Helsetilsynet

Samandrag

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane har gjennomført tilsyn med Vik kommune, Vik bygde og sjukeheim i perioden 11.12.2013 – 26.03.2014 . Denne rapporten gjer greie for funn på området det var ført tilsyn med.

Tilsynet vart gjennomført som systemrevisjon og gjaldt følgjande område: Rehabiliteringstilbodet til pasientar som er overført frå spesialisthelsetenesta til sjukeheim. Tilsynet var ein del av eit læringstilsyn, som vart gjennomført i fem andre kommunar i Sogn. Tidspunktet for dette tilsynet vart endra undervegs, noko som gjorde rekkefølgja for gjennomføring av ulike deler av læringstilsynet litt annleis.

Fylkesmannen seier seg lei for denne endringa. Vi meiner likevel at erfaringane for dei andre kommunane som deltok i tilsynet er nyttige og relevante for vidare kvalitetsarbeid.

Tilsynet skulle undersøke følgjande fasar i rehabiliteringsprosessen:

  • henting og handtering av relevant informasjon som følgjer pasienten
  • kartlegging av behov for rehabilitering
  • målsetting for- og planlegging av rehabilitering
  • gjennomføring og evaluering av rehabiliteringstiltak
  • utskriving/avslutting av rehabilitering

Det vart funne eitt avvik under tilsynet i Vik kommune:

Kommunen har ikkje eit system som i tilstrekkeleg grad sikrar forsvarleg planlegging og evaluering av rehabilitering for pasientar med rehabiliteringsbehov som er overført frå sjukehus til sjukeheimen.

Dato: 05.05.2014

Bjørg Eikum Tang
revisjonsleiar

Linda Svori
revisor

 

Brevet er elektronisk godkjent og har ikkje underskrift

  

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn i Vik kommune, Vik bygde- og sjukeheim i perioden 25.mars og 26.mars 2014.

Tilsynet er eit av dei planlagde tilsyna som Fylkesmannen i Sogn og Fjordane gjennomfører i år. Tilsynet er ein del av eit læringstilsyn i Sogne-regionen. Tilsynet vart utsett av ulike årsaker, og vart ikkje gjennomført etter den oppsett plan. Dette gjorde at kommunane ikkje fekk same utbytte av læringstilsynet som planlagt.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helse- og omsorgstenesta § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Dette inneber gransking av dokument, intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om kommunen, gjennom internkontroll, tek hand om ulike krav i lovgivinga. Revisjonen omfattar å undersøkje:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekke, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • om tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • om tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik som er avdekte under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik er krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, som ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsett i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynslaget finn grunn til å påpeike betringspotensial.

2. Omtale av kommunen

Vik kommune har om lag 2750 innbyggjarar.

Omsorgssjef rapporterer direkte til rådmannen og har blant anna ansvar for Vik bygde- og sjukeheim (VBS), avdeling psykisk helse, tenester til funksjonshemma, rehabiliteringsavdelinga, og fengselshelsetenesta.

Vik bygde- og sjukeheim ligg i Vik sentrum. Rehabiliteringsavdelinga er i same bygg som sjukeheimen. Ein av fysioterapeutane er leiar for avdelinga. Det er tre årsverk for fysioterapeutar, det er tilsett driftsoperatør i 100% stilling med ansvar for blant anna hjelpemiddel til rehabiliteringspasientar, og ergoterapeut i 100% stilling. 20% av ergoterapeutstillinga er knytt til koordinerande eining og rapporterer direkte til omsorgssjefen.

Sjukeheimen har to avdelingar med til saman 49 plassar, avdeling1 med 25 plassar og avdeling2 med 24 plassar. Dei fleste rehabiliteringspasientane vert lagt inn på avdeling1 på sjukeheimen. Helsetenesta med legekontor, helsestasjon og jordmor held til på helsesenteret i nabobygget. Korte avstandar mellom dei ulike avdelingane og tenestene gjer samarbeidet lett, noko personalet framhevar som ein praktisk fordel.

Tilsynslegen er organisert under helsesjefen, som er kommunelege 1. Tilsynslegen er på sjukeheimen halve måndag og heile torsdag. Turnuslege deltek saman med tilsynslegen enkelte dagar, og utfører enkelte gonger tilsyn når tilsynslegen er fråverande.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande:

Systemrevisjonen omfatta følgjande
AktivitetDato

Melding om tilsyn

11.12.2013

Motteke dokumentasjon frå kommunen

12.02.2014

Opningsmøte

25.03.2014

Omvising

26.02.2014

Intervju

25. og 26.03.2014

Sluttmøte

26.03.2014

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er teke inn i kapittel 7 om dokument.

4. Kva tilsynet omfatta

Ved tilsynet har vi undersøkt om Vik kommune, Vik bygde- og sjukeheim, har styring og fører kontroll med at rehabiliteringstilbodet til pasientar som er overført frå spesialisthelsetenesta til sjukeheim blir gitt i samsvar med krav i helselovgivinga.

Vi undersøkte særskilt om kommunen sikrar forsvarleg:

  • henting og handtering av relevant informasjon som følgjer pasienten
  • kartlegging av behov for rehabilitering
  • målsetting for- og planlegging av rehabilitering
  • gjennomføring og evaluering av rehabiliteringstiltak
  • utskriving/avslutting av rehabilitering

5. Funn

Det vart funne eitt avvik under tilsynet i Vik kommune:

Kommunen har ikkje eit system som i tilstrekkeleg grad sikrar forsvarleg planlegging og evaluering av rehabilitering for pasientar med rehabiliteringsbehov som er overført frå sjukehus til sjukeheimen.

Dette er avvik frå følgjande myndigheitskrav:

Lov om kommunale helse og omsorgstjenester m.m. §§ 3-2, 4-1, 5-10, 7-1, 7-2.
Rehabiliteringsforskriften § 5
Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5,
Journalforskriften §§ 5 og 8 Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgjande:

  1. I inntaksmøte vert det gjort vedtak om opphald og overordna plan for rehabiliteringspasientar. Gjennom intervju og journalgjennomgang kom det fram at ikkje alle rehabiliteringspasientar får utarbeidd ein rehabiliteringsplan, som konkretiserer tiltak, kven som skal gjennomføre tiltaka og tidspunkt for evaluering. Det er ikkje skriftleg prosedyre eller rutine for utarbeiding av ein slik plan.
  2. Gjennom intervju og ved gjennomgang av journalar kom det fram at det ikkje vert gjort ei systematisk undervegs- evaluering av effekten av tiltak.
  3. Kommunen har koordinerande eining. Gjennom intervju og journalgjennomgang kom det fram at dei tilsette som planlegg behandling og utreise kjenner til dette tilbodet. Det vert likevel ikkje alltid gjort ei vurdering av om pasientar har rett til, og eventuelt skal få tilbod om koordinator og eller individuell plan.
  4. Kommunen har fleire pasientjournalsystem. Legejournal vert skreve på Winmed, medan resten av personalet nyttar Gerica. Anna helsepersonell har ikkje tilgang til legen sine vurderingar om rehabiliteringstiltak.
  5. Kommunen har gjennomført ROS- analysar etter enkelthendingar. Gjennom intervju og innsendt dokumentasjon kom det fram at det ikkje vert gjennomført systematisk ROS- analyse av rehabiliteringsarbeid ved sjukeheimen.
  6. Kommunen har innført kvalitetslosen som sitt styringssystem. Mange prosedyrar er tilgjengelege både i elektronisk- og i papirversjon. Nokre finst berre elektronisk. Ikkje alle tilsette har fått opplæring, eller har fått tilgang til kvalitetslosen, dei har såleis ikkje tilgang til dei elektroniske prosedyrane.

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 12. november 2010 nr. 1426 om en verdig eldreomsorg
  • Forskrift av 16. desember 2011 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

7. Dokument

Dokumentasjon frå kommunen knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, sendt over i samband med førebuing av tilsynet:

  • Prosess – pasientforløp – pleie og omsorg Vik kommune
  • Prosedyrar for:
    - registrering, vurdering og tildeling av tenester
    - samtykkekompetanse
    - fordeling av daglege arbeidsoppgåver og sikre tenester til brukarar
    - kontaktforløp ny pasient VBS
    - rapport i vaktskiftet VBS
    - primærkontakt
    - varsel om pasient innlagt på sjukehus
    - innskriving av ny pasient
    - bruk av pasientløftar i omsorgstenesta
    - tilgang til Gerica
  • Stillingsforklaring for:
    - autorisert omsorgsarbeidar
    - autorisert sjukepleiar
  • Tenesteskildring fysioterapi
  • Oversikt over hovudoppgåver til fysioterapeut
  • Ergoterapi i Vik kommune
  • Ergoterapi – generell skildring
  • Rehabiliteringsavdelinga si rolle i arbeidet med rehabilitering av pasientar på Vik Bygde og Sjukeheim
  • Utskrift frå Kvalitetslosen
  • Prosedyre venteliste fysioterapi
  • Organisering av rehabilitering i sjukeheim (lysark)
  • Signeringsliste for pasient
  • Rapportskjema
  • Rapport frå diverse pasientar
  • Teknisk hjelpemiddel – utlån
  • Omsorgssektoren organisering

Dokumentasjon som blei gjennomgått/vi fekk utdelt under revisjonsbesøket:

  • Bok for framtidige oppdrag
  • Sjekkliste om pasientar som ligg i avdelinga
  • Referat frå personalmøte
  • Fysio-, ergo møtebok
  • «Legebok» med beskjedar
  • Perm med diverse skjema
  • Avviksperm
  • Inntaksperm
  • Arbeidsbok med oversikt over dagsprogram for kvar pleiar og alle pasientar
  • Perm med referat frå avdelingsmøte
  • Perm med oversikt over medikament

Sju pasientjournalar vart gjennomgått i Gerica, og fem pasientjournalar vart gjennomgått i Winmed. Sju epikrisar vart gjennomgått i papirversjon.

Vi fekk omvising ved sjukeheimen.

Korrespondanse mellom kommunen og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane:

  • 11.12.2013 melding om tilsyn til Vik kommune
  • e-post til Fylkesmannen frå Vik kommune, 12.02.2014 (dokumentasjon)
  • e-post til Fylkesmannen frå Vik kommune, 13.02.2014 (dokumentasjon)
  • diverse e-postar i samband med flytting av dato for tilsynet
  • 31.03.2014 Førebels rapport

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir oversikt over deltakarane på opnings- og sluttmøte, og over kven som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
NamnFunksjon / stillingOpningsmøteIntervjuSluttmøte

Aslaug Bøtun

Sjukepleiar

x

x

x

Karin Lilleøren

Hjelpepleiar

x

x

x

Martha Liljedal

fysioterapeut

x

x

x

Frøydis Haga

ergoterapeut

x

x

x

Hilde Tenold

avdelingssjukepleiar

x

x

x

Margareth Hauderowicz

tilsynslege

-

x

x

Annet Neeleman

avdelingssjukepleiar

-

x

x

Marit J. Andersen

omsorgssjef

x

x

x

Oddbjørn Ese

rådmann

x

x

x

Trine Østvik

fysioterapeut

x

-

-

Frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane deltok:
Ass. fylkeslege Linda Svori, revisor
Rådgjevar Beate Tollefsen, revisor
Seniorrådgjevar Bjørg Eikum Tang, revisjonsleiar