Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Tilsynsområde 1

Om BAB Omsorg AS sikrer at aktuelle brukere ved avdeling Trasopp mottar forsvarlige tjenester etter lov om kommunale helse -og omsorgstjenester § 3-2 nr. 6 bokstavene a-d.

Det ble avdekket ett avvik på dette området:

Avvik

BAB Omsorg AS sikrer ikke at de aktuelle brukerne ved avdeling Trasopp mottar et forsvarlig tjenestetilbud etter lov om kommunale helse -og omsorgstjenester § 3-2 nr. 6 bokstav b.

Tilsynsområde 2

Om BAB Omsorg AS sikrer at bruk av tvang og makt etter lov om kommunale helse -og omsorgstjenester kapittel 9 brukes i henhold til lovverket overfor de samme aktuelle brukerne ved avdeling Trasopp.

Det ble avdekket ett avvik på dette området:

Avvik

BAB Omsorg AS sikrer ikke at alle ansatte ved avdeling Trasopp har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter vedrørende kapittel 9. Det sikres heller ikke at lovens dokumentasjonskrav blir etterfulgt.

Dato:  19.06.2014

Marius Kallerud Beck
revisjonsleder

Øivind Pedersen
revisor

 

Lene Haugen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved BAB Omsorg AS, avdeling Trasopp i perioden 12.02.2014 - 18.06.2014. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med virksomheten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven)  § 3 jf.  §§ 2 første ledd og 1 fjerde ledd. Helsetilsynsloven  § 3 pålegger enhver som yter helse- og omsorgstjenester å etablere et internkontrollsystem og gir Fylkesmannen hjemmel til å føre tilsyn med dette. Fylkesmannens myndighet som tilsynsorgan følger videre av lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12-3 første ledd sammenholdt med § 1-2 første ledd, som, dersom ikke annet fremkommer av loven selv, gir loven anvendelse også overfor private som etter avtale med kommunen yter eller tilbyr helse- og omsorgstjenester, jf.  § 3-1 siste ledd.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

BAB Omsorg AS er en privat virksomhet som etter avtale med bydeler og kommuner yter omsorgstjenester til personer med varierte og sammensatte behov. Virksomheten er organisert som et aksjeselskap med styre, daglig leder, 3 enhetsledere og stedlige avdelingsledere. To av enhetslederne 2 har personal- og driftsansvar mens den tredje har fag og HMS/internkontroll som ansvarsområde.

Virksomheten driver både samlokaliserte boliger med døgnkontinuerlig bemanning, boligavlastning,  SFO, dagsenter, helgeavlastning og sommeravlastning. Fylkesmannens tilsyn har blitt gjennomført ved en av de samlokaliserte boligene med døgnkontinuerlig bemanning som virksomheten driver. Tilsynet har blitt gjennomført ved BAB Omsorg AS, avdeling Trasopp. Ved avdelingen bor det 3 brukere, virksomheten opplyser på sine hjemmesider at det er 5 100 % plasser totalt ved avdelingen. Primær målgruppe er unge I voksne med utviklingshemning  og ulik grad av bistandsbehov, autisme, ulike syndromer og utfordrende atferd.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12.02.14. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 05.05.14.

Intervjuer ble gjennomført 05.05.14 med 9 ansatte. Befaring på avdeling Trasopp ble gjennomført 05.05.14. Sluttmøte ble avholdt 07.05.14.

4. Hva tilsynet omfattet

Grunnlaget for tilsynet var dokumenter hos Fylkesmannen knyttet til § 3-2 og kapittel 9 i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.

Målsettingen med tilsynet var å avklare og avdekke om:

Tilsynsområde 1

BAB Omsorg AS sikrer at aktuelle brukere ved avdeling Trasopp mottar forsvarlige tjenester etter lov om kommunale helse -og omsorgstjenester  § 3-2 nr. 6 bokstavene a-d.

Tilsynsområde 2

BAB Omsorg AS sikrer at bruk av tvang og makt etter lov om kommunale helse -og omsorgstjenester kapittel 9 brukes i henhold til lovverket overfor de samme aktuelle brukerne ved avdeling Trasopp.

5. Funn

Tilsynsområde 1

Det ble ikke gitt noen merknader på dette området, men det ble gitt ett avvik.

Avvik

BAB Omsorg AS sikrer ikke at de aktuelle brukerne ved avdeling Trasopp mottar et forsvarlig tjenestetilbud etter lov om kommunale helse - og omsorgstjenester § 3-2 nr. 6 bokstav b.

Avvik fra følgende myndighetskrav

Lov om kommunale helse - og omsorgstjenester § 3-2 nr. 6 bokstav b og § 3-1 første ledd, jf. § 4-1 første ledd bokstavene c og d og § 5-4.

Forskrift om internkontroll i sosial - og helsetjenesten § 4, jf. lov om kommunale helse - og omsorgstjenester § 3-1 tredje ledd og lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. § 3.

Avviket bygger på følgende:

  1. Når det gjelder bemanningen for en av brukerne er det avdekket følgende:
    - 31 forskjellige tjenesteytere, inkludert to fra ett vikarbyrå, jobbet med en av brukerne i løpet av mars og april 2014.
    - Ut i fra vedtak etter kapittel 9 og søknad om dispensasjon fra utdanningskrav fattet den 04.12. 13, er det 12 ansatte som skal arbeide med vedkommende.
    - Den oversendte personallisten viser at potensielt 33 ansatte skal kunne jobbe med brukeren.
    - Av 214 oppsatte vakter i vaktlogg for samme periode er det 87 endringer. Av de 87 endringene skyldes 21 vakanser.
    - Kun 27 av de 214 vaktene er gjennomført av ansatte med 3-årig høyskoleutdanning.
  2. Mange av de overnevnte endringene medfører også endringer i oppsatt bemanning for de to andre brukerne.
  3. Det er uklart hvem som har ansvar for å kontrollere at vikarene fra vikarbyrået har tilstrekkelig kompetanse til åjobbe med de aktuelle brukerne. Virksomheten har ikke kunnet dokumentere at de innleide vikarene har den nødvendige kompetansen.
  4. I følge personalliste er det 46 ansatte inkludert tilkallingsvikarer som jobber på tjenestestedet. Kun 6 av disse har relevant 3-årig høyskoleutdanning. Av disse er 3 i 100 % stilling, 1 i permisjon, 1 i 48,42 % stilling og 1 i 20,25 % stilling. Kun 2 av de 6 har formell medisinsk kompetanse. Den ene ansatte i 100 % stilling er avdelingsleder og vedkommende er primært tillagt ledelses -og administrative oppgaver.
  5. Når det gjelder dokumentasjon og informasjonsflyt er følgende avdekket:
    - For hver av brukerne er det utarbeidet en FAS perm, en opplæringsperm, en kapittel 9 perm og en rapportbok. Innholdet i permene fremstår som noe uoversiktlig og er delvis overlappende.
    - En av kapittel 9 permene inneholder både journaldokumenter og dokumenter som de ansatte bør ha tilgang til. Kapittel 9 permene er til daglig innelåst på kontoret i 2. etasje. De ansatte har ikke tilgang til disse permene med mindre de ber om dette.
    - Informasjonen i permene er delvis ikke oppdatert. Gamle dokumenter og uaktuell informasjon er ikke fjernet fra de aktuelle permene.
    - Signeringslister for lest informasjon er mangelfullt utfylt, manglet datoer og var ikke oppdaterte med hensyn til ansatte.
    - Gjennomgang av dagsrapporter for en av brukerne for mars og april 2014 viser at det i perioden manglet 88 av 183 signaturer, herunder signering for gitt medisin. Enkelte rapporter er ikke fylt ut. Av 183 dagsrapporter er 26 mangelfullt eller ikke utfylt.
    - Mangler ved dokumentasjon og informasjonsflyt er ikke blitt kontrollert og avdekket fra virksomhetens side.
  6. Når det gjelder opplæring og veiledning er følgende avdekket:
    - Det forefinnes skriftlige rutiner for opplæring både for tjenestestedet generelt og ovenfor den enkelte bruker. Det benyttes sjekklister for å dokumentere at opplæring er gitt. Ved befaring ble tilsynsmyndigheten forelagt 5 utfylte sjekklister. Det ble funnet mangler knyttet til utfylling av sjekklistene vedrørende hvem som hadde gitt opplæring og når denne var blitt gitt. Sjekklistene blir for øvrig sendt vekk fra tjenestestedet til arkivering i den ansattes personalmappe.
    - Det gis i liten grad systematisk veiledning til den enkelte ansatte i utførelsen av tjenesten ovenfor den enkelte bruker. Det er uklart hvem som er ansvarlig for å gi veiledning.
    - Mangler vedrørende opplæring og veiledning er ikke blitt kontrollert og avdekket fra virksomhetens side.
  7. Når det gjelder den fysiske tilretteleggingen i første etasje er denne i første rekke blitt foretatt for å dekke den ene brukerens behov. Foruten soverom deler de to brukerne resten av arealene i etasjen. Denne felles tilretteleggingen har i liten grad tatt hensyn til den andre brukerens særskilte behov.
  8. Det er avdekket mangelfulle rutiner knyttet til innhenting av politiattest. Av 35 ansatte med fast stillingsandel manglet det politiattest for 15 ansatte ved oversendelsen av dokumenter datert 20.03.14. Under tilsynsbesøket ble det mottatt ytterligere noen politiattester, men det mangler fremdeles politiattest for flere av de ansatte med fast stillingsprosent.
  9. Det forefinnes et avvikssystem som er kjent og tatt i bruk, men flere ansatte anfører at de ikke fa'r tilbakemelding på meldte avvik. Det er også blant ledelsen noe uklar forståelse av denne "tilbakemeldingsplikten" .
  10. Det er etablert et internkontrollsystem, men det foreligger i liten grad en aktiv internkontroll fra virksomhetens ledelse og ned til tjenestestedet.

Tilsynsområde 2

Det ble ikke gitt noen merknader på dette området, men det ble gitt ett avvik.

Avvik

BAB Omsorg AS sikrer ikke at alle ansatte ved avdeling Trasopp har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter vedrørende kapittel 9. Det sikres heller ikke at lovens dokumentasjonskrav blir etterfulgt.

Avvik fra følgende myndighetskrav

Lov om kommunale helse -og omsorgstjenester §§ 9-1, 9-2, 9-4, 9-5, 9-9 og 9-10, jf. § 4-1 første ledd bokstavene c og d.

Forskrift om internkontroll i sosial -og helsetjenesten § 4, jf. lov om kommunale helse -og omsorgstjenester § 3-1 tredje ledd og lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. § 3.

Avviket bygger på følgende

  1. Oversikt over kursdeltagelse Trasopp viser at 17 av 46 ansatte ikke har deltatt på kurs i kapittel 9. I rutiner Trasopp lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 er det nedfelt at det ikke stilles generelt krav om slikt kurs for ekstravakter og nattevakter som kun arbeider med en særskilt bruker og for personal i små stillinger som kun jobber med en annen bruker.
  2. I dispensasjonssøknaden for bruker med vedtak etter kapittel 9 ble det forutsatt deltagelse av alle ansatte på fagmøter hver 4. uke med veiledning dokumentert gjennom sjekklister. Det er ikke dokumentert at slik veiledning har funnet sted.
  3. Foruten HAVA- trening, gis det i liten grad systematisk veiledning til den enkelte ansatte knyttet til kapittel 9. Det er uklart hvem som er ansvarlig for å gi slik veiledning.
  4. For brukeren med vedtak etter kapittel 9 er det manglende registrering i tvangsprotokoll av 1 episode med nedlegging i april 2014. Episoden er dokumentert i dagsrapport. Dette er heller ikke meldt som avvik i etterkant.
  5. Ved befaring fant tilsynsmyndigheten  en utfylt enkeltmelding om skadeavvergende tiltak i nødssituasjon knyttet til en av brukerne i en annen brukers kapittel 9 perm. I en av brukernes kapittel 9 perm ble det funnet flere dokumenter som hadde et annet innhold enn kapittel 9. Gamle og nye kapittel 9 dokumenter lå spredt i både FAS­ perm, opplæringsperm og kapittel 9 perm. For brukeren med vedtak var det nyeste kapittel 9 vedtaket innelåst, mens det i opplæringspermen lå en eldre utgave av dette.
  6. Det er ikke blitt foretatt en skriftlig vurdering om bruk av gitter i bil, barnesikring på dører og vinduer i samme bil faller inn under kapittel 9.
  7. Det er etablert et internkontrollsystem  som også omfatter kapittel 9, men det foreligger i liten grad en aktiv internkontroll fra virksomhetens ledelse og ned til tjenestestedet.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Krav til internkontroll innebærer at virksomhetens ledelse, i dette tilfelle daglig leder, har ansvar for å sikre etterlevelse av lovgivningen gjennom planmessig styring, kontroll og kontinuerlig forbedring. Det foreligger ikke et elektronisk kvalitetssystem opp mot internkontroll i virksomheten.

På tilsynsområde  1 har tilsynsmyndigheten avdekket at virksomheten ikke sikrer at alle aktuelle tjenestemottakere ved BAB Omsorg AS, avdeling Trasopp mottar forsvarlige tjenester etter loven. Det er blitt avdekket svikt og mangler vedrørende kontroll, avdekking, endring og oppfølging som har betydning for forsvarlige tjenester. Dette gjelder eksempelvis i forhold til bemanning, kompetanse, opplæring og veiledning og informasjonsflyt.

På tilsynsområde 2 har tilsynsmyndigheten avdekket at virksomheten ikke sikrer at alle ansatte ved avdeling Trasopp har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter vedrørende kapittel 9. Det sikres heller ikke at lovens dokumentasjonskrav blir etterfulgt. En stor andel ansatte har ikke gjennomført opplæring i lovverket og har ikke tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter om kapittel 9. Det er uklart hvem som er ansvarlig for å gi veiledning knyttet til kapittel 9 og det sikres ikke at slik veiledning gis.

Lovområdet som regulerer bruk av tvang og makt overfor personer med utviklingshemning er et særlig sårbart område når det gjelder fare for svikt og internkontrollen blir dermed særskilt viktig her.

Fra tilsynsmyndighetens side konkluderes det med svikt i virksomhetens styring på bakgrunn av de to avvikene som er blitt gitt og det vurderes samlet at virksomhetens internkontroll med tjenesten ikke har vært tilstrekkelig opp mot de to tilsynsområdene.

7. Regelverk

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester Lov om statlig tilsyn

Lov om pasient- og brukerrettigheter

Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over organiseringen av tjenester til personer med utviklingshemning i regi av BAB Omsorg AS, herunder organiseringen ved tjenestestedet.
  • Oversikt over alle ansatte ved tjenestestedet, inkludert informasjon om stillingsandel, formalkompetanse/utdanning, realkompetanse, stillingsbetegnelse og om de er fast ansatte eller vikarer.
  • Stillingsbeskrivelser.
  • Gjeldende turnus/bemanningsplan  ved tjenestestedet.
  • Kopi av politiattester for noen av tjenesteyterne ved tjenestestedet.
  • Oversikt over hva slags opplæring som gis til nye ansatte på tjenestestedet.
  • Oversikt over ansatte på tjenestestedet som har hatt opplæring i kapittel 9, samt hva denne opplæringen består av med tanke på innhold og omfang.
  • Skriftlige rutiner og systemer vedrørende kapittel 9.
  • Oversikt over øvrig opplæring, veiledning og oppfølging av de ansatte.
  • Informasjon om BAB Omsorg AS sitt system for internkontroll og rapportering av avvik.
  • Avviksmeldinger fra tjenestestedet siste 6 måneder.
  • Gjeldende avtaler med aktuelle bydeler om kjøp/salg av helse- og omsorgstjenester, inkludert underliggende  kravspesifikasjoner.
  • Beskrivelse av tjenestestedets fagadministrative system, herunder hvilket system som benyttes for journalføring og arkivering.
  • Navneoversikt  over brukerne ved tjenestestedet.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Opplæringspermer, kapittel 9 permer, fagpermer og rapportpermer tilknyttet brukerne.
  • Utfylte opplæringsplaner for noen tjenesteytere.
  • Dokumentasjon på utført tvang.
  • Vaktlogger og annen dokumentasjon knyttet til befaringen.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn og program.
  • E-poster vedrørende gjennomføringen av tilsynet.

Dokumentasjon  hos Fylkesmannen:

  • Sakspapirer knyttet til bruk av tvang og makt overfor tjenestemottakerne.
  • Informasjon fra virksomhetens nettside.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Pål Friis Ruud

Daglig leder

X

X

X

Monica Lædre

Enhetsleder

X

X

X

Steinar Nevland

Enhetsleder fag

X

X

X

Gunhild Marstrøm

Avdelingsleder

X

X

X

Magnus Rotbæk

Miljøarbeider I hovedverneombud

X

X

X

Naim Afana

Miljøterapeut I primærkontakt

X

X

X

Anne Hyacinth Bodahl

Miljøarbeider

 

X

X

Nils Valen

Miljøarbeider

 

X

 

Felipe Molina

Miljøarbeider

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder rådgiver Marius Kallerud Beck
Revisor seniorrådgiver Øivind Pedersen
Revisor rådgiver Lene Haugen