Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Nord-Trøndelag, Fylkesmannen i Møre og Romsdal og Fylkesmannen i Sør-Trøndelag gjennomførte tilsyn med psykisk helsevern til barn og unge ved St Olavs Hospital HF BUP Klinikk, BUP Klostergata 10.-11.mars 2014.

Tilsynet omfatter helseforetakenes polikliniske virksomhet.

Tilsynets hovedmålsetting var undersøke om helseforetaket sørger for at pasientforløpet i disse tjenestene er preget av:

  • God fremdrift og kontinuitet
  • God kvalitet i arbeidet inkludert samhandli ng med bde pasient, foresatte og førstelinjetjenesten samt eventuelt skole/PPT og barnevern

Pasientforløpet kan deles inn i følgende fire faser som alle inngikk i tilsynet:

  • Mottak og vurderinger av henvisninger
  • Utredning og diagnostisering
  • Behandling
  • Avslutning og oppfølging av behandling

Det ble under tilsynet gitt ett avvik:

St Olavs Hospital HF BUP Klostergata sikrer ikke at alle barn og unge med rett til nødvendig helsehjelp gis helsehjelpen innen fastsatt individuell behandlingsfrist. Utrednings - og behandlingsforløpet er ikke tilstrekkelig styrt.

Dato: 24.04.2014

Mona B Parow
revisjonsleder

Åse Hansen
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved St Olavs Hospital HF BUP Klostergata i perioden 21.01.2014 - 11.03.2014. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskni ng av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

BUP klinikk ligger inn under Divisjon psykisk helsevern i St Olavs Hospital HF. BUP klinikk her 7 poliklinikker: Fosen, Orkdal, Klostergata, Saupstad, Lian, BUP¬ BUK og Røros. Tilsynet fant sted ved poliklinikken i Klostergata. BUP klinikk ledes av en avdelingssjef som er direkte underlagt divisjonssjefen. Hver poliklinikk ledes av en seksjonsleder

BUP Klostergata har 21,3 kliniske stillinger. Poliklinikken driver virksomheten innenfor ordinær arbeidstid. BUP Klostergata er organisert i tre team: Barneteam, Ungdomsteam og Nevroteam. Teamene er organisert med teamleder.

BUP Klostergata hadde 375 inntak i 2013.

BUP Klostergata har et tosporet pasientjournalsystem - papirjournal og BUP data.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21.01.2014. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 10.03.2014.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 11.03.2014.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynsmyndigheten har undersøkt om spesialisthelsetjenesten gjennom systematisk styring og ledelse sikrer barn og unge forsvarlig psykisk helsevern. Barn og unge omfatter i denne sammenheng hovedsakelig aldersgruppen 0-18 år. Etter 18 år er det mulighet for videre behandling frem til 23 år, eller for overføring til psykisk helsevern for voksne.

Tilsynet omfatter helseforetakets polikliniske virksomhet.

Tilsynets hovedmålsetting var å undersøke om helseforetaket sørger for at pasientforløpet i disse tjenestene er preget av:

  • God fremdrift og kontinuitet
  • God kvalitet i arbeidet inkludert samhandling med både pasient, foresatte og førstel injetjenesten samt eventuelt skole/PPT og barnevern

Pasientforløpet kan deles inn i følgende fire faser som alle inngikk i tilsynet:

  • Mottak og vurderinger av henvisninger
  • Utredning og diagnostisering
  • Behandling
  • Avslutning og oppfølging av behandling

God behandling er helt avhengig av korrekt diagnose basert på gode henvisninger og gode utredninger. Derfor var dette tilsynet innrettet med hovedfokus på oppstartfasene i pasientforløpet og i mindre grad mot selve behandlingen og avslutningsfasen.

For å kunne bedømme om pasientforløpene er forsvarl ige, ble det av praktiske årsaker valgt ut journaler fra følgende to pasientgrupper:

  • Barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerende adferd og mistanke om ADHD
  • Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon

Disse to pasientgruppene representerer de hyppigste henvisningsgrunnene til barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, de er godt representert i alle landets poliklinikker og de gir også bra treffsikkerhet i forhold til selvmordsrisiko og rusproblemati kk som inngår i tema for tilsynet.

5. Funn

Avvik 1:

St Olavs Hospital HF BUP Klostergata sikrer ikke at alle barn og unge med rett til nødvendig helsehjelp gis helsehjelpen innen fastsatt individuell behandlingsfrist. Utrednings- og behandlingsforløpet er ikke tilstrekkelig styrt.

Avviket bygger på følgende myndighetskrav:

  • Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-lb
  • Helsepersonelloven § 40 jfr § 39
  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
  • Forskrift om internkontroll i sosial - og helsetjenesten

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Seksjonsleder har fortløpende gjennomgang av nye henvisninger. Denne gjennomgangen blir ikke dokumentert
  • Det fremkommer under tilsynet at BUP Klostergata ikke har entydig system eller praksis for håndtering av mangelfulle henvisninger
  • Medisinske/psykologfaglige vurderinger, som grunnlag for prioritering og fastsettelse av individuell behandlingsfrist, gjenfinnes ikke i BUP data.
  • Det er fremlagt sentrale prosedyrer for tilsynets område. Disse er lite kjent/ tatt i bruk ved BUP Klostergata.
  • Det fremkommer under tilsynet at det kan gå opp til 3-4/flere uker før utredningsløpet igangsettes etter inntakssamtalen
  • Ireferat fra HMS kvalitetsgruppe BOR av 28.10.13 fremkommer utfordringer mht å drive pasientarbeidet innenfor lovverket.
  • Det fremkommer manglende kunnskap om kartlegging kontra vurdering av suicidalrisiko. For noen ligger kurs i suicidalrisiko langt tilbake i tid, og ikke alle har tatt dette i egen virksomhet.Ikke krav til resertifisering/ oppfriskning.
  • Tilsynet avdekket liten kartlegging av rus
  • Prosedyre Diagnosesetting BUP er ikke kjent av alle. Det fremkommer ulik praksis/forståelse for når diagnostiske vurderi nger skal gjøres. I 3 av 16 journaler var ikke alle akser konkludert.
  • Fremkommer av prosedyre at det skal utarbeidet behandlingsplaner. Dette etterleves ikke i praksis.
  • Det er fastsatt tverrfaglig drøftelse etter inntakssamtale og ved diagnostisk vurdering. Ut over dette er det ikke bestemt tverrfaglige drøftelser. Dette er opp til den enkelte saksansvarlig
  • Svikt i utredningsløpet meldes ikke som avvik. Det er ikke kjennskap til Avvi ksprosedyren. Under tilsynet og i møtereferat HMS kvalitetsgruppe BOR 25.11.13 fremkommer at det er uklart hva som skal meldes som avvik

Kommentar

Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 at pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten har rett til å få sin helsetilstand vurdert innen 10 virkedager jf prioriteringsforskriften § 4a. Vurderingen skjer på bakgrunn av henvisningen. Om nødvendig må supplerende opplysninger innhentes eller pasienten innkalles til undersøkelse innen 10 virkedager. Det må sikres at pasienten tilstand gis en faglig forsvarlig vurdering mht behovet for helsehjelp, herunder riktig prioritering. Spesialisthelsetjenesten har ikke adgang til å avvise mangelfulle henvisninger.

Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-lb blant annet at det for pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten skal fastsette en frist for når en slik rettighet senest skal bli oppfylt, dvs når helsehjelpen skal ytes. Fristen skal fastsettes i samsvar med det faglig forsvarlighet krever. Behandlingsfrist skal fastsettes på bakgrunn av en konkret individuell vurderin av pasienten. Prioriteringsveilederen har forslag til frister på gruppenivå men rna suppleres med individuelle vurderinger av den enkelte pasientens behov for nødvendig helsehjelp. Det skal fremkomme av pasientens journal hvilken konkret medisinsk faglig vurdering som er gjort jfr helsepersonelloven § 40 jfr § 39.

Oppstart helsehjelp ved fristutløp skal være en reell oppstart av helsehjelpen. Det vil si at det skal være oppstart av en strukturert og planlagt utrednings- OJJ diagnostiseringsprosess. Dersom pasienter tas inn ved fristutløp, for deretter a settes på ny intern venteliste, er rettigheten ikke innfridd. For den enkelte pasient kan dette innebære uforsvarlig helsehjelp.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

I Lederteam 30.01.14 er det gjennomgang av forslag fra arbeidsgruppe RUSiBUP. Det skal jobbes videre med forslag til retningslinjer. Det fremkommer videre at kartlegging av rus skal registreres med kode i BUPdata.

BUP Klostergata gjennomførte fagdag 070314 «organisering av utredningstid» Det settes her fokus på sårbarheter/svi kt i utredningsløpet pr i dag, og det tas grep for å bedre struktur og samkjøring av utredningsløpet. Det er innen 2014 planlagt ulik implementering i teamene i BUP Klostergata.

BUP Klostergata hadde 19.02. 14 Pasientsikkerhetsvisitt, med fokus på å bedre pasientsikkerheten og pasientsikkerhetskulturen. For oppfølgingsmøte 19.03.14 er det blant annet satt fokus på meldekultur; BUP Klostergata skal sette opp 4-5 risikoområder.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Alle som yter helsetjenester er pålagt å etablere internkontroll/styringssystem for å sikre faglig forsvarlige tjenester. Eier og ledelsen skal skape rammebetingelser og organisatoriske løsninger som gir god kvalitet i tjenestene og som reduserer sannsynligheten for menneskelige svikt og begrenser skadevirkningene. Kravene til internkontroll skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

Kvalitetssystemet EQS synes i liten grad å være i aktivt bruk, og det er heller ikke etablert oppfølgings- og kontrollfunksjoner som skal sikre dette. Reviderte prosedyrer er i svært liten grad kjent.

Slik det er avdekket under tilsynet foreligger det risikoområder i utrednings- og behandlingsforløpet, som kan medføre at den enkelte pasient ikke gis adekvat og riktig utredning og/eller behandling. Det er viktig at virksomheten følger opp egne retningslinjer og prosedyrer for området og at det følges med på at praksis er i samsvar med dette.

Det er tilsynsmyndighetens vurdering av BUP Klostergata ikke i tilstrekkelig grad sikrer nødvendig kompetanse på suicidalkartlegging og suicidalvurdering. Det ligger inn under styring og ledelse å ha system for kompetansesikring. Ansvaret omfatter både å gjøre vurderinger/kartlegginger mht kompetansebehovet i virksomheten samt iverksette aktive tiltak for å sikre nødvendig kompetanse, herunder hvordan kompetanse skal holdes oppdatert.

For å sikre etterlevelsen av og kvaliteten på dokumentasjonskravet er det etablert system for journalanalyse på seksjonsledernivå. Det legges til runn av tilsynsmyndigheten at dette vil bidra til å sikre påpekte forbedringsområder.

Det er etablert et system for avvikregistrering og oppfølging. Det er imidlertid liten kultur og praksis for å melde avvik/uønskede hendelser. Det er satt fokus på å bedre meldekulturen samt definere hva som skal meldes.

7. Regelverk

Lov om spesialisthelsetjeneste

Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern Lov om pasient- og brukerrettigheter

Forskrift om prioritering av helsetjenester mm Lov om helsepersonell

Forskrift om pasientjournal

Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart og ansatte oversikt
  • Kompetanseoversikt ansatte
  • Driftsdata
  • Rapport arbeidsgruppe 1«Prosjekt økt poliklinisk og ambulant tilbud i BUP»
  • Rapport arbeidsgruppe 2 Ambulante tjenester
  • Informasjon om endring i HMS/kvalitetsgruppe og BOR
  • Ukeplan BUP Klostergata 2014
  • Virksomhetsplan/årshjul Klostergata 2013
  • Virksomhetsplan 2014
  • barneteamet
  • ungdomsteamet
  • Nevroteam
  • Høring - prosedyre for standardbrev ved inntak
  • Prosedyrer
  • rutinebeskrivelse for pasientarbeidet i BUP allmennpoliklinikk
  • Journalarbeid i BUP
  • Diagnosesetting BUP
  • Epikrise BUP
  • Utrednings- og behandlingsplaner BUP-klinikk
  • kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko for alle pasienter BUP Klinikk
  • Notat 20.01.14 - ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS systemet
  • Avvik/uønskede hendelser/forbedri ngsforslag ved BUP klinikk
  • Avvikslogg 20.03.13 - 01.02.14
  • Møtereferat fra Administrasjonsmøter
  • Årsmelding BUP Klinikk 2012

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Ventelister
  • Referat HMS kvalitetsgruppe
  • Referat fra Lederteam
  • Power point presentasjon fra fagdag 07.03.14
Følgende journalutvelgelse ble gjennomgått
Tema pasientgrupperOmfang

Barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn
av uro og utagerende 
adferd og mistanke om ADHD

Minst 15 journaler : uttrekk

Innkommet 14 dager før tilsynet

Innskrevet for minst 6 mnd siden

Siste utskrevne

Noen av henv. må være fra barnevernet

Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp
på grunn av tristhet og mistanke om depresjon

Minst 15 journaler : uttrekk

Innkommet 14 dager før tilsynet

Innskrevet for minst 6 mnd siden

Siste utskrevne

Noen av henv. må være fra barnevernet

Avviste henvisninger

De 10-15 siste

Revisjonslaget hadde bistand fra sekretærInger Margrethe Riseth ved gjennomgang av pasientjournalene.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn, vårt brev av 21.01.14
  • Mottatt dokumentasjon fra BUP klinikk 18.02.14
  • Div epost i forberedelse av tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

Itabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Janne Stormo

kvalitetsrådgiver

X

 

X

Erik Wammer

Seksjonsleder

X

X

X

Tove O Aasbø

Rådgiver

X

 

X

Jostein Arntzen

Psykologspesialist

 

X

 

Harald Døhl

Spes.i kl.ped

 

X

 

Møyfrid Breivik

Fagrådgiver

X

 

X

Torbjørn Wolden

div. PH kvalitetsrådgiver

X

 

X

Anne Bjørg Nyseter

Avd sjef BUP

X

X

X

Stian Fugelsøy

US Lege

X

X

 

Inger Margrethe Riseth

Sekretær

X

X

X

Lars Oskar Dale

Student

X

 

 

Ragnhild Østbye

Kl.sosionom/teamleder

  X

X

Torunn Nøvik

Overlege

 

X

 

Øystein Winsnes

Psykolog

 

X

 

Sigurd Hegstad

Personalrådgiver

   

X

Marit Moum

Psykolog

   

X

Kathrine S Lorentzen

Psykologspesialist

   

X

Reidun Hansen

Spes. i kl.ped

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisor, seniorrådgiver/ps.spl Åse Hansen Fylkesmannen i Møre og Romsdal Revisor, ass fylkeslege Tor-Finn Granlund Fylkesmannen i Nord-Trøndelag Revisjonsleder, seniorrådgiver/jurist Mona B Parow