Helsetilsynet

Samandrag

Rapporten gjer greie for avvika som blei avdekt innanfor dei reviderte områda.

Systemrevisjonen gjaldt følgjande område: Kommunal barnevernsteneste sitt arbeid

med barn som bur i kommunale fosterheimar.

Tilsynet såg på følgjande undertema:

  • Oppfølging og kontroll av situasjonen til barnet i fosterheimen
  • Barnets medverknad
  • Råd og rettleiing til fosterforeldre
  • Oppfølging av biologiske foreldre

Fylkesmannen avdekte eitt avvik under systemrevisjonen i Høyanger kommune.

Avvik:

Høyanger kommune sikrar ikkje god nok oppfølging og kontroll av det enkelte barn sin situasjon i fosterheimen

Dato: 24.04.2014

Line Pedersen Døsen
revisjonsleiar

Monica Åsen Gjerald
revisor

 

Turid Måseide
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved barnevernstenesta i Høyanger kommune i perioden 26.11.2013 – 24.04.2014. Revisjonen er ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i 2014, og er ein del av et landsomfattande tilsyn, gjennomført etter oppdrag frå Statens Helsetilsyn.

Fylkesmannen har heimel til å føre tilsyn med barnevernstenesta etter lov om barnevernstenester § 2-3 fjerde ledd bokstav a.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere om kommunen gjennom sin internkontroll tek i vare/sikrar at dei etterlever krava i lovgjevinga. Revisjonen omfatta å undersøke:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • om tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • om tiltaka er gode nok til å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved dokumentgransking, intervju og andre undersøkingar.

Rapporten gjer greie for avvik som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet kommunen har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i medhald av lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.
  • Merknad gjeld forhold som ikkje er i strid med krav gitt i eller i medhald av lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å peike på eit potensiale for betring.

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Høyanger er ein middels stor kommune med om lag 4300 innbyggarar. Kommunen har fleire tettstadar på begge sider av fjorden, med kommunesenteret Høyanger lengst inne.

Barnevernstenesta er organisert under ein helse og omsorgssjef. Under den same leiaren ligg også helsestasjon og jordmor, legeteneste, fysikalsk avdeling, Nav/rusomsorg, sentralkjøkken, rus og psykiatri, institusjonar, og heimetenestene. Barnevernsleiaren har fag- og personalansvar, medan helse- og omsorgssjef har budsjettansvar. Kommunen har tre heile stillingar på barnevern, der ein er barnevernsleiar. To av dei tilsette har sosialfagleg bakgrunn,  den tredje (barnevernsleiaren) er jurist.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 26.11.2013. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, motteke her 06.01.2014, går fram i kapittel 7,  dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 11.02.2014.

Intervju: 4 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 12.02.2014.

Førebels rapport blei sendt ut: 07.03.2014.

Endeleg rapport blei sendt ut 24.04.2014.

4. Kva tilsynet omfatta

Føremålet med tilsynet er å undersøke om kommunen, gjennom sine styringstiltak, sikrar at deira oppfølging og kontroll av barnet sin situasjon i kommunale fosterheimar blir utført i tråd med gjeldande myndigheitskrav.

Barnevernstenesta skal syte for/sikre at kvart enkelt barn som bur heile eller delar av oppveksten i fosterheim får tilfredsstillande omsorg, og at dei føresetnadane som blei lagt til grunn for plasseringa blir følgt opp.

Barnevernstenesta skal gje fosterforeldra nødvendige råd, opplæring og rettleiing og besøke fosterheimen så ofte som nødvendig for å kunne vere trygg på at barnet er godt nok teke i vare. Barn i fosterheim er ofte sårbare og mange av dei treng ekstra vern og støtte. Både oppfølging frå og tilgjenge til barnevernstenesta er nødvendig for å sikre at barnet får god omsorg.

Barnets rett til medverknad er nedfelt både i FNs barnekonvensjon og nasjonal lovgjeving. I medverknad inngår barnets rett til informasjon, til å bli høyrt og til å uttale seg. Det skal leggast vekt på kva barnet meiner ut frå barnets alder og utvikling.

Barnevernstenesta skal snakke med alle barn som er fylt 7 år.

Tilsynet omfattar følgjande tema:

Kommunal barnevernsteneste sitt arbeid med barn som bur i kommunale fosterheimar.

  • Oppfølging og kontroll av situasjonen til barnet i fosterheimen
  • Barnets medverknad
  • Råd og rettleiing til fosterforeldre
  • Oppfølging av biologiske foreldre

Definisjonar og avgrensingar:

Tilsynet undersøkte ulike forhold ved barnets situasjon i tidsrommet frå barnet er flytta inn og så lenge det bur i fosterheimen. Arbeid med flytting, tilbakeføring eller ettervern er ikkje ein del av tilsynet.

Fosterheim er private heimar som tek imot barn til oppfostring, på grunnlag av barnevernstenesta si avgjerd om hjelpetiltak etter barnevernslova, i samband med omsorgsovertaking eller når foreldra sjølv plasserer barnet utanfor heimen, jf. § 4-22. Heimane vert kalla kommunale fosterheimar når fosterforeldra har avtale med og tek imot godtgjersle frå kommunen.

5. Funn

Avvik:

Høyanger kommune sikrar ikkje god nok oppfølging og kontroll av det enkelte barn sin situasjon i fosterheimen.

Avvik frå:

Barnevernlova § 4-16, jf. § 4-12, forsvarlegkravet, jf. barnevernlova § 1-4, det ulovfesta dokumentasjonskravet, ansvar for opplæring og vedlikehald av kompetanse, jf. bvl.§ 2-1, og internkontrollforskrifta § 4, andre ledd, bokstav c, d, e, f, g, og h.

Kommentar:

Tenester etter barnevernslova skal vere forsvarlege. Både vurderingar, tiltak og vedtak skal vera dokumenterte. Barnevernstenesta må skrive ned det som kan ha betyding for vidare utgreiing og tiltak. Tenesta treng dokumentasjon for å sikre samanheng i arbeidet sitt, og dokumentasjonen gjer det lettare for partane å ivareta rettane sine i saka. Det er ikkje eit krav at tenesta skal dokumentere i journal, men kravet til god forvaltningsskikk inneber at det skal vere mogleg å sjå i saksdokumenta kva faglege vurderingar som ligg til grunn for barnevernstenesta sine avgjerder. Barnevernstenesta skal også skrive referat frå besøk i fosterheimen, møter, samtaler med barnet mv.

Internkontrollen skal sikre at tenestene er forsvarlege og i samsvar med lovkrava elles. Det betyr at kommunen må ha eit system som sikrar at arbeidet i barnevernstenesta vert planlagt, utført og evaluert i samsvar med lovkrava. Det er viktig at kommunen er merksam på tilhøve som kan føre til svikt i tenestene og aktivt bruker kunnskap om uønskte hendingar i forbetringsarbeidet.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Tenestene har oppdaterte omsorgsplanar og fosterheimsavtalar. Ved intervju og mappegjennomgang kom det fram at tenesta ikkje systematisk evaluerer om omsorga i fosterheimen er i samsvar med målet for plasseringa og tenesta sine forventningar til fosterheimen
  • Tenesta har sjekklister for fosterheimsarbeid, men ved intervju kom det fram at sjekklista ikkje alltid blir brukt og at tenesta ikkje har rutinar for å kontrollere at sjekklista blir brukt
  • Tenesta har årshjul med sjekkpunkt for mottak av tilsynsrapportar, men mappegjennomgangen synte at det mangla tilsynsrapportar, utan at det går  fram av dokumentasjonen at dette er registrert og følgt opp av ansvarleg leiar
  • Ved intervju fekk vi vite at barnevernstenesta har tett kontakt med fosterbarn, fosterheim og samarbeidande instansar, men mappegjennomgangen syner at dei barnevernsfaglege vurderingane som ligg til grunn for det arbeidet som blir gjort i liten grad blir dokumenterte
  • Ved intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at kommunen ikkje har klare rutinar, retningslinjer, sjekklister eller liknande for innhaldet i og gjennomføring av besøk i fosterheimen
  • Kommunen har ein kompetanseplan, men jobbar ikkje systematisk for å kartleggje kompetansebehov og sikre kompetanse på område der det i tenesta er vurdert å vere eit udekt kompetansebehov
  • Kommuneleiinga har ikkje gjennomført risiko- og sårbarheitsanalyse av kommunens arbeid med oppfølging av barn i fosterheim. Ved intervju kjem det fram at det på dei ulike leiarnivåa ikkje er ei sams forståing for kvar det er størst fare for svikt i oppfølging av fosterheim
  • Risiko- og sårbarheitsanalyse viser høg risiko for svikt i oppfølging av fosterheim ved redusert personalressurs i samband med ferieavvikling. Ved intervju fekk vi vite at tenesta i samband med ferieavvikling har overføringsmøte for å redusere risiko for svikt, men dei jobbar ikkje systematisk gjennom året for å sikre at den som er i barnevernsleiar sin stad ved ferieavvikling har nødvendig kompetanse til å ivareta kontinuiteten i oppfølging av fosterheimsarbeidet
  • Kommunen har retningslinjer for bruk av vikar ved fråvær, men jobbar ikkje systematisk for å sikre kontinuitet i fosterheimsarbeidet om det skulle bli behov for vikar
  • Ved intervju går det fram at tenesta ved hendingar som til dømes brot i fosterheim ikkje systematisk nyttar erfaringane med dette i evaluering og om nødvendig korrigering av styring og praksis kring fosterheimsarbeidet
  • Kommunen har eit felles avviksystem, men det går ikkje fram av dei skriftlege prosedyrane at dette systemet gjeld for barnevernstenesta. Ved intervju gjekk det fram at dei tilsette ikkje har felles forståing for kva som skal meldast som avvik når det gjeld fosterheimsarbeidet, det gjekk ikkje fram i avvikspermen at avvik på dette området er meldt og slike avvik blir heller ikkje etterspurt av kommuneleiinga. Avvik blir ikkje nytta i systematisk forbetringsarbeid på dette området.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Forskrift om internkontroll for kommunen sine oppgåver etter barnevernslova pålegg kommunen å sikre og dokumentere at dei etterlever myndekrava, jf. bvl. § 2-1 andre ledd. Internkontrollforskrifta inneheld spesifikke krav til styring og leiing. Krava til styring og kontroll inneber blant anna at kommunen skal avklare ansvarsforhold, utarbeide nødvendige rutinar og prosedyrar, og sikre at dei tilsette nyttar seg av desse. Vidare skal kommunen sikre at dei tilsette har den kompetansen dei treng for å utføre oppgåvene sine.

Gjennom systematiske risikovurderingar av området, tilbakemeldingar frå barn,fosterforeldre, foreldre og samarbeidspartar, i tillegg til meldingar om avvik, kan kommunen kontrollere om tenesta driv i samsvar med regelverket. For å få oversikt over område der det sviktar/er fare for svikt må kommunen ha eit system for å etterspørje og ta i mot meldingar om uønskte hendingar, og kommunen må systematisk bruke kunnskap og tilbakemeldingar frå eigne tilsette og brukarar av tenesta til kvalitetsbetring.

Avvikssystemet til kommunen, «Kvalitetslosen», er kjent blant dei tilsette, men rutinane for avviksmelding sikrar ikkje at avvik på dette området blir meldt og bidreg difor ikkje til å kvalitetssikre arbeidet med oppfølging av barn i fosterheim.

Dei tilsette har ikkje felles forståing for kva som skal meldast som avvik, og rutinane for å melde avvik oppover i systemet er ikkje tilstrekkeleg implementert. Kommuneleiinga etterspør ikkje om det ligg føre avvik i tenesteytinga, og om tenesta utfører oppgåvene i samsvar med regelverket. Dette kan ha medverka til at svikt i arbeidet med oppfølging av barn i fosterheim ikkje er avdekt, og at kommunen ikkje har sett i verk tiltak for å rette opp feil og førebygge at tilsvarande feil skjer igjen.

Tilsynet viste at internkontrollsystemet i Høyanger kommune ikkje er innretta slik at det sikrar mot svikt i oppfølging av barn i fosterheim. Summen av svikt i styringa som er avdekka ved dette tilsynet, medfører risiko for at barn som er plasserte i fosterheim ikkje får omsorg tilpassa sine individuelle behov, slik dei etter barnevernlova har krav på.

7. Regelverk

  • FNs barnekonvensjon (barnekonvensjonen)
  • Lov om barnevernstenester (barnevernlova)
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningslova)
  • Forskrift om internkontroll for oppgåvene til kommunen etter barnevernlova (internkontrollforskrifta)
  • Forskrift om fosterheim

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart
  • «Oversikt over tilsette og oppgåvefordeling pr. 01.01.14»
  • «Funksjonsbeskriving for Barnevernleiar»
  • «Delegeringsreglement Høyanger kommune»
  • Oversikt over barn i fosterheim og oppfølging av desse
  • Prosedyrar og rutinar frå internkontrollsystemet «Kvalitetslosen», mellom anna:
    - «Kvalitetsutvikling er ein kontinuerleg prosess»
    - «Avvik- generell informasjon om retningslinjer i tenesteområdet»
    - «Avvikshandsaming –alvorsgrad»
    - «Avvikshandtering»
    - «Definisjon avvik»
    - «Eksempel på avvik, og registreringsprosess»
    - «Oppfølging av barn plassert i institusjon og fosterheim»
    - «Sjekkliste Arbeid med barn under omsorg»
    - «Iverksetjing av hjelpetiltak etter § 4-4»
    - Risiko og sårbarheitsvurdering av ferieavvikling
    - Opplæringsplan
    - «Oppfølgingsarbeid –fosterheimar generelt»
    - Sjekkliste for nytilsett
    - «Arbeid med omsorgsplanar»
    - «Arbeid med tiltaksplanar»
    - «Arbeid med samværsplanar»
    - «Oversikt over faste møter i barnevernstenesta»
    - «Barnevernstenesta sitt arkiv» og «Brukarundersøking»
  • Årsplan for barnevernstenesta
  • Årsmelding for Høyanger kommune 2012

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Totalt 3 saksmapper der barnet var plassert med heimel i. § 4-12. Kommunen hadde ikkje barn plassert med heimel i § 4-4 5. ledd.
  • Perm med rutinar for barnevernstenesta
  • Avviksperm
  • Perm med referat frå møte / Møtebok
  • Prosedyrar og rutinar:
    - «Ansvar for å følgje opp barnet, foreldrene og plasseringsstedet»
    - «Rutiner i kontoret»
    - «Samtalar med barn»
    - «Viktige kjørereglar for Barneverntjeneste i Høyanger undersøkingssaker/oppfølging»
    - «Noen sentrale temaer i barnevernarbeidet: Barnets rett til medvirkning»

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Varsel om systemrevisjon  datert 26.11.2013
  • Innsendt dokumentasjon datert 03.01.2013
  • Program for tilsynet datert 23.01.2014
  • Telefonsamtaler med barnevernsleiar om programmet
  • Revidert program for tilsynet 30.01.2014
  • Førebels rapport 02.03.2014
  • Tilbakemelding på førebels rapport datert 17.03.2014
  • Telefonsamtale med barnevernsleiar i høve tilbakemeldinga 10.04.2014
  • Endeleg rapport 24.04.2014

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Ingvill Auganæs

Barnevernsleiar

X

X

X

Sissel Børilden

Barnevernskonsulent

X

X

X

Atle Gryte

Ekstern sakshandsamar

X

X

 

Inger ES. Solaas

Miljøterapeut

X

   

Kari Margrethe Rønning

Barnevernskonsulent

X

 

X

Torill Varden

Helse og omsorgssjef

X

X

X

Frå tilsynsorganet deltok:
Turid Måseide
Monica Åsen Gjerald
Line Pedersen Døsen

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2013-14 Oppfølging av barn i fosterhjem

Søk