Helsetilsynet

Samandrag

Rapporten gjer greie for avvik som blei avdekt innanfor dei reviderte områda.

Systemrevisjonen gjaldt kommunal barnevernsteneste sitt arbeid med barn som bur i kommunale fosterheimar.

Tilsynet såg på følgjande undertema:

  • Oppfølging og kontroll av situasjonen til barnet i fosterheimen
  • Barnets medverknad
  • Råd og rettleiing til fosterforeldre
  • Oppfølging av biologiske foreldre

Fylkesmannen avdekte eitt avvik under systemrevisjonen i Eid kommune.

Avvik:

Kommunen har ikkje god nok styring og kontroll med oppfølginga av det enkelte barn i fosterheim.

Dato: 5.11.2014

Line Pedersen Døsen
revisjonsleiar

Turid Måseide
revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved barnevernstenesta i Eid kommune i perioden 08.05.2014- 05.11.2014. Revisjonen er ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i 2014, og er ein del av et landsomfattande tilsyn, gjennomført etter oppdrag frå Statens Helsetilsyn.

Fylkesmannen har heimel til å føre tilsyn med barnevernstenesta etter lov om barnevernstenester § 2-3 fjerde ledd bokstav a.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere om kommunen gjennom sin internkontroll tek i vare/sikrar at barnevernstenesta etterlever krava i lovgjevinga. Revisjonen omfatta å undersøke:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • om tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • om tiltaka er gode nok til å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved dokumentgransking, intervju og andre undersøkingar.

Rapporten gjer greie for avvik som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet kommunen har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i medhald av lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.
  • Merknad gjeld forhold som ikkje er i strid med krav gitt i eller i medhald av lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å peike på eit potensiale for betring.

2. Omtale av kommunen - spesielle forhold

Eid kommune er ein av dei større kommunane i Sogn og Fjordane, med om lag 6000 innbyggjarar.  Barnevernstenesta ligg under tenesteområde helse og sosial i lag med fysioterapitenester, helsestasjonen, Nav, legetenestene, vernepleiartenestene, flyktningtenestene og interkommunale tenester i Nordfjord sjukehus NLV+LFV.

Barnevernstenesta har på tilsynstidspunktet fire heile sakshandsamarstillingar i tillegg til ein fagleiar i 80% stilling og avdelingsleiar i 100% stilling. I lag med Gloppen og Stryn har Eid to årsverk med miljøterapeutressursar til tiltaksarbeid. Tenesta har ein eigen «einsleg mindreårig»- koordinator i 100% stilling, med 6 årsverk tilknytt tenestene retta mot einslege mindreårige. Vi er kjende med at frå det frå 15. september er tilsett ny fagleiar i 100% stilling for eitt år.

Eid kommune har svært mange fosterheimsplasseringar i forhold til folketal.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 08.05.2014. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, motteke her 19.06.2014, går fram i kapittel 7,  dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 09.09.2014.

Intervju: 6 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 11.09.2014.

Førebels rapport blei sendt ut: 30.09.2014.

Endeleg rapport blei sendt ut: 05.11.2014.

4. Kva tilsynet omfatta

Føremålet med tilsynet er å undersøke om kommunen, gjennom sine styringstiltak, sikrar at deira oppfølging og kontroll av barnet sin situasjon i kommunale fosterheimar blir utført i tråd med gjeldande lovkrav.

Barnevernstenesta skal syte for/sikre at kvart enkelt barn som bur heile eller delar av oppveksten i fosterheim får tilfredsstillande omsorg, og at dei føresetnadane som blei lagt til grunn for plasseringa blir følgde opp.

Barnevernstenesta skal gje fosterforeldra nødvendige råd, opplæring og rettleiing og besøke fosterheimen så ofte som nødvendig for å kunne vere trygg på at barnet er godt nok teke i vare. Barn i fosterheim er ofte sårbare og mange av dei treng ekstra vern og støtte. Både oppfølging frå og tilgjenge til barnevernstenesta er nødvendig for å sikre at barnet får god omsorg.

Barnets rett til medverknad er nedfelt både i FNs barnekonvensjon og nasjonal lovgjeving. I medverknad inngår barnets rett til informasjon, til å bli høyrt og til å uttaleseg før barnevernstenesta tek avgjerder som gjeld barnet. Det skal leggast vekt på kva barnet meiner ut frå barnets alder og utvikling.

Barnevernstenesta skal snakke med alle barn som er fylt 7 år.

Tilsynet omfattar følgjande tema:

  • Kommunal barnevernsteneste sitt arbeid med barn som bur i kommunale fosterheimar.
  • Oppfølging og kontroll av situasjonen til barnet i fosterheimen
  • Barnets medverknad
  • Råd og rettleiing til fosterforeldre
  • Oppfølging av biologiske foreldre

Definisjonar og avgrensingar:

Tilsynet undersøkte ulike forhold ved barnets situasjon i tidsrommet frå barnet er flytta inn og så lenge det bur i fosterheimen. Arbeid med flytting, tilbakeføring eller ettervern er ikkje ein del av tilsynet.

Fosterheim er private heimar som tek imot barn til oppfostring, på grunnlag av barnevernstenesta si avgjerd om hjelpetiltak etter barnevernslova, i samband med omsorgsovertaking eller når foreldra sjølv plasserer barnet utanfor heimen, jf. § 4-22. Heimane vert kalla kommunale fosterheimar når fosterforeldra har avtale med og tek imot godtgjersle frå kommunen.

5. Funn

Avvik:

Kommunen har ikkje god nok styring og kontroll med oppfølginga av det enkelte barn i fosterheim.

Avvik frå:

Barnevernlova §§ 4-5 og 4-16, jf. §§ 4-4 fjerde ledd og 4-12, forsvarlegkravet, jf. barnevernlova § 1-4, det ulovfesta dokumentasjonskravet og internkontrollforskriftens § 4 andre ledd bokstav a-h.

Observasjonar:

  • Ved intervju kom det fram at kommunen har som mål å utarbeide skriftlege prosedyrar for fosterheimsarbeidet og gjere dei tilgjengelege for alle tilsette. Per i dag brukar dei tilsette lov og forskrift, rutinehandbok og rettleiarar, barnevernsmøtet og kvarandre. Ved intervju går det fram at dei tilsette ikkje har sams forståing av kva oppgåver som ligg i å følgje opp og kontrollere barnets situasjon i fosterheim generelt, eller korleis dei tilsette skal vurdere og følgje opp barnets individuelle behov (til dømes ved spesielle behov, innflytting, spesielle periodar osb.).
  • Ved mappegjennomgang kjem det fram i minst 5 av 15 saker at det ikkje er tettare oppfølging i periodar der barnet eller fosterheimen har særlege behov.
  • Det går fram av mappegjennomgang at tenesta i 8 av 15 saker har redusert fosterheimsbesøk frå 4 til 2 pr. år, utan at det går klart fram kva kriterier som ligg til grunn for reduksjonen. Ved intervju gjekk det fram at kommunen ikkje har klare kriterier for vurdering av oppfølgingsbehovet. Tenesta har i 3 av 15 saker dokumentert oppfølgingsbesøk sjeldnare enn minimumskrava (4, eventuelt 2 gonger per år).
  • Det kjem fram i intervju at skjemaet «kvalitetssikring av fosterhjemsarbeidet» skal brukast i alle saker. Mappegjennomgangen viser at det er brukt i alle saker, men at det ikkje alltid er oppdatert.
  • Innhenta dokumentasjon, intervju og mappegjennomgang viser at kommunen ikkje har klare rutinar for innhaldet i og gjennomføring av besøk i fosterheim eller for å hente inn opplysningar om barnets situasjon og individuelle behov frå samarbeidande instansar.
  • Mappegjennomgangen viste at det mangla tilsynsrapportar i 5 av 15 saker. Det går fram av intervju at barnevernstenesta ikkje systematisk bruker tilsynsrapportane i oppfølgingsarbeidet.
  • Det går fram av intervju og innhenta dokumentasjon at kommunen ikkje har rutinar for å vurdere om det er nødvendig å utarbeide individuell plan i saker der barnet kan ha behov for langvarige og koordinerte tiltak eller tenester. Mappegjennomgangen viser i minst 4 av 15 saker at barnet får hjelp frå fleire tenester, utan at det er dokumentert at det er vurdert om det er behov for individuell plan.
  • Ved intervju og mappegjennomgang går det fram at dei tilsette gjer barnevernsfaglege vurderingar, men kommunen sikrar ikkje at desse og andre nødvendige og relevante opplysningar om barnet til ei kvar tid vert dokumenterte.
  • Det kom fram i intervju og ved mappegjennomgang at kommunen ikkje systematisk ser til at fosterforeldra og barnet vert høyrde før dei tek viktige avgjerder i saka.
  • Ved intervju kom det fram at barnevernstenesta brukar barnevernsmøtet som arena for kvalitetssikring av arbeidet med oppfølging av barn i fosterheim. Kommunen har ikkje anna kontroll med at oppfølgingsarbeidet alltid er i samsvar med gjeldande lovkrav.
  • Ved intervju kom det fram at kommunen har eit system for melding av avvik, men at det ikkje vert meldt avvik frå barnevernstenesta. Avvik i barnevernstenesta vert meldt munnleg til barnevernsleiar og lukka i samråd med leiar. Kommunen sikrar ikkje at avviksmeldingane vert samla og nytta systematisk i forbetringsarbeidet.
  • Ved intervju kom det fram at kommunen heller ikkje sikrar at erfaringar frå tilsette, barn, fosterforeldre, foreldre, besøksheim, støttekontaktar eller andre oppdragstakarar og samarbeidspartar systematisk vert innhenta og brukt i forbetringsarbeidet (rapportar, møte eller telefonkontakt mv).
  • I følgje årshjulet skal det årleg gjennomførast brukarundersøkingar, medarbeidarsamtalar og medarbeidarundersøkingar. Vi har ved intervju fått vite at dette ikkje er gjort.
  • Kommunen har ikkje samla oversikt over alle typar klagar og eigne resultat, til dømes frå halvårsrapporteringa til Fylkesmannen når det gjeld oppfølging av barn i fosterheim (tal gjennomførte besøk i heimen m.m.), og brukar ikkje systematisk denne typen informasjon ved regelmessig gjennomgang og forbetring av tenesta.
  • I følgje årshjulet skal det gjennomførast ros-vurdering i tenesta kvart halvår. Det har ved dokumentasjon og intervju kome fram at kommunen har ansvar for relativt mange barn i fosterheim, at oppfølgingsarbeidet er vurdert som ressurskrevjande og at det er brukt vikarar i tenesta, både for leiar og sakshandsamarar. Kommunen har likevel ikkje gjort vurderingar av sårbare område knytt til oppfølging av barn i fosterheim, og det er heller ikkje sams forståing for kvar det er størst fare for svikt.

Kommentar:

Tenester etter barnevernslova skal vere forsvarlege. Både vurderingar, tiltak og vedtak skal vera dokumenterte. Barnevernstenesta må skrive ned det som kan ha betyding for vidare utgreiing og tiltak. Tenesta treng dokumentasjon for å sikre samanheng i arbeidet sitt, og dokumentasjonen gjer det lettare for partane å ivareta rettane sine i saka. Det er ikkje eit krav at tenesta skal dokumentere i journal, men kravet til god forvaltningsskikk inneber at det skal vere mogleg å sjå i saksdokumenta kva faglege vurderingar som ligg til grunn for barnevernstenesta sine avgjerder. Barnevernstenesta skal også skrive referat frå besøk i fosterheimen, møter, samtaler med barnet mv.

Internkontrollen skal sikre at tenestene er forsvarlege og i samsvar med lovkrava elles. Det betyr at kommunen må ha eit system som sikrar at arbeidet i barnevernstenesta vert planlagt, utført og evaluert i samsvar med lovkrava. Det er viktig at kommunen er merksam på tilhøve som kan føre til svikt i tenestene og aktivt bruker kunnskap om uønskte hendingar i forbetringsarbeidet.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Forskrift om internkontroll for kommunen sine oppgåver etter barnevernslova pålegg

kommunen å sikre og dokumentere at dei etterlever lovkrava, jf. bvl. § 2-1 andre ledd. Internkontrollforskrifta inneheld konkrete krav til styring og leiing. Krava til styring og kontroll inneber mellom anna at kommunen skal avklare ansvarsforhold, utarbeide nødvendige rutinar og prosedyrar, og sikre at dei tilsette følgjer desse. Vidare skal kommunen sikre at dei tilsette har den kompetansen dei treng for å utføre oppgåvene sine.

Gjennom systematiske risikovurderingar av området, tilbakemeldingar frå barn,

fosterforeldre, foreldre og samarbeidspartar, i tillegg til meldingar om avvik, kan kommunen fange opp om tenesta ikkje er i samsvar med regelverket. For å få oversikt over område der det sviktar/er fare for svikt må kommunen ha eit system for å etterspørje og ta i mot meldingar om uønskte hendingar , og kommunen må systematisk bruke kunnskap og tilbakemeldingar frå eigne tilsette og brukarar av tenesta til kvalitetsbetring.

Kommunen sine skriftlege prosedyrar og avviksmeldesystem er tilgjengelege i den elektroniske løysinga «Kvalitetslosen». Systemet er kjent blant dei tilsette, men dei tilsette har enno ikkje teke i bruk avvikssystemet i «Kvalitetslosen». Dei tilsette har ikkje felles forståing for kva som skal meldast som avvik, og rutinane for å melde avvik oppover i systemet er ikkje etablerte. Kommuneleiinga etterspør avviksmeldingar, men har ikkje klart å etablere ei felles forståing for korleis forbetringsarbeid på systemnivå gjennom avvikshandtering vil kunne heve kvaliteten på dei enkelte tenestene. Dette kan ha medverka til at svikt i arbeidet med oppfølging av barn i fosterheim ikkje er avdekt, og at kommunen ikkje har sett i verk tiltak for å rette opp feil og førebygge at tilsvarande feil skjer igjen.

Tilsynet viste at internkontrollsystemet i Eid kommune ikkje er innretta slik at det sikrar mot svikt i oppfølging av barn i fosterheim. Summen av svikt i styringa som er avdekka ved dette tilsynet, medfører risiko for at barn som er plasserte i fosterheim ikkje får omsorg tilpassa sine individuelle behov, slik dei etter barnevernlova har krav på.

7. Regelverk

  • FNs barnekonvensjon (barnekonvensjonen)
  • Lov om barnevernstenester (barnevernlova)
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningslova)
  • Forskrift om internkontroll for oppgåvene til kommunen etter barnevernlova (internkontrollforskrifta)
  • Forskrift om fosterheim

8.  Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart
  • Eid kommune møtebok –Adm. Vedtak: «Delegering av mynde i barneverntenesta periode 18.11.13-18.11.14»
  • «Ansvars- og oppgåvefordeling i perioden 18.11.2013-18.11.2014 i Eid barnevernsteneste»
  • Delegeringsreglement for Eid kommune
  • Administrativt delegeringsreglement for Eid kommune
  • Kvalitetshandbok, Eid kommune
  • «Avviksbehandling» frå «Kvalitetslosen»
  • «Helse, Miljø og Tryggleik for Eid kommune- felles del»
  • Risikovurdering – Bedriftshelsetenesta
  • «Tilgongar til it-nettverk/fagsystem i Eid kommune
  • Skjema: «Rutine for oppfølging av fosterbarn- 4-4 5.ledd og 4-12 plasseringar»
  • Rutine: «Oppfølging av biologiske foreldre etter plassering av barn etter lov om barneverntenester § 4-12»
  • Rutine: «Omsorgsplan for barn under omsorg»
  • Årsrapport for Eid kommune 2013
  • Verksemdsplan: «Plan for verksemda i Eid barnevernstenesta 2014»

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Totalt 15 saksmapper der 11 barn var plassert med heimel i. § 4-12 og 4 barn plassert med heimel i § 4-4 fjerde ledd. Deler av sakene blei gjennomgått i fagsystemet «Familia»
  • Kommunen sine skriftlege prosedyrar og avviksmeldesystem i den elektroniske løysinga «Kvalitetslosen»
  • Perm med notat/ kopi av drøftingar etter barnevernsmøter

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Varsel om systemrevisjon datert 08.05.2014
  • E-post frå kommunen om utsett frist
  • Innsendt dokumentasjon datert 16.06.2014
  • Program for tilsynet datert 03.07.2014
  • Telefon og e-post korrespondanse om oversikt over saker, samt endring i intervjuobjekt
  • Førebels rapport datert 30.09.2014
  • Kommentarar til førebels rapport dater 15.10.2014
  • Telefondialog kring kommunens kommentarar
  • Endeleg rapport datert 05.11.2014

9.  Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
Namn Funksjon / stilling Opningsmøte Intervju Sluttmøte

Berit Vik

Fungerande fagleiar

x

x

x

Monica Skarstein

Sakshandsamar

x

x

x

Britt Remme

Sakshandsamar

x

x

X

Katrin Balsnes Lyngstad

Sakshandsamar

x

x

x

Lisbeth Fanøy Nord

Avdelingsleiar

x

x

x

Elin Leikanger

Konstituert rådmann

x

x

x

Frå tilsynsorganet deltok:
Turid Måseide
Monica Åsen Gjerald
Line Pedersen Døsen (revisjonsleiar)

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2013-14 Oppfølging av barn i fosterhjem

Søk