Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Sør-Trøndelag gjennomførte landsomfattende tilsyn med helsestasjonstjenester barn O til 6 år i Melhus kommune 17.-18. oktober 2013.

Tilsynet skulle undersøke

  • Om kommunen sikrer alle barn i aldersgruppen 0 til 6 år forsvarlige helsekontroller i samsvar med faglig forsvarlige normer beskrevet i nasjonale faglige retningslinjer og veileder
  • Om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud
  • Om kommunen sikrer at helsestasjonen tilbyr tjenestetil bud til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn
  • Om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten gir en faglig forsvarlig kostholdsveiledning for å forebygge feilernæri ng

Det ble ikke gitt avvik under tilsynet.

Merknad 1

Det er ikke tydelig ansvarsavklari ng/rollefordeling mellom helsestasjonslege og fastlegene.

Merknad 2:

Det er ikke etablert systematisk kontroll med dokumentasjon i HsPro.

Merknad 3:

Etablert avvikssystem ved helsesøstertjenesten er ikke integrert i kommunens kvalitetssystem

Dato: 06.12.2013

Mona B Parow
revisjonsleder

Jorunn Lervik
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Melhus kommune i perioden 03.07. 13 - 18.10.2013. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike

krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndi gheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Melhus kommune har et folketall på ca 15 600. Gjennomsnittlig årlig befolkningsvekst siste ti år er på 1,5 %. Fødselstall 2012 var på 190. Barnepopulasjon 0-5 år er 1237.

Helsestasjonsarbeidet er organisert i egen enhet - Helsesøstertjenesten - som ledes av enhetsleder/helsesøster med økonomi, personal og fagansvar.

Helsesøstertjenesten ligger inn under virksomheten Familie og forebygging. Virksomhetsleder har fullt resultatansvar delegert fra rådmannen. Det er i dag helsestasjoner på Melhus og på Lundamo.

Melhus kommune åpnet 1.oktober 2013 Familiesenter, bygget opp rundt åpen helsestasjon. Modellen utprøves for barn 0 til 5 år. Senteret bestar av Nedre Melhus helsestasjon, samt ansatte fra barneverntjenesten, pp-tjenesten, psykisk helsetjeneste, NAV, rustjenesten og virksomheten aktivitet og bevegelse.

Enhetsleder helsesøstertjenesten er leder av senteret.

Helsesøstertjenesten har totalt 7,42 stillinger for helsesøster, inkl lederstillingen. Helsestasjonslege i 37,37 % stilling. Fysioterapeut er til stede på barselgruppe. På Melhus helsestasjon er fysioterapeut i tillegg til stede en dag i uken.

Merkantil ressurs i 90 % stilling.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 03.07.2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 23.08.2013.

Åpningsmøte ble avholdt 17.10.2013.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 18.10.2013.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet skal undersøke kommunens helsestasjonstjeneste til barn 0 til 6 år, og omfatter

  • Om kommunen sikrer alle barn i aldersgruppen 0 til 6 år forsvarl ige helsekontroller i samsvar med faglig forsvarlige normer beskrevet i nasjonale faglige retningslinjer og veileder
  • Om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud
  • Om kommunen sikrer at helsestasjonen tilbyr tjenesteti lbud til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn
  • Om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten gir en faglig forsvarlig kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring.

5. Funn

Fylkesmannen i Sør-Trøndelags undersøkelse av tilsynsområdet ga ikke grunnlag for å påpeke avvik fra myndighetskravene for helsestasjonstjenesten 0 til 6 år i Melhus kommune. Det ble gitt tre merknader:

Merknad 1

Det er ikke tydelig ansvarsavklaring/rollefordeling mellom helsestasjonslege og fastlegene.

Revisjonskriterier:

Helse- og omsorgstjenesteloven § § 3-3, 3-4, 4-1 Internkontrollforskriften

Merknaden bygger på følgende revisjonsbevis

  • Det foreligger ikke avklart samarbeidsforhold (avtale, rutine)
  • Det beskrives ulikt samarbeid med fastlegene
  • Helsestasjonslege tar delvis fastlegens oppgaver ved henvisninger osv
  • Ved henvisning til spesialisthelsetjenesten fra helsestasjonen sendes det ikke kopi til fastlegen.

Kommentar:

Helsestasjonens primære formål er ikke å utrede og/eller behandle. Ved behov må helsestasjonen henvise til fastlege. Kommunen må som ledd i sin internkontroll ha avklart hvilke oppgaver som skal tilligge helsestasjonen og hvilke som skal formidles til fastlegene. Kommunen må ta stilling til hvordan samarbeidet med fastlegene skal foregå .i praksis. Skriftlige samarbeidsavtaler med fastlegene eller prosedyrer med omforent forståelse mellom partene vil kunne være avklarende i forkant når konkrete problemstillinger oppstår.

Melhus kommune har siste år tilsatt kommuneoverlege i 100 % stilling. Kommuneoverlegen ivaretar funksjonen som helsestasjonslege. Manglende avklart samarbeid med fastlegene sikres pr i dag ved at helsestasjonslegen ivaretar deler av fastlegens oppaver. Det fremkommer imidlertid under tilsynet at kommunen har tatt grep for a avklare samarbeidet med fastlegene.

Merknad 2:

Det er ikke etablert systematisk kontroll med dokumentasjon i HsPro.

Revisjonskriterier: Helsepersonelloven §§ 39 flg Forskrift om pasientjournal

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 Internkontrollforskriften

Merknaden bygger på følgende revisjonsbevis

  • Der det kommuniseres på engelsk blir ikke dette dokumentert i pasientjournalen
  • I to journaler var det registrert nasjonalitet - språk som ikke var i samsvar med det som ble gjenfunnet i løpende journalnotat

Merknad 3:

Etablert avvikssystem ved helsesøstertjenesten er ikke integrert i kommunens kvalitetssystem

Revisjonskriterier:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr 1b, § 4-1

Internkontrollforskriften

Merknaden bygger på følgende revisjonsbevis

  • Enhet for helsesøstertjenesten har etablert eget system for avvikshåndtering
  • Det er beskrevet at avvik skal meldes dersom kontroller ikke blir gjennomført innen fastsatte tidsrom. Fremlagte avvikslogg viser få meldte avvik på området, og det erkjennes under tilsynet at det er liten kultur for å melde avvik gjennom avvikssystemet. Disse tas muntlig med enhetsleder
  • Det fremkommer i referat fra ledermøte i Familie og forebygging 28.08.13 at det settes en frist til 1.november for plan for avvikshåndtering i EQS.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Revisjonsområde 1 - om kommunen sikrer alle barn i aldersgruppen O til 6 år forsvarlige helsekontroller i samsvar med faglig forsvarl ige normer beskrevet i nasjonale faglige retningslinjer og veileder

  • Det er overordnet styringskrav å etterleve nasjonale faglige retningslinjer for helsekontroller. Det er utarbeidet program for helsestasjonstjenesten i kommunen, med blant annet ressursstyring
  • Hjemmebesøk gjennomføres innen 14 dager. Det tas kontakt med hjemmet ved mottatt fødselsmelding. Målsetting å gjennomføre besøk i hjemmet innen 7 dager
  • Tilsynet finner at øvrige helsekontroller gjennomføres til rett tid
  • Premature barn følges opp i henhold til gjeldende nasjonale retningslinjer
  • Der det ligger an til forsinkelser på 2 og 4 års kontroller, varsles dette enhetsleder og det hentes inn vikar
  • Det er etablert rutiner og praksis for å fange opp foreldre som ikke møter.
  • Nye faglige retningslinjer gjennomgås i enheten og implementeres
  • Det foreligger kompetansepl an for helsesøstertjenesten 2013
  • Medisinsk faglig rådgiver deltar i planleggingen av virksomheten i helsestasjonen
  • Planlagt ROS-analyse i Program for helsesøstertjenesten 2013 er utsatt til 2014 grunnet arbeidet med etableringen av Familiesenteret.
  • Det rapporteres månedlig fra enheten til virksomhetsleder i henhold til økonomi og handlingsplan - dette danner grunnlag for tertialrapporteri ng. Isamarbeid med utviklingsenheten i kommunen skal det utarbeides statistikk/datamateriale fra tjenesteområde
  • Ledernivå innen virksomheten Familie og forebyggi ng er samlokalisert og det vises til at dette bidrar til å sikre løpende drift. Det er videre etablert fastsatt møtestruktur
  • Det er for tilsynet fremlagt saksfremlegg fra Familie og Forebygging samt politiske beslutningsprosesser siste år for styrking av helsestasjonstjenesten
  • Helsestasjonen benytter elektronisk journalsystem HsPro. Enhetsleder er journal ansvarlig. Ekstern korrespondanse legges i papirjournal, som vil være tilgjengel ig for helsesøster. Opplysninger om mor / far nedtegnes i egen journal - generell journal . Journalføringen drøftes ofte i møter.

Revisjonsområde 2 - om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud

  • Fysioterapeut deltar i barselgruppe. Fysioterapeut er i tillegg til stede fast dag i uken ved helsestasjonen i nedre Melhus. Helsesøster setter opp barn etter behov. For helsestasjonen på Lundamo henvises det til kommunal fysioterapeut ved behov. Fysioterapeut dokumenterer i HsPro.
  • Familiesenter, vedtatt politisk 01.12.2010, ble etablert 01.10.13 og består av PP-tjenesten, barneverntjeneste, nedre Melhus helsestasjon (inkl. psykolog, familieveileder) o psykisk helsearbeid. Rustjenesten, NAV og fysioterapeut kommer inn pa enkeltdager. Enhetsleder for helsesøstertjenesten er leder av familiesenteret. Det er etablert ukentlige møter for å legge struktur for Familiesenteret
  • Det fremkommer av prosedyre at koordinerende enhet for barn 0 til 16 år ivaretas av den enkelte virksomhetsleder ved grunnskolen i aktuelle geografiske område. Praksis beskrives i samsvar med dette. Tjenestene initierer etablering av ansvarsgrupper, avklarer koordinator og evnt behov for individuell plan. Etablering av ansvarsgrupper meldes til koordinerende enhet. Det redegjøres for planlat omlegging av koordinerende enhet for aldersgruppen 0 til 6 år for omrade nedre Melhus hvor funksjonen legges til Nedre Melhus barnehage.
  • Omfanget av individuelle planer rapporteres til virksomhetsleder Aktivitet og bevegelse. Mal for individuell plan ligger i EQS. Det informeres om individuell plan. Ved gjennomgang av pasientjournaler gjenfinnes bruk av individuelle planer.

Revisjonsområde 3 - om kommunen sikrer at helsestasjonen tilbyr tjenestetilbud til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn

  • Det benyttes tolk fra Noricom. Tolketjeneste benyttes når dette er nødvendig og den er tilgjengelig. Det fremkom ikke alltid dokumentasjon av nasjonalitet og språktilhørighet i HsPro. Bruk av tolk blir journalført.

Revisjonsområde 4 - om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten gir en faglig forsvarlig kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring

  • Her finner tilsynsmyndigheten system og praksis i samsvar med nasjonale faglige retningslinjer. Helsesøstertjenesten vektlegger tiltak for å sikre god ammeoppfølgi ng (telefon ved hjemkomst, individuell oppfølging ut over kontrolltidspunkt mv). Veiledni ng gitt om amming og ernæring dokumenteres i barnets journal.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Alle som yter helsetjenester er pålagt å etablere internkontroll/styringssystem for å sikre faglig forsvarlige tjenester. Ledelsen skal skape rammebetingelser og organisatoriske løsninger som gir god kvalitet i tjenestene og som reduserer sannsynligheten for menneskelige svikt og begrenser skadevirkningene. Kravene til internkontroll skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

Melhus kommune benytter balansert målstyring. Det er gjennom EQS lagt opp til månedlige rapporteringer, som igjen danner grunnlag for tertialrapporter. Status i enhetene fanges opp i fastsatte møtestrukturer. Kommunestrukturen gir tett kontakt mellom ledelse og fag, blant annet gjennom ansvarliggjøring av enhetslederne. Det er til vurdering, både mht behov for og struktur, statistikk og rapportering ut over rapportering etter økonomi- og handlingsplan.

Det ligger inn under kravet til internkontroll å ha nødvendig oppfølging og kontroll med at etablerte tiltak for å sikre tjenestene faktisk etterleves og at de har ønsket effekt. Kommunen må ut fra egen organisering og kjennskap til tjenestene etablere styringsgrep som vurderes hensiktsmessig. Fylkesmannen i Sør-Trøndel ag har gjennom tilsyn med helsestasjonstjenesten til barn O til 6 år ikke funnet grunnlag for å påpeke avvik fra myndighetskravene. Slik tilsynet har avdekket har Melhus kommune forbedringsområder som bør følges opp.

7. Regelverk

Lov om kommunal helse- og omsorgstjeneste

Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten

Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste Lov om pasient- og brukerrettigheter

Lov om helsepersonell

Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten Forskrift om internkontoll i helse- og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Beskrivelse av organisasjonen, organisasjonskart, oppgave og ansvarsfordeling. Stillingsbeskrivelse, helsesøsterressurser. Driftsinformasjon
  • Ansatteoversikt
  • Plan- og rapporteringssystem for kommunen
  • Plan for helsesøstertjenesten 2013
  • Samarbeidsavtaler relevant for tjenesten
  • Organiseringen av koordinerende enhet
  • Notat vedrørende brukermedvirkning
  • Årsmelding 2012, tertialrapport 1.tertial 2013
  • Avvikssystem og avvikslogg

For å verifisere praksis ble det bedt om tilgang til følgende journal er:

  • De siste 20 journal er for barn som har fylt 6 måneder
  • Journaler for premature barn opprettet i 2011og 2012 - inntil 5
  • De siste 20 journal er for barn som er i en alder at de ut fra kommunens program skal ha gjennomført skoleundersøkelsen
  • Journaler opprettet etter 2007 der det er forhold ved barnet som tilsier at det er behov for flere tjenester (inntil 10 journaler) inkludert eventuelle individuelle planer
  • Journaler som er opprettet i 2011 og 2012 for barn fra familier med fremmed kulturer (inntil 10)

Gjennomgang i elektronisk journalsystem HsPro, med bistand fra enhetsleder Berit Granheim Karlsen.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • referat fra ledermøte Familie og forebyggi ng
  • referat fra temadag familiesentergruppen
  • Helsesøstertjenesten i Melhus kommune - fremlegg for komite for Liv og lære
  • saksfremlegg for kommunestyret

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • varsel om tilsyn 03.07.13
  • innhenting av dokumentasjon 20.08.13
  • mottatt dokumentasjon 13.09.13
  • div epost i forberedelse av tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Berit Granheim Karlsen

Enhetsleder helsesøstertienesten

X

X

X

Elin Kvernberg

Helsesøster

X

X

X

Lena Holten Skibnes

Helsesøster

 

X

 

Kari Stubbsjøen

Fysioterapeut

 

X

 

GunnInger Løvseth

Ass Rådmann

X

X

 

Leif Anders Stuevold

Kommuneoverlege, helsestasionsleae

X

X

X

Heidi Hjulstad

Helsesøster

X

X

X

Inger Marie Aarstad

Virksomhetsleder

X

X

X

Joralf Rindli

Leder liv og lære

X

 

X

Jofrid Jagtøien

Ordfører

X

 

X

Solbjørg Sydskjør

Klinisk pedagog/foreldreveileder

X

 

X

Laila R Sundt

Helsesøster

   

X

Bente V Ingebretsen

Helsesøster

   

X

Kristin Presthus

Jordmor

    X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisor, seniorrådgiver/helsesøster Jorunn Lervik Revisor, stedfortredende fylkeslege Ragnar Hermstad Revisjonsleder, seniorrådgiver/jurist Mona B. Parow

Observatør, rådgiver/jurist Cecilie Rønning Melø, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2013 Helsestasjonstjenester til barn 0-6 år

Søk