Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Tilsynsområde 1:

Om Oslo kommune, Bydel Alna, sikrer forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse, ved at mennesker med utviklingshemming;

  • får tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
  • får bistand til aktivisering
  • får opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg

Det ble avdekket ett avvik på dette området:

Avvik: Oslo kommune, Bydel Alna, sikrer ikke at voksne personer med utviklingshemming får forsvarlige tjenester i form av personlig assistanse.

Tilsynsområde 2:

Om Oslo kommune, Bydel Alna, sikrer at mennesker med utviklingshemming;

  • får helsetjenester i hjemmet
  • har tilgang til medisinsk undersøkelse, utredning og behandling hos fastlegen og i spesialisthelsetjenesten

Det ble avdekket ett avvik på dette området:

Avvik: Oslo kommune, Bydel Alna, sikrer ikke at voksne personer med utviklingshemming får forsvarlige helsetjenester i hjemmet.

Dato: 13.01.17

Lene Haugen
revisjonsleder

Marius Kallerud Beck
revisor

 

Synne-Marie Bentzen
observatør

Marit Thorseth
revisor

 

Jorunn Hunderi
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med Oslo kommune, Bydel Alna, i perioden 15.07.16 – 13.01.17. Revisjonen er del av et landsomfattende tilsyn planlagt av Statens helsetilsyn og utført av Fylkesmannen, og inngår i den planlagte tilsynsvirksomheten i 2016.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med virksomheten etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12-3 første ledd og etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven) § 3 jf. §§ 2 første ledd og 1 fjerde ledd.

Helsetilsynsloven § 3 pålegger enhver som yter helse- og omsorgstjenester å etablere et internkontrollsystem og gir Fylkesmannen hjemmel til å føre tilsyn med dette.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Bydel Alna ligger i Groruddalen nordøst i Oslo kommune, og er en av femten bydeler i kommunen. Bydelen har 49 224 innbyggere (SSB 2016). Bydel Alna er organisert med bydelsdirektør med fem underliggende avdelinger, hvorav helse og mestringsavdelingen ledes av avdelingsdirektør. Helse og mestringsavdelingen er organisert etter en bestiller-utfører modell hvor tjenestekontoret fungerer som bestiller. Alna bo- og miljøarbeidertjeneste fungerer som utfører, i tillegg til Alna hjemmetjeneste og Egenmestring og rehabilitering.

Alna bo- og miljøarbeidertjeneste gir ulike dag- og døgntilbud til personer med funksjonsnedsettelser, fortrinnsvis til mennesker med utviklingshemming.

Tjenestekontoret, Alna bo- og miljøarbeidertjeneste, Alna hjemmetjeneste og Egenmestring og rehabilitering ledes av resultatenhetsledere og er direkte underlagt avdelingsdirektør.

Resultatenheten Alna bo- og miljøarbeidertjeneste ledes av en resultatenhetsleder, med to seksjonsledere underlagt, og enheten har inntil 07.11.16 bestått av Alnatunet (tidligere Johan Castbergs vei bo- og miljøarbeidertjeneste, Furuset bo- og miljøarbeidertjeneste og Haugen bo- og miljøarbeidertjeneste), Haugerud bo- og miljøarbeidertjeneste, Huset og Haugentunet B1, B2 og B3. Per 08.11.16 er det foretatt en organisatorisk endring av Alnatunet. Denne endringen innebærer at Alnatunet per dags dato består av tidligere Johan Castbergs vei og Furuset. Haugen er ikke lengre en del av Alnatunet, men av Haugentunet. Alnatunet ved Furuset og Haugerud yter også tjenester til personer med utviklingshemming som bor for seg selv i egne leiligheter og som omfattes av dette tilsynet. Det er totalt 62 personer med utviklingshemming som bydelen yter helse- og omsorgstjenester til gjennom Alna bo- og miljøarbeidertjeneste, og som har vært i målgruppen for tilsynet. 11 av de 62 personene bor for seg selv i egne leiligheter.

Bydel Alna benytter seg av Gerica som saksbehandlings- og journalsystem. Når det gjelder internkontroll- og avvikssystem benytter bydelen seg av det elektroniske systemet Compilo.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarselble utsendt 15.07.16.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet «Dokumentunderlag».

Nærmere om gjennomføringen

Fylkesmannen har etter mottak av navneoversikt med informasjon om diagnose, omfang av helse- og omsorgstjenester og bosted for alle brukere i bydelen omfattet av tilsynet, valgt ut til sammen 23 brukere fra 6 forskjellige tjenestesteder i Alna bo- og miljøarbeidertjeneste og Alna hjemmetjeneste for nærmere granskning. 5 av brukerne bor i egne separate leiligheter, men mottar helse- og omsorgstjenester av tjenesteytere tilknyttet de 6 tjenestestedene. I tillegg bor 2 av brukerne i egne separate leiligheter og mottar helse- og omsorgstjenester i form av hjemmesykepleie, praktisk bistand og støttekontakt fra henholdsvis hjemmetjenesten og støttekontakter gjennom utførerkonsulenter organisert under Alna bo- og miljøarbeidertjeneste.

Vedtak om tjenester, journaler og annen relevant informasjon for de 23 utplukkede brukerne har, sammen med dokumentasjon knyttet til personell og drift av tjenestestedene i Alna- bo og miljøarbeidertjeneste, hjemmetjenesten og tjenestekontoret, deretter blitt gransket hos Fylkesmannen med tanke på ytterligere utvelgelse av brukere og tjenestesteder.

Fylkesmannen benyttet en risiko- og sårbarhetsanalyse i utvelgelsen og fant å fortsette tilsynet med særlig henblikk på tjenestestedene Furuset og Haugerud. Fylkesmannen valgte også ut to brukere som bor i egne separate leiligheter, men som mottar tjenester av personell knyttet til Furuset, samt en bruker som bor i egen separat leilighet og som mottar tjenester av personell knyttet til Haugerud.

Samtaler med brukere og deres pårørende/verger

Samtaler med 3 brukere og 3 av deres pårørende/verger er blitt gjennomført i forkant av tilsynsbesøket.

Åpningsmøte ble avholdt 08.11.16.

Intervjuer

14 ansatte og ledere er blitt intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 10.11.16.

4. Hva tilsynet omfattet

Temaet for tilsynet er om Bydel Alna gjennom systematisk styring og ledelse (internkontroll) sikrer at mennesker med utviklingshemming over 18 år som bor i egen eid eller leid bolig, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-2 første ledd nr. 4 og nr. 6 bokstavene a og b. Fylkesmannen har undersøkt og vurdert:

Tilsynsområde 1

Om bydelen sikrer forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse, ved at mennesker med utviklingshemming;

  • får tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
  • får bistand til aktivisering
  • får opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg

Tilsynsområde 2

  • Om bydelen sikrer at mennesker med utviklingshemming;
  • får helsetjenester i hjemmet
  • har tilgang til medisinsk undersøkelse, utredning og behandling hos fastlegen og i spesialisthelsetjenesten

Som ledd i Fylkesmannen sine undersøkelser inngår også;

  • kontroll av legemiddelhåndteringen
  • om bydelen legger til rette for samarbeid med andre involverte i kommunen, med fastlegen og spesialisthelsetjenesten
  • om bydelen sikrer at brukeren medvirker i gjennomføring av tjenestene
  • om bydelen innhenter politiattest ved tilbud om ansettelse

5. Funn

Tilsynsområde 1

Det ble avdekket ett avvik på dette tilsynsområdet.

Avvik:

Oslo kommune, Bydel Alna, sikrer ikke at voksne personer med utviklingshemming får forsvarlige tjenester i form av personlig assistanse.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §§ 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b og 3-1 første ledd, jf. §§ 4-1 første ledd bokstavene a, c og d og 5-10 og 7-1.
  • Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenestene § 3. Lov om pasient- og brukerrettigheter §§ 3-1, 3-2 og 3-3.
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten §§ 4 og 5, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-1 tredje ledd og lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. § 3.

Avviket bygger på følgende:

  1. Det er gitt opplæring i bruk av Gerica og dokumentasjon. Prosedyre: «Dokumentasjon og journalskriving i Helse og mestring» (ID 4562) har som formål å: «Sikre en dokumentasjon over hva som skjer med brukeren over tid og de vurderinger som gjøres underveis». Dokumentasjon gjennomgått under tilsynet viser at prosedyren ikke blir fulgt. Det meldes ikke avvik ved mangelfull dokumentasjon.
  2. Det dokumenteres flere steder, eksempelvis Gerica, brukerpermer, ulike kartleggingsskjemaer og beskjedbok. Det er ofte ikke samsvar mellom dokumentasjon i Gerica og dokumentasjon i brukerpermer.
  3. I brukerpermene ligger udatert informasjon. Det ligger også gammel informasjon, noe datert tilbake til 1997.
  4. I intervjuer fremkom det at opplæring gis, men at gjennomføringen i liten grad dokumenteres. Alle de brukerspesifikke opplæringsplanene ved Furuset er enten oppdatert 22.06.14 eller 10.04.15. For en av brukerne som mottar tjenester fra Furuset foreligger det ikke en opplæringsplan.
  5. Tilsynet avdekket at det er gitt lite opplæring i enkelte relevante diagnoser.
  6. Det er ikke foretatt en systematisk og helhetlig kartlegging av hvilken kunnskap og kompetanse de ansatte trenger for å gi den enkelte bruker forsvarlige omsorgstjenester ut i fra tildelte vedtak, tiltaksplan og individuelle behov. Prosedyren: «Individuell kompetansekartlegging» (ID 3037), følges dermed ikke.
  7. I den sentrale opplæringsplanen for resultatenhet Alna bo- og miljøarbeidertjeneste, fremkommer det fem fagområder for opplæring. To av fem fagområder er tilgjengelig for alle ansatte og en av disse er bekreftet gjennomført på tidspunktet for oversendelsen (16.09.16). Det foreligger lokale opplæringsplaner for tjenestestedene. For Alnatunet er det i 2016 planlagt opplæring og kurs i ti fagområder. I planen og under intervjuene fremkom det at dette i hovedsak ikke er gjennomført. For Haugerud er det planlagt opplæring og kurs i fire fagområder. Det er uavklart om to av disse er gjennomført.
  8. Det gjennomføres ikke systematisk veiledning for alle ansatte. Det er fremkommet at det gis noe veiledning, men denne er hovedsakelig knyttet opp til meldte behov «der og da», initiert av de ansatte selv. Veiledningen dokumenteres ikke.
  9. Mangelfull opplæring og veiledning meldes ikke som avvik.
  10. Tilsynet har avdekket en varierende og til dels mangelfull forståelse av hva som skal meldes som avvik. Det foreligger ikke rutiner for å melde avvik utover legemiddelhåndtering og hms, eksempelvis for tjenesteutøvelse og lite tid til dokumentasjon og journalføring.
  11. Det er ikke dokumentert at det er gitt tilbud om individuell plan til alle aktuelle brukere. Ingen av de fem undersøkte brukerne ved Furuset har individuell plan. For en av brukerne er dette anbefalt fra spesialisthelsetjenesten i referat fra 28.06.16. Ved Haugerud har to av de fire undersøkte brukerne individuell plan. Den ene ble sist evaluert 24.01.14 og den andre er gjeldene fra 01.01.13. Det fremkommer ikke at sistnevnte plan er evaluert etter dette.
  12. I møte den 28.06.16 mellom bydelen og spesialisthelsetjenesten, angående en bruker som mottar tjenester fra Furuset, er det konkludert med/inngått avtale om å opprette et samarbeid mellom miljøarbeidertjenesten, hjemmetjenesten og tjenestekontoret for å sikre bruker forsvarlige og koordinerte tjenester. Dette er ikke fulgt opp av bydelen.
  13. For fire av fem brukere ved Furuset er det ikke dokumentert gjennomført ansvarsgruppemøter eller andre møter med bruker, pårørende, verge eller andre aktuelle samarbeidspartnere det siste året.
  14. Det fremkommer av dokumentasjonen at flertallet av tiltaksplanene er lite utfyllende og oppdaterte sett i lys av brukernes diagnoser, utfordringer og behov for tjenester.
  15. I stillingsbeskrivelsene for alle høyskoleutdannende fremkommer det at de i varierende grad har ansvar for evaluering av brukernes tilbud, utarbeide forslag til tiltak og prioriteringer og følge opp tiltak. De skal videre observere, registrere og rapportere om brukernes behov for tjenester. Gjennomgangen av dokumentasjon viser at dette ikke er gjennomført som beskrevet.
  16. I funksjonsbeskrivelsen for tjenesteansvarlige fremkommer det at disse kontinuerlig skal evaluere og oppdatere planer, dokumentasjon og informasjon. Dette omfatter blant annet tiltaksplaner, IPLOS, medisinske opplysninger og hjemmejournal/brukerperm. Tilsynet har avdekket at dette ikke gjennomføres som beskrevet.
  17. For enkelte av brukerne framgår det av dokumentasjonen at det er mangelfull ivaretakelse av regelmessig tannpuss for å forebygge og forhindre tannplager.
  18. Det fremkom under intervjuene at Furuset er bemannet med ett personal per vakt i helgene. Dette ble beskrevet som en marginal bemanning ut i fra det totale antallet brukere på Furuset og brukere som bor i egne leiligheter og som mottar tjenester fra Furuset, og deres behov for oppfølging og tjenester. Eksempelvis dersom en bruker ønsker å gjennomføre en aktivitet utenfor boligen eller at en bruker som bor i egen leilighet har behov for eller ønske om bistand.
  19. Tilsynsmyndigheten har avdekket at en bruker ved Furuset sitt funksjonsnivå og utfordringer tilsier at det ikke er tildelt tilstrekkelig tilsyn og oppfølging. Det er ikke dokumentert gjennomført skriftlig risikovurdering av om tjenesteomfanget og bemanningen er tilstrekkelig.
  20. Forholdene som er blitt funnet under tilsynet er i liten grad blitt kontrollert og avdekket, og er dermed heller ikke blitt rettet opp.

Tilsynsområde 2

Det ble avdekket ett avvik på dette tilsynsområdet.

Avvik:

Oslo kommune, Bydel Alna, sikrer ikke at voksne personer med utviklingshemming får

forsvarlige helsetjenester i hjemmet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §§ 3-2 første ledd nr. 6 bokstav a, jf. §§ 4-1, 7-1 og 8-1.
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter § 2-1a, jf. lov om helsepersonell §§ 39 og 40.
  • Forskrift om pasientjournal §§ 5 og 8.
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten §§ 4 og 5, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-1 tredje ledd og lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. § 3.
  • Forskrift om legemiddelhåndtering § 4.

Avviket bygger på følgende:

  1. Det er gitt opplæring i bruk av Gerica og journalføring. Prosedyre: «Dokumentasjon og journalskriving i Helse og mestring» (ID 4562) har som formål å: «Sikre en dokumentasjon over hva som skjer med brukeren over tid og de vurderinger som gjøres underveis». Journaler gjennomgått under tilsynet viser at prosedyren ikke blir fulgt. Det meldes ikke avvik ved mangelfull journalføring.
  2. Det journalføres flere steder, eksempelvis Gerica, brukerpermer, og ulike kartleggingsskjemaer. Det er ofte ikke samsvar mellom journalføring i Gerica og journalføring i brukerpermer.
  3. Det er mangelfull journalføring. Noen observasjoner er nedtegnet, men det fremkommer lite informasjon om hvordan observasjonene blir fulgt opp og om iverksatte tiltak har effekt.
  4. I brukerpermene ligger udaterte helseopplysninger. Det ligger også gamle helseopplysninger, noe datert tilbake til 1997.
  5. Det er ikke foretatt en systematisk og helhetlig kartlegging av hvilken kunnskap og kompetanse de ansatte trenger for å gi den enkelte bruker forsvarlige helsetjenester ut i fra brukers sykdommer og andre helseutfordringer. Følgelig er det heller ikke kartlagt hvilke ansatte som har behov for mer opplæring. Dette gjelder eksempelvis ernæring og overvekt, hjertelidelse, demens og psykiske lidelser. Prosedyren: «Individuell kompetansekartlegging» (ID 3037), følges dermed ikke.
  6. Dokumentasjonen viser mangelfull oppfølging av ernæring for å forebygge og forhindre sykdom. Det sikres ikke ivaretakelse av et sunt kosthold og fysisk aktivitet for de brukerne som har et særlig behov for dette.
  7. Det gjennomføres ikke systematisk veiledning for alle ansatte. Det er fremkommet at det gis noe veiledning, men denne er hovedsakelig knyttet opp til meldte behov «der og da», initiert av de ansatte selv. Veiledningen dokumenteres ikke.
  8. Tilsynsmyndigheten har ikke fått forelagt en oversikt over hvilke av de ansatte som har nok kompetanse på legemiddelhåndtering, og det fremkom heller ikke under intervjuene at en slik oversikt forefinnes.
  9. Bydelen har ikke utarbeidet prosedyre for risikovurdering knyttet til legemiddelhåndteringen verken på enhetsnivå eller på individnivå.
  10. Tilsynet har avdekket at det ikke settes i verk konkrete tiltak for å sikre at enkelte brukere tar medisin. Det fremkommer ingen skriftlig individuell vurdering av viktigheten av å ta medisin til rett tid og hvilken medisin det er nødvendig å ta.
  11. Det fremkommer ikke av journal/tiltaksplan at det ved seponering av medisiner er fastslått hva som skal observeres og om det er foretatt observasjoner.
  12. Mangelfull kompetanse, opplæring i medikamenthåndtering, bivirkninger, observasjoner og sykdommer er ikke meldt som avvik.
  13. Det er ikke dokumentert at det er gitt tilbud om individuell plan til alle aktuelle brukere. Ingen av de fem undersøkte brukerne ved Furuset har individuell plan. For en av brukerne er dette anbefalt fra spesialisthelsetjenesten i referat fra 28.06.16. Ved Haugerud har to av de fire undersøkte brukerne individuell plan. Den ene ble sist evaluert 24.01.14 og den andre er gjeldene fra 01.01.13. Det fremkommer ikke at sistnevnte plan er evaluert etter dette.
  14. Det foreligger ikke en risikovurdering av om bemanningen på nattestid er forsvarlig ved akutte hendelser.
  15. Forholdene som er blitt funnet under tilsynet er i liten grad blitt kontrollert og avdekket, og er dermed heller ikke blitt rettet opp.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunale helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming er et område der det er stor fare for svikt fordi brukerne ofte ikke selv klarer å ivareta sine rettigheter, melde fra om manglende tjenester eller om endrede behov. Konsekvensene kan være alvorlige og føre til redusert livskvalitet, eller til unødvendig lidelse dersom somatisk eller psykisk sykdom ikke blir fanget opp. Med denne bakgrunn er det viktig at bydelen organiserer sine tjenester på en slik måte at det sikres at alle personene med utviklingshemming får forsvarlige tjenester, at bistandsbehov kontinuerlig vurderes og at tjenestetilbudet ellers evalueres. Det anses således som særskilt viktig med god internkontroll for å sikre styringen og tjenestene til denne brukergruppen.

Fylkesmannen vurderer at det er avdekket svikt i styringssystemet til Oslo kommune, Bydel Alna. Reglene om internkontroll innebærer at bydelens ledelse har ansvar for å sikre etterlevelse av helse- og omsorgslovgivningen gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Kravene til styring og kontroll innebærer blant annet at bydelen skal avklare ansvarsforhold, utarbeide nødvendige rutiner og instrukser og sørge for at de ansatte har nødvendig kompetanse. Bydelen skal også sørge for at sårbare områder avdekkes, og at feil fanges opp, slik at svikt kan rettes opp og forebygges. Bydelen må dessuten overvåke at rutiner og instrukser følges og at internkontrollen fungerer som forutsatt.

Dokumentasjon av helse- og omsorgstjenester har som formål å sikre at helse- og omsorgstjenester som ytes er forsvarlige. Journalførings- og dokumentasjonspliktens formål er videre å sikre at opplysninger som er nødvendige og relevante for en forsvarlig behandling og oppfølging av bruker blir nedtegnet og kan gjenfinnes. Hvis ikke nødvendige opplysninger nedtegnes kan viktige opplysninger om bruker ikke bli videreformidlet til alle ansatte og eventuelt pårørende og verger, tilsynsmyndigheter og andre relevante instanser. Faren for svikt er særlig stor når det er mange ansatte i til dels små stillinger som yter tjenester til den enkelte bruker. Journalføring og dokumentasjon av tjenesteutførelse forskjellige steder utgjør en sårbarhet og er en fare for svikt. Fare for svikt forsterkes når skriftlig informasjon i brukerpermene primært inneholder gammel og udatert informasjon og således ikke er oppdatert. Dette vanskeliggjør gjennomføring av en så lik praksis som mulig i tjenestene som skal ytes til den enkelte bruker, og det vanskeliggjør også et velfungerende fagadministrativt system. Konsekvensen av dette og fare for svikt forsterkes ytterligere ved at tjenestebeskrivelsene/tiltaksplanene til den enkelte bruker i Gerica er mangelfulle.

I løpende tjenesteyting hvor det settes mål for tjenestene og planer utarbeides, må iverksatte tiltak, observasjoner og vurderinger dokumenteres, slik at tjenesten har et grunnlag for å evaluere, for å kunne vurdere og beslutte eventuelle endringer samt for å kunne rapportere i ansvarslinjen. Tilsynsmyndigheten har avdekket at dokumentasjonen på mottatte tjenester hos den enkelte bruker i stor grad består av avkrysning i Gerica. Mangelfull dokumentasjon på mottatte tjenester medfører et sviktende grunnlag for å kunne evaluere tjenestene og beslutte eventuelle endringer i for eksempel bistandsbehov. Evalueringer av tiltak og tjenester den enkelte bruker mottar, er i liten grad blitt gjennomført. Bydelens stillingsbeskrivelser for høyskoleutdannende og funksjonsbeskrivelser for tjenesteansvarlige knyttet opp til dokumentasjon er dermed heller ikke utført i henhold til innholdet i disse beskrivelsene, og det er ikke meldt avvik på mangelfull dokumentasjon, herunder på manglende evaluering av tjenestene. Bydelens internkontrollsystem bestående av såkalte «blålysrapporter» har ikke fanget opp den mangelfulle dokumentasjonen og journalføringen. Dette medfører videre en fare for svikt ved at vedtakskontoret, som fatter vedtak om tjenester og omfanget av disse, baserer sine vurderinger av den enkelte brukers behov for tjenester på et mangelfullt grunnlag.

Fylkesmannen har ved tilsynet videre avdekket mangler i opplæringen og veiledningen som gis til de ansatte. Bydelen har ansvar for å sikre tilstrekkelig kompetanse hos den enkelte ansatte. Dette innebærer helt konkret at bydelen må sikre at ansatte har nok kunnskap om hvilke tjenester brukerne er tildelt og kjennskap til hvordan tjenestene skal ytes. I tjenesteyting til personer med utviklingshemming kreves blant annet kunnskap om utviklingshemming generelt, og om spesielle diagnoser og hva disse kognitive funksjonsnedsettelsene medfører av mulige utfordringer for den enkelte spesielt. Kunnskap om helse og helseutfordringer, herunder om legemidler, er også en viktig del av kompetansen ansatte som jobber med denne brukergruppen må inneha. Utilstrekkelig kunnskap hos ansatte om for eksempel virkning og bivirkning av legemidler, er et kjent risikoområde i helseoppfølging. Særlig gjelder dette oppfølging av den enkelte brukers legemiddelbehandling over tid, der en kritisk faktor er om ansatte har faglige forutsetninger til å oppdage helsesvikt som kan være relatert til legemiddelbehandling. De ansatte må være i stand til å kunne vurdere om det skjer endringer i brukernes helsetilstand, som kan ha sammenheng med legemiddelbehandlingen og eventuelt endringer av denne. For å kunne følge med på og rapportere om dette, må ansatte som yter daglig omsorg for brukerne være kjent med deres helsetilstand, sykdommer og virkning og potensielle bivirkninger knyttet til bruken av legemidler. Journalene må gi en oversiktlig og samlet framstilling av brukernes helsetilstand og hva som særlig skal følges opp.

For å kunne sette inn relevante og nødvendige opplærings- og veiledningstiltak og følge med på om det er tilstrekkelig opplært personell tilstede til enhver tid, må bydelen kartlegge hva slags kompetanse som trengs. Når bydelen ikke har foretatt en systematisk kartlegging av hvilken kunnskap og kompetanse de ansatte trenger for å gi brukerne forsvarlige helse- og omsorgstjenester ut i fra tildelte vedtak, tjenestebeskrivelse/tiltaksplan og helseutfordringer, øker faren for svikt, at tjenestene ikke i tilstrekkelig grad tilrettelegges ut i fra den enkeltes behov og dermed heller ikke er forsvarlige. Utfyllende tjenestebeskrivelser/tiltaksplaner på hvordan tjenestene til den enkelte bruker skal utøves kan til en viss grad kompensere for mangler i opplæring og veiledning av de ansatte, men som tidligere påpekt er tjenestebeskrivelsene/tiltaksplanene også mangelfulle. Faren for svikt knyttet opp til mangelfull opplæring, veiledning og kompetansekartlegging forsterkes også ved at blant annet riskokovurderinger knyttet opp til legemiddelhåndtering ikke er utført og at ulike former for interntilsyn og revisjoner ikke er gjennomført de siste 12 måneder. Dette med unntak av to hms-tilsyn.

Bydelen har et avvikssystem som er kjent ved tjenestestedene. Tilsynet har avdekket en varierende og til dels mangelfull forståelse av hva som skal meldes som et avvik. Det foreligger skriftlige prosedyrer for hva som skal meldes som avvik når det gjelder legemiddelhåndtering og hms, men ikke ut over dette, som for eksempel avvik knyttet opp til tjenesteutøvelse eller manglende tid til dokumentasjon og journalføring. Dette vanskeliggjør ledelsens arbeid med å bruke meldte avvik som ledd i et systematisk forbedringsarbeid i bydelen, og utgjør en fare for svikt ved at ikke alt som burde vært meldt som avvik faktisk blir meldt som avvik. Etter tilsynsmyndighetens oppfatning innebærer en god internkontroll at ledelsen selv etterspør forhold nedover i organisasjonen og benytter meldte avvik og andre innrapporterte forhold som grunnlag for ytterligere undersøkelser. Tilsynet har avdekket at dette ikke gjøres i tilstrekkelig grad. Det som det rapporteres i forhold til og som etterspørres av ledelsen, omhandler i hovedsak økonomi.

På det ovennevnte grunnlag har tilsynsmyndigheten avdekket og konkludert med at Oslo kommune, Bydel Alna, ikke har et tilstrekkelig system for internkontroll når det gjelder å styre og sikre helse – og omsorgstjenester til voksne personer med utviklingshemming.

7. Regelverk

  • Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal.
  • Forskrift av 3. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (for tjenesteyting etter lov av 19.11.1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13.12.1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v.)
  • Forskrift av 12. november 2010 nr. 1426 om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien) Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1256 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsene av revisjonen:

  • Organisasjonskart og annen informasjon som viser gjeldende ansvars- og oppgaveplassering for helse- og omsorgstjenestene til voksne utviklingshemmede, herunder organiseringen av de enkelte tjenestestedene som yter heldøgns helse- og omsorgstjenester til brukergruppen samt hvordan tjenesten er organisert til hjemmeboende.
  • Budsjettdokument 2016 og økonomiplan 2016 – 2019.
  • Styrende dokumenter for samarbeid/samhandling om tjenester til brukergruppen mellom ulike instanser innad i bydelen, med andre bydeler samt andre kommunale instanser, mellom bydelen og fastlegene og mellom bydelen og spesialisthelsetjenesten/habiliteringstjenesten.
  • Delegasjonsreglement.
  • Stillingsinstrukser eller tilsvarende for stillinger/personellgrupper knyttet til tjenester til brukergruppen.
  • Kompetansekrav for stillinger knyttet til tjenester til brukergruppen og planer/prosedyrer for opplæring og veiledning av ansatte, herunder nytilsatte og vikarer.
  • Prosedyre/system for innhenting og oppbevaring av politiattest.
  • Prosedyrer/systemer for internkontroll, for dokumentasjon av tjenesteytingen, herunder journalføring av helsehjelpen.
  • Prosedyre/system for internkontroll for registrering og håndtering av avviksmeldinger samt for annen kontroll og evaluering av tjenestene.
  • Bekreftelse på at bydelen ikke har gjennomført risikovurderinger/analyser, internrevisjoner/kommunerevisjoner de siste 12 måneder på områdene for tilsynet, med unntak av to HMS-tilsyn.
  • Bydelens informasjon til brukere, pårørende og verger om tjenestetilbudet for denne brukergruppen.
  • Prosedyre/system for internkontroll for brukermedvirkning.
  • Prosjektrapporten: «Hvordan vil du ha egget ditt stekt?», en bok om kvalitet og glede ved Alna bo- og miljøarbeidertjeneste.
  • Med ett unntak, en bekreftelse på at bydelen ikke har mottatt klager/bekymringer siste 12 måneder på områdene for tilsynet fra brukerne eller deres representanter utover de som allerede er oversendt Fylkesmannen. En redegjørelse for det ovennevnte unntaket ble oversendt.
  • En oversikt over alle utviklingshemmede over 18 år som bor i samlokaliserte boliger og en oversikt over alle utviklingshemmede over 18 år som bor i egen eid eller leid bolig. Oversiktene inneholdt navn, fødselsdato, kjønn, type tjenester, herunder også helsetjenester, omfanget av tjenestene og diagnoser, herunder utviklingshemmingen og andre diagnoser.

Etter gjennomgang av overstående dokumentasjon ba tilsynsmyndigheten om å få oversendt ytterligere dokumentasjon gjennom to oversendelser:

  • Informasjon knyttet til 23 utvalgte brukere
    o Saksutredninger knyttet til gjeldende vedtak om tjenester, herunder IPLOS- registreringer og tiltaksplaner.
    o Journalutskrifter/dagsrapporter for perioden 01.06.16 – 01.09.16.
    o Individuelle planer.
    o Ukeplaner, dagsplaner, aktuelle tjeneste-/tiltaksbeskrivelser og BOB- ansvarsområder.
    o Henvisninger og epikriser fra fastlege og/eller spesialisthelsetjenesten fra siste halvår.
    o Medisinoversikt/Cardex.
  • Dokumentasjon knyttet til Alna bo- og miljøarbeidertjeneste og tjenestestedene: Haugentunet B1, Haugentunet B2, Haugentunet B3, Haugerud, Johan Castbergsvei, Furuset, støttekontakter/utførerkonsulenter, Alna tjenestekontor og Alna hjemmetjeneste
    o Navnelister på ansatte, herunder ledere og nattevakter. Med opplysninger om stillingsandel, fast/midlertidig ansettelse, ansettelsesdato, utdanning, særlige ansvarsområder og hva slags stilling den enkelte ansatte innehar.
    o Informasjon om lokalt system for internkontroll og avvikshåndtering.
    o Avviksmeldinger for perioden 01.06.16 – 01.09.16.
    o Opplegg og planer for veiledning av ansatte ved det enkelte tjenestested.
  • Dokumentasjon på gjennomført opplæring og veiledning i perioden 01.06.16 – 01.09.16.
    o Planer for personalmøter og samarbeidsmøter, herunder ansvarsgruppemøter knyttet til de utvalgte brukerne. Referater fra disse møtene for perioden 01.09.15 – 01.09.16.
  • Utfylte skjemaer for legemiddelhåndtering fra de ovennevnte tjenestestedene.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Tilsynsmyndigheten fikk på forespørsel utlevert alle brukerpermene ved de to utvalgte tjenestestedene, Furuset og Haugerud. Tilsynsmyndigheten så det nødvendig å granske disse ytterligere, og lånte permene med seg slik at disse kunne granskes ytterligere under dag to av tilsynet.

Dokumentasjon hos Fylkesmannen i forkant av tilsynet:

  • Informasjon fra bydelens nettsider.
  • Statistikk fra SSB og direktorat.
  • Mottatte og behandlede klagesaker.
  • Dokumenter knyttet til helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 på enkelte brukere.
  • Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:
  • Varsel om tilsyn og program.
  • E-poster og brev fra Fylkesmannen for presiseringer og klargjøringer angående etterspurt dokumentasjon, samt svar fra virksomheten.
  • E-poster og brev fra Fylkesmannen for ytterligere informasjons-/og dokumentasjonsinnhenting, samt svar fra virksomheten.
  • E-post fra Fylkesmannen vedrørende ytterligere tilleggsopplysninger, samt svar fra virksomheten.
  • E-poster vedrørende gjennomføringen av tilsynet og samtaler med bruker og deres pårørende og verger.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Jan-Henrik Karlsen

Avdelingsdirektør

X

X

X

Liljan Celius

Resultatenhetsleder

X

X

X

Lena N. Edvardsson

Seksjonsleder

X

X

 

Vibeke T. Olsen

Seksjonsleder

X

X

X

Christine Imsdalen

Avdelingsleder

X

X

X

Anne Gunn Knudsen

Vernepleiekonsulent

X

X

X

Nicolai Hansen

Miljøterapeut 1-årig

X

X

X

Jamal Ali

Miljøterapeut 1-årig

X

X

 

Parviz Mollazehi

Miljøarbeider

X

X

X

Anette Schjager

Avdelingsleder

X

X

X

Kristoffer Øyen

Ledende miljøterapeut

X

X

X

Nebiat Berhane

Miljøterapeut 1-årig

X

X

X

Lasse Martinsen

Miljøterapeut

X

X

 

Arben Laiq

Miljøarbeider

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, seniorrådgiver Lene Haugen
Revisor, rådgiver Marius Kallerud Beck
Revisor, seniorrådgiver Marit Thorseth
Revisor, seniorrådgiver Jorunn Hunderi
Observatør, rådgiver Synne-Marie Bentzen

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

Tilsynsrapporter fra hvert enkelt tilsyn

Søk