Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Oppstartsfasen – tilgjengelighet, håndtering av nye henvendelser og kartlegging av behov
  • Iverksettingsfasen – fra planer, individuell plan, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak. 
  • Oppfølgingsfasen – oppfølging av tjenestemottakere, revurdering av behov og eventuelle justeringer av tjenester.

Røros kommunen har i 2015 gjennomgått en omorganisering og er nå organisert i to nivåer; rådmann og virksomhetsleder. Tilsynet ble gjennomført i Enhet Helse, «Avdeling psykisk helse og rus». Rådmann og virksomhetsleder for Helse, hvor avdeling psyk. helse og rus er organisert, ble ansatt høsten 2015.

Tilsynet ble gjennomført med systemrevisjon som metode, ni personer ble intervjuet og 19 pasientjournaler ble gjennomgått.

Tilsynet viser at det i liten grad er laget rammer for et systematisk og helhetlig arbeid for å sikre forsvarlige tjenester, det er opp til den enkelte tjenesteyter hvordan tjenesten legges opp. Det opplyses om at enheten nylig har begynt å fatte vedtak og det fattes ikke vedtak på alle typer tjenester. Konsekvensen er ingen klageadgang for tjenestemottaker og redusert rettssikkerhet.

Opplysninger i forbindelse med aktiviteten rettet mot tjenestemottaker, dokumenteres i papirjournal eller i elektronisk journal - ingen av journalene (papir/elektronisk) anvendes slik at kravene som følger av journalforskriften tilfredsstilles.

Det er ikke etablert kompetanseplan eller plan for internundervisning i enheten. Alle ved enheten har videreutdanning innen psykisk helsearbeid, men det ble ikke gitt systematisk opplæring i rusproblematikk da rusarbeid ble en del av enheten for 6 år siden.

Kommunens kvalitetssystem er lite brukt og det er ingen kultur for å melde avvik. Det er ingen systematisk kartlegging av brukererfaringer.

Under tilsynet ble det avdekket ett (1) avvik.

Avvik

Røros kommune sikrer ikke at tjenestemottakere med samtidige ruslidelser og psykiske lidelser får forsvarlig tjenester.

Dato: 10. november 2015

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Lars Wikdahl og Bente Hustad
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Røros kommune i perioden 23. juni 2015 – 8. oktober 2015. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.  

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Røros kommune har ca. 5600 innbyggere. Kommunen har i 2015 gjennomgått en omorganisering og er nå organisert i to nivåer; rådmann og virksomhetsleder. Rådmann og virksomhetsleder for Helse, hvor psykisk helse og rus-enheten er organisert, ble ansatt høsten 2015.

I 2009 ble enhetene psykisk helse og rus slått sammen til en enhet, men har etter det likevel i stor grad fungert som to adskilte områder. Enheten har ni ansatte, alle har videreutdanning innen psykisk helsearbeid. Per i dag er det kun én person som er ansatt med rusproblematikk som sitt hovedområde. Det er utlyst 1,6 stilling.

Røros kommune, avdeling for psykisk helse og rus har hatt et økende antall henvisninger siste tre år og var i 2014 på 103 henvisninger, hvorav 11 var rusrelaterte. Tjenesten hadde 15.05.2014 aktiv oppfølging av 24 personer med rusproblematikk og ulike tilleggslidelser.

Røros kommune har en «Ruspolitisk plan 2010 – 2014». Denne er under revisjon.

Det finnes en kompetanseplan på kommunalt nivå, men ingen intern plan for avdeling. Det er ikke gitt opplæring i håndtering av trusler og vold. Personalet ved hjemmetjenesten går alene til tjenestemottakere der psykisk helse og rus vurderer det som nødvendig å gå to sammen. Det er planlagt en felles overordnet rekrutteringsplan for kommunen.

Kommunen har et elektronisk kvalitetssystem «Kvalitetslosen».

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel: utsendt 23. juni 2015
Formøte: Det ble avholdt et felles formøte for fire (4) kommuner11. september 2015. Røros kommune deltok ikke på dette møtet.
Åpningsmøte: avholdt 7. oktober 2015
Intervjuer: 9 personer ble intervjuet
Det ble ikke gjennomført befaringer.
Sluttmøte: avholdt 8. oktober 2015.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, og som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Målet med tilsynet er å finne ut om, og i tilfelle hvordan, kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen overfor målgruppen.  Gjennom tilsynet ønsker vi å se nærmere på ivaretakelsen av tre faser:

  • Oppstartsfasen – tilgjengelighet, håndtering av nye henvendelser og kartlegging av behov
  • Iverksettingsfasen – fra planer, individuell plan, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak. 
  • Oppfølgingsfasen – oppfølging av tjenestemottakere, revurdering av behov og eventuelle justeringer av tjenester.

I alle fasene vil samhandling mellom kommunale enheter og kompetanse for personell i tjenesten undersøkes.

5. Funn

Det ble avdekket ett (1) avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:

Røros kommune sikrer ikke at tjenestemottakere med rus- og psykiske lidelser får forsvarlig tjenester.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om helse- og omsorgstjenester § 4-1, § 3-1, § 3-2 og § 5-10
Lov om behandlingsmåter i forvaltningssaker § 2, jf. kapittel 4 og 5
Lov om pasient og brukerrettigheter § 2-7
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
Forskrift om pasientjournal.

Avviket bygger på følgende:

  • Organisasjonskartet for Røros kommune er kjent blant de ansatte.
    Under tilsynet kom det frem at den praktiske ansvarsfordelingen mellom virksomhetsleder og avdelingsleder ikke er avklart.
  • Tilsynet viser at det i liten grad er laget rammer for et systematisk og helhetlig arbeid for å sikre forsvarlige tjenester, det er opp til den enkelte tjenesteyter hvordan tjenesten legges opp.
    – Det foretas ikke en systematisk kartlegging av tjenestemottakerens behov ved søknad om tjenester, herunder bruk av anbefalte kartleggingsverktøy og kontakt med fastlege for å avklare medisinskfaglige spørsmål.
    – Det er ikke nedfelt noen rutiner for hvordan kontakt med fastlege skal foregå. Fastlegen er ikke systematisk involvert i vurderingen av hvilke tjenester som skal tilbys, herunder behovet for videre utredning/behandling i spesialisthelsetjenesten eller i oppfølgingen etter innleggelse/poliklinisk behandling.
    – Det er opp til hver enkelt tjenesteyter hva innholdet i tjenestene blir/er og i hvilken grad dette blir evaluert.
    – Evaluering av tjenestebehov er tenkt å skulle foregå i ansvarsgruppe­møtene, men evalueringsprosessen er ikke systematisert. Det oppgis at dette kan medføre at tjenestemottaker blir mottaker av tjenester i lengre tid enn vedkommende har behov for. Videre foreligger det ikke rutiner, eller er etablert praksis, for å avslutte tjenester.
    – Hver tjenestemottaker har en primærkontakt (1’er) som skal ha høyskoleutdanning, og en sekundærkontakt (2’er). Det fremstår som noe tilfeldig når sekundærkontakt skal ta kontakt med primærkontakt og omvendt.
    – Individuelle kriseplaner foreligger kun for noen av tjenestemottakerne med psykiske lidelser. For de øvrige innen området rus- og psykisk helse er planen ved krise kun at legevakt kontaktes.
  • Det opplyses om at enheten nylig har begynt å fatte vedtak, men det fattes ikke vedtak på alle typer tjenester. Ingen klare rutiner for om endring av behov for tjenester skal medføre endring i vedtak.
  • Opplysninger i forbindelse med aktiviteten rettet mot tjenestemottaker dokumenteres i papirjournal eller i elektronisk journal - ingen av disse brukes slik at de tilfredsstiller kravene som følger av journalforskriften.
    – Virksomheten har ingen rutiner, verken skriftlig eller muntlig, for hva som skal dokumenteres og hvor, slik at det sikres at all relevant informasjon er samlet på et sted.
    – Fortløpende dokumentasjon i Gerica fremstår som grei, men det gjenfinnes i liten grad statusrapporter/evalueringer av tjenestemottakers behov og effekt av tjenestene.
    – Oppstartstidspunkt, innkomstnotat/førstgangssamtale og samarbeid med blant annet fastlege er i liten grad dokumentert i Gerica.
    – Det avholdes regelmessig møter med spesialisthelsetjenesten, hvor innholdet i møtene dreier seg om enkeltpersoner. Det gjenfinnes ikke dokumentasjon fra disse møtene i tjenestemottakerens journal.
    – Det er ikke etablert rutiner for å skanne dokumenter inn i Gerica. Det foreligger ikke dokumentasjon i Gerica på hvilke dokumenter som ligger i papirjournal (møtereferat, epikriser, vedtak osv.).
    – Hjemmetjenesten har kun tilgang til deler av tjenestemottakerens journal og opplever ofte ikke å ha tilstrekkelig informasjon om tjenestemottakeren. Det foreligger ikke noe system for hva som skal dokumenteres i «helsehjelpsnotat», og som da vil være tilgjengelig for hjemmetjenesten.
    – Det er ikke etablert rutiner for journalansvarlig og det er ingen systematisk gjennomgang av journaler for å sikre kvaliteten på journalføringen.
  • Det er ikke etablert kompetanseplan eller plan for internundervisning i enheten. De ansatte etterspør kurs og uttrykker et behov for kompetanseheving.
    – Alle ved enheten har videreutdanning innen psykisk helsearbeid. Det ble ikke gjennomført systematisk opplæring om rusproblematikk da rus ble en del av enheten for 6 år siden, eller på et senere tidspunkt.
    – Da hjemmetjenesten den 1. mai 2015 overtok oppgaver på kveld, helg og høytidsdager, ble det ikke gitt noen systematisk opplæring verken om psykiske lidelser, ruslidelser eller dobbeltdiagnoser.
    – Det finnes en prosedyre for «forebygging og takling av trusler og vold på arbeidsplassen». Det opplyses under tilsynet at det ikke er gitt opplæring i håndtering av trusler og vold.
  • Det er ingen systematisk kartlegging av brukererfaringer.
  • Ikke noe system for å etablere rutiner/prosedyrer i Kvalitetslosen og det fremgår gjennom intervju at systemet i liten grad brukes.
  • Avvikssystemet fremstår som kjent, men det er ingen kultur for å melde avvik. Det er ikke avklart hva som skal defineres som avvik.

6. Virksomhetens styringssystem

Alle virksomheter som yter helsehjelp skal sørge for at helselovgivingen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Kravene til internkontroll skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

Røros kommunen har i 2015 gjennomgått en omorganisering og er nå organisert i en to nivåer; rådmann og virksomhetsleder. Den praktiske ansvarsfordelingen mellom virksomhetsleder og avdelingsleder er per i dag ikke avklart.

Tilsynet viser at det i liten grad er laget rammer for et systematisk og helhetlig arbeid for å sikre forsvarlige tjenester. Det er opp til hver enkelt tjenesteyter hva innholdet i tjenestene blir/er og i hvilken grad dette blir evaluert.

Det opplyses at enheten nylig har begynt å fatte vedtak og at det ikke fattes vedtak på alle typer tjenester. Konsekvensen er ingen klageadgang for tjenestemottaker og redusert rettssikkerhet. Fylkesmannen benytter her anledningen til å presisere at helsetjenester i hjemmet (hjemmesykepleie) er forankret i helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr.6 bokstav a, herunder også psykiatrisk sykepleie. Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-7 bestemmer at det skal fattes vedtak for slike tjenester «som forventes å vare lengre enn to uker». Dette tilsier at det skal fattes vedtak også for samtaler i hjemmet, dersom de går over en periode på to uker.

Avdelingens journalsystem for dokumentasjon og oppbevaring av pasient­opplysninger tilfredsstiller ikke kravene som følger av journalforskriften.

Røros kommune har et elektronisk kvalitetssystem - «Kvalitetslosen». Tilsynet viser at dette er lite brukt og det er ingen kultur for å melde avvik. Det er videre ikke rutiner for å etterspørre avvik eller benytte avviksstatistikk i avdelingens forbedringsarbeid. Det er ingen systematisk kartlegging av brukererfaringer. Det er ikke etablert kompetanseplan eller plan for internundervisning i enheten.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov om helse- og omsorgstjenester i kommunene
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Årshjul 2014
  • Lysark om Psykisk helsetjeneste i Røros kommune
  • Notat: Status «Oppfølging av brukere av psykisk helsetjeneste som har kjent rusproblematikk i Røros kommune», datert mai/juni 2014
  • Notat: «Oversikt over antall personer i kommunen som har rus-/psykisk helseproblemer og som mottar tjenester fra kommunen», datert 19.08.2015
  • Rapport kommunalt rusarbeid 2014 Røros kommune
  • Grafisk fremstilling av henvisninger for årene 2012, 2013 og 2014
  • Ruspolitisk plan 2010-2014
  • Rutiner:
    – Vurdering av behov for tjenester/Tildeling av tjenester/Revurdering og behov for endring av tjenester
    – Administrering av medisiner i Psykisk helsetjeneste
  • Møtereferat om hvordan samhandle til barn og unges beste i forhold til psykisk helse og rus, datert 02.12.14
  • Samarbeidsavtale mellom Psykisk helsetjeneste i Røros kommune og Nav Røros og Haltdalen
  • Tiltaksplan 2014 – rusarbeidet i Psykisk helsetjeneste/rus, Røros kommune

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 19 journaler til tjenestemottakere

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Brev fra Fylkesmannen i Sør-Trøndelag med varsel om tilsyn, datert 23.06.2015
  • Brev fra Røros kommune datert 28.07.2015, vedlagt div. dokumentasjon
  • E-post fra Fylkesmannen i Sør-Trøndelag med program for tilsynsdagene, datert 30.09.2015.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Lillian Kildal

Sosionom m/videreut. i psyk. Helse

X

X

X

Bjørg Todalshaug

Virksomhetsleder

X

X

X

Elfrid Aukan

Avdelingsleder

X

X

X

Øydis Husby

Vikar

X

   

Siw Kokkvold

Hjelpepl. m/videreut. i psyk. Helse

X

X

X

Bente Otterstad

Hjelpepl. m/videreut. i psyk. Helse

X

X

 

Synnøve B. Lillevold

Psykiatrisk sykepleier

X

X

 

Anne Karin Nygård

     

X

Siv Gulliksatad

Sykepleier (Hjemmetjenesten)

 

X

 

Helge Lund

Kommuneoverlege

 

X

 

Bernt Tennstrand

Rådmann

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold (teamleder)
Seniorrådgiver Lars Wikdahl
Rådgiver Bente Hustad

Observatør:
Rådgiver Trude Søreng