Helsetilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for avviket som vart påpeika innanfor det området som vart revidert. Systemrevisjonen gjaldt oppfølging av hjelpetiltak etter barnevernlova § 4-5, under dette

  • Gjennomføring og evaluering av hjelpetiltak
  • Barnets rett til medverknad
  • Forsvarleg vurdering før avslutting av evalueringa

Kommunen fekk eitt avvik:

Sogndal kommune sikrar ikkje forsvarleg oppfølging av hjelpetiltak

Avvik frå følgjande lovkrav: barnevernlova §§ 1-4, 4-5 og det ulovfesta dokumentasjonskravet, jf. internkontrollforskrifta § 4 første ledd bokstavane a, c, d, e, f, g, h

I denne rapportens kapittel 6 går det nærare fram korleis vi har vurdert kommunens styringssystem.

Dato: 25.06.2014

Turid Måseide
revisjonsleiar

Line Pedersen Døsen
revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Sogn barnevern i perioden 27.02.2014 – 25.06.2014.

Bakgrunnen for tilsynet er opplysningar om at Sogn barnevern i lengre tid har hatt utfordringar knytt til arbeidsmiljøet, sjukmeldingar, utskiftingar i stillingar og ein del bruk av vikarar. Fylkesmannen legg til grunn at slike utfordringane knytt til arbeidsmiljøet er ei ekstra arbeidsbelastning for dei tilsette i tenestene, og at dette saman med sjukmeldingar, utskiftingar i stillingar og bruk av vikarar over tid inneber ein auka risiko for at barnevernet ikkje klarer å ivareta dei lovpålagde oppgåvene sine.

Fylkesmannen fører tilsyn med kommunale barnevernstenester med heimel i barnevernlova 2-3 fjerde ledd.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor det temaet tilsynet omfattar
  • om tiltaka vert nytta i praksis og fører til nødvendige korrigeringar
  • om tiltaka er nok til å sikre at lovkrava vert følgde

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved dokumentgjennomgang, intervju og eventuelt andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik er mangel på oppfylling av krav som er gjeve i eller i medhald av lov eller forskrift
  • Merknad gjeld ikkje avvik, men forhold som gjer at tilsynet med utgangspunkt i krav gjeve i lov- eller forskriftskrav ser grunn til å peike på forbetringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Sogn barnevern er ei interkommunal barnevernsteneste for kommunane Balestrand, Leikanger, Luster og Sogndal. Sogndal kommune er vertskommune.

Sogn barnevern er det største barnevernskontoret i fylket. I 2013 hadde Sogn barnevern 187 barn i tiltak.

Kommunalsjefen tok til i stillinga 15.01.2014, tenesteleiar var ikkje tilgjengeleg ved tilsynet og ny barnevernsleiar er tilsett frå 01.05.2014.

Tenesta har til saman 11,3 årsverk fordelt på 18 personar. I åtte månader av 2013 var fem sakshandsamarar ute i fødselspermisjon, i år har ein sakshandsamar fødselspermisjon. Ved tilsynet var det fem vikarar (fire årsverk). Som kompenserande tiltak går tenesta med 0,95 årsverk over dei årsverka det er budsjettert med.

Sogn barnevern er delt i to team; eit undersøkingsteam og eit oppfølgingsteam. Begge teama har både undersøking og oppfølging av hjelpetiltak, men oppfølginga ligg primært til oppfølgingsteamet. Sidan temaet for tilsynet var oppfølging av hjelpetiltak, har vi i hovudsak sett på kommunen si styring med oppfølgingsteamet sitt arbeid med oppfølging av hjelpetiltak.

Kommunen har mange ulike møte for styring av barnevernstenesta. Barnevernsleiaren har postmøte ein gong per veke, systemmøte kvar 14. dag og administrasjonsmøte ein gong i månaden. Kommunalsjefen har faste møte med tenesteleiaren kvar veke for oppfølging og informasjon. Det er tenesteleiarmøte i kommunen ein gong i månaden, der også barnevernsleiaren deltek. Rådmannen i Sogndal kommune kallar rådmennene i Balestrand, Leikanger og Luster inn til informasjonsmøte to gongar per år.

Kommunen nyttar fagsystemet Familia til føring av journal.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen har omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarselvart sendt ut 27.02.2014. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gjeve i kapittelet Dokumentunderlag.

Opningsmøte vart halde 23.04.2014.

Intervju

8 personar vart intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som vart gjennomgått under revisjonsbesøket, er gjeve i kapittelet Dokumentunderlag.

Sluttmøte vart halde 28.04.2014.

4. Kva tilsynet omfatta

Temaet for tilsynet var oppfølging av hjelpetiltak etter barnevernlova § 4-5, under dette

  • Gjennomføring og evaluering av hjelpetiltak
  • Barnets rett til medverknad
  • Forsvarleg vurdering før avslutting av evalueringa

5. Funn

 

Avvik

 

Sogndal kommune sikrar ikkje forsvarleg oppfølging av hjelpetiltak

Avvik frå følgjande lovkrav: barnevernlova §§ 1-4, 4-5 og det ulovfesta dokumentasjonskravet, jf. internkontrollforskrifta § 4 første ledd bokstavane a, c, d, e, f, g, h

Avviket byggjer på desse observasjonane gjort ved intervju og dokumentgjennomgang:

  • Kommunen har ikkje tiltaksplan for alle barn som har hjelpetiltak. Dei tilsette kjenner til den skriftlege prosedyren som slår fast at tiltaksplan skal føreligge samstundes med vedtaket om hjelpetiltak. I årsmeldinga for 2013 står det at alle barn har tiltaksplan, medan halvtårsrapporteringar og avviksmeldingar viser at mange barn manglar tiltaksplan. Mappegjennomgangen viste at tiltaksplanen i fleire saker er utarbeidd ei tid etter at det er gjort vedtak om hjelpetiltak. I nokre saker manglar tiltaksplan heilt
  • Kommunen har skriftlege prosedyrar som slår fast at  barnevernstenesta «skal følgje nøye med på korleis det går med barnet og foreldra og vurdere om hjelpa er tenleg, eventuelt om det er naudsynt med nye tiltak eller om det er grunnlag for omsorgsovertaking». Prosedyren seier ikkje korleis oppfølginga skal skje. Sakshandsamarane bruker tiltaksplanen ulikt og har ulik forståing for kva informasjon tiltaksplanen skal innehalde. Mange tiltaksplanar har generelle mål/delmål som det er vanskeleg å evaluere effekten av tiltaket opp mot. Tiltaksplanen vert ikkje alltid brukt i samband med evalueringa
  • Kommunen har skriftlege prosedyrar som slår fast at «Tiltaksplanen skal verte evaluert regelmessig… I forarbeida til bvl § 4-5 vert det nemnt at slik evaluering bør bli gjort som eit minimum kvart kvartal». Det er opp til kvar sakshandsamar å sikre framdrift i sakene. Fleire tiltaksplanar manglar dato for evaluering eller har dato for evaluering meir enn tre månader fram i tid. Det er ikkje dokumentert at evaluering er gjort innanfor dei fristane som er sett
  • Sakshandsamarane har ikkje eins praksis for oppfølging av barn og foreldre og evaluering av hjelpetiltak. Det finst ikkje retningslinjer, sjekklister eller liknande for kva opplysningar som er nødvendige og relevante eller kva vurderingar som er nødvendige og tilstrekkelege ved evalueringa. Det er samarbeid mellom sakshandsamar og tiltaksarbeidar i samband med evaluering av hjelpetiltak, men ikkje fast rutine at evaluering skjer i samarbeid mellom tilsette. Det er rom for å drøfte saker i kuratormøte, men det er opp til sakshandsamarane kva saker som vert tekne opp. Kommunen har ikkje rutinar som sikrar at alle avgjerder om at eit hjelpetiltak etter evalueringa skal halde fram som før vert kvalitetssikra av fagleg overordna eller andre. Kvalitetssikring skjer ved at sakshandsamar får rettleiing frå barnevernsleiar ein time ein gong per månad. Det er opp til sakshandsamar å be leiar kvalitetssikre ved evaluering
  • Barnevernstenesta dokumenterer sjeldan barnevernsfaglege vurderingar som vert gjort i samband med oppfølging og evaluering av hjelpetiltak. Faktiske opplysningar vert samla til bruk i evalueringa, men det er ikkje fast praksis for at barnevernsfaglege vurderingar vert oppsummerte ved evaluering. Sakshandsamarane har ikkje felles forståing for kva som er barnevernsfaglege vurderingar eller korleis slike vurderingar skal dokumenterast
  • Kommunen har skriftlege prosedyrar som slår fast at evalueringa skal dokumenterast i fagprogram. Sakshandsamarane kjenner til skjemaet for evaluering som ligg i Familia, men det vert ikkje brukt av alle, og i dei sakene det er brukt, er det brukt ulikt
  • Sakshandsamarane er merksame på kravet om at dei skal snakke med barnet, men det er skjer ikkje alltid i samband med evaluering. Opplysningar om at barnevernstenesta har spurt barnet om korleis hjelpetiltaket fungerer eller kva tilbakemelding barnet har gjeve om dette, vert ikkje dokumentert i alle saker. Ved mappegjennomgangen såg vi at barnevernstenesta har snakka med barnet i 9 av 14 saker der barnet er over 7 år og i to saker der barna er yngre, men det var vanskeleg å sjå om det hadde skjedd som ledd i evalueringa
  • Kommunen har samla data til ein kompetanseoversikt, men kommunen har per i dag ingen oversikt som viser vurdert kompetansebehov og ingen kompetanseplan. Tilbod om opplæring er avhengig av kva kommunen får tilbod om og kor mange som kan vere med. Kommunen har skriftleg prosedyre for introduksjon av nytilsette (kap 3 i permen), men det er ikkje samsvar mellom leiinga si forventning til denne opplæringa og dei tilsette si erfaring med mottak av nytilsette/vikarar. Næraste overordna er fagleg fadder, men kommunen har inga ordning med at nytilsette/vikarar har med seg erfaren sakshandsamar den første tida
  • Dei tilsette har tilgang til oppdatert regelverk. Nye reglar og presiseringar av regelverket vert det orientert om på fagmøte og går fram av referat frå slike møte, som er samla i ein perm. Kommunen har mange relevante skriftlege prosedyrar i kvalitetssystemet SKK. Dei tilsette er i liten grad med på å utarbeide eller kvalitetssikre dei skriftlege prosedyrane. Leiinga følgjer ikkje med på om prosedyrane og retningslinjene vert brukt og at dei verkar slik dei er tenkt, til dømes ved rapportering frå medarbeidarar, avviksskjema eller personalmøte
  • Kommunen har sett i gang arbeid med ROS-vurderingar for barnevernsområdet. Leiinga og dei tilsette har ulike vurderingar av kvar det er størst fare for svikt i samband med oppfølging av hjelpetiltak. Kommunen har ikkje rutinar som sikrar at rapporteringsdata, erfaringar frå dei tilsette og oppdragstakarar og tilbakemeldingar frå barn, foreldre og samarbeidspartar vert innhenta, samla og brukt i forbetringsarbeidet
  • Kommunen har skriftlege prosedyrar for melding av avvik. Dei tilsette kjenner til systemet og har fått opplæring i korleis dei skal melde avvik. Sakshandsamarane melder ikkje sjølve avvik knytt til oppfølging av hjelpetiltak. Dei tilsette har ulik forståing av kva som skal meldast som avvik i samband med oppfølging av hjelpetiltak. Dei tilsette reknar med at det dei munnleg melder om avvik til barnevernsleiar vert teke vidare av barnevernsleiar. Dei tilsette har ikkje kjennskap til korleis leiinga nyttar avviksmeldingane. Avviksrapportering vert ikkje brukt systematisk i forbetringsarbeidet

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Plikta til å etablere eit styringssystem på barnevernsområdet er regulert i barnevernlova § 2-1 andre ledd og internkontrollforskrifta. Kravet om internkontroll inneber at kommunen skal sikre at lov- og forskriftskrav vert følgt opp gjennom systematisk styring og forbetringsarbeid, jf. forskrifta § 3.

Internkontrollforskrifta § 4 regulerer innhaldet i internkontrollen:

”Internkontrollen skal tilpasses barneverntjenestens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av lov om barneverntjenester.”

Kommunens ansvar for internkontroll, og dokumentasjonen av internkontrollen, er nærare presisert i § 4 andre ledd bokstav a – h, jf. § 5.

Krava til styring og kontroll inneber blant anna at kommunen skal avklare ansvarsforhold, oppgåvefordeling og roller. Kommunen skal utarbeide nødvendige rutinar og prosedyrar og sikre at dei tilsette følgjer desse. Vidare skal kommunen sikre at alle tilsette har den kompetansen dei treng for å utføre oppgåvene sine.

Gjennom systematiske risikovurderingar av området, som mellom anna byggjer på erfaringar som tilsette og oppdragstakarar har gjort seg, tilbakemeldingar frå barn, foreldre og samarbeidspartar, kan kommunen innrette styringa slik at tenesta vert i samsvar med regelverket. For å få oversikt over område der det sviktar eller er fare for svikt må kommunen ha eit system for å etterspørje og ta i mot meldingar om uønskte hendingar, og kommunen må systematisk bruke kunnskap og tilbakemeldingar frå eigne tilsette og andre i kvalitetsarbeidet.

Kvalitetssystemet SKK er kjent blant dei tilsette, men dette kvalitetssystemet bidreg i liten grad til styring av arbeidet med oppfølging av hjelpetiltak. Det er uklart kven som i samband med evaluering av hjelpetiltak har mynde til å bestemme at tiltaket skal halde fram som før. Det kan føre til at evalueringa ikkje vert kvalitetssikra av leiar eller andre og at behov for endringar i tiltak ikkje vert fanga opp. Dei tilsette er i liten grad med på å utarbeide og evaluere prosedyrane som gjeld for det arbeidet dei utfører, og dei skriftlege prosedyrane som ligg i SKK vert i varierande grad nytta i det daglege arbeidet. Prosedyrane seier ikkje korleis oppfølging og evaluering av hjelpetiltak skal skje. Det er derfor i stor grad opp til den enkelte sakshandsamar korleis evaluering av hjelpetiltak vert gjennomført.

Kommunen har sett i gang arbeid med kompetansekartlegging, men har per i dag ingen samla oversikt over kompetansen og vurdering av opplæringsbehovet knytt til arbeidet med oppfølging av hjelpetiltak. Kommunen har prosedyre og sjekkliste for introduksjon av nytilsette, men sikrar verken med dette eller andre styringstiltak at nytilsette/vikarar får nødvendig fagleg opplæring og fagleg støtte.

Styringa med sakshandsamarane sitt arbeid med oppfølging av hjelpetiltak skjer i fagmøte, ved rettleiingsamtalane med barnevernsleiar og elles ved at barnevernsleiaren kvalitetssikrar vedtak (og endringar i vedtak). Barnevernsfaglege vurderingar som vert gjort i samband med oppfølging og evaluering, vert i liten grad dokumenterte. Det gjer det vanskeleg for barn og foreldre å ivareta rettane sine og det gjer tenesta sårbar ved skifte i personale. Det kan føre til at behov for endringar i hjelpetiltak ikkje vert sett og følgt opp raskt nok. Framdrift i arbeidet med oppfølging av hjelpetiltak og evaluering av hjelpetiltak er ikkje fast tema i teammøte eller rettleiingssamtalane. Ansvaret for framdrift i arbeidet med oppfølging og evaluering av hjelpetiltak, ligg i praksis på kvar enkelt sakshandsamar. Sjukefråvær eller andre endringar i arbeidssituasjonen til den enkelte sakshandsamaren, kan dermed føre til at oppfølging og evaluering ikkje skjer i samsvar med dei faglege vurderingane som er gjort.

Kommunen har sett i gang arbeid med ROS-vurderingar for barnevernsområdet, men har

per i dag ikkje nokon samla oversikt over risikofaktorar knytt til arbeidet med oppfølging av hjelpetiltak, til dømes verknadene ved sjukefråvær, bruk av vikarar eller ved utskifting i stillingar. Det kan føre til at kommunen ikkje i tilstrekkeleg grad sikrar mot svikt i tenesta i slike situasjonar.

Avvikssystemet er òg ein del av kvalitetssystemet SKK, men rutinane for avviksmelding sikrar ikkje at avvik knytt til arbeidet med oppfølging eller evaluering av hjelpetiltak vert meldt. Slike avvik kan til dømes vere at det ikkje er utarbeidd tiltaksplan, brot på interne evalueringsfristar, at det ikkje er gjennomført samtalar med barnet i evalueringsfasen, eller at det ikkje er gjennomført evaluering av iverksette hjelpetiltak. Dersom dei tilsette ikkje melder avvik knytt til det faglege arbeidet, bidreg ikkje avvikssystemet til å kvalitetssikre arbeidet med oppfølging av hjelpetiltak. Dei tilsette har ikkje felles forståing for kva som skal meldast som avvik eller kven som skal melde avvik, og rutinane for å melde avvik i dette systemet er ikkje innarbeidde i det daglege arbeidet. Kommuneleiinga etterspør ikkje avvik knytt til oppfølging av hjelpetiltak og har heller ikkje system for å samle og bruke andre tilgjengelege og relevante rapporteringsdata, erfaringar eller tilbakemeldingar som gjeld arbeidet med oppfølging av hjelpetiltak systematisk i forbetringsarbeidet. Dersom slik informasjon ikkje vert samla og brukt i forbetringsarbeidet, kan det føre til at kommunen ikkje i tilstrekkeleg grad sikrar mot svikt i tenesta eller oppnår mogleg forbetring.

Tilsynet viste at internkontrollsystemet i Sogndal kommune ikkje er innretta slik at det sikrar mot svikt i arbeidet med oppfølging av hjelpetiltak etter barnevernlova. Uklar ansvarsplassering, uklare forventningar til utføring av oppgåvene, lite detaljerte skriftlege prosedyrar, lite involvering av dei tilsette ved utarbeiding av skriftlege prosedyrar, ulik praksis kring utføring av oppgåvene og lite dokumentasjon av dei faglege vurderingane som vert gjort, manglande system for fagleg opplæring og fagleg støtte til nytilsette/vikarar, manglande system for kvalitetssikring av arbeidet med oppfølging og evaluering av hjelpetiltak, manglande kontroll med plan, framdrift og gjennomføring av dette arbeidet og det at leiinga ikkje nyttar all tilgjengeleg informasjon og kunnskap i forbetringsarbeidet, er manglar ved styringa som kan føre til at barn og foreldre ikkje får nødvendig hjelp til rett tid. Risikoen for svikt som følgje av slike manglar ved styringa, aukar ved sjukmeldingar, utskiftingar i personalet og bruk av vikarar.

Summen av slike svikt i styringa som er avdekka ved dette tilsynet, medfører stor risiko for at barn og foreldre som har hjelpetiltak ikkje får den hjelpa dei treng, slik dei etter barnevernlova har krav på.

7. Regelverk

  • FNs barnekonvensjon
  • Barnevernlova
  • Forvaltningslova
  • Internkontrollforskrifta

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som vart send til oss før revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Verksemdsplan 2013 og 2014
  • Årsmelding
  • Kontordagar
  • Bemanningsplan
  • Stillingsomtalar
  • Sjekkliste for mottak av nytilsette
  • Oversikt over kompetansetiltak
  • Årshjul for rapporteringar
  • Ros-analyse
  • Oversikt over ulike samhandlingsmøte
  • Oversikt over barn som har hjelpetiltak
  • Rettleiaren «Barn og unge i fokus»
  • Individuell plan. Koordinerande eining.
  • Avvik
  • Prosedyrar
  • HMT

Dokumentasjon som vart gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Klientmapper for 20 barn og unge som har hjelpetiltak
  • Døme på barnevernsfaglege vurderingar i andre saker
  • Perm med notat frå kuratormøte

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn 27.02.2014
  • Oversending av dokumentasjon frå kommunen 20.03.2014
  • Program og informasjon om førebuing 27.03.2014
  • E-post veksling om program/plan for gjennomføring
  • Førebels rapport etter tilsynet 20.05.2014
  • Tilbakemelding frå kommunen 16.06.2014

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som vart intervjua.

Deltakere ved tilsynet
NamnFunksjon / stillingOpningsmøteIntervjuSluttmøte

Bente Kåsa

Barnevernskurator

X

X

X

Ruth Karen Gunvordal

Tiltaksarbeidar

X

X

X

Malene Nordstrand

Barnevernskurator

X

 

X

Elisa Silden

Barnevernskurator

X

 

X

Vivian I. Mannsåker

Barnevernskurator

X

 

X

Agnete Tuften

Barnevernskurator

X

 

X

Linn K. G. Bøyum

Tiltaksarbeidar

X

   

Ingeborg Elvagjeng

Barnevernskurator

X

   

Silje Andersen

Barnevernskurator

X

 

X

Hildur Irene Vatlestad

Konsulent

X

 

X

Anne Lene Eggum

Barnevernskurator

X

X

X

Anne Vibeke Barkved

Barnevernskurator

X

X

X

Nina Bringedal

Barnevernskurator

X

X

X

Aud Kari Isane

Kommunalsjef

 

X

X

Lene Borlaug

Barnevernskurator

   

X

Elin P. Tysse

Nestleiar

 

X

X

Åshild Nilsen

Barnevernskurator

   

X

Katharine Kvam

Barnevernleiar

 

Telefon- intervju

 

Frå tilsynsorganet deltok:
Turid Måseide (revisjonsleiar)
Line Pedersen Døsen (revisor)
Gunn Randi Bjørnevoll (revisor)