Helsetilsynet

Samandrag

Rapporten gjer greie for avvik som blei avdekt innanfor dei reviderte områda. Systemrevisjonen gjaldt kommunens arbeid med meldingar og tilbakemelding til meldar

Tilsynet såg på følgjande undertema:

  • at meldingar til barnevernstenesta blir forsvarleg vurdert
  • at plikta til å gje tilbakemelding til meldaren blir ivareteken på ulike trinn i sakshandsaminga

Fylkesmannen avdekte to avvik under systemrevisjonen i Flora kommune.

Avvik 1:

Kommunen sikrar ikkje forsvarleg vurdering av alle meldingar

Avvik 2:

Kommunen sikrar ikkje at offentleg meldar får tilbakemelding etter avslutta undersøking

Dato: 24.04.2015

Line Pedersen Døsen
revisjonsleiar

Monica Åsen Gjerald
revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Flora kommune i perioden 17.12.2014 – 24.04.2015. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i 2015, og er ein del av et landsomfattande tilsyn, gjennomført etter oppdrag frå Statens Helsetilsyn.

Fylkesmannen fører tilsyn med den kommunale barnevernstenesta med heimel i barnevernlova § 2-3 fjerde ledd, og § 2-3 b.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere om kommunen gjennom sin internkontroll tek i vare/sikrar at barnevernstenesta etterlever krava i lovgjevinga. Under revisjonen blei følgjande undersøkt:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • om tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • om tiltaka er gode nok til å sikre at lovgjevinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved dokumentgransking, intervju og andre undersøkingar.

Rapporten gjer greie for avvik som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet kommunen har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvikdreier seg om at krav som er gitt i eller i medhald av lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Flora kommune er ein av dei største kommunane i fylket, når det gjeld innbyggjartal med om lag 12 000 innbyggjarar. Barnevernstenesta ligg under einiga barn og unge, saman med helsestasjonen og PP-tenesta.

Barnevernstenesta har på tilsynstidspunktet 7,5 sakshandsamarstillingar, i tillegg til avdelingsleiar som har 70% stilling som sakhandsamar og 30% som leiar. Tenesta har merkantilt personell i 80% stilling. Tenesteleiar er også barnevernsleiar.

Flora kommune fekk 117 meldingar i 2014.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 17.12.2014. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, motteke her 23.01.2015, går fram i kapittel 7, dokumentunderlag.
Opningsmøte blei halde 24.02.2015
Intervju: 7 personar blei intervjua
Sluttmøte: blei halde 26.02.2015
Førebels rapport sendt ut: 24.03.2015

4. Kva tilsynet omfatta

Føremålet med tilsynet er å undersøke om norske kommunar gjennom sine styringstiltak sikrar at meldingar til barnevernstenesta blir følgt opp i samsvar med gjeldande regelverk, jf. barnevernlova.

Tilsynet omfattar følgjande tema:

  • at meldingar til barnevernstenesta blir forsvarleg vurdert
  • at plikta til å gje tilbakemelding til meldaren blir ivareteken på ulike steg i sakshandsaminga

Barnevernstenesta har eit særskilt ansvar for at omsorgssvikt, åtferds-, sosiale og emosjonelle problem blir avdekt så tidleg at barnet ikkje får varige problem.

Barnevernstenesta skal behandle bekymringsmeldingar straks dei kjem inn, slik at ingen meldingar blir liggande ubehandla. Gjennomgangen av meldingar skal vere forsvarleg og dei barnevernsfaglege vurderingane skal vere i samsvar med vilkåra i lova, slik at meldingar ikkje blir henlagt på feil grunnlag. I løpet av tidsfristen på ei veke skal meldinga vere gjennomgått og vurdert, og barnevernet skal ha konkludert med mellombels vedtak i akuttsituasjon, undersøking eller henlegging av saka.

Barnevernstenesta skal stadfeste at melding er motteke, jf. § 6-7 a. Når meldinga kjem frå offentleg myndigheit skal barnevernstenesta også gi informasjon om korleis dei følgjer opp saka vidare, om det er opna undersøking eller om meldinga er henlagt. Vidare skal offentleg meldar også ha informasjon om konklusjon på undersøkinga.

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen sikrar ikkje forsvarleg vurdering av alle meldingar

Avvik frå:

Barnevernlova § 4-2, jf. § 4-3, § 1-4, jf. internkontrollforskrifta § 4 bokstavane a, d, f, g, h

Observasjonar:

  1. Ved dokumentasjonsgjennomgang og intervju har det kome fram at kontorrutinane ikkje sikrar at alle meldingar vert registrerte og vurderte straks dei kjem inn, med tanke på om det er ei akuttsak. Det er uklart kven som til ei kvar tid skal utføre desse oppgåvene.
  2. Ved intervju har vi fått vite at det ikkje vert peika ut ein ansvarleg for sentralbord eller henting og registrering av post dei dagane den merkantile ikkje er på jobb. Det kan skje at posten ikkje vert henta, men dette vert ikkje registrert som avvik.
  3. Ved intervju gjekk det fram at både leiarane og sakshandsamarar ser behov for å sikre meldingsmottak, men det er ikkje sett i verk tiltak. Det er ikkje gjort risikovurderingar kring dette, og det går ikkje klart fram i styrande dokument om dette er avvik som skal meldast til rådmannen.
  4. Dokumentasjonsgjennomgang, intervju og mappegjennomgang viser at det er uklart kva opplysningar som er relevante og kva barnevernsfaglege vurderingar som skal dokumenterast før meldinga vert konkludert.
  5. Ved intervju har vi fått vite at historikken til barnet vert sjekka ved gjennomgang av meldinga, men mappegjennomgangen viser at det i 5 av 60 saker er dokumentert.
  6. Ved intervju går det fram at dei tilsette er kjende med at dei kan kontakte meldar for avklaring og nærare utdjuping der meldinga er uklar eller gjev få opplysningar, men mappegjennomgangen viser at det berre er dokumentert gjort i 1 av 60 saker.
  7. Ved dokumentasjonsgjennomgang og intervju har det kome fram at alle meldingar vert vurderte i formøtet, men mappegjennomgangen viser at dei barnevernsfaglege vurderingane berre er dokumenterte i 7 av 60 saker. Dette gjeld både når ei melding vert lagt bort og når barnevernstenesta tek avgjerd om å gjennomføre undersøking.
  8. Ved mappegjennomgangen kjem det fram at det ikkje er godt nok dokumentert kva vurderingar som ligg til grunn for henlegging av meldingar.
  9. Ved mappegjennomgangen kjem det fram at det i saker som handlar om samværskonflikt, ikkje er godt nok dokumentert at barnevernstenesta har vurdert om konflikten er så varig og intens at det kan skade barnet.

Avvik 2:

Kommunen sikrar ikkje at offentleg meldar får tilbakemelding etter avslutta undersøking

Avvik frå:

Barnevernlova § 6-7 a , jf. §1-4, jf. internkontrollforskrifta § 4 bokstavane d, f, g, h

Observasjonar:

  1. Ved intervju gjekk det fram at det er klart for dei tilsette at det er sakshandsamar si oppgåve å gje meldar tilbakemelding etter avslutta undersøking og kva tilbakemeldinga skal innehalde.
  2. I rutinen «Undersøking i Flora barnevern» går det fram at det er tenesteleiar og sakshandsamar sitt ansvar at tilbakemelding til meldar vert gitt innan tre veker etter undersøkinga er avslutta. Vidare går det fram at «Treng meldar å få informasjon om kva tiltak barnevernstenesta har sett i verk for å kunne gje god oppfølging av barnet, skal barnevernstenesta vidareformidle innhaldet i tiltaka»
  3. Ved mappegjennomgangen kom det fram at meldar får tilbakemelding om det er opna undersøking i 53 av 60 saker, men i berre 4 av 21 saker får offentleg meldar ny tilbakemelding innan tre veker etter at undersøkinga er gjennomført. Vi har ikkje sett døme på at offentleg meldar har fått informasjon om type tiltak.
  4. Ved intervju gjekk det fram at både leiar og sakshandsamarar er klar over at offentleg meldar ikkje alltid får tilbakemelding etter avslutta undersøking. Dette vert ikkje registrert som avvik, og det er ikkje sett i verk tiltak for å sikre at det vert gjeve tilbakemelding. Det er ikkje gjort risikovurderingar kring dette, og det går ikkje klart fram i styrande dokument om dette er avvik som skal meldast til rådmannen.

Kommentar til begge avvika:

Tenester etter barnevernslova skal vere forsvarlege. Både vurderingar, hypotesar og konklusjonar skal vera dokumenterte. Barnevernstenesta må skrive ned det som kan ha betyding for vidare utgreiing og eventuelle tiltak. Tenesta treng dokumentasjon for å sikre samanheng i arbeidet sitt, og dokumentasjonen gjer det lettare for partane å ivareta rettane sine i saka. Det er ikkje eit krav at tenesta skal dokumentere i journal, men kravet til god forvaltningsskikk inneber at det skal vere mogleg å sjå i saksdokumenta kva faglege vurderingar som ligg til grunn for barnevernstenesta sine avgjerder.

I nokre tilfelle mottek barnevernstenesta meldingar som inneheld opplysningar som krev rask avklaring og eventuelt akutt inngripen. Barnevernstenesta må difor ha eit system som til kvar tid sikrar at det ved mottak av alle bekymringsmeldingar blir gjort ei konkret vurdering av meldinga si alvorsgrad, ut frå innhald, barnets alder og tenesta si eventuelle kjennskap til barnet/familien.

Barnevernstenesta skal gje ei skriftleg tilbakemelding til alle som har sendt bekymringsmelding, innan 3 veker etter motteke melding, jf. barnevernlova § 6-7 a andre ledd. Dette for å stryke tilliten til barnevernstenesta, og fordi barnevernstenesta er avhengig av tillit og eit godt samarbeid med andre tenester for å kunne løyse sine oppgåver etter barnevernlova. Ved melding frå offentleg meldar eller personar med yrkesmessig teieplikt, skal det samstundes opplysast om det er opna undersøking eller om meldinga er henlagt, jf. § 6-7 a tredje ledd. Desse skal også få tilbakemelding etter gjennomført undersøking om saka er avslutta eller blir følgt opp med tiltak. Barnevernstenesta kan her informere om kva for tiltak som er iverksette.

Barnevernstenesta må ha rutinar for å sikre at det blir gjort fagleve vurderingar knytt til om det ut frå den vidare oppfølginga av barnet vil vere til barnets beste at meldar får kjennskap til iverksette tiltak, og at desse vurderingane blir dokumentert skriftleg i saka.

Internkontrollen skal sikre at tenestene er forsvarlege og i samsvar med lovkrava elles. Det betyr at kommunen må ha eit system som sikrar at arbeidet i barnevernstenesta vert planlagt, utført og evaluert i samsvar med lovkrava. Det er viktig at kommunen er merksam på tilhøve som kan føre til svikt i tenestene og aktivt bruker kunnskap om uønskte hendingar i forbetringsarbeidet.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Forskrift om internkontroll for kommunen sine oppgåver etter barnevernslova pålegg kommunen å sikre og dokumentere at dei etterlever lovkrava, jf. bvl. § 2-1 andre ledd. Internkontrollforskrifta inneheld konkrete krav til styring og leiing. Krava til styring og kontroll inneber mellom anna at kommunen skal avklare ansvarsforhold, ha nødvendige rutinar og prosedyrar, og sikre at alle tilsette følgjer desse. Vidare skal kommunen sikre at dei tilsette har den kompetansen dei treng for å utføre oppgåvene sine.

Flora kommune har prosedyrar og rutinar for mottak og handsaming av meldingar, men rutinane sikrar ikkje at alle meldingar som kjem inn blir gjennomgått og vurderte fortløpande. Dette er noko tenesta er klar over, og har snakka om, men ikkje gjort noko med. Dette kan i verste fall føre til at meldingar med akutt innhald ikkje vert teke tak i straks dei kjem til barnevernstenesta, og at barnets liv og helse kan vera i fare. Vidare har dei vore klar over at dei ikkje alltid gjev tilbakemelding til offentleg meldar etter avslutta undersøking. Dette vil kunne medføre at samarbeidspartar ikkje er kjend med barnevernstenestas konklusjon, om det er sett i verk tiltak, eller om saka er lagt bort. Det er spesielt viktig med slik tilbakemelding dersom saka vert lagt bort fordi foreldra ikkje ønskjer hjelp, eller dersom det skal setjast i verk tiltak som den offentlege meldaren treng å ha kjennskap til i si oppfølging av barnet og familien.

Kommunen har hatt fokus på vurderingar i meldingsavklaringa, og har sett i verk rutinar for meldingsgjennomgang i meldingsmøtet. Det er likevel vanskeleg å sjå kva vurderingar som ligg til grunn både der meldinga er lagt bort, og der barnevernstenesta har valt å opne undersøking. Vurderingane som ligg til grunn for ei avgjerd er alltid viktig å få dokumentert, for at det skal kunne vera mogleg å sjå kva faglege vurderingar som er gjort. Dette er spesielt viktig der meldinga vert henlagt, då terskelen for å opne ei undersøking skal vera låg.

Kommunen har vore kjend med at det har svikta på dei ovannemnde områda, utan at det er teke tak i. Dette syner manglar i arbeidet med å korrigere og forbetre område der det er fare for svikt. Konsekvensane av denne svikten kan vere at barn ikkje får den hjelpa dei treng til rett tid, og at barn vert buande under dårlege omsorgstilhøve.

7. Regelverk

  • FNs barnekonvensjon (barnekonvensjonen)
  • Lov om barnevernstenester (barnevernlova)
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningslova)
  • Forskrift om internkontroll for oppgåvene til kommunen etter barnevernlova (internkontrollforskrifta)

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart
  • Tenesteomtale av tenesta barn og unge
  • Oversikt over tilsette og stillingsheimlar
  • Stillingsomtale for leiar for barnevern
  • Rutinane:
    «Meldingsmottaket i Flora barnevern»
    «Undersøking i Flora barnevern» med vedlegg
  • Møteplan for tenesta hausten 2014 og våren 2015
  • Oversikt over deltaking i formøte, referat avdeling og kuratormøta i Flora barnevern
  • Prosedyre for formøte og kurator/avdelingsmøte
  • E-post frå tenesteleiar om årshjul, internopplæring, rettleiing
  • Plan for internopplæring i 2015
  • Oversikt over «faste saker til møte med tenesteleiarane» og «faste saker til møte med avdelingsleiarane»
  • Møteplan kommunalsjef/tenesteleiar og tenesteleiar/avdelingsleiar 2015
  • Månadsrapportar for 2014 for tenesta barn og unge
  • Årsmelding/årsrapport for 2013
  • «Barn og Unge 2014»
  • «Barn og Unge 2015»
  • Oversikt over meldingar siste året

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 32 saker der meldinga har gått vidare til undersøking
  • 28 henlagte meldingar
  • Referat frå formøte og kurator-/avdelingsmøte
  • Oversikt over henlagte meldingar frå 2008
  • «Rutine for akuttvedtak i Flora barnevern» med sjekkliste
  • Mal for standardskriv «Tilbakemelding til meldar»

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Varsel om systemrevisjon datert 16.12.2014 
  • E-post frå kommunen om oppnemnt kontaktperson
  • Innsendt dokumentasjon datert 22.01.2015
  • Program for tilsynet datert 10.02.2015
  • Telefon og e-post korrespondanse om oversikt over saker, samt endring i Intervjuobjekt
  • Førebels rapport datert 23.03.2015
  • Tilbakemeldinga på førebels rapport datert 22.04.2015
  • Telefonkontakt i høve tilbakemeldingane 24.04.2015

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
Namn Funksjon / stilling Opningsmøte Intervju Sluttmøte

Norunn Stavø

Kommunalsjef

X

X

X

Gry H. Ommedal

Tenesteleiar/Barnevernsleiar

X

X

X

Lena Eikefjord

Avdelingsleiar/Sakshandsamar

X

X

X

Jofrid Ospedal

Merkantil

X

X

X

Mette Siv Solheim

Sakshandsamar

X

X

X

Steinar Solheim

Sakshandsamar

 

X

X

Britt Bergkvam

Sakshandsamar

X

X

X

Monika Siv Nordal Norstrand

Sakshandsamar

   

X

Frå tilsynsorganet deltok:
Line Pedersen Døsen (revisjonsleiar)
Turid Måseide
Monica Åsen Gjerald
Sigrun Brosvik (observatør)

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2015–2016 Barnevern - Kommunens arbeid med meldinger

Søk