Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Oppstartsfasen – tilgjengelighet, håndtering av nye henvendelser og kartlegging av behov
  • Iverksettingsfasen – fra planer, individuell plan, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak. 
  • Oppfølgingsfasen – oppfølging av tjenestemottakere, revurdering av behov og eventuelle justeringer av tjenester.

Tilsynet ble gjennomført i Ørland kommune - Psykisk helse som er organisert i Familiesenteret, enhet for Helse og velferd, samt Rustjenesten som er organisert i Nav. Begge tjenestene er organisert i helse og velferd. De kommunale tjenestene i NAV-kontoret er en del av tjenesteområde helse og velferd i Ørland kommune.

Ørland kommune har planlagt en omorganisering fra 1.1.2016, noe som innebærer at Rustjenesten vil bli flyttet fra Nav til Familiesenteret. Det er ikke foretatt noen analyse av eventuelle risikoer og/eller sårbarheter i forbindelse med den planlagte omorganiseringen.

Tilsynet ble gjennomført med systemrevisjon som metode, 9 personer ble intervjuet og 18 pasientjournaler ble gjennomgått.

Ørland kommune har ikke utarbeidet et system som sikrer at Psykisk helse og Rustjenesten samarbeider ved utøvelse av tjenester til tjenestemottakere med ROP-lidelser. Tilsynet viser at det ikke er lagt til rette for et systematisk og koordinert arbeid for å sikre helhetlige tjenester og for å vurdere omfanget av tjenestene for tjenestemottakere med ROP-lidelser.

Kommunen har ikke et elektronisk kvalitetssystem, og mangler et helhetlig internkontrollsystem. Det elektroniske avvikssystemet fremstår ikke som kjent, og det foreligger ingen kultur for å melde avvik.

Under tilsynet ble det avdekket ett (1) avvik.

Avvik

Ørland kommune sikrer ikke at personer med samtidige ruslidelser og psykiske lidelser får forsvarlig koordinerte tjenester.

Dato: 8. desember 2015

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Lars Wikdahl og Bente Hustad
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Ørland kommune i perioden 23. juni 2015 – 5. november 2015. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.  

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ørland kommune har ca. 5200 innbyggere. Kommunen er organisert i en tonivåmodell – Rådmann (med kommunalsjefer) og enhetsledere. Kommunalsjefene har delegert fullt ut rådmannens ansvar på sine fagområder, og er både gjennom organisering og delegering en del av rådmannen.

I Ørland kommune er tjenestene til personer med ruslidelser organisert i Nav. Tjenester til personer med psykiske lidelser er organisert i Familiesenteret, som er organisert under Helse og velferd. Det er planlagt en omorganisering fra 1.1.2016, som innebærer at rustjenesten vil bli organisert under Familiesenteret i Helse og velferd. Psykisk helse har tre ansatte. Alle tre har høgskoleutdanning, hvorav to har videreutdanning innen psykisk helsearbeid. Rustjenesten har i dag 5 stillingshjemler. Det er både Ressursbasen, Rustjenesten og Ungdomslos. Det er en stillingshjemmel som driver direkte oppfølging av rusmisbrukere. De andre driver forebyggende arbeid, miljøarbeid og prosjekter.Alle ansatte har høgskoleutdanning. Både Psykisk helse og Rustjenesten har bemanning på dagtid. Resten av døgnet mottar pasientene eventuelt tilbud fra hjemmesykepleien, samt at legevakten kontaktes på kveld, natt og i helger.

Kommunen etablerte våren 2014 en koordinerende enhet. I tilknytning til koordinerende enhet er det opprettet et beslutningsteam som har en rådgivende funksjon under saksbehandlingen, samt at det skal være den instansen i kommunen som behandler søknader på tjenester som krever enkeltvedtak, jf. helse- og omsorgstjenesteloven og forvaltningsloven.

Kommunen har rutiner for å fatte vedtak for de tjenester som utføres av Psykisk helse og Rustjenesten. Koordinerende enhet (beslutningsteam) fatter vedtak om tjenester fra Psykisk helse. Nav fatter per i dag vedtak som vedrører tjenester til personer med ruslidelser. Fra den 1.1.2016 skal koordinerende enhet fatte vedtak på alle tjenestene.

Ørland kommune har en «Ruspolitisk strategiplan for kommunene Ørland og Bjugn 2011 – 2014». Det foreligger et notat, datert 15.05.2015, om rullering av strategiplanen. Ørland kommune har en overordnet kompetanseplan. Kommunen deltar i KS sitt nasjonale læringsnettverk – «gode pasientforløp i kommunene for pasienter med psykiske lidelser og/eller rusproblemer».

Kommunen har ikke et helhetlig kvalitetssystem. Det finnes permer med prosedyrer, men dette er ikke systematisert i et internkontrollsystem. Kommunen har kvalitetssystemet under vurdering. Psykisk helse benytter Gerica som dokumentasjonssystem. Nav har i dag et eget dokumentasjonssystem «Velferd», men rustjenesten skal også benytte Gerica fra 1.1.2016. Kommunen har brukt kartleggingssystemet «Brukerplan».

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel: utsendt 23. juni 2015
Formøte: Det ble avholdt et felles formøte for fire kommuner11. september 2015.
Åpningsmøte: avholdt 4. november 2015
Intervjuer: 9 personer ble intervjuet
Det ble ikke gjennomført befaringer.
Sluttmøte: avholdt 5. november 2015.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, og som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Målet med tilsynet er å finne ut om, og i tilfelle hvordan, kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen overfor målgruppen.  Gjennom tilsynet ønsker vi å se nærmere på ivaretakelsen av tre faser:

  • Oppstartsfasen – tilgjengelighet, håndtering av nye henvendelser og kartlegging av behov
  • Iverksettingsfasen – fra planer, individuell plan, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak. 
  • Oppfølgingsfasen – oppfølging av tjenestemottakere, revurdering av behov og eventuelle justeringer av tjenester.

I alle fasene vil samhandling mellom kommunale enheter og kompetanse for personell i tjenesten undersøkes.

5. Funn

Det ble avdekket ett (1) avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:

Ørland kommune sikrer ikke at personer med samtidige ruslidelser og psykiske lidelser får forsvarlig koordinerte tjenester.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Lov om helse- og omsorgstjenester § 4-1, § 3-1, § 3-2 og § 5-10
Lov om behandlingsmåter i forvaltningssaker § 2, jf. kapittel 4 og 5
Lov om pasient og brukerrettigheter § 2-7
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
Forskrift om pasientjournal.

Avviket bygger på følgende:

  • Tilsynet viser at det ikke er lagt til rette for et systematisk og koordinert arbeid for å sikre helhetlige tjenester og for å vurdere omfanget for tjenestemottakere med ROP-lidelser.
    -  Det foreligger ikke noe system som sikrer at de to avdelingene konsulterer hverandre ved utøvelse av tjenester til tjenestemottakere med ROP-lidelser.
    - Det foretas en kartlegging av tjenestemottakerens behov ved søknad om tjenester, herunder bruk av anbefalte kartleggingsverktøy. Resultatet av kartleggingen fremgår imidlertid ikke av tjenestemottakerens journal.
    - Psykisk helse har ukentlige møter med Fosen-teamet, fastlegene og «Rask psykisk helsehjelp», men rustjenesten i Nav har ingen rutiner for hvordan kontakt med fastlege og Fosen-teamet skal foregå.
    - Det opplyses under intervju om at evaluering gjøres underveis, sammen med bruker, men evalueringsprosessen er ikke systematisert.  
    - Det foreligger ikke rutiner, eller er etablert praksis, for å avslutte tjenester.
    - Det fremgår ikke at det vurderes om det er behov for individuelle kriseplaner. 
  • Ørland kommune benytter både papirjournal og elektronisk journal (Gerica og Velferd). Tilsynet fikk fremlagt journalene for 18 tjenestemottakere som de ansatte mener har ROP-lidelser. Kun for en tjenestemottaker ble det fremlagt journal fra begge tjenesteområdene.
  • Journalgjennomgangen fra tjenestemottakere ved rustjenesten i Nav (Velferd) viste at dokumentasjonen ikke tilfredsstiller de krav som følger av journalforskriften:
    - Oppstart av tjeneste er ikke dokumentert.
    - Gjennomførte legevurderinger og møter er ikke dokumentert i NAV sin journal.
    - Det gjenfinnes ingen statusrapporter/evalueringer av tjenestemottakers behov og effekt av tjenestene.
    - Det er lengre perioder uten noen form for dokumentasjon i journal.
    - Det gjenfinnes i liten grad kartlegginger og IP.
  • Journalgjennomgangen fra tjenestemottakere ved psykisk helse (Gerica) viste at:
    - Det er ikke rutiner for å lukke journaltilgangen etter at tjenestene er avsluttet.
    - Det gjenfinnes ingen statusrapporter/evalueringer av tjenestemottakers behov og effekt av tjenestene.
  • Ørland kommune mangler et helhetlig internkontrollsystem:
    - Enhetene har permer med prosedyrer i papir. Det er ikke oppnevnt ansvarlig for vedlikehold av prosedyrene og mange prosedyrer er ikke revidert og evt. videreført.
    - Kommunens elektroniske avvikssystem fremstår ikke som kjent og det foreligger ingen kultur for å melde avvik. Det er ikke avklart hva som skal defineres som et avvik.
    - Prosedyrer og avvikshåndtering er ikke en del av personalmøtene.
    - Kommunen har ikke rutiner for å benytte avvik/uønskede hendelser i sitt forbedringsarbeid.
    - Det er ingen systematisk kartlegging av brukererfaringer.

6. Virksomhetens styringssystem

Alle virksomheter som yter helsehjelp skal sørge for at helselovgivingen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Kravene til internkontroll skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

Ørland kommune har planlagt en omorganisering fra 1.1.2016. Rustjenesten, som i dag ligger under Nav, vil bli organisert under Familiesenteret i Helse og Velferd. Det er ikke foretatt noen analyse av eventuelle risikoer og/eller sårbarheter i forbindelse med den planlagte omorganiseringen.

Ørland kommune mangler et helhetlig internkontrollsystem. Det finnes permer med til dels utdaterte prosedyrer. Enkeltvis arbeides det med å utarbeide prosedyrer, men det finnes ikke noe system for godkjenning og revidering av prosedyrer. Det er i liten grad etablert rutiner for systematisk og helhetlig arbeid for å sikre forsvarlige tjenester.

Det fattes vedtak om tjenester for den delen av tjenesteytingen som tilsynet omfattet. Fylkesmannen benytter likevel anledningen til å presisere at det skal fattes vedtak på helsetjenester som ytes i hjemmet og som går over en hvis varighet. Helsetjenester i hjemmet (hjemmesykepleie) er forankret i helse- og omsorgs­tjenesteloven § 3-2 nr.6 bokstav a, herunder også psykiatrisk sykepleie. Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-7 bestemmer at det skal fattes vedtak for slike tjenester «som forventes å vare lenger enn to uker». Dette tilsier at det skal fattes vedtak også for samtaler i hjemmet, dersom de går over en periode på to uker.

Kommunen har ikke sørget for at journal- og informasjonssystemet i virksomheten er forsvarlig, jf. kravet i helse og omsorgstjenesteloven § 5-10 og § 16 i helsepersonelloven, om organisering av virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester. Rustjenesten har begrenset tilgang til det elektroniske journalsystemet fra sitt arbeidssted og må forflytte seg til Nav sine lokaler for å dokumentere i tjenestemottakernes journal. Den dokumentasjon som utføres ved Rustjenesten, tilfredsstiller ikke de krav som følger av journalforskriften.

For den delen av tjenesteytingen som tilsynet omfattet, er det ingen kultur for å melde avvik. Det elektroniske avvikssystemet er ikke kjent. Hendelser dokumenteres i pasientens journal, men ikke på en slik måte at ledelsen får et overblikk over omfang og innhold av avvikene. Det er videre ikke rutiner for å gjennomgå og lukke avvik. Avvikshåndtering er ikke en del av personalmøtene.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov om helse- og omsorgstjenester i kommunene
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Rapport fra BrukerPlan 2015 psykiatri
  • Rapport fra BrukerPlan 2015 rus
  • Ruspolitisk strategiplan for kommunene Ørland og Bjugn2011-2014
  • Notat vedrørende rullering av ruspolitiske strategiplan 15.05.15
  • Mandat leder koordinerende enhet/beslutningsteam og beslutningsteamet i Ørland kommune
  • Rutiner/sjekkliste i forbindelse med nye søknader om tjenester innen helse og velferd
  • Delegasjonsreglement fra rådmann til kommunalsjefer, revidert 13.02.15
  • Strategisk utvikling av Ørland, forslag til Kommuneplanens samfunnsdel 2014-2026
  • Tverrfaglig forebyggende team; mandat, roller og oppgaver for Tverrfaglig forebyggende team i Ørland kommune
  • Ressursteam rus, psykisk helse og forebygging; mandat, roller og oppgaver for Ressursteam rus, psykisk helse og forebygging i Ørland kommune
  • Forbedringsteam, rus og psykisk helse – samkjørt kartlegging
  • Ungdomslos; mandat, roller og oppgaver
  • Retningslinjer, sjekklister og prosedyrer:
    -Revidert rutinebeskrivelse rustjenesten og forebyggende arbeid, inkludert ROP
    - Kartleggingsskjema
    - Signaler hos ungdom (13-18)
    - Signaler hos unge voksne (18-23)
    - Barn som pårørende
    - Sjekkliste for kontroll/evaluering i forhold til barn som pårørende
    - Prosedyre for vurdering av tvang etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
    - Vurdering om beslutning av å tiltrå tvang
  • Deltakelse i KS læringsnettverk
    Referat fra møter:
    - Invitasjon til work-shop datert 08.05.15
    - Prioritering etter work-shop – møte i forbedringsteam datert 16.06.15
    - Referat fra møte i Ressursteam rus og psykiske helse datert 02.12.14
    - Referat fra møte i styringsgruppa datert 18.08.15
    - Referat fra møte i oppbyggingen av rusomsorgen datert 24.08.15
  • Organisasjonskart   

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 18 journaler til tjenestemottakere

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Brev fra Fylkesmannen i Sør-Trøndelag med varsel om tilsyn, datert 23.06.2015
  • Brev fra Ørland kommune mottatt 02.09.2015, vedlagt div. dokumentasjon
  • E-post fra Fylkesmannen i Sør-Trøndelag med endelig program for tilsynsdagene, datert 02.11.2015.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Sigrun Klausen

Fagleder; Rustjenesten NAV

X

X

X

Toril Røstad

Fagleder; Psykisk helse

X

X

X

Rune Aune

Ruskonsulent/ungdomslos; Rustjenesten NAV

X

X

X

Sissel Runde Maute

Sykepleier; Hjemmetjenesten

X

X

X

Hanne Berg Habrekke

Ergoterapeut; Psykisk helse

X

X

X

Heidi Sæther

Sykepleier; Hjemmetjenesten

X

X

X

Atle Hestnes

Kommuneoverlege

X

X

X

Karin Helen Størseth

Avdelingsleder; Familiesenteret

X

X

X

Marit Knutshaug Ervik

Kommunalsjef helse og velferd

X

X

X

Solvor D. Brandvik

Ruskonsulent/Ungdomslos; Rustjenesten NAV

   

X

Liv Marit Røstad

Leder NAV

X

 

X

Fra Fylkesmannen deltok:
Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold (revisjonsleder)
Seniorrådgiver Lars Wikdahl
Rådgiver Bente Hustad
Rådgiver Trude Søreng (observatør