Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Tilsynet skal undersøke om kommunen sikrer at bo- og aktivitetstilbud ivaretar beboernes grunnleggende behov for forsvarlige, helhetlige, samordnede og individuelt tilpassede tjenester:

  • Om kommunen kartlegger nye beboere og innhenter informasjon om spesielle behov ved utforming av tjenestetilbudet.
  • Om kommunen planlegger tiltak og gjennomfører daglige tjenester som ivaretar den enkeltes behov for variert og tilpasset aktivitet og sosialt samvær.
  • Om kommunen identifiserer situasjoner hvor man bruker tvang og makt.
  • Om kommunen systematisk evaluerer tjenestetilbudet og foretar nødvendig endringer.

Det ble ikke avdekket avvik ved tilsynet. Det ble gitt to merknader. Klæbu kommune har to forbedringspunkter:

1. Systematisering og kvalitetssikring av aktuelle dokumenter

2. Systematisk gjennomføring av kompetansetiltak i helse- og omsorgs-tjenesteloven kap. 9, tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemming

Liv Murberg
revisjonsleder

June Iversen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Klæbu kommune i perioden 25.06.13 – 04.12.13. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Klæbu kommune har 5 894 innbyggere og ligger ca. 20 km sør for Trondheim.

Kommunen har omsorgsboliger med og uten personalbase i tillegg til trygde-leiligheter, herunder seks boliger/bofellesskap med tilhørende personalbaser. Det er totalt 25 leiligheter knyttet til bofellesskapene. Leilighetene bebos i hovedsak av personer med utviklingshemming og/eller psykiske lidelser. Hjemmesykepleie og trygghetsalarm er organisert under enhet sykehjem, praktisk bistand og omsorgslønn er organisert under enhet hjemmetjenester.

Skarpsnoveien omsorgsboliger er organisert under hjemmetjenesten og består av tre botiltak; nr. 8, 45 og 49, hvor det til sammen bor ti beboere, og omfatter 40 ansatte. Avdelingsleder er fagansvarlig for de tre boligene og har også personalansvar, men ikke økonomiansvar. Hver bolig har en gruppeleder.

Kommunen har etablert et tjenesteteam som fatter vedtak om tildeling av bolig, institusjonsplass og tjenester. Tjenesteteam er et forvaltningsorgan underlagt kommunesjef Helse og omsorg, og har ikke vært en del av tilsynet.

Kommunen har hatt en noe lavere andel fagutdannede ansatte innen omsorgs-tjenesten enn sammenlignbare kommuner, fylket og landet for øvrig, men er inne i en positiv utvikling og andel årsverk med fagutdanning hadde en betydelig økning fra 2010 til 2011. Økningen i andel årsverk med fagutdanning på høyskole/universitetsnivå, har vært størst. Det har også vært en reell økning i antallårsverk med fagutdanning på videregående nivå. Dette skyldes i hovedsak tiltak og ressurser tilført via «kompetanseløftet». Kommunen ble i 2012 med i prosjektet ”Samarbeid om etisk kompetanseheving”. Prosjektet er forankret i Kompetanseløftet, «Framtidas omsorgsutfordringer» og i avtalen om kvalitets-utvikling i helse- og omsorgstjenestene inngått mellom regjeringen og kommunesektoren representert ved KS. Det fremgår av kommunens omsorgs-plan 2013 – 2035 at tjenesten har fått økt kompetanse gjennom flere fagutdannede og midler fra kompetanseløftet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen er gjennomført som en del av Fylkesmannen utprøving av alternativ tilsynsmetode med en kombinasjon av systemrevisjon og egen-vurdering i Trondheim kommune og Klæbu kommune. Tilsynet blir gjennomført etter metoden for systemrevisjon i ett bo- og Aktivitetstilbud/ omsorgsbolig i hver kommune. Andre bo- og aktivitetstilbud/ omsorgsboliger skal foreta egen-vurdering, etter egenvurderingsskjema utarbeidet av Fylkesmannen. Tilsynet avsluttes med felles avslutningsmøte med begge kommuner for presentasjon av gjennomføring av egenvurderingsskjema, og erfaringer med gjennomføring av denne tilsynsmetodikken.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25.06.13.

Formøte ble avholdt 5.10.13.

Åpningsmøte ble avholdt 22.10.13.

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Datasystemene Gerica og Quality Manager ble gjennomgått.

Sluttmøte ble avholdt 24.10.13.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet skal undersøke om kommunen sikrer at bo- og aktivitetstilbud ivaretar beboernes grunnleggende behov for forsvarlige, helhetlige, samordnede og individuelt tilpassede tjenester:

  • Om kommunen kartlegger nye beboere og innhenter informasjon om spesielle behov ved utforming av tjenestetilbudet.
  • Om kommunen planlegger tiltak og gjennomfører daglige tjenester som ivaretar den enkeltes behov for variert og tilpasset aktivitet og sosialt samvær.
  • Om kommunen identifiserer situasjoner hvor man bruker tvang og makt.
  • Om kommunen systematisk evaluerer tjenestetilbudet og foretar nødvendig endringer

5. Funn

Tilsynet avdekket ingen avvik.

Det ble gitt to merknader.

Klæbu kommune har to forbedringspunkter:

1. Systematisering og kvalitetssikring av aktuelle dokumenter

Dette bygger på følgende observasjoner:

  • Gerica som rapporteringssystem, er kjent og brukes av alle. Tidligere var rapporteringen kortfattet, men nå blir situasjoner mer beskrevet, hva skjedde og hva som blir gjort.
  • Datasystemet Sampro brukes for individuell plan, men dette er ikke helt implementert.
  • Klientmapper omfatter individuell plan, for noen har tidsbegrensingen gått ut uten at det fremgår om planen er gjennomgått, evaluert og eventuelt videreført. Der det ikke foreligger individuell plan, opplyses det at noen er under utarbeidelse.
  • Beboerpermer inneholder opplysninger om flere beboere og skiller ikke mellom system og individ.
  • Miljøregler, prosedyrer og rutiner er ikke datert, og det fremkommer ikke evalueringsdato eventuelt varighetsperiode

2. Systematisk gjennomføring av kompetansetiltak i helse- og omsorgstjenesteloven kap. 9, tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemming

Dette bygger på følgende observasjoner:

  • Personalet har ikke gjennomgått kurs siste årene, og kurs og faglig påfyll etterspørres.
  • Rundskrivet er lite kjent, og brukes lite. I det daglige er det mer erfarings-utveksling mellom kolleger, og avdelingsleder kan kontaktes ved spørsmål og usikkerhet.
  • Sjekkliste for nyansatte har en oversikt over tema som skal gjennomgås, men det konkretiseres lite hva og hvordan den skal gjennomgås, for eksempel for gjennomgang av lov om helse- og omsorgstjeneste kap. 9.
  • Det er ulik oppfatning av hvem som er vedtaksansvarlig i kommunen.

Fylkesmannen har for øvrig merket seg

Behov for evaluering og eventuelle justeringer av tjenestetilbud blir ivaretatt ved at dette meldes til tjenesteteamet fra primærgruppe/arbeidsgruppe. Teamet vurderer behov for individuell plan og oppnevner koordinator. Pårørende og verger deltar i ansvarsgruppe. Tema og diskusjoner fra ansvarsgruppemøter bringes tilbake til arbeidsgruppe og personalmøter av koordinator event. avdelingsleder.

Den daglige tjenesteutøvelsen ivaretas ved at hver bolig har overlapping morgen, ettermiddag og kveld, for gjennomgang av rapport. Primærgruppe på boligen utarbeider ukeplaner, dagsplaner for den enkelte beboer der det er hensiktsmessig. Ansvarsgruppe er opprettet for hver enkelt beboer, med unntak av de eldste. De har ofte ikke sammensatte behov og tjenester lenger og tjenestene blir i hovedsak ivaretatt av kommunen, slik at det ikke er behov for koordinering av tjenester. Ansvarsgruppemøter gjennomføres etter behov. Nyansatte får 2-3 opplæringsvakter, eventuelt mer etter behov. Opplæringsvaktene gjennomføres sammen med erfarne miljøarbeidere som går gjennom miljøperm for den enkelte beboer, og felles sjekkliste for informasjon til nyansatte.

Tjenester med tvang og makt identifiseres bl.a. ved at Habiliteringstjenesten for voksne delvis er engasjert i veiledning til personalet, i en bolig deltar de i ansvarsgruppemøte fem ganger pr. år.

Krav til melding om skadeavvergende tiltak er kjent og brukes.

6. Regelverk

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Forvaltningsloven
  • Lov om statlig tilsyn
  • Forskrift om internkontroll
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om habilitering og rehabiliterings, individuell plan og koordinator

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Vedlegg 1 Kommuneplan

Vedlegg 2 Organisasjonskart

Vedlegg 3 Delegeringsreglement - administrativt
Delegeringsreglement - politisk

Vedlegg 4 Årsberetning

Vedlegg 5 Beskrivelse av omsorgsboligene

Vedlegg 6 Stillingsbeskrivelser

Vedlegg 7 Kompetanseplan

Vedlegg 8 Faglig forum - intern fagutvikling

Vedlegg 9 Etisk refleksjon - prosjekt

Vedlegg 10 Bemanningsplaner

Vedlegg 11 Turnusavtale

Vedlegg 12 Ansatteoversikt med stillingsbenevnelse

Vedlegg 13 Prosedyrer for tildeling tjenester - tjenesteteam

Vedlegg 14,15,16 Prosedyrer individuell plan

Vedlegg 17,18 Avvikssystem - Quality Manager, Qm+ - Program for

kvalitetssikring og avviksmeldinger

Vedlegg 19 Informasjon til verger om tilsynet

  • Omsorgsplan Klæbu kommune 2013-2035
  • Oversikt av 19.09.13 Aktuelle omsorgsboliger i Klæbu
  • Informasjon om boligene i Skarpsnoveien

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Syv klientmapper
  • Oversikt over styrende dokument, Quality Manager
  • Lederavtale med resultatavtale mellom enhetsleder hjemmetjenesten og rådmannen
  • Brev av 10.10.13 til Fylkesmannen i Sør-Trøndelag om koordinerende enhet, herunder overordnet ansvar for individuell plan.
  • Elektronisk avviksskjema

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Div. e-post i forbindelse med planlegging av tilsynet.

8. Vurdering av enhetens styringssystem

Klæbu kommune presenterer et oversiktlig styringssystem for kommunale tjenester. Rådmannen har månedlig ledermøter med kommunalsjefene. I tillegg har kommunalsjefen månedlige tjenesteområdemøter hvor mål- og disponeringsbrev, budsjett og satsingsområder gjennomgås. Rådmannen har møte med enhetslederne to ganger pr år med gjennomgang av målekort fra balansert målstyring. Enhetsleder for Hjemmetjenesten har lederavtale og resultatavtale med rådmannen. Det foreligger stillingsbeskrivelser for alle ansatte.

Rådmannen har årlig utviklingssamtale med bl.a. kommunalsjef helse- og omsorg, som igjen har utviklingssamtale med enhetsleder for hjemmetjenesten og sin stab, som består av kommuneoverlegen, tjenesteteam, rådgiver, saksbehandler.

Enhetsleder hjemmetjenesten og avdelingsleder har jevnlig personal- og fag-møter med ansatte annen hver uke eller etter behov. Mer strukturert møteplan etterspørres da det er ønske om å trekke gruppelederne mer inn. Det skrives referat fra alle møter og hver enkelt må kvittere for å ha lest referatet. Referatperm oppbevares på den enkelte bolig.

Kommunen har vurdert at avdelingsleder er en gjennomgående nøkkelperson med mange oppgaver og kontaktpunkt, noe som gjør at denne funksjonen blir veldig sårbar når den er lagt til en person. Dette skal endres ved at ytterligere en person skal innlemmes i enhetens ledergruppe som dermed blir utvidet til tre personer.

Fagprogrammet Gerica benyttes i saksbehandling og rapportering innen helse og omsorg. Dette er en del av grunnlagsmaterialet til kommunens rapportering til statlige myndigheter. Kvalitetssystem Quality Manager er innført og kjent, men noe gjenstår før det er fullstendig implementert.

Kommunen har avvikssystem som del av kvalitetssystemet, og dette gjennomgås på personalmøter.

I kommunens omsorgsplan er det foretatt en gjennomgang av status for tjenester. Kompetanse og dagtilbud blir påpekt som sårbare områder.

En representant for fagforeninger ved tillitsvalgte deltar i budsjett- og kommuneplanarbeidet.

Kommunen planlegger medarbeiderundersøkelse annen hvert år etter modell fra Kommunenes Sentralforbund, KS, Bedre.kommune.no.

Kommunen har ikke gjennomført brukerundersøkelse de siste 3-5 årene, men planlegger å gjennomføre en i høst. På sikt planlegges slike undersøkelser gjennomført kontinuerlig. Kommunen har ikke brukerutvalg, interesse-organisasjonene har ikke en paraplyorganisasjon, og kommunen vurderer hvilke organisasjoner som skal innkalles, ut fra tema.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Anita Haug

Avdelingsleder

X

X

X

Rita Løvli Yri

Saksbehandler tjenesteteam

X

X

X

Marit Wanvik

Enhetsleder

X

X

X

Johnny Nilssen

Kommunesjef Helse og omsorg

X

X

X

Aleksander Dahl

Assistent

 

X

 

Laila Hegstad

Fagarbeider

 

X

 

Wenche Skjetne

Fagarbeider

 

X

 

Toralf Harsjøen

Fagarbeider

 

X

 

Lina Lorentsen

Gruppeleder

 

X

 

Tor Jensen

Fagarbeider

 

X

 

Randi Flatjord

Assistent

 

X

 

Åse Aursøy

Gruppeleder

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder/seniorrådgiver Liv Murberg

Rådgiver June Iversen

Rådgiver Lars Wikdahl