Helsetilsynet

Samandrag

Rapporten gjer greie for avvik som vart avdekte innanfor dei reviderte områda. Systemrevisjonen gjaldt kommunens arbeid med meldingar og tilbakemelding til meldaren.

Tilsynet såg på følgjande undertema:

at meldingar til barnevernstenesta vert forsvarleg vurdert

at plikta til å gje tilbakemelding til meldaren vert ivareteken på ulike trinn i sakshandsaminga

Fylkesmannen avdekte to avvik under systemrevisjonen i Førde kommune.

Avvik 1:

Kommunen sikrar ikkje forsvarleg vurdering av alle meldingar

Avvik 2:

Kommunen sikrar ikkje at offentleg meldar får tilbakemelding etter avslutta undersøking

Dato: 29.06.2015

Line Pedersen Døsen
revisjonsleiar

Turid Måseide
revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Førde kommune, Førde og Gaular barnevernsteneste i perioden 04.03.2015 – 29.06.2015. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i 2015, og er ein del av eit landsomfattande tilsyn, gjennomført etter oppdrag frå Statens Helsetilsyn.

Fylkesmannen fører tilsyn med den kommunale barnevernstenesta med heimel i barnevernlova § 2-3 fjerde ledd, og § 2-3 b.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere om kommunen gjennom sin internkontroll tek i vare/sikrar at barnevernstenesta etterlever krava i lovgjevinga. Under revisjonen vart følgjande undersøkt:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei temaa tilsynet omfattar
  • om tiltaka vert følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • om tiltaka er gode nok til å sikre at lovgjevinga vert følgd

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved dokumentgransking, intervju og andre undersøkingar.

Rapporten gjer greie for avvik som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet kommunen har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvikdreier seg om at krav som er gitt i eller i medhald av lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Førde og Gaular barnevernsteneste vart 1. september 2014 ei interkommunal teneste, med Førde kommune som vertskommune. Til saman har desse to kommunane om lag 15 700 innbyggjarar. Førde og Gaular barnevernsteneste er ei av dei største barnevernstenestene i Sogn og Fjordane. Barnevernstenesta ligg under eininga helse og barn, saman med helsestasjonen.

Barnevernstenesta har tenesteleiar/barnevernsleiar, fagleiar, 10 sakshandsamarstillingar, 3,83 tiltaksstillingar og merkantilt personell i 90% stilling.

Førde og Gaular barnevernsteneste har for 2014 rapportert at dei har motteke 162 meldingar.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel vart sendt ut 04.03.2015. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, motteke her 08.04.2015, går fram i kapittel 7, dokumentunderlag.

Opningsmøte vart halde 19.05.2015
Intervju: 8 personar vart intervjua
Sluttmøte: vart halde 21.05.2015  
Førebels rapport: vart sendt ut 12.06.2015

4. Kva tilsynet omfatta

Føremålet med tilsynet er å undersøkje om norske kommunar gjennom sine styringstiltak sikrar at meldingar til barnevernstenesta vart følgt opp i samsvar med gjeldande regelverk, jf. barnevernlova.

Tilsynet omfattar følgjande tema:

  • at meldingar til barnevernstenesta vert forsvarleg vurdert
  • at plikta til å gje tilbakemelding til meldaren vert ivareteken på ulike steg i sakshandsaminga

Barnevernstenesta har eit særskilt ansvar for at omsorgssvikt, åtferds-, sosiale og emosjonelle problem vert avdekt så tidleg at barnet ikkje får varige problem.

Barnevernstenesta skal behandle bekymringsmeldingar straks dei kjem inn, slik at ingen meldingar vert liggande ubehandla. Gjennomgangen av meldingar skal vere forsvarleg og dei barnevernsfaglege vurderingane skal vere i samsvar med vilkåra i lova, slik at meldingar ikkje vert henlagt på feil grunnlag. I løpet av tidsfristen på ei veke skal meldinga vere gjennomgått og vurdert, og barnevernet skal ha konkludert med mellombels vedtak i akuttsituasjon, undersøking eller henlegging av saka.

Barnevernstenesta skal stadfeste at melding er motteken, jf. § 6-7a. Når meldinga kjem frå offentleg myndigheit skal barnevernstenesta også gi informasjon om korleis dei følgjer opp saka vidare, om det er opna undersøking eller om meldinga er henlagt. Vidare skal offentleg meldar også ha informasjon om konklusjon på undersøkinga.

5. Funn

Avvik 1: Kommunen sikrar ikkje forsvarleg vurdering av alle meldingar

Avvik frå: Barnevernlova § 4-2, jf. § 4-3, internkontrollforskrifta § 4 bokstav b, c, g, h

Observasjonar:  

  1. Ved mappegjennomgangen fann vi 5 meldingar som ikkje var registrerte som meldingar.
  2. Ved intervju har vi fått vite at søknader vert handsama som meldingar. Ved mappegjennomgangen såg vi 3 døme på søknader som var henlagt utan formelt vedtak om avvising/avslag og informasjon om klagerett.
  3. I dei skriftlege rutinane går det fram at barnevernet skal sjekke eige arkiv for opplysningar om barnet/familien før konklusjon av meldinga. Ved intervju har vi fått vite at historikken vert sjekka før meldingsgjennomgang. Mappegjennomgangen viser at barnevernet ikkje systematisk dokumenterer om dei har kjennskap til barnet/familien frå tidlegare. Vi har sett døme på at barnevernet har opplysningar som ikkje er brukt. Der det går fram at barnevernet har kjennskap til barn/familie, går det ikkje fram kva opplysningar som er vurdert relevante for konklusjon av meldinga.
  4. Ved intervju har vi fått vite at det ikkje er vanleg å kontakte foreldre for avklaring av melding, men mappegjennomgangen viser at det er gjort i 5 saker.
  5. Ved intervju har vi fått vite at barnevernet ikkje henleggjer meldingar med alvorleg innhald. Ved mappegjennomgangen har vi sett at barnevernet har henlagt slike meldingar utan at det er godt nok dokumentert kva opplysningar og vurderingar som ligg til grunn for henlegging.
  6. Ved mappegjennomgangen har vi sett døme på at barnevernet har henlagt meldingar på grunnlag av meldarens vurdering av barnets omsorgssituasjon, utan at barnevernets eigne vurderingar er dokumenterte.
  7. Kommunen har skriftleg rutine som seier at dersom meldinga handlar om forhold som ikkje ligg under barnevernets ansvarsområde, skal meldinga henleggast, eventuelt visast vidare til rett instans. Ved mappegjennomgang har vi sett døme på at barnevernet ikkje har vurdert om det er grunnlag for tiltak etter barnevernlova i saker der det kan vere aktuelt med hjelp frå andre instansar. Ved intervju og mappegjennomgang har vi fått vite at barnevernet henleggjer meldingar (avviser søknader) med tilbakemelding til meldaren om kva som er rett instans.
  8. Ved intervju og dokumentgjennomgang har vi fått vite at det er gjort risikovurderingar som viser høg risiko for svikt i meldingshandteringa, mellom anna risiko for at meldingar ikkje vert registrerte og vurderte innanfor fristen og dårleg faktisk utøving av barnevernsfagleg skjøn ved gjennomgang av meldingane. Oppmodinga om å melde avvik gjeld generelt, ikkje for spesielle område. Leiinga har ikkje oversikt over svikt på dette området.
  9. Ved intervju har vi fått vite at leiinga følgjer med på at barnevernsfaglege vurderingar og avgjerder vert dokumenterte, men leiinga fangar ikkje opp manglar i vurderingsgrunnlaget eller vurderingane slik at feil vert retta opp og tilsvarande feil ikkje skjer igjen

Avvik 2: Kommunen sikrar ikkje at offentleg meldar får tilbakemelding etter avslutta undersøking

Avvik frå: Barnevernlova § 6-7a tredje og fjerde ledd, internkontrollforskrifta bokstav g, h

Observasjonar:

  1. Ved intervju og dokumentgjennomgang har vi fått vite at kommunen har hatt ei risikovurdering på området meldingshandtering, der risikoen for at offentleg meldar ikkje får tilbakemelding etter avslutta undersøking er vurdert som høg/middels. Ved intervju gjekk det fram at både leiar og sakshandsamarar har vore med på risikovurderinga og at rådmannen er informert om risikoen.
  2. Ved intervju gjekk det fram at det er klart for dei tilsette at det er sakshandsamar si oppgåve å gje meldaren tilbakemelding etter avslutta undersøking og kva tilbakemeldinga skal innehalde, men tenesta har ikkje kontroll med at tilbakemelding vert sendt.
  3. Kommunen har system for avviksmelding, men det er ikkje registrert avvik som gjeld manglande tilbakemelding til offentleg meldar etter avslutta undersøking.
  4. Ved mappegjennomgangen kom det fram at meldar får tilbakemelding om det er opna undersøking, men offentleg meldar får ikkje alltid tilbakemelding etter at undersøkinga er gjennomført, og tilbakemeldinga er ikkje alltid innanfor fristen på tre veker.

Kommentar til begge avvika:

Tenester etter barnevernlova skal vere forsvarlege. Både vurderingar, hypotesar og konklusjonar skal vere dokumenterte. Barnevernstenesta må skrive ned det som kan ha betyding for vidare utgreiing og eventuelle tiltak. Tenesta treng dokumentasjon for å sikre samanheng i arbeidet sitt, og dokumentasjonen gjer det lettare for partane å ivareta rettane sine i saka. Det er ikkje eit krav at tenesta skal dokumentere i journal, men kravet til god forvaltningsskikk inneber at det skal vere mogleg å sjå i saksdokumenta kva faglege vurderingar som ligg til grunn for barnevernstenesta sine avgjerder.

I nokre tilfelle mottek barnevernstenesta meldingar som inneheld opplysningar som krev rask avklaring og eventuelt akutt inngripen. Barnevernstenesta må difor ha eit system som til kvar tid sikrar at det ved mottak av alle bekymringsmeldingar vert gjort ei konkret vurdering av alvorsgraden i meldinga, ut frå innhald, barnets alder og tenesta sin eventuelle kjennskap til barnet/familien.

Barnevernstenesta skal gje skriftleg tilbakemelding til alle som har sendt bekymringsmelding, innan 3 veker etter motteke melding, jf. barnevernlova § 6-7a andre ledd. Dette for å styrke tilliten til barnevernstenesta, og fordi barnevernstenesta er avhengig av tillit og eit godt samarbeid med andre tenester for å kunne løyse sine oppgåver etter barnevernlova. Ved melding frå offentleg meldar eller personar med yrkesmessig teieplikt, skal barnevernet i tilbakemeldinga opplyse om det er opna undersøking eller om meldinga er henlagt, jf. § 6-7a tredje ledd. Desse meldarane skal også få tilbakemelding etter gjennomført undersøking om saka er avslutta eller vert følgt opp med tiltak. Barnevernstenesta må vurdere om den offentleg meldaren også skal ha informasjon om kva for tiltak som er iverksette.

Kommunens internkontroll skal sikre at arbeidet i barnevernstenesta er forsvarleg og i samsvar med lovkrava. Det er viktig at kommunen i si planlegging, utføring og evaluering av barnevernsverksemda er merksam på tilhøve som kan føre til svikt i tenestene og aktivt bruker kunnskap om uønskte hendingar i forbetringsarbeidet.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Forskrift om internkontroll for kommunens oppgåver etter barnevernlova pålegg kommunen å sikre og dokumentere at dei etterlever lovkrava, jf. barnevernlova § 2-1 andre ledd. Internkontrollforskrifta inneheld konkrete krav til styring og leiing. Krava til styring og kontroll inneber mellom anna at kommunen skal avklare ansvarsforhold, ha nødvendige rutinar og prosedyrar, og sikre at alle tilsette følgjer desse. Vidare skal kommunen sikre at dei tilsette har den kompetansen dei treng for å utføre oppgåvene sine.

Førde og Gaular barnevernsteneste har skriftlege rutinar for mottak og handsaming av meldingar, men rutinane sikrar ikkje at alle meldingar som kjem inn vert registrerte, gjennomgått og vurderte. Det kan føre til at søknader frå foreldre og meldingar som skal sendast vidare til ein annan instans eller kommune ikkje vert fanga opp og handsama på rett måte.

Kommunen har vore klar over at dei ikkje alltid gjev tilbakemelding til offentleg meldar etter avslutta undersøking. Dette vil kunne medføre at samarbeidspartar ikkje er kjende med barnevernstenestas konklusjon, om det er sett i verk tiltak, eller om saka er lagt bort. Det er spesielt viktig med slik tilbakemelding dersom saka vert lagt bort fordi foreldra ikkje ønskjer hjelp, eller dersom det skal setjast i verk tiltak som den offentlege meldaren treng å ha kjennskap til i si oppfølging av barnet og familien.

Kommunen har gjort risikovurderingar som mellom anna viser at det er høg risiko for svikt i meldingsavklaringa . Det er likevel vanskeleg å sjå kva kommunen har gjort av endringstiltak for redusere denne risikoen. Det er viktig å dokumentere kva vurderingar som ligg til grunn for ei avgjerd, slik at det i ettertid er mogleg å sjå kva faglege vurderingar som er gjort. Dette er spesielt viktig der meldinga vert henlagt, sidan terskelen for å opne ei undersøking skal vere låg.

Kommunen har vurdert at det kan vere stor fare for svikt i meldingshandteringa, og at konsekvensen ved svikt vil vere stor. Dei tiltaka kommunen har sett i verk for å redusere risikoen for svikt på dette området, er endring av dei skriftlege rutinane og gjennomgang av rutinane i møte. Leiinga har ikkje sett i verk kontrolltiltak for å førebyggje, avdekke og følgje opp svikt på området. Dette syner manglar i arbeidet med å korrigere og forbetre område der det er fare for svikt. Konsekvensane av denne svikten kan vere at barn ikkje får den hjelpa dei treng til rett tid, og at barn vert buande under dårlege omsorgstilhøve.

7. Regelverk

  • FNs barnekonvensjon (barnekonvensjonen)
  • Lov om barnevernstenester (barnevernlova)
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningslova)
  • Forskrift om internkontroll for oppgåvene til kommunen etter barnevernlova (internkontrollforskrifta)

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som vart send over da revisjonen vart førebudd:

  • Organisasjonskart
  • Oversikt over tilsette inndelt i team
  • «Rutinehandbok Barneverntenesta i Førde og Gaular» med følgjande aktuelle rutinar:
    - «1.2.A. Organisering av barneverntenesta i Førde kommune»
    - «1.2.B. Intern organisasjonsplan for barneverntenesta i Førde kommune»
    - 1.- 5. Oversikt over ansvarsområda og mynde til dei ulike stillingsheimlane
    - «1.6. Lovverk og regelsamlingar»
    - «1.7. Internkontroll»
    - «Kap. 2. Rutinar for kontakt med barneverntenesta»
    - «Kap. 3. Rutinar for sakshandsaming i barneverntenesta»
    - «3.1. Flytskjema for sakshandsaming»
    - «3.1. Rutinar for mottak av meldingar i barnevernstenesta i Førde kommune»
    - «3.2. Rutinar for undersøking i barnevernssaker»
    - «3.3. Rutinar og ansvar ved akuttsaker»
    - «3.4 Rutinar ved (mistanke om) vald og seksuelle overgrep»
    - «3.11. Rutinar for internkontroll i sakshandsaminga jf. kap 1.7.»

Dokumentasjon som vart gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 59 meldingar der 35 har gått til undersøking og 24 var henlagde
  • Risikovurdering av området
  • Revidert rutinehandbok

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Varsel om systemrevisjon datert 04.03.2015
  • E-post frå kommunen om oppnemnt kontaktperson
  • Innsendt dokumentasjon datert 08.04.2015
  • Program for tilsynet datert 29.04.2015
  • Telefon og e-post korrespondanse i høve gjennomføringa av tilsynet

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som vart intervjua.

Deltakere ved tilsynet
Namn Funksjon / stilling Opningsmøte Intervju Sluttmøte

Kurt Even Andersen

Kommunalsjef

X

X

 

Ove Mjåtveit

Tenesteleiar/Barnevernsleiar

X

X

X

Oline Grodås

Fagleiar

X

X

X

Mette Skansberg

Teamleiar

X

X

X

Nina Bjørvik

Sakshandsamar

X

X

X

Therese Kleive Veimo

Sakshandsamar (Vikar)

X

X

X

Linn Marie Sunde

Sakshandsamar

X

 

X

Sonja Smedegård

Student

X

 

X

Caroline Storehaug Øren

Student

X

 

X

Liv Haugen

Merkantil

 

X

 

Lillian Heggestad

Merkantil

 

X

 

Bjørn Ove Langlo

Psykolog

X

   

Steffen Ben Jonstad

Controller

X

 

X

Frå tilsynsorganet deltok:
Line Pedersen Døsen (revisjonsleiar)
Turid Måseide (revisor)
Gunn Randi Bjørnevoll (revisor)

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2015–2016 Barnevern - Kommunens arbeid med meldinger

Søk