Helsetilsynet

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved Finnmarkssykehuset HF, Hammerfest og Kirkenes, UNN HF, Tromsø, Narvik og Harstad, Nordlandssykehuset HF, Bodø og Helgelandssykehuset HF, Mo i Rana. Tilsyn er gjennomført i gynekologiske og kirurgiske avdelinger i perioden 6.10.2014 – 16.2.2015.

Fylkesmannen i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten til Fylkesmennene i Finnmark, Troms og Nordland.

Formålet med dette tilsynet har vært å undersøke om foretakene følger regelverket når det gjelder ansiennitetsdato og rettighetsstatus ved viderehenvisninger/mottak av viderehenvisninger for samme pasientforløp/tilstand.

Tilsynet skjer på bakgrunn av det landsomfattende tilsynet med håndtering og vurdering av henvisninger og utredning av pasienter med tykk- og endetarmskreft som fylkesmennene i Finnmark, Troms og Nordland gjennomførte i 2012. Foretakene som ble tilsett i 2012 var Helse Finnmark HF (nå Finnmarkssykehuset HF), Hammerfest, UNN HF, Tromsø og Harstad, Nordlandssykehuset HF, Bodø og Helgelandssykehuset HF, Sandnessjøen.

For pasienter med mistanke om kreft eller andre alvorlige sykdommer kan svikt i håndtering og vurdering av henvisninger og viderehenvisninger få alvorlige følger for den enkelte. Håndtering av henvisninger og en forsvarlig utrednings- og behandlingslogistikk, krever at foretakene har sikre og effektive pasientadministrative systemer.

I følge samlerapporten fra det landsomfattende tilsynet, Rapport fra Helsetilsynet 4/2013, avdekket det landsomfattende tilsynet i 2012 svikt i spesialisthelsetjenestenes håndtering av henvisninger fra fastlegene og internhenvisninger mellom sykehusavdelinger og viderehenvisninger mellom foretak.

Her er et utdrag fra rapporten:

  • Tilsynet har vist at flere foretak ikke har håndtert henvisninger i samsvar med regelverket.
  • Foretak sikrer ikke at ansiennitetsdato og rettighetsstatus formidles ved viderehenvisning og foretak sikrer ikke at disse opplysningene innhentes ved mottak av henvisninger.
  • Manglende formidling og innhenting av ansiennitetsdato innebærer brudd på ventelisteforskriften.
  • Ved mottak av viderehenvisninger gjennomfører også flere foretak nye rettighetsvurderinger for pasienter som allerede er vurdert som rettighetspasienter.
  • Pasientens rettighetsstatus innhentes ikke, og det gis nye juridiske frister for samme pasientforløp/tilstand.
  • Manglende sikring av informasjon om ansiennitetsdato og rettighetsstatus skjer både ved interne henvisninger mellom avdelinger/enheter i samme helseforetak og ved viderehenvisninger mellom to foretak.  

I vår region ble det påpekt avvik fra regelverket ved alle foretakene unntatt UNN HF, Harstad. Foretakene rettet opp avvikene og det aktuelle tilsynet ble avsluttet i våren 2013.

Helse Nord utarbeidet i etterkant av tilsynet, to regionale prosedyrer, PR 23898 og PR 25586, som skulle sikre at viderehenvisninger ble håndtert i henhold til regelverket.

I 2013 gjennomførte Helse Nord en internrevisjon med tema henvisninger og ventelister. I følge Internrevisjonsrapport 06/2013 av 09.10.13 framkommer følgende:

Internrevisjonens tester har vist at foretakene ikke registrer henvisninger fra andre helseforetak på en slik måte at ansiennitetsdato, rettighetsvurdering og evt. dato for oppstart av behandling videreføres fra henvisende foretak.


2. Beskrivelse av virksomheten

Foretaksgruppen Helse Nord består av et regionalt helseforetak (RHF) og fem helseforetak (HF); Finnmarkssykehuset HF, Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN), Nordlandssykehuset HF, Helgelandssykehuset HF og Sykehusapotek Nord HF. Helse Nord ledes av et styre.

Hvert av foretakene har egne styrer og ledes av en adm. direktør.

Helse Nords regionale prosedyrer for mottak av henvisninger fra annet sykehus, PR 25586 og sending av henvisninger til annet sykehus, PR 23898 ble godkjent og distribuert i DocMap 17.06.13.

Alle helseforetakene i Helse Nord benytter journalsystemet DIPS, men det foreligger ikke et virksomhetsovergripende journalsystem hvor det kan innhentes informasjon om pasienter mellom helseforetakene. Unntaket er ved UNN HF der DIPS er virksomhetsovergripende mellom foretakene i Tromsø, Narvik og Harstad. Dette innebærer at dersom ansiennitetsdato og rettighetsvurdering ikke er oppgitt i viderehenvisninger til UNN HF, Tromsø fra sykehus i Nordland og Finnmark, må dette etterspørres. Ved viderehenvisninger til UNN HF, Tromsø fra Harstad og Narvik sykehus er opplysninger om ansiennitetsdato og rettighetsvurdering tilgjengelig i DIPS.

3. Gjennomføring

Revisjonsvarsel ble utsendt 06.10.14. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Tilsynet er blitt gjennomført som et stikkprøvetilsyn hvor et utvalg pasientjournaler fra gynekologiske og kirurgiske avdelinger er blitt gransket.

Vi har mottatt opplysninger fra pasientadministrativ system (PAS) og elektronisk pasientjournal (EPJ) for 120 pasienter, herunder primærhenvisning med mottaksdato, rettighetsvurdering og viderehenvisning. Av den tilsendte journaldokumentasjon for de 120 pasientene var 52 aktuelle for dette tilsynet. Årsak til dette var at noen pasienter ikke var blitt viderehenvist til UNN HF, Tromsø, noen pasienter var innlagt som øyeblikkelig hjelp og noen pasientforløp var for gamle.

Journalgjennomgangen foregikk på UNN HF, Tromsø 25.11-26.11.14.

Sluttmøte 1 ble holdt ved UNN HF, Tromsø 26.11.14.

På sluttmøtet deltok UNN HF, Harstad og Narvik og Nordlandssykehuset HF, Bodø som videodeltakere.

Finnmarkssykehuset HF, Hammerfest og Kirkenes og Helgelandssykehuset HF, Mo i Rana ble av tekniske grunner ikke koblet til sluttmøtet.

Sluttmøte 2 ble holdt som videokonferanse 28.11.14 med Helgelandssykehuset HF, Mo i Rana.

Sluttmøte 3 ble holdt som videokonferanse 16.12.14 med Finnmarkssykehuset HF, Kirkenes og Hammerfest.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen har undersøkt om foretaket sikrer at ansiennitetsdato og rettighetsstatus formidles ved viderehenvisninger, og om mottakende foretak innhenter/viderefører opplysningene om ansiennitetsdato og rettighetsstatus.

5. Funn

Tilsynet har avdekket at foretakene ikke følger regelverket når det gjelder ansiennitetsdato og rettighetsstatus ved viderehenvisninger/mottak av viderehenvisninger for pasientforløp. Dette er brudd på spesialisthelsetjenesteloven, pasient- og brukerrettighetsloven, forskrift om prioritering av helsetjenester og forskrift om ventelisteregistrering.

Kartlegging og oppfølging av henvisninger og viderehenvisninger:

5.1      Viderehenvisninger fra Finnmarkssykehuset HF, Kirkenes (4) og Hammerfest (6) til UNN HF, Tromsø  

  • Finnmarkssykehuset HF, Kirkenes og Hammerfest:
    I 7 av 10 journaler er ansiennitetsdato og rettighetsvurdering oppgitt i viderehenvisningen
  • UNN HF, Tromsø:
    I 6 av de 10 journalene til viderehenviste pasienter, er ikke ansiennitetsdato/ rettighetsvurdering videreført eller etterspurt  

5.2      Viderehenvisninger fra Nordlandssykehuset HF, Bodø til UNN HF, Tromsø:

  • Nordlandssykehuset HF, Bodø:
    I 9 av 9 journaler er verken ansiennitetsdato eller rettighetsvurdering oppgitt i viderehenvisningen
  • UNN HF, Tromsø:
    I de 9 journalene til de viderehenviste pasientene er ikke ansiennitetsdato og rettighetsvurdering etterspurt

5.3      Viderehenvisninger fra Helgelandssykehuset HF, Mo i Rana til UNN HF, Tromsø:

  • Helgelandssykehuset HF:
    I 2 av 2 journaler er verken ansiennitetsdato eller rettighetsvurdering oppgitt i viderehenvisningen, men i den ene var ansiennitetsdato og rettighetsvurdering oppgitt i en tidligere henvisning til UNN HF, Tromsø
  • UNN HF, Tromsø
    I de 2 journalene til de viderehenviste pasientene er ikke ansiennitetsdato og rettighetsvurdering etterspurt

5.4      Viderehenvisninger fra UNN HF, Narvik til UNN HF, Tromsø:

  • UNN HF, Narvik:
    I 6 av 6 journaler er ansiennitetsdato og rettighetsvurdering tilgjengelige opplysninger i journalsystemet
  • UNN HF, Tromsø:
    I 1 av de 6 journalene er det gitt ny ansiennitetsdato og rettighetsvurdering

5.5      Viderehenvisninger fra UNN HF, Harstad til UNN HF, Tromsø:

  • UNN HF, Harstad:
    I 7 av 7 journaler er ansiennitetsdato og rettighetsvurdering tilgjengelige opplysninger i journalsystemet
    I 1 av 7 journaler er det gitt ny ansiennitetsdato i Harstad etter tverrfaglig møte Tromsø i samme forløp
  • UNN HF, Tromsø:
    I 1 av de 7 journalene er det gitt ny ansiennitetsdato og rettighetsvurdering

5.6.     Viderehenvisninger til UNN HF, Tromsø

  • Gynekologisk avdeling:
    I 9 av 10 journaler med viderehenvisninger fra andre sykehus er det gitt ny ansiennitetsdato og rettighetsvurdering. I de journalene der ansiennitetsdato og rettighetsvurdering framgikk av viderehenvisningen, ble disse opplysningene ikke videreført. I de journalene der ansiennitetsdato og rettighetsvurdering ikke var oppgitt, ble opplysningene ikke etterspurt. 1 av de10 var henvist fra fastlege
  • Kirurgisk avdeling:
    I 1 av 8 journaler er det gitt ny ansiennitetsdato

De beskrevne manglene som gjelder ansiennitetsdato og rettighetsstatus ved viderehenvisninger er brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og § 3-2, pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b annet ledd og § 2-2, forskrift om prioritering av helsetjenester § 4 første ledd og § 5 og forskrift om ventelisteregistrering § 3 og § 4.

Rapporten omhandler bare regelverksbruddene på de områdene som var gjenstand for tilsyn, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens behandling av de aktuelle pasientene.

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 om spesialisthelsetjenesten m.m
  • Lov av 2. juli 1999 om pasient- og brukerrettigheter
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 1. desember 2000 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemnd
  • Forskrift av 7. juli 2000 om ventelisteregistrering
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

7. Dokumentunderlag

Følgende dokumentasjon ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • 15 journaler fra Finnmarkssykehuset HF, Kirkenes
  • 16 journaler fra Finnmarkssykehuset HF, Hammerfest
  • 25 journaler fra UNN HF, Tromsø
  • 12 journaler fra UNN HF, Narvik
  • 17 journaler fra UNN HF, Harstad
  • 20 journaler fra Nordlandssykehuset HF, Bodø
  • 15 journaler fra Helgelandssykehuset HF, Mo i Rana

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Prosedyren Ventelistehåndtering i K3K, gyldig fra 09.05.14

Korrespondanse mellom virksomhetene og fylkesmennene:

  • Varsel om tilsyn i brev fra fylkesmennene i Finnmark, Troms og Nordland
  • Program for tilsynene ble sendt ut 6.11.2014

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på de tre sluttmøtene.

Navn

Funksjon / stilling

   

Sluttmøte 1 - 26.11.14

UNN HF Tromsø, Narvik og Harstad og

Nordlandssykehuset HF Bodø

Connie Hoel

kreftkoordinator Gastro/kir

UNN Tromsø

   

x

Gro Jensen

avdelingsleder Gastro/kir

UNN Tromsø

   

x

Tone Nordøy

klinikksjef K3K

UNN Tromsø

   

x

Lise Balteskard

avdelingsleder Kvalitet FFS

UNN Tromsø

   

x

Ingard Nilsen

avdelingsleder/overlege Føde/gyn

UNN Tromsø

   

x

Hans Krogstad

seksjonsoverlege Føde/gyn

UNN Harstad

   

x (pr video)

Anders Nordgård

avdelingsleder Kir

UNN Harstad

   

x (pr video)

Maria Rene Normann

seksjonsleder Føde/gyn

UNN Harstad

   

x (pr video)

Kari Fiske

seksjonsleder Føde/gyn

UNN Narvik

   

x (pr video)

Lars Olav Dahle

overlege Føde/gyn

UNN Narvik

   

x (pr video)

Bodil Eilertsen

jordmor Føde/gyn

UNN Narvik

   

x (pr video)

Terje Svendsen

kvalitetsleder

NLSH Bodø

   

x (pr video)

Geir Jeremiassen

avdelingsleder Kir/ort

NLSH Bodø

   

x (pr video)

Øystein Johansen

klinikksjef Kir/ort

NLSH Bodø

   

x (pr video)

Torben Ness

rådgiver intern IT

NLSH Bodø

   

x (pr video)

Heidi Frostad Sivertsen

avdelingsoverlege Kvinneklinikken

NLSH Bodø

   

x (pr video)

Marianne Nøstvik

enhetsleder for medisinsk kontortjeneste Kvinneklinikken, NLSH Bodø

   

x (pr video)

Linda Njarga

revisor

   

x

Tone Indergaard

revisor

   

x

Grethe Ellingsen

revisjonsleder

   

x

       

Sluttmøte 2 - 28.11.14

Helgelandssykehuset HF

Mo i Rana

Tom Dahlberg

EPJ konsulent

HSYK Mo i Rana

   

x (pr video)

Ranveig Aspevik

avdelingsoverlege Kirurgisk avdeling HSYK Mo i Rana

   

x (pr video)

Tone Indergaard

revisor

   

x (pr video)

Grethe Ellingsen

revisjonsleder

   

x (pr video)

       

Sluttmøte 3 - 16.12.14

Finnmarkssykehuset HF Kirkenes og Hammerfest

Uwe Agledal

avdelingsoverlege Kirurgi

Finnmarkssykehuset HF, Hammerfest

   

x (pr video)

Harald Gunnar Sunde

medisinsk fagsjef

Finnmarkssykehuset HF

   

x (pr video)

Lise Beate Dalsaunet

avdelingsleder Kir- /ortopedisk og føde-/gynekologisk avdeling

Finnmarkssykehuset HF, Hammerfest

   

x (pr video)

Linda Njarga

revisor

   

x (pr video)

Grethe Ellingsen

revisjonsleder

   

x (pr video)

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Linda Njarga revisor, rådgiver/sykepleier, Fylkesmannen i Finnmark
Tone Indergaard, revisor, ass. fylkeslege, Fylkesmannen i Troms
Grethe Ellingsen, revisjonsleder, seniorrådgiver/sykepleier, Fylkesmannen i Nordland