Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomførte tilsyn med Oslo kommune, Stovnerskogen sykehjem 4. juni 2014.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene som tilsynet omfattet. Tilsynet omfattet følgende områder:

  • Om kommunen sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem
  • Om kommunen sikrer oppfølging av pasienter i sykehjem for å forebygge og behandle underernæring.

Det ble funnet 2 avvik fra myndighetskrav ved tilsynet:

Avvik 1:

Oslo kommune, ved Stovnerskogen sykehjem sikrer ikke gjennom sitt styringssystem at pasientene i tilstrekkelig grad blir kartlagt, vurdert og fulgt opp for å forebygge og behandle underernæring.

Avvik 2:

Oslo kommune, ved Stovnerskogen sykehjem sikrer ikke at ansatte fa'r nødvendig opplæring og vedlikehold av kompetanse innen temaet for tilsynet.

Oslo kommune, Sykehjemsetaten ved Stovnerskogen sykehjem har ikke gjennomført risiko­ og sårbarhetsanalyser for å skaffe seg tilstrekkelig innsikt i hva som fungerer bra på alle avdelinger og hva som eventuelt bør forbedres.

Tilsynet har avdekket mangler ved styringen av Stovnerskogen sykehjem som innebærer risiko for svikt i tjenesten til pasienter som er i ernæringsmessig risiko eller er underernært. Engasjerte medarbeidere som er opptatt av temaet ernæring kompenserer noe for dette.

Sykehjemmet har også et forbedringspotensiale i å legge til rette for at avdelingene fa'r en mer omforent forståelse av hva et avvik er og hva det skal meldes avvik på. Det anses også at sykehjemmet har et forbedringspotensiale i forhold til å bruke avviksmeldinger i et systemforbedringsperspektiv.

Dato: 27. juni 2014

Torgunn Stensrud
revisjonsleder

Veronica Engen
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Oslo kommune, ved Stovnerskogen sykehjem i perioden 10. april 2014 - 27. juni 2014. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Stovnerskogen sykehjem ble åpnet i 2009 og består av 148 enerom med egne bad. Sykehjemmet ligger på en kolle ved Høybråten stasjon, og har god utsikt over Høybråtenområdet og deler av Groruddalen. Sykehjemmet har 7 avdelinger som igjen er delt opp i mindre grupper på 7 til 9 pasientrom. Disse gruppene har egne stuer med kjøkken, tv og balkong.

Sykehjemmet har foruten sykepleiere og hjelpepleiere/helsefagarbeidere, 1,6 stilling for leger, 1,0 stilling for fagutviklingssykepleier, 1,0 stilling for fysioterapeut og 1,0 stilling for ergoterapeut. Det opplyses at legeressursene oppleves som knappe, slik at det er lite rom for å bruke legene i internundervisning og veiledningsarbeid.

Stovnerskogen sykehjem mottar mat fra sentralkjøkken, og det er hjelpepleiere/ helsefagarbeidere i avdelingene som har ansvaret for oppvarming og servering av middag til beboerne. Middagsmåltidet serveres på kveld slik at det er kveldsvaktene som har ansvar for serveringen. Det opplyses at det kan være svært hektisk i tidsrommet for middagsforberedelser og -servering, og at det kan bli liten tid til oppfølging av den enkelte pasient som har behov for tilrettelegging og bistand rundt måltidene.

Det er opprettet flere faggrupper ved sykehjemmet, blant annet en ernæringsgruppe ledet av fagutviklingssykepleier. Alle ansatte har fått "Kosthåndboken" utgitt av Helsedirektoratet i 2012. I tillegg har sykehjemmet tatt i bruk 2014-versjonen av "Verktøykasse - Ernæring i sykehjem" som er utarbeidet av Sykehjemsetaten som en del av prosjektet "Ernæring i sykehjem" i 2011.

1 av 7 avdelinger ved sykehjemmet har utført en ROS-analyse på området ernæring. Samme avdeling har også gjort registreringer i skjemaet "Internkontroll tema ernæring 2014", mens de resterende avdelinger ikke har startet dette arbeidet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10. april 2014. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 4. juni 2014.

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt samme dag som åpningsmøtet, 4. juni 2014.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet var hvordan Oslo kommune, Stovnerskogen sykehjem gjennom systematisk styring og kontroll:

  • sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem
  • sikrer oppfølging av pasienter i sykehjem for å forebygge og behandle underernæring

5. Funn

Avvik 1:

Oslo kommune, ved Stovnerskogen sykehjem sikrer ikke gjennom sitt styringssystem at pasientene i tilstrekkelig grad blir kartlagt, vurdert og fulgt opp, for å forebygge og behandle underernæring.

Avviket baserer seg på følgende observasjoner:

  • Det var fokus på området ernæring, men det er i liten grad iverksatt systematisk opplæring på dette området.
  • Under intervjuene fremkom det at prosedyrer for tilsynets tema var lite kjent.
  • Ved journalgjennomgang var det sporadiske notater om ernæringssituasjonen, men sykehjemmet foretar ikke systematisk kartlegging og vurdering av ernæringssituasjonen for pasientene, verken ved innkomst eller senere.
  • Vurdering av ernæringssituasjonen journalføres i liten grad.
  • Spise- og drikkelister ble ikke brukt og vektregistreringer ble ikke ført i henhold til sykehjemmets egen prosedyre (for underernærte og de i faresonen).
  • Journalgjennomgangen viste få faglige vurderinger, både fra sykehjemslege og sykepleier, av pasientenes ernæringssituasjon. Dette var gjeldende også for flere av de pasientene som var MNA-registrert.
  • Journalgjennomgangen viste få konkrete tiltak vedrørende ernæring og det var i liten grad rapportert på det enkelte tiltak. Det var således også svært få evalueringer i forhold til de tiltakene som var igangsatt.
  • Under intervjuene kom det frem at mange ansatte følte sterkt tidspress i forbindelse med måltider/middag, særlig når mange pasienter på en gruppe trenger hjelp samtidig.
  • Prosedyrer innen tilsynets tema var lite kjent.
  • Avviksregistreringer brukes lite på området ernæring. Det var heller ingen omforent oppfatning i personalgruppen på hva det skulle skrives avvik på.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3. ledd, 4-1, 4-2 og 5-10
  • Internkontrollforskrift i helsetjenesten § 4
  • Helsepersonelloven §§ 16, 39 og 40
  • Journalforskriften §§ 4, 7 og 8Regelverk

Avvik 2:

Oslo kommune, ved Stovnerskogen sykehjem sikrer ikke at ansatte fa'r nødvendig opplæring og vedlikehold av kompetanse innen temaet for tilsynet.

Avviket baserer seg på følgende observasjoner:

  • Sykehjemmet har lite systematisk kartlegging av kompetanse eller kompetansebehov i forhold til ernæring.
  • Sykehjemmet hadde i november 2013 en felles undervisning med ernæringsfysiolog, hvor blant annet bruk av MNA-skjema var tema. Etter dette har det ikke vært opplæring av personalet i forhold til tilsynets tema eller hvordan bruke kartleggingsverktøyet.
  • Sykehjemslegene har i perioder forsøkt med faglunsjer, men det var ikke i tilstrekkelig grad lagt til rette for at personalet møtte opp på disse.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3. ledd, 4-1 og 4-2
  • Internkontrollforskrift i helsetjenesten § 4
  • Helsepersonelloven § 16

Kommentarer:

Kommunen/sykehjemmet skal sikre tjenestene til dem som til enhver tid trenger tjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, 3. ledd, kvalitetsforskriften § 3 og internkontroll forskrift i helsetjenesten § 4. Kommunen/sykehjemmet skal etter disse bestemmelsene fange opp behov hos tjenestemottakerne. Videre skal sykehjemmet etter kvalitetsforskriften § 3 ha et system av prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte pasient rar de tjenester vedkommende har behov for til rett tid.

Tilretteleggingsplikten etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, 1. ledd c. og helsepersonelloven 16 innebærer at kommunen/sykehjemmet må sørge for at helsepersonell i sin yrkesutøvelse har rammebetingelser som gjør det mulig å overholde plikt til forsvarlig virksomhet og andre plikter etter loven, slik som dokumentasjonsplikten. Det betyr at sykehjemmets ledelse skal ha en overordnet styring av hva slags praksis som skal følges for dokumentasjon av relevant og nødvendig informasjon for å sikre forsvarlig behandling og opplysning til helsepersonell som trenger denne for å kunne gi forsvarlig oppfølging.

Ved innleggelse i sykehjem skal nye pasienter bli vurdert av sykehjemslege og sykepleier kort tid etter innkomst. Vurderingene av pasientens sykehistorie, helsestatus og funksjonsnivå danner det første grunnlaget for å kunne vurdere pasientens ernæringssituasjon.

Sykehjemmets ansvar for et forsvarlig tjenestetilbud omfatter en plikt til blant annet å ha tilstrekkelig og kvalifisert personell for ivaretakelse av oppgavene. Dette innebærer at sykehjemmet må ha oversikt over kompetansebehov og rekruttere personell med tilstrekkelig kompetanse for oppgavene, og dessuten sikre at alle ansatte har tilstrekkelig kompetanse i forhold til oppgavene de skal utføre.

Helsedirektoratets faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS- 1580) beskriver hva som vil være faglig god praksis i forhold til de aktuelle problemstillingene. I følge retningslinjene skal alle beboere i sykehjem/institusjon og personer innskrevet i hjemmesykepleien/sykehjem vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse eller vedtak om tildeling av hjemmesykepleie, og deretter månedlig eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Stovnerskogen sykehjem er et av mange sykehjem i Oslo kommune med et tilbud til eldre og pleietrengende. Det er kommunen, ved Sykehjemsetaten som har det overordnede ansvaret og som skal sørge for at sykehjemmet drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for der igjennom å sikre forsvarlig drift.

Internkontroll jf. internkontrollforskrift i helsetjenesten, skal bidra til at oppgaver som er nedfelt i helselovgivningen, blir utført, styrt og forbedret. Ingen tjenester blir imidlertid bedre enn det de ansatte klarer å yte i møte med pasienten. På samme måte som god tjenesteproduksjon krever medvirkning fra de ansatte, vil god internkontroll forutsette det samme.

Oslo kommune, Sykehjemsetaten bruker Kvalitetslosen i alle kommunens sykehjem. Dette skal sikre at kvaliteten på sykehjemstjenestene i kommunens sykehjem er i tråd med de ulike kravene i helselovgivningen. Systemet som i hovedsak består av modulene dokumentasjon, avviksbehandling og risiko- og sårbarhetsanalyser er ment å være en viktig brikke i et helhetlig kvalitetsstyringssystem.

Stovnerskogen sykehjem bruker alle modulene i Kvalitetslosen. Det er stort fokus på planleggings- og utførerfasen for tjenestene, noe som synes positivt. Det fremkom imidlertid under tilsynet at det er mindre fokus på kontroll- og korrigeringsfasen jf. internkontrollforskrift i helsetjenesten. På denne måten kan sårbare områder eller eventuelle farer for svikt bli oversett, noe som kan medføre mulige brudd på helselovgivningen.

Stovnerskogen sykehjem bør foreta en systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater, for å finne frem til de aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverk. Formålet med en systematisk analyse av risiko for svikt er å skaffe oversikt over områder hvor det er nødvendig med tiltak for å redusere denne faren.

Sykehjemmet har ikke kartlagt områder hvor det er fare for svikt i tjenester til pasienter med ernæringsmessig risiko og/eller underernærte pasienter, og det er heller ikke foretatt vurderinger av hva som trengs av kompetanse for å sikre en forsvarlig tjeneste til denne pasientgruppen. En av avdelingene hadde riktignok utført en ROS-analyse på området ernæring, men den øverste ledelsen må skaffe seg tilstrekkelig innsikt i hva som fungerer bra på alle avdelinger og hva som eventuelt bør forbedres. Virksomheten bør derfor sørge for at det iverksettes rutiner for å utføre ROS-analyser ved alle avdelinger ved sykehjemmet slik at et risiko- og sårbarhetsperspektiv ligger til grunn for vurderinger for tiltak og/eller endringer av tiltak.

Avviksmeldesystemet ble brukt både på avdelingsnivå og på enhetsnivå. Sykehjemmet har imidlertid et forbedringspotensiale i å legge til rette for at avdelingene får en mer omforent forståelse av hva et avvik er og hva det skal meldes avvik på. Det anses også at sykehjemmet har et forbedringspotensiale i forhold til å bruke avviksmeldinger i et systemforbedringsperspektiv.

Tilsynet avdekket også en mangelfull dokumentasjon i forhold til ernæring i noen av pasientjournalene, i tillegg til at en del av personalet ikke kjente til sykehjemmets egne prosedyrer på området ernæring. Dette er ikke fanget opp i forbindelse med internkontroll.

7. Regelverk

  • Helsetilsynsloven
  • Helse- og omsorgstjenesteloven
  • Pasient- og brukerrettighetsloven
  • Helsepersonelloven
  • Internkontrollforskrift i helsetjenesten
  • Forskrift for sykehjem m.v.
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Handlingsplan for Stovnerskogen sykehjem 2014
  • Brev med "Delegering av fullmakter på økonomiområdet 2013" fra områdedirektør til institusjonssjef/budsjettansvarlig
  • Brev med "Delegering av personalfullmakter 2013"
  • Organisasjonskart Stovnerskogen sykehjem
  • Innholdsfortegnelse KvalitetsLosen  -oversikt over publiserte dokumenter
  • Informasjon om Stovnerskogen sykehjem
  • Stillingsbeskrivelser
  • Stillingsoversikt med navn pr. avdeling med angitt stillingsstørrelse og ansettelsesdato
  • Gjeldende turnusplaner
  • Årshjul 2014 - fagutvikling
  • Aktivitetskalender for sykehjemmet -mars og april 2014
  • Verktøykasse - ernæring i sykehjem (fra SYE)
  • Risikovurdering ernæring (for avd. l A)
  • Internkontroll -tema ernæring 2014
  • Prosedyre "Vurdering av ernæringsstatus med bruk av MNA-skjema"
  • MNA-skjema
  • Beregning av næringsbehov
  • Spise- og drikkeliste
  • Prosedyre "Kosthold og ernæring, individuelt tilpasset måltid"
  • Handlingsplan - ernæring
  • Diverse prosedyrer for kjøkken - IK-mat
  • Avviksmeldinger
  • Pårørendeundersøkelse  (udatert)
  • Klagesaker siste året -4 klager
  • Oversikt over sykefravær 2014
  • Møtereferater 2014, ernæringsgruppe
  • Pasientjournaler - 7 langtidspasienter

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Pasientjournaler - 15 langtidspasienter

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn datert 10. april 2014
  • Oversendelse av etterspurt dokumentasjon, mottatt i e-post hos Fylkesmannen 8. mai 2014
  • Program for tilsynet utsendt i brev datert 22. mai 2014
  • Revidert program utsendt i e-post datert 26. mai 2014
  • Foreløpig rapport sendt ut i brev datert 16.juni 2014
  • Tilbakemelding på foreløpig rapport mottatt hos Fylkesmannen 23. juni 2014
  • Endelig rapport utsendt i brev datert 27. juni 2014

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Gurinder Bains

Avdelingssykepleier avd. 3B

X

X

X

Abdi Faturna Said

Sykepleier avd. 3A

X

X

X

Freddy Molina

Sykehjemslege

 

X

X

Navida Hussain

Sykehjemslege

X

   

Kristine Torgersen

Hjelpepleier

X

X

X

Helene Sogge

Fagutviklingssykepleier

X

X

X

Myla Fungo Barrameda

Sykepleier avd. 3B

X

X

 

Anne Marie Førde

Avdelingssykepleier avd. lA

X

 

X

Mette Noreng

Institusjonssjef

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Torgunn Stensrud, sykepleier/revisjonsleder
Veronica Engen, jurist/revisor
Gro Halsteinli, lege/revisor
Ranveig Kløw, jurist/ observatør