gjennomgås.
    – Årlig egenkontrollskjema som brukes til rapportering fra boleder til regionsdirektør omhandler ikke kapittel 9.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Krav til internkontroll innebærer at virksomhetens ledelse har ansvar for å sikre etterlevelse av lovgivningen gjennom planmessig styring, kontroll og kontinuerlig forbedring. Kontrollen i dag fra virksomhetens side ved internt tilsyn og rapportering vurderes til ikke å være tilstrekkelig samt at det er påvist mangler i denne kontrollen knyttet til kapittel 9.

På tilsynsområde 1 har tilsynsmyndigheten avdekket manglende sikring på områdene opplæring, veiledning, informasjon og dokumentasjon. Dette er områder som alle har betydning for forsvarligheten av de tjenester som ytes fra virksomhetens side.

På tilsynsområde 2 har tilsynsmyndigheten avdekket manglende sikring i forhold til opplæring, veiledning, dokumenter og nedtegnelser. Tilsynsmyndigheten vurderer at lovområdet som regulerer bruk av tvang og makt overfor personer med utviklingshemning er et særskilt sårbart område når det gjelder fare for svikt og at internkontrollen dermed blir spesielt viktig her.

Fra tilsynsmyndighetens side konkluderes det med svikt i virksomhetens styring og sikring på bakgrunn av de to avvikene som er blitt gitt.

7. Regelverk

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.

Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. Lov om pasient- og brukerrettigheter.

Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over organiseringen av tjenester til personer med utviklingshemning i regi av virksomheten Aleris Ungplan og BOI AS, herunder organiseringen ved tjenestestedet Bjørklundtunet.
  • Oversikt over alle tjenesteyterne ved tjenestestedet, relevant informasjon om den enkelte tjenesteyter. Gjeldende bemanningsplan.
  • Stillingsbeskrivelser.
  • Kopi av politiattester.
  • Skriftlige rutiner og systemer vedrørende kapittel 9.
  • System for internkontroll og rapportering av avvik, kopi av 10 avviksmeldinger fra de siste 6 måneder. Kopi av rapport fra farmasøytisk tilsyn. Kvalitetshåndbok.
  • Oversikt over brukerne på stedet.
  • Kopi av inngåtte avtaler med kommune/bydel.
  • Beskrivelse av fagadministrativt system, herunder miljøjournal for tre av brukerne en uke i april.
  • Oversikt over opplæring nyansatte.
  • Oversikt over annen opplæring, veiledning og oppfølging.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Rapport fra internt tilsyn 21.05.14.
  • Permer og dokumentasjon på tjenestestedet knyttet til enkelte brukere og til driften for øvrig.
  • Notat fra hovedorganisasjonen Virke vedrørende forpliktelse til å delta på lovpålagte kurs, herunder om oppsigelse.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn datert 02.03.14.
  • E-poster vedrørende gjennomføringen av tilsynet, herunder revisjonsplan.

Dokumentasjon hos Fylkesmannen:

  • Sakspapirer knyttet til bruk av tvang og makt overfor de aktuelle brukerne.
  • Informasjon om virksomheten og selskapet fra internett.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Ingvild Kristiansen

Administrerende direktør

x

x

x

Halvor Onarheim

Regiondirektør

x

x

x

Stephen Storvik

Boleder

x

x

x

Janine Halvorsen

Konsulent

x

x

x

Christoffer Holmen

Konsulent

x

x

x

Corina Andersen

Konsulent

 

x

 

Ulf Olderhøy

Fast ansatt

x

x

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder seniorrådgiver Øivind Pedersen
Revisor Lene Haugen
Revisor Liv-Sara Birkeland