Helsetilsynet

Samandrag

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane har gjennomført tilsyn med Gulen kommune, Gulen sjukeheim i perioden 11.12.2013 – 31.03.2014. Denne rapporten gjer greie for funn på området det var ført tilsyn med.

Tilsynet vart gjennomført som systemrevisjon og gjaldt følgjande område: Rehabiliteringstilbodet til pasientar som er overført frå spesialisthelsetenesta til sjukeheim.

Tilsynet skulle undersøke følgjande fasar i rehabiliteringsprosessen:

  • henting og handtering av relevant informasjon som følgjer pasienten
  • Kartlegging av behov for rehabilitering
  • Målsetting for- og planlegging av rehabilitering
  • Gjennomføring og evaluering av rehabiliteringstiltak
  • Utskriving/avslutning av rehabilitering

Det vart ikkje funne avvik under tilsynet i Gulen kommune.

Det blei gitt ein merknad:

Gulen kommune kan betre rutinane for arbeid med rehabilitering i sjukeheimen.

Dato: 31.03.2014

Beate Tollefsen
revisjonsleiar

Per Stensland
revisor

 

Brevet er elektronisk godkjent og har ikkje underskrift

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn i Gulen kommune, Gulen sjukeheim i perioden 11.12.2013 – 31.03.2014. Tilsynet er eit av dei planlagde tilsyna som Fylkesmannen i Sogn og Fjordane gjennomfører i år.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helse- og omsorgstenesta § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Dette inneber gransking av dokument, intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om kommunen, gjennom internkontroll, tek hand om ulike krav i lovgivinga. Revisjonen omfattar å undersøkje:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • om tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • om tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik som er avdekte under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik er krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, som ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsett i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynslaget finn grunn til å påpeike betringspotensial.

2. Omtale av kommunen

Gulen kommune har om lag 2300 innbyggjarar. Kommunalsjef omsorg er blant anna ansvarleg for tenestene ved sjukeheimen. Det er tilsett to einingsleiarar, den eine er leiar for sone Eivindvik/Gulen sjukeheim og rapporterer til kommunalsjef omsorg.

Sone Eivindvik/Gulen sjukeheim har ein langtidsavdeling med tolv plassar, dementavdeling med åtte plassar og rehabiliteringsavdeling med ti plassar.

I tillegg til dette kjem Eivindvik bu- og omsorgssenter. Pasientar som blir overført frå spesialisthelsetenesta til sjukeheimen skal i utgangspunktet få plass ved rehabiliteringsavdelinga. Avhengig av blant anna belegget ved sjukeheimen kan pasientar bli plasserte i andre avdelingar. Dersom pasientane frå før hadde plass ved sjukeheimen får dei vanlegvis tilbake plassen dei hadde før dei blei innlagt, uavhengig av avdeling.

Det er tilsett to tilsynslegar ved sjukeheimen som har legevisitt annankvar veke. Stillingsheimelen for legane er 0,2. Begge legane er utover dei faste dagane dei er på sjukeheimen, tilgjengeleg for helsepersonellet på telefon heile døgeret.

Fysioterapeut er organisert under einingsleiar for helse, og har elleve timar i kommunal teneste.

Ergoterapeut blir nytta særleg når pasienten treng hjelpemiddel og ved kartlegging av heimesituasjonen i samband med heimreise. Det er to ergoterapeutar i kommunen og dei er organisert under einingsleiar for helse.

Kommunen brukar journalsystemet CosDoc. Det er lagt opp til at alle som arbeidar med rehabiliteringspasientar dokumenterer i dette journalsystemet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande:

Deltakere ved tilsynet
AktivitetDato

Kommentar

Melding om tilsyn

11.12.2013

 

Motteke dok. frå kommunen

14.01.2014

 

Opningsmøte

04.02.2014

 

Omvising

05.02.2014

 

Intervju

04. og 05.02. 2014

9 personar blei intervjua

Sluttmøte

05.02.2014

 

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er teke inn i kapittel 7 om dokument.

4. Kva tilsynet omfatta

Ved tilsynet har vi undersøkt om Gulen kommune, Gulen sjukeheim, har styring og fører kontroll med at rehabiliteringstilbodet til pasientar som er overført frå spesialisthelsetenesta til sjukeheim blir gitt i samsvar med krav i helselovgivinga.

Vi undersøkte særskilt om kommunen sikrar forsvarleg:

  • henting og handtering av relevant informasjon som følgjer pasienten
  • kartlegging av behov for rehabilitering
  • målsetting for- og planlegging av rehabilitering
  • gjennomføring og evaluering av rehabiliteringstiltak
  • utskriving/avslutting av rehabilitering

5. Funn

Det vart ikkje funne avvik under tilsynet i Gulen kommune, men det vart gitt ein merknad.

Merknad:

Gulen kommune kan betre rutinane for arbeid med rehabilitering i sjukeheimen.

Merknaden byggjer på følgjande observasjonar:

A. Kommunen har ikkje lagt til rette for at kartlegging og vurdering av rehabiliteringsbehov hos alle rehabiliteringsgrupper blir utført tverrfagleg i samarbeid mellom sjukepleiar, lege, ergoterapeut og fysioterapeut. Kommunen har avdekka eit behov for å ha faste tverrfaglege møte med rehabilitering av einskildpasientar som tema. Kommunen starter tverrfaglege møte som rutine frå mars 2014.

B. Ikkje alle rehabiliteringspasientar får tilbod om individuell plan.

C. Kommunen har gjennom utarbeiding av kompetanseplanen avdekka behov for auka kompetanse på rehabiliteringsfeltet. Ingen tilsette har meldt interesse for å delta på slik opplæring. Kommunen har ikkje sett i verk tiltak for på anna måte å imøtekomme behovet for kompetanseheving.

D. Kommunen har eit system for å melde og følgje opp avvik. Dette er kjent for dei tilsette, men det er ikkje ei felles forståing for kva som skal meldast som avvik på området rehabilitering.

E. Kommunen har ikkje gjennomført systematisk risiko og sårbarheits analyse (ROS-analyse) for å avdekke område med fare for svikt i rehabiliteringstenestene.

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 12. november 2010 nr. 1426 om en verdig eldreomsorg
  • Forskrift av 16. desember 2011 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, sendt over i samband med førebuing av tilsynet:

  • Organisasjonskart Gulen
  • Årsmelding 2012
  • Praksis for innkomst av nye pasientar på Gulen sjukeheim
  • Lokal ordning for Gulen sjukeheim etter legevaktsamarbeid f.o.m 08.04.2013
  • Gulen kommune infoskriv
  • Møteplan 2014
  • Vedlegg til årsmelding 2012, oppgåveløysing
  • Vedlegg 1-4 til innkomst av nye pasientar
  • Stillingsomtale for
    - Einingsleiar
    - Avdelingssjukepleiar (instruks)
    - Koordinator for pleie og omsorg
    - Hjelpepleiarar og omsorgsarbeidarar
  • Plan for kompetanseutvikling i Gulen kommune – rullering 2013-2014
  • Møtebok – Plan for kompetanseutvikling i Gulen kommune – rullering 2013- 2014
  • Omtale av journalsystemet i samband med tilsyn rehabilitering jan 2014
  • Omgjering av vedtak utan klage
  • Klage på vedtak
  • Vedtak blir fatta
  • Vurdering av søknaden
  • Innhenting av nødvendige opplysningar
  • Hvilke tenester kan vi tilby
  • Søknad om tenester
  • Innhold
  • Forord og målsetting
  • Rehabiliteringstilbod til kreftpasientar
  • Innhaldsoversikt over styringssystemet
  • IK henvisning til diverse permer
  • Velkomen til sone Eivindvik, opplæringshefte
  • Omtale av Gulen sjukeheim

Dokumentasjon som blei gjennomgått og som vi fekk utdelt under revisjonsbesøket:

  • Avviksperm for 2013
  • Kreftperm
  • Prosedyreperm
  • Tiltaksplan for rehabilitering
  • Møteplan for 2014
  • Notat frå avdelingssjukepleiar ved rehabiliteringsavdelinga
  • Tiltaksplan for rehabilitering
  • 4 pasientjournaler blei gjennomgått under tilsynet. Det var omvising ved Gulen sjukeheim.

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane:

  • 11.12.2013 melding om tilsyn til Gulen kommune
  • 14.01.2014 dokumentasjon til tilsynet frå Gulen kommune
  • 17.01.2014 utkast til program for tilsynet
  • Diverse e-postar som omhandlar tilsynet (endring av program og praktiske opplysningar mm.)
  • 07.03.2014 Førebels rapport

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir oversikt over deltakarane på opnings- og sluttmøte, og over kven som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Ingebjørg Søreide

Kommunalsjef omsorg og einingsleiar helse

x

x

x

Anita Pettersen

Tilsynslege

x

x

x

Bjørg Stokke Nordgulen

Ergoterapeut/avd.leiar

x

 

x

Wenche Leite

Ergoterapeut/komm.koord.

x

x

x

Reidun K. Halland

Rådmann

x

 

x

Thomas Stølen

Fysioterapeut

x

x

x

Miek Norman

Koordinator plo

x

x

x

Linda M. Hantveit

Ressursspl. innan kreftomsorg og lindrande behandling og folkehelsekoordinator

x

 

x

Elisabeth Høydal

Psyk.spl/samhandling og koordinator

x

 

x

Nina Haveland

Einingsleiar sone Eivindvik

x

x

x

Ann Unneland

Helsefagarbeidar

x

x

x

Sissel A. Kvame

Avd.spl. langtidsavd.

x

 

x

Anne Karin D. Haveland

Avd.spl. rehabavd.

x

x

x

Aina Furebotn

Spl. rehabavd.

x

x

x

Tommy Norman

Tilsynslege

x

   

Vivian Våge

Avd. spl. dementavd.

   

x

Frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane deltok:
Seniorrådgjevar Bjørg Eikum Tang, revisor
Fylkeslege Per Stensland, revisor
Rådgjevar Beate Tollefsen, revisjonsleiar