Tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen Samlerapport etter ni tilsyn gjennomført i Midt-Norge 2015

Tilsyn gjennomført i:
Verdal kommune
Levanger kommune
Helse Nord-Trøndelag HF
Averøy kommune
Kristiansund kommune
Helse Møre og Romsdal HF
Oppdal kommune
Orkdal kommune
St. Olavs Hospital HF

Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen. Tilsynet er gjennomført ved ett helseforetak og to kommuner i hvert av fylkene Møre og Romsdal, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag i perioden 9. januar 2015 – 5. juni 2015. Tilsynet er gjennomført i samarbeid mellom fylkesmennene i de tre fylkene. Tilsynet inngår som en del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn og er en del av fylkesmennenes planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Tilsynet var avgrenset til det sykehus og kommuner foretar seg ved innleggelse og utskrivning av pasienter fra sykehus. Tilsynet omfattet somatiske helsetjenester fra spesialisthelsetjenesten (senere benevnt som sykehus) og kommunale helse- og omsorgstjenester (senere benevnt som hjemmetjenesten). Fokus for tilsynet var om:

• sykehuset ved systematisk styring sikrer forsvarlig utskrivning av pasienter med behov for kommunale tjenester og som skrives ut til eget hjem, inkludert omsorgsboliger 
• kommunen ved systematisk styring sikrer forsvarlig mottak og helsehjelp til pasienter som skrives ut til egen bolig
• virksomhetene sikrer ivaretakelse av pasientens/pårørendes krav til informasjon og brukermedvirkning ved utskrivning
• sykehus og hjemmetjenesten samhandler med fastlegene ved utskrivning

Som en del av tilsynet ble det også gjennomført en spørreundersøkelse blant et utvalg pasienter og deres fastleger. Spørsmålene omhandlet informasjon/medvirkning både under sykehusinnleggelsen, ved utskrivning og rett etter hjemkomst. Det ble benyttet et enkelt spørreskjema med svaralternativene «ja/nei», samt et felt for kommentarer.

Bakgrunn for tilsynet

Tilsynserfaringer viser at det er betydelige utfordringer knyttet til å gi pasienter og brukere helhetlige, koordinerte, «sømløse» og forsvarlige tjenester. Svikt oppstår ofte i «vekslingen» mellom ulike tjenesteytere, enten innad i virksomhetene, eller mellom virksomhetene. Dette utfordringsbildet kompliseres ytterligere av at de ulike tjenesteyterne kan være regulert av ulike lovverk, men samtidig ha overlappende oppgaver. Endringer som iverksettes for å redusere risiko for svikt i samhandlingen, kan i seg selv gi opphav til nye «vekslingspunkter» med risiko.

Dette er grunnlaget for at det i 2015 skal gjennomføres landsomfattende tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra sykehus til kommunen.

Spørreundersøkelsene

Spørsmålene i pasientundersøkelsen handlet om:

• pasienten hadde fått informasjon om behandlingen på sykehuset
• pasienten hadde fått informasjon fra kommunen om hjemmetjenester etter utskrivning
• pasienten hadde forstått informasjon som ble gitt på sykehuset og i kommunen
• pasienten fikk de tjenestene i kommunen som var avtalt
• behovet for helsehjelp ble vurdert på nytt kort tid etter hjemkomst
• kommunen tok hensyn til hva pasientene selv mente de hadde behov for

Det ble gitt anledning til at pårørende kunne svare på vegne av pasienten.

Spørsmålene til fastlegene handlet om:

• fastlegene fikk epikrise fra sykehuset tidsnok, og om denne inneholdt nødvendige opplysninger til å følge opp pasienten
• det var noe fastlegene vurderte som særlig sårbart i samhandlingen med sykehuset
• kommunens tilrettelegging for å trekke fastlegene inn i arbeidet med revisjon av samarbeids- og tjenesteavtalene mellom kommunen og helseforetaket
• kommunens tilrettelegging for informasjonsutveksling mellom fastlegene og helse- og omsorgstjenestene, og om det var noe i denne samhandlingen de vurderte som særlig sårbart

Gjennomføring av tilsynene i Midt-Norge

I Midt-Norge ble det gjennomført tilsyn i:

• Verdal kommune, Levanger kommune og Helse Nord-Trøndelag HF
• Averøy kommune, Kristiansund kommune og Helse Møre og Romsdal HF
• Oppdal kommune, Orkdal kommune og St. Olavs Hospital HF

I tilsynet ble det gjennomgått 120 pasientjournaler (145 pasientforløp) for pasienter som hadde vært innlagt i sykehus i perioden 15. oktober 2014 til 15. januar 2015. I Sør-Trøndelag ble det i tillegg gjennomgått et utvalg journaler fra innleggelser i april 2015.

Til sammen 135 pasienter ble invitert til å delta i spørreundersøkelsen. Vi fikk svar fra 48 pasienter/pårørende. Videre ble 61 fastleger invitert til å delta i spørreundersøkelsen. 54 fastleger svarte.

Funn

Gjennomgang av tilsendt dokumentasjon viste at kravet om opprettelse av samarbeidsavtale og retningslinjer (tjenesteavtaler) for utskrivningsklare pasienter er innfridd. Disse avtalene ble underskrevet i 2012. Under tilsynene fikk vi informasjon om at det er igangsatt prosesser for å revidere avtalene.

Kommunikasjonen mellom sykehus og kommunens hjemmetjeneste foregår i all hovedsak via et elektronisk meldingssystem. Dette ble innført i løpet av sommeren/høsten 2014. Det ble opplyst i intervju at det er høyere meldingsfrekvens i 2015 enn i oppstarten i 2014. Dette ble bekreftet under tilsynet. Både i kommunene og helseforetakene har det vært en betydelig opplærings­virksomhet før iverksettingen av elektronisk meldingsutveksling.

Det er etablert interne prosedyrer for elektronisk meldingsutveksling knyttet til samhandlingen. Det praktiske rundt meldingsutvekslingen utføres i sykehuset av sykepleiere. Tilsynet viser at innholdet i meldinger fra sykehus til kommune drøftes tverrfaglig i previsitt/visitt eller i egne møter. Sykehusene håndterer meldinger døgnkontinuerlig.

I kommunene håndteres meldingene av saksbehandlerkontor på dagtid og av hjemmetjenesten og/eller sykehjem utenfor vanlig arbeidstid. To av seks kommuner hadde ikke organisert seg slik at de kunne håndtere meldinger døgnkontinuerlig. Undersøkelser under tilsynet viste at dette kunne medføre at sykehuset fikk innleggelses­rapport først mange timer, opptil et døgn, etter innleggelse. Tilbakemelding fra kommunene viser at de kommunene som manglet/hadde for dårlige rutiner for å kunne håndtere meldinger døgnkontinuerlig har iverksatt tiltak for å få dette på plass.

Bruken av elektroniske meldinger har bedret dokumentasjon mellom nivåene, sammenliknet med erfaringer fra tidligere tilsyn. For å sikre forsvarlig kommunikasjon er det likevel mange ganger nødvendig med bruk av telefon. Tilsynet avdekket at dokumentasjonen av slike samtaler var mangelfull i de fleste virksomhetene. Tilbakemelding viser at virksomhetene har tatt tak i utfordringen ved å iverksette tiltak i form av revisjon av prosedyrer og internundervisning.

Utveksling av legemiddelinformasjon ble under tilsynet brukt som markør på kommunikasjon mellom nivåene. Hver for seg hadde sykehusene og kommunene rutiner for gjennomgang av legemiddellister. Det var likevel forskjell mellom kommunene på hvor godt dette fungerte. Ved tilsynet kom det frem at både sykehus og kommuner avdekket feil i de listene de mottok, både ved innleggelse og ved utskrivning. Avstemming (og gjennomgang) av legemiddellistene er et viktig tiltak for å kvalitetssikre legemiddellistene til pasientene. Slik sikrer man også at samarbeidende virksomheter mottar korrekt informasjon ved innleggelse/utskrivning. 

Selv om avvik ble funnet, viste tilsynet at det ved endring av pasientens legemiddelbruk gjennomgående var etablert rutiner for avstemming av legemiddellisten mellom fastlege og hjemmetjenesten. Tilbakemeldingene i etterkant viser at rutiner for å sikre system for avstemming er under utarbeidelse også for virksomheter med avvik.

Tilsynet viser at sykehuset ikke sikrer at hjemmetjenesten mottar nødvendig informasjon ved utskrivningen fra sykehus, herunder om pasientens legemiddelbruk. Kommunene har på sin side i liten grad meldt ifra om uheldige hendelser eller på annen måte gitt tilbakemelding til sykehuset om at nåværende praksis for oversendelse av dokumenter medfører risiko for svikt. Det elektroniske meldingssystemet håndterer per i dag ikke overføring av utskrivningsrapport (inkl. legemiddelliste). Praksis er at det tas kopi av den informasjonen, herunder om legemiddelbruk. Denne kopien sendes med pasienten ved utreise i egen konvolutt til hjemmetjenesten sammen med «sykepleiesammenfatningen». Personell fra hjemmetjenesten må så hente denne konvolutten hjemme hos pasienten. Denne praksisen innebærer en risiko for at hjemmetjenesten ikke får nødvendig informasjon og derfor må ringe sykehuset for å få dette.

Når pasienten mottar tjenester fra kommunen, vil det være hjemmetjenesten som først møter pasienten etter utskrivning fra sykehus. For at hjemmetjenesten skal kunne yte forsvarlig helsehjelp, er det av avgjørende betydning at informasjonen fra sykehuset sendes på en forsvarlig måte, kommer i rett tid og inneholder alle nødvendige og relevante opplysninger. Dette gjelder også informasjon om pasientens legemiddelbruk. Når dette ikke skjer må kommunen bruke til dels betydelige ressurser for å innhente opplysningene for å sikre forsvarlig tjenesteutøvelse. Hjemmetjenesten opplyser at slik informasjons­innhenting i tillegg til å innebære ekstra arbeid/tidsbruk, øker risikoen for svikt ved at muntlig kommunikasjon kan misforstås. I intervju fremkommer at det har forekommet svikt.

Under tilsynet kom det frem at tekniske begrensninger var årsaken til at sykehuset ikke kunne overføre utskrivningsnotat, inkl. legemiddelliste, elektronisk. Tilbakemeldinger fra virksomhetene viser at dette fortsatt vanskeliggjør samhandlingen.

Tilsynet viser at det i kommunene er praksis for løpende dialog med pasientene. I denne dialogen gis informasjon om behandling, vurderinger av videre forløp og behov for tjenestetilbud i kommunen. Imidlertid synes det som om informasjonen er lite planlagt og strukturert. Tilsynet viste i varierende grad dokumentasjon av informasjon til/medvirkning fra pasient/pårørende. Videre var mottak av pasienten i kommunen, løpende vurdering og evaluering ikke alltid godt dokumentert.

Også i sykehuset var det praksis for løpende dialog med pasientene hvor informasjon om behandling og vurderinger av videre forløp ble tatt opp. I sykehus var dette i mindre grad dokumentert i pasientens journal. Det er rutiner og praksis for at pasienten ved utreise fra sykehus får med seg skriftlig pasientinformasjon.

Resultat fra spørreundersøkelsene

Spørreundersøkelsen til pasientene

Under forberedelsene til tilsynet ble det sendt ut spørreskjema til hver av de 135 pasientene som tilsynet omfattet. Av disse var det 48 pasienter/pårørende som svarte. Ikke alle svarte på alle spørsmål.

Intensjonen med å innhente brukererfaringer var å gi et bedre tilsynsgrunnlag. Denne gangen var svarprosenten for lav (under 36 %) til at undersøkelsen kunne legges til grunn for videre konklusjoner. Erfaringer fra dette tilsynet tilsier at senere bruk av spørreskjemaer i større grad bør ta hensyn til funksjonsnivå hos brukergruppen som skal besvare disse.

Spørreundersøkelsen til fastlegene

Det ble sendt ut spørreskjema til 61fastleger vedrørende ovennevnte pasienter. Vi fikk svar fra 54 fastleger (89 %).

I Sør-Trøndelag oppga fastlegene at epikrisene ikke kom tidsnok, men at innholdet var dekkende for fastlegens behov for oppfølging av pasientene.  I Nord-Trøndelag og Møre og Romsdal oppga fastlegen at epikrisen i de fleste tilfellene ble mottatt tidsnok, og at denne var dekkende for fastlegens behov for oppfølging av pasienten.

Flere fastleger angir feil i legemiddellister som et risikoområde. De oppgir at det for de aktuelle pasientforløpene i hovedsak var samsvar mellom legemiddellisten fra sykehuset og den fastlegen selv hadde fra tidligere. Dette med unntak av det som var gjort av endringer under sykehus­oppholdet.

Sykehusets kommunikasjon med fastlegene begrenset seg vanligvis til epikrise fra sykehusoppholdet. Også under tilsynet kom det frem at sykehuset i liten grad involverte fastlegen. 

Det er oppgitt at det i noen grad hadde vært kontakt mellom pasient og fastlege de første to ukene etter utskrivning. Videre fremkommer at det i de fleste tilfellene hadde vært kontakt mellom fastlege og helse- og omsorgstjeneste etter utskrivning. Etableringen av elektroniske meldinger/PLO-meldinger for å kommunisere mellom fastlegene og helse- og omsorgstjenesten ble benyttet. Dette beskrives som en forbedring av dialogen mellom tjenestene.

De fleste fastlegene opplyste at de ikke hadde vært involvert i etableringen/ utviklingen/gjennomgangen av retningslinjene for samarbeid ved innleggelse og utskrivning av pasienter.

Veien videre

Tilsynet viste at den løpende kommunikasjonen mellom sykehus og kommune hadde forbedret seg, og det ble uttrykt at den elektroniske samhandlingen ga en stor gevinst i kommunikasjonen mellom nivåene. Videre var det iverksatt forbedringsarbeid i forhold til meldingsinnhold. Virksomhetene informerte også om at det arbeides med å kunne sende mer av informasjonen ved utskrivningen til hjemmetjenesten elektronisk.

Til tross for bedret kommunikasjon mellom nivåene, ser vi fortsatt at telefonisk kontakt ikke dokumenteres i tilstrekkelig grad. Det skal til dette presiseres at begge parter i samhandlingsprosessen har et selvstendig ansvar for at all kontakt som er relevant for pasientbehandlingen dokumenteres i samsvar med lovbestemte krav til journalføring.

Tilsynet avdekket risiko for svikt i forbindelse med informasjonsoverføring ved utskrivning fra sykehuset. Sykehuset er premissleverandør for at pasienten etter utskrivning skal få et forsvarlig tilbud og en opplevelse av at tilbudet er helhetlig. I dag bruker kommunene mye ressurser på å innhente nødvendig informasjon om pasienten. Blant annet ved å hente papirkopi som medsendes pasienten ved utskrivning eller ved å ringe sykehuset. Vi anser denne praksisen ikke å være i tråd med forsvarlighetskravet. Det oppgis i tilbakemeldingene at det arbeides med å etablere systemer som skal sikre elektronisk oversendelse til hjemmetjenesten. Fylkesmennene vil presisere at inntil dette er på plass er sykehuset ansvarlig for at kommunene får nødvendig informasjon på en forsvarlig måte og innenfor et tidsrom som er nødvendig for å sikre tjenesteytingen. Kommunene på sin side er ansvarlig for å sikre at de har nødvendige og relevante opplysninger for å kunne drive forsvarlig.

Fra tilbakemeldingene har vi merket oss at Helse Nord-Trøndelag og kommunene Verdal og Levanger i juni 2015 gjennomførte et felles samarbeidsmøte med fokus på å sikre informasjonsbehovet ved utskrivning. Dette blant annet gjennom å utarbeide felles rutine for utskrivning av pasienter med behov for kommunale tjenester, herunder sikre at elektroniske meldinger er den ordinære kommunikasjonsformen i løpet av høsten 2015. Andre skisserte tiltak er ferdigstilling av epikrise før pasientens utreise, bevissthet omkring bruk av etablert avvikssystem, samt å sette rutiner for informasjonsutveksling på dagsorden i planlagte dialogmøter. Av tilbakemeldingene fra Møre og Romsdal fremgår det at det har vært kommunikasjon om hvordan informasjon fra sykehuset skal oversende nødvendig informasjon, samt at kommunene beskriver rutiner for å melde avvik når mottatt informasjon ikke har vært tilfredsstillende.  Vi har ikke fått tilbakemelding om tilsvarende samhandling i Sør-Trøndelag.

Utveksling av informasjon om pasienters legemiddelbruk blir av de involverte betegnet som et risikoområde. Både sykehus og hjemmetjeneste oppgir at de bruker store ressurser på å sikre at legemiddellisten er korrekt. Under tilsynet kom det frem at det i en del tilfeller er manglende samsvar mellom legemiddellistene hos fastlegen og hjemmetjenesten. Rutinene for avstemming av legemiddellisten mellom fastlege og hjemmetjeneste varierer. Stort sett er det rutiner for gjensidig informasjon ved legemiddelendringer. Hos pasienter uten kjente endringer eller ved mangelfulle rutiner for regelmessig avstemming, kan det over tid oppstå ulikheter i listene. Ulikhetene oppstår fordi endringer eksempelvis foretatt av poliklinikker, legevakt eller fastlege ikke kommuniseres til den andre parten. Vi viser til krav i fastlegeforskrift §§ 8, 16 og 25, forskrift om legemiddelhåndtering, samt Helsedirektoratets veileder IS-1998.

Fylkesmannen i Møre og Romsdal, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag og Fylkesmannen i Sør-Trøndelag ser at den samme svikten vedrørende informasjonsoverføring mellom sykehus og kommune er avdekket ved alle tilsynene. Helse Midt-Norge RHF har et ansvar for å sikre at de verktøyer som etableres i helseforetakene tilfredsstiller kravene til forsvarlig virksomhet. Dersom IT-verktøyene ikke er tilstrekkelig utbygd må det etableres rutiner som tar høyde for svakhetene i systemene.

Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet