Helsetilsynet

Samandrag

Rapporten gjer greie for avvik som vart avdekte innanfor dei reviderte områda. Systemrevisjonen gjaldt kommunens arbeid med meldingar og tilbakemelding til meldaren.

Tilsynet såg på følgjande undertema:

  • at meldingar til barnevernstenesta vert forsvarleg vurderte
  • at plikta til å gje tilbakemelding til meldaren vert ivareteken på ulike steg i sakshandsaminga

Fylkesmannen avdekte to avvik under systemrevisjonen i Naustdal kommune.

Avvik 1:

Kommunen sikrar ikkje forsvarleg vurdering av alle meldingar

Avvik 2:

Kommunen sikrar ikkje at meldar får tilbakemelding

Dato: 06.07.2015

Line Pedersen Døsen
revisjonsleiar

Gunn Randi Bjørnevoll
revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Naustdal kommune i perioden 14.04.2015 – 06.07.2015. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i 2015, og er ein del av eit landsomfattande tilsyn, gjennomført etter oppdrag frå Statens Helsetilsyn.

Fylkesmannen fører tilsyn med den kommunale barnevernstenesta med heimel i barnevernlova § 2-3 fjerde ledd, og § 2-3 b.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere om kommunen gjennom sin internkontroll sikrar at barnevernstenesta etterlever gjeldande lovkrav. Under revisjonen vart følgjande undersøkt:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovkrava innanfor dei temaa tilsynet omfattar
  • om tiltaka vert følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • om tiltaka er gode nok til å sikre at lovkrava vert følgde

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved dokumentgjennomgang, intervju og verifikasjon i saksmapper.

Rapporten gjer greie for avvik som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet kommunen har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er fastsette i lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Naustdal er ein av dei mindre kommunane i Sogn og Fjordane, med 2777 innbyggjarar per 1. januar 2015. Barnevernstenesta er plassert i Nav-kontoret, med Nav-leiaren som barnevernsleiarens næraste overordna.

Barnevernstenesta hadde på tilsynstidspunktet auka opp ressursane med ei heil stilling, og har etter dette barnevernsleiar og to sakshandsamarar, til saman tre heile stillingar.

Naustdal kommune har for 2014 rapportert at dei har motteke 27 meldingar.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel vart sendt ut 14.04.2015. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, motteke her 04.05.2015, går fram i kapittel 7, dokumentunderlag.

Opningsmøtevart halde 01.06.2015 Intervju: 6 personar vart intervjua Sluttmøte: vart halde 03.06.2015 Førebels rapport sendt ut: 12.06.2015

4. Kva tilsynet omfatta

Føremålet med tilsynet er å undersøkje om norske kommunar gjennom sine styringstiltak sikrar at meldingar til barnevernstenesta vert følgde opp i samsvar med gjeldande regelverk, jf. barnevernlova.

Tilsynet omfattar følgjande tema:

  • at meldingar til barnevernstenesta vert forsvarleg vurderte
  • at plikta til å gje tilbakemelding til meldaren vert ivareteken på ulike steg i sakshandsaminga

Barnevernstenesta har eit særskilt ansvar for at omsorgssvikt, åtferds-, sosiale og emosjonelle problem vert avdekte så tidleg at barnet ikkje får varige problem.

Barnevernstenesta skal behandle bekymringsmeldingar straks dei kjem inn, slik at ingen meldingar vert liggande ubehandla. Gjennomgangen av meldingar skal vere forsvarleg og dei barnevernsfaglege vurderingane skal vere i samsvar med vilkåra i lova, slik at meldingar ikkje vert henlagde på feil grunnlag. I løpet av tidsfristen på ei veke skal meldinga vere gjennomgått og vurdert, og barnevernet skal ha konkludert med mellombels vedtak i akuttsituasjon, undersøking eller henlegging av meldinga.

Barnevernstenesta skal stadfeste at meldinga er motteken, jf. § 6-7a. Når meldinga kjem frå offentleg myndigheit skal barnevernstenesta også gi informasjon om korleis dei følgjer opp saka vidare, om det er opna undersøking eller om meldinga er henlagt. Vidare skal offentleg meldar også ha informasjon om konklusjonen på undersøkinga.

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen sikrar ikkje forsvarleg vurdering av alle meldingar

Avvik frå: Barnevernlova § 4-2, jf. § 4-3, internkontrollforskrifta § 4 bokstav a, d, f, g, h

Observasjonar:

  1. I leiarintervju har vi fått vite at mappene er det fullstendige arkivet. Inngåande post vert ikkje systematisk registrert i det elektroniske systemet. Mappegjennomgangen viser at det ikkje finst fullstendige dokumentlister i mappene og at innhaldet i mappene ikkje er ordna kronologisk eller systematisert på annan måte.
  2. Ved mappegjennomgangen har vi sett at ikkje alle meldingar som er lagde i mappe, er registrerte. Vi har sett døme på at meldingar er registrerte inn med ein annan dato enn stemplingsdatoen, og vi har sett meldingar som ikkje er konkluderte innanfor fristen på ei veke eller ikkje vurderte i det heile. Det hender òg at meldingar som gjeld omsorgssituasjonen for fleire barn, er registrerte på berre eitt av barna.
  3. Ved intervju og mappegjennomgang har vi fått vite at tenesta ikkje har eintydig praksis for dokumentasjon av meldingshandtering. Gjennomgang av melding vert dokumentert i skjema for meldingsgjennomgang. Mappegjennomgangen viser at tre ulike skjema er brukt.
  4. Ved intervju har vi fått vite at alvorsgrad/hastegrad alltid vert vurdert straks meldinga kjem inn. Mappegjennomgangen viser at desse vurderingane ikkje er dokumenterte.
  5. Ved intervju har vi fått vite at historikken vert sjekka før meldingsgjennomgang. Mappegjennomgangen viser at barnevernet dokumenterer ved meldingsgjennomgangen om de har kjennskap til barnet/familien frå tidlegare, men ikkje kva opplysningar frå tidlegare som er brukt ved vurdering av den nye meldinga.
  6. Mappegjennomgangen viste at relevante opplysningar og barnevernsfaglege vurderingar sjeldan vert dokumenterte ved konklusjon av meldinga. Ved intervju har vi fått vite at tenesta ikkje har kontrollrutinar som skal sikre at barnevernsfaglege vurderingar og avgjerder vert dokumenterte.
  7. Ved dokumentgjennomgang og intervju har vi fått vite at tenesta har meldt avvik om manglande kapasitet. Leiinga har auka opp bemanninga, men det er ikkje gjort vurderingar av kva som kan svikte i meldingshandteringa ved kapasitetsproblem.
  8. Ved dokumentasjonsgjennomgangen har vi sett at det ikkje er skildra i styrande dokument kva område med fare for svikt leiinga skal følgje med på. Det går ikkje fram kva avvik som skal meldast til rådmannen.

Avvik 2:

Kommunen sikrar ikkje at meldar får tilbakemelding

Avvik frå:

Barnevernlova § 6-7 a tredje og fjerde ledd, internkontrollforskrifta bokstav a, d, f, g, h

Observasjonar:

  1. Ved intervju gjekk det fram at det er klart for dei tilsette at det er sakshandsamar si oppgåve å gje meldaren tilbakemelding og kva tilbakemeldinga skal innehalde, men tenesta har ikkje kontroll med at tilbakemelding vert sendt.
  2. Kommunen har ikkje registrert avvik som gjeld manglande tilbakemelding til meldar.
  3. Ved mappegjennomgangen kom det fram at meldar ikkje alltid får tilbakemelding om det er opna undersøking, og at tilbakemeldinga ikkje alltid er innanfor fristen på tre veker. Offentleg meldar får ikkje alltid tilbakemelding etter at undersøkinga er gjennomført, og vi har sett døme på at offentleg meldar har fått feil informasjon i tilbakemeldinga.
  4. Ved intervju har vi fått vite at leiinga og dei tilsette veit om at det kan svikte i tilbakemelding til meldar etter avslutta undersøking, men det er ikkje sett i verk tiltak for å sikre mot slik svikt. Det er ikkje gjort risikovurderingar kring dette, og det går ikkje fram i styrande dokument om manglande tilbakemelding til  meldar skal meldast som avvik. Leiinga har ikkje oversikt over svikt på dette området.

Kommentar til begge avvika:

Tenester etter barnevernlova skal vere forsvarlege. Både vurderingar, hypotesar og konklusjonar skal vere dokumenterte. Barnevernstenesta må skrive ned det som kan ha betyding for vidare utgreiing og eventuelle tiltak. Tenesta treng dokumentasjon for å sikre samanheng i arbeidet sitt, og dokumentasjonen gjer det lettare for partane å ivareta rettane sine i saka. Det er ikkje eit krav at tenesta skal dokumentere i journal, men kravet til god forvaltningsskikk inneber at det skal vere mogleg å sjå i saksdokumenta kva faglege vurderingar som ligg til grunn for barnevernstenesta sine avgjerder.

I nokre tilfelle mottek barnevernstenesta meldingar som inneheld opplysningar som krev rask avklaring og eventuelt akutt inngripen. Barnevernstenesta må difor ha eit system som til kvar tid sikrar at det ved mottak av alle bekymringsmeldingar vert gjort ei konkret vurdering av alvorsgraden i meldinga, ut frå innhald, barnets alder og tenesta sin eventuelle kjennskap til barnet/familien.

Barnevernstenesta skal gje skriftleg tilbakemelding til alle som har sendt bekymringsmelding, innan 3 veker etter motteke melding, jf. barnevernlova § 6-7a andre ledd. Dette for å styrke tilliten til barnevernstenesta, og fordi barnevernstenesta er avhengig av tillit og eit godt samarbeid med andre tenester for å kunne løyse sine oppgåver etter barnevernlova. Ved melding frå offentleg meldar eller personar med yrkesmessig teieplikt, skal barnevernet i tilbakemeldinga opplyse om det er opna undersøking eller om meldinga er henlagt, jf. § 6-7a tredje ledd. Desse meldarane skal også få tilbakemelding etter gjennomført undersøking om saka er avslutta eller vert følgt opp med tiltak. Barnevernstenesta må vurdere om den offentleg meldaren også skal ha informasjon om kva tiltak som er iverksette.

Kommunens internkontroll skal sikre at arbeidet i barnevernstenesta er forsvarleg og i samsvar med lovkrava. Det er viktig at kommunen i si planlegging, utføring og evaluering av barnevernsverksemda er merksam på tilhøve som kan føre til svikt i tenestene og aktivt bruker kunnskap om uønskte hendingar i forbetringsarbeidet.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Internkontrollforskrifta pålegg

kommunen å sikre og dokumentere at dei etterlever lovkrava, jf. barnevernlova § 2-1 andre ledd. Internkontrollforskrifta inneheld konkrete krav til styring og leiing. Krava til styring og kontroll inneber mellom anna at kommunen skal avklare ansvarsforhold, ha nødvendige rutinar og prosedyrar, og sikre at alle tilsette følgjer desse. Vidare skal kommunen sikre at dei tilsette har den kompetansen dei treng for å utføre oppgåvene sine.

Naustdal kommune har skriftlege rutinar på området, men ulik praksis gjer at ikkje alle meldingar vert handtert i tråd med regelverket, og det kan igjen føre til at meldingar med alvorleg innhald ikkje vert fanga opp. Vidare er det alltid viktig å dokumentere vurderingane som ligg til grunn for ei avgjerd, slik at det i ettertid er mogleg å sjå kva faglege vurderingar som er gjort. Dette er spesielt viktig der meldingane inneheld opplysningar om mistanke om vald, overgrep eller rusbruk.

Saksbehandlingssystemet «Familia» som barnevernstenesta brukar, har fleire verktøy for styring og kontroll med meldingsgjennomgangen, men kommunen har berre delvis teke dette i bruk.

Naustdal kommune har vore klar over at dei ikkje alltid gjev tilbakemelding til offentleg meldar etter avslutta undersøking. Dette vil kunne medføre at samarbeidspartar ikkje er kjende med barnevernstenestas konklusjon, om det er sett i verk tiltak, eller om saka er lagt bort. Det er spesielt viktig med slik tilbakemelding dersom saka vert lagt bort fordi foreldra ikkje ønskjer hjelp, eller dersom det skal setjast i verk tiltak som den offentlege meldaren treng å ha kjennskap til i si oppfølging av barnet og familien.

Kommunen har vore kjend med at det har svikta på dei ovannemnde områda, utan at det er teke tak i. Dette syner manglar i arbeidet med å korrigere og forbetre område der det er fare for svikt. Konsekvensane av denne svikten kan vere at barn ikkje får den hjelpa dei treng til rett tid, og at barn vert buande under dårlege omsorgstilhøve.

7. Regelverk

  • FNs barnekonvensjon (barnekonvensjonen)
  • Lov om barnevernstenester (barnevernlova)
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningslova)
  • Forskrift om internkontroll for oppgåvene til kommunen etter barnevernlova (internkontrollforskrifta)

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som vart send over da revisjonen vart førebudd:

  • Organisasjonskart
  • Oversikt over tilsette
  • Budsjett og handlingsprogram 2014
  • «Rutiner for barneverntjenesten i Naustdal kommune» med følgjande rutinar:
    - «Barnevern- internkontroll»
    - «Rutinebeskrivelse for: mottak og gjennomgang av meldinger»
    - «Rutinebeskrivelse for: undersøkelse etter lov om barneverntjenester»
    - «Rutinebeskrivelse for: vurderingsmoment ved melding av saker til politiet»
  • Årshjul
  • Referat frå oppfølgingsmøter frå januar og februar
  • Notat frå halvårsrapport i barnevernstenesta (mars)
  • «Risiko og sårbarhetsanalyse for: Undersøkelse» 2013
  • «Naustdal kommune- Nytt kvalitetssystem og intranett»

Dokumentasjon som vart gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 39 saker med til saman 59 meldingar
  • Utdrag frå «Budsjett og handlingsprogram 2015»
  • «Utdrag frå samfunnsdelen i kommuneplanen»

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Varsel om systemrevisjon dater 14.04.2015
  • E-post korrespondanse og telefonkontakt om mogleg utsetjing
  • E-post frå kommunen om oppnemnt kontaktperson
  • Innsendt dokumentasjon datert 30.04.2015
  • Videomøte med nødvendige avklaringar 12.05.2015
  • Telefon korrespondanse om oversikt over saker og avklaring av intervjuobjekt
  • Program for tilsynet datert 22.05.2015

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kven som vart intervjua. Oppvekstutviklaren var med under intervjuet med rådmannen.

Deltakere ved tilsynet
Namn Funksjon / stilling Opningsmøte Intervju Sluttmøte

Vidar Nytun

Barnevernsleiar

X

X

X

Monica Loen-Grov

Sakshandsamar

X

X

X

Mariann Juklestad

Sakshandsamar (Nytilsett)

X

X

X

Frode

Nav-leiar

X

X

X

Turid Bruland

Oppvekstutviklar

X

(x)

X

Øyvind Bang-Olsen

Rådmann

X

X

X

Frå tilsynsorganet deltok:
Line Pedersen Døsen (revisjonsleiar)
Gunn Randi Bjørnevoll (revisor)
Turid Måseide (revisor)

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2015–2016 Barnevern - Kommunens arbeid med meldinger

Søk