Rapport etter tilsyn med kommunale fastleger i Hå - utredning og oppfølging av pasienter med demenssykdom 2014

1. Tilsynstema og omfang

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med kommunalt ansatte fastleger i Hå kommune. Tilsynet inngår som en del av den planlagte virksomheten til Fylkesmannen i Rogaland i 2013/2014.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 og Lov om helsepersonell § 30.

Formålet med tilsynet var å vurdere om tre kommunalt ansatte fastleger, ved hvert av Hå kommunes helsesentre, ivaretar krav i helselovgivningen når det gjelder:

• Utredning ved mistanke om demenssykdom hos eldre hjemmeboende eldre
• Oppfølging av hjemmeboende pasienter med demenssykdom

Fylkesmannen valgte ut tre fastleger ved loddtrekning:

Vigrestad helsesenter: XXXXX med 1173 innbyggere på sin liste

Nærbø helsesenter: XXXXX med 868 innbyggere på sin liste

Varhaug helsesenter: XXXXX med 1535 innbyggere på sin liste

Tilsynet gjelder et avgrenset område av fastlegenes virksomhet. Denne rapporten gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av deres arbeid innen de tema tilsynet omfatter.

To av legene, XXXXX og XXXXX, hadde for få pasienter med demenssykdom til at Fylkesmannen kunne bedømme deres medisinske praksis. Etter avtale med kommunen ble tilsynet derfor utvidet til også å omfatte stikkprøver i pasientjournaler hos flere kommunalt tilsatte fastlegene.

Tilsynet undersøkte om fastlegene sørget for at pasientjournalene inneholdt relevante og nødvendige opplysninger. Det ble også undersøkt om fastlegene ivaretar sin plikt til å samarbeide med annet helsepersonell dersom pasienten har behov for det.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Hå kommune har 16 fastleger hvorav 15 er kommunalt ansatte og én privat som har fastlegeavtale med kommunen. De kommunale legene er fordelt med åtte på Hå helsesenter på Nærbø, tre på Varhaug helsesenter og fire på Vigrestad helsesenter. Hun som har fastlegeavtale med Hå kommune driver solopraksis ved Stavnem Helse AS i Sirevåg.

Alle fastlegene i Hå kommune bruker pasientjournalsystemet WinMed (versjon 3 fra januar 2014). Legene ved de kommunale legekontorene og legevakten har felles journaldatabase med mulighet for elektronisk meldingsutveksling med journalsystemet CosDoc som pleie- og omsorgstjenesten i kommunen bruker.

Fastlegene har tilgang til Norsk elektronisk legehåndbok (NEL). Kommunen har ikke fastsatt felles opplegg for samarbeid med hjemmesykepleien/hjemmetjenesten når det gjelder utredning og oppfølging av pasienter med demenssykdom. I praksis fungerer dette ulikt ved de tre kommunale helsesentrene.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfattet følgende aktiviteter:

• Melding om tilsyn ble sendt til Hå kommune 13. november 2013.
• Formøte med alle fastlegene i kommunen 22. november 2013
• Møte med de fire distriktslederne for hjemmesykepleien/hjemmetjenesten 22. november 2013 – informasjon om tilsynet
• Møte med de fire distriktslederne for hjemmesykepleien 7. januar 2014 – informasjon om aktuelle pasienter med demenssykdom
• Tilsynsbesøk hos fastlege XXXXX, Vigrestad helsesenter 7. januar 2014
• Tilsynsbesøk hos fastlege XXXXX Nærbø helsesenter 10. januar 2014
• Tilsynsbesøk hos fastlege XXXXX, Varhaug helsesenter 17. januar 2014
• Oppsummeringsmøte med Hå kommune 17. januar 2014

Tilsynsbesøket hos hver av de tre fastlegene besto av et kort innledende møte, intervju av fastlegen og gjennomgang av pasientjournaler. Utvalget av journaler ble gjort ut fra pasientlister fra hjemmesykepleieren/hjemmetjenesten, pasientlister fra legene selv og etter søk i journalsystemet på diagnoser (P70, P05 og P20), legemidler (Aricept, Exelon, Ebixa og Reminyl) og undersøkelsemetoder (MMS, klokketest, Cornel). Besøkene ble avsluttet med en kort oppsummering med presentasjon av de funn som var gjort gjennom intervju og journalgjennomgang.

I tillegg til gjennomgang av pasientjournaler hos fastlegene XXXXX, XXXXX og XXXXX, tok Fylkesmannen tilfeldige stikkprøver i den kommunale journaldatabasen fra sju andre fastleger. Til sammen 22 pasientjournaler ble undersøkt.

4. Regelverk

Følgende lover og forskrifter ble lagt til grunn ved tilsynet:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (1984)
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (2011)
• Lom om helsepersonell (1999)
• Forskrift om fastlegeordning i kommunene (2012)
• Forskrift om pasientjournal (2000)
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten (2002)

5. Funn

Det ble ikke funnet avvik fra krav i lov eller forskrift innen de områder som var underlagt tilsyn.

Når Fylkesmannen skal bedømme hvordan en fastlege i alminnelighet gjennomfører utredning ved mistanke om demens hos eldre pasienter, fordrer det at legen relativt nylig har gjennomført flere slike utredninger.

Fastlege XXXXX

Etter gjennomgang av sju pasientjournaler og intervju med fastlege XXXXX, vurderer Fylkesmannen at legen i alminnelighet viser at han etterlever krav i helselovgivningen til utredning og oppfølging av pasienter med demenssykdom.

Fastlege XXXXX

Gjennomgang av kun to journaler til pasienter med tegn på demenssykdom hos fastlege XXXXX gir Fylkesmannen for spinkelt grunnlag for å vurdere hennes praksis for utredning og oppfølging.

Fastlege XXXXX

Gjennomgang av kun fire journaler til pasienter med tegn på demenssykdom hos fastlege XXXXX gir Fylkesmannen for spinkelt grunnlag for å vurdere hennes praksis for utredning og oppfølging.

Stikkprøvene Fylkesmannen gjorde i legetjenestens felles journaldatabase understøtter opplysningene fra de tre fastlegene og distriktslederne i hjemmesykepleien/hjemmetjenesten.

Merknad

Hå kommune bør systematisk gjennomgå sin internkontroll for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring av tjenestene til personer med tegn på demenssykdom.

Kommunen har det overordnede ansvaret for å tilrettelegge for samarbeid mellom helsepersonell og ulike deler av helsetjenesten. Krav til styring og ledelse av tjenestene innebærer at kommunen må etablere et internkontrollsystem som sikrer at pasienter med demenssykdom får forsvarlig utredning og oppfølging av helse- og omsorgstjenesten.

Merknaden bygger på følgende myndighetskrav:

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.§ 3-1, 3-4, 4-1 og 4-2
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Utover muligheten til utveksling av elektroniske meldinger via pasientjournalsystemene WinMed og CosDoc, har kommunen ikke etablert ordninger for å sikre nødvendig samarbeid mellom fastleger og hjemmesykepleien/hjemmetjenesten. Gjennomgang av pasientjournaler tyder på at både utredning og oppfølging av personer med tegn på demenssykdom burde vært gjort i tettere samarbeid mellom fastlege og hjemmesykepleien/hjemmetjenesten.
• Det er stor variasjon mellom fastlegene i hvilken grad de involverer hjemmesykepleien/hjemmetjenesten i utredning av pasienter med tegn på demens. Selv om pasienten allerede får hjelp fra hjemmesykepleien/hjemmetjenesten, er det ikke uvanlig at legen utreder pasienten uten medvirkning fra hjemmesykepleien/hjemmetjenesten.
• I de få tilfellene fastleger ber hjemmesykepleien/hjemmetjenesten gjennomføre kognitiv testing av pasienter, kan den som skal gjøre dette føle seg usikker på grunn av manglende opplæring fra kommunens side.
• Helsedirektoratet sendte høsten 2013 en temakoffert til alle kommuner om utredning og oppfølging av personer med demens i kommunehelsetjenesten veiledningsmateriell. Innholdet skal være til nytte både for etablerte demensteam og for de som er i oppstarten. Fastlegene og distriktslederene i hjemmesykepleien/hjemmetjenesten som var involvert i dette tilsynet var ikke kjent med dette veiledningsmateriellet.
• Pasientjournalene viser at mange pasienter får behandling med legemidler mot demenssykdom. Ofte har hjemmesykepleien/hjemmetjenesten ansvar for å administrere disse legemidlene for pasientene. Pasientjournalene hos fastlegene inneholder knapt opplysninger fra hjemmesykepleien/hjemmetjenesten om effekt og eventuelt bivirkninger av legemidlene. Samarbeidet ser ut til å begrense seg til forespørsler og utskriving av resepter på mer medisiner.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Bjørg Botne, seniorrådgiver/sykepleier (tilsynsleder)
Rolf Bergseth, fastlege/kommunelege i Klepp kommune