Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Oppstartsfasen – tilgjengelighet, håndtering av nye henvendelser og kartlegging av behov
  • Iverksettingsfasen – fra planer, individuell plan, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak. 
  • Oppfølgingsfasen – oppfølging av tjenestemottakere, revurdering av behov og eventuelle justeringer av tjenester.

Tilsynet ble gjennomført i Trondheim kommune ved Helse og velferdskontoret Østbyen, Enhet for psykisk helse og rus (EPHOR), Enhet for botiltak, psykisk helse og Enhet for rustjenester.

Tilsynet viser at Trondheim kommune har rutiner for kartlegging, tildeling av tjenester og oppfølging av personer med samtidige ruslidelser og psykiske lidelser. Tilsynet viser at praksis er i overensstemmelse med rutinene. Tjenesten er tilgjengelig for tjenestemottakerne gjennom lavterskeltilbud, oppsøkende virksomhet og botiltak.

Kommunen har prosedyrer for føring av journal. Gjennomgang av journaler viser imidlertid at kommunen har et forbedringspotensial for å gjøre dokumentasjonen mer samordnet og tilgjengelig.

Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet. Det ble gitt en merknad.

Merknad:

Kommunen har et forbedringspotensial for føring av journal.

Dato: 9. desember 2015

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Lars Wikdahl og Bente Hustad
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Trondheim kommune i perioden 23. juni 2015 – 19. november 2015. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.  

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Trondheim kommune har ca. 183000 innbyggere. Kommunen er organisert i en tonivåmodell; rådmann (+Kommunaldirektører) og enhetsledere.

Tjenesten til personer med samtidige ruslidelser og psykiske lidelser (ROP-lidelser) er i hovedsak fordelt på tre enheter, hvor alle er byomfattende:

  • Enhet for psykisk helse og rus (EPHOR) – enheten er delt inn i 7 generalistteam og 1 ROP-team, samt krisesenteret. Ut fra generalistteamene er det etablert flere ulike «underteam» som har særlige fokusområder.
  • Enhet for botiltak, psykisk helse – flere boliger hvorav en er spesielt tilrettelagt for tjenestemottakere med ROP-lidelser.
  • Enhet for rustjenester – flere boliger, Helse- og overdoseteamet og «Gryta» som er et dagtilbud/lavterskeltilbud.

En del av tjenestemottakerne med ROP-lidelser mottar i tillegg tjenester fra hjemmesykepleien i form av medisinutdeling.

Vedtak om tjenester fattes i Helse- og velferdskontorene (HVK) – det er ett HVK i hver bydel. HVK er koordinerende enhet for voksne personer som er over 18 år.

Kommunen har Gerica som sitt dokumentasjonsverktøy og dataprogrammet SamPro for utvikling av Individuell Plan (IP). For kartlegging i søknadsprosessen er det utviklet et internt kartleggingsskjema ved HVK, i tillegg anvendes Audit og Dudit ved behov. For kartlegging av tjenestemottaker med ROP-lidelser anvendes EuropASI.

Kommunen har et elektronisk kvalitetssystem «Kvaliteket», dette inkluderer også kommunens avvikssystem.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23. juni 2015.
Formøte ble avholdt 11. september 2015.
Åpningsmøte ble avholdt 18. november 2015.
Intervjuer: 12 personer ble intervjuet.*
Sluttmøte ble avholdt 19. november 2015.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet og dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Målet med tilsynet er å finne ut om, og i tilfelle hvordan, kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen overfor målgruppen.  Gjennom tilsynet ønsker vi å se nærmere på ivaretakelsen av tre faser:

  • Oppstartsfasen – tilgjengelighet, håndtering av nye henvendelser og kartlegging av behov
  • Iverksettingsfasen – fra planer, individuell plan, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak. 
  • Oppfølgingsfasen – oppfølging av tjenestemottakere, revurdering av behov og eventuelle justeringer av tjenester.

I alle fasene vil samhandling mellom kommunale enheter og kompetanse for personell i tjenesten undersøkes.

5. Funn

Tilsynet viser at Trondheim kommune har rutiner for kartlegging, tildeling av tjenester og oppfølging av personer med samtidige ruslidelser og psykiske lidelser. Tilsynet viser at praksis er i overensstemmelse med rutinene. Tjenesten er tilgjengelig for tjenestemottakerne gjennom lavterskeltilbud, oppsøkende virksomhet og botiltak.

  • Trondheim kommune har et system for mottak av henvendelser fra/om personer med ROP-lidelser. Alle søknader behandles av HVK i henhold til kommunens prioriteringsnøkkel. Det foretas en kartlegging av behov, og på bakgrunn av kartlegging fattes det vedtak. Det fattes vedtak på alle typer tjenester bortsett fra på lavterskel tilbud (treffstedet, krise natt).
  • Etter at det er fattet vedtak sendes saken til den aktuelle enhet hvor innholdet i tjenestene utformes i samarbeid med søker. Det utpekes en primærkontakt i hver sak.
  • Alle får tilbud om IP, men det er få av tjenestemottakerne som ønsker dette. Enhetene har andre kartleggingsverktøy som oppfattes å kompensere/erstatter IP.
  • Fastlege er involvert i alle saker etter behov. Fastlegen deltar i ansvarsgrupper. I følge rutine HPH skal oppfølgingsenhetene gi beskjed til fastlege både ved oppstart og avslutning av tjenesten,
  • HVK er koordinerende enhet. Det er rutiner for samhandling mellom HVK og utøvende enheter (beskjedjournal/møter) for å sikre at innholdet i vedtaket er i samsvar med den tjenesten som ytes. De tre utøvende enhetene har rutiner for å samhandle i enkeltsaker.
  • Det generelle samarbeidet med spesialisthelsetjenesten er delt mellom de tre enhetene. Både det generelle samarbeidet og samarbeidet i enkeltsaker oppfattes som godt.
  • Det er utarbeidet en kompetanseplan som går på tvers av de tre enhetene. Det gjennomfører internundervisning, og avholdes felles fagdager to ganger i året.

Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet. Det ble gitt en merknad.

Merknad:

Kommunen har et forbedringspotensial for føring av journal.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Enheten har dokumentasjon både i papirjournal og elektronisk journal (Gerica)
  • Det fremstår ikke som klart hva som skal dokumenteres hvor, og praksis er ulik.
  • Tre av teamene ved enhetene, PART, ACT og Helse- og overdoseteamet har egne journalsystemer og benytter Gerica i varierende grad.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Alle virksomheter som yter helsehjelp skal sørge for at helselovgivingen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Kravene til internkontroll skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

Kommunen har et elektronisk kvalitetssystem «Kvaliteket». Systemet beskriver organisering, ansvar og myndighet for området og det er etablert prosedyrer for arbeidsprosessene. Det er gitt opplæring og kvalitetssystemet fremstår som kjent. Også den delen av kvalitetssystemet som omhandler avvik er kjent, men utnyttelsen av dette varierer, dette gjelder fra det å skrive avvik til å benytte avvikshåndtering i forbedringsarbeidet.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov om helse- og omsorgstjenester i kommunene
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Lysark mottatt under formøtet 11. september 2015
  • Prosedyrer
    - Prioriteringsnøkkel HVK
    - Saksbehandlingsprosessen fra A til Å
    - Søknadsjournal HVK
    - Vedtakspraksis og arbeidsprosess ved HVK
    - Rutine for kontaktetablering – rutine der det er barn i familien
    - Helhetlig pasientforløp m/vedlegg – fra Botiltak Psykisk helse
    - Helhetlig pasientforløp m/vedlegg – fra enhet for psykisk helse og rus
    - KART – funksjonsbeskrivelse
    - KART – flytskjema for henvendelser
    - Akutte trusselsituasjoner
    - Vurdering av selvmordsrisiko
    - Retningslinjer for samarbeid om og utarbeidelsen av IP mellom kommuner i Sør-Trøndelag og St. Olavs Hospital
  • Skjemaer
    - Krisehåndtering
    - Outcome Rating Scale
    - Session Rating Scale
  • ROS-analyse «Gryta»

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 15 journaler fra de tjenesteområdene som ble tilsett.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varselbrev fra Fylkesmannen i Sør-Trøndelag, datert 23. juni 2015
  • Dokumentasjon mottatt fra kommunen i formøte 11. september 2015, gjennomgang av kvalitetssystemet 29. oktober 2015 og rutiner tilsendt på e-post 5. november 2015
  • Diverse e-postutveksling vedrørende program for tilsynsdagene – endelig program utvekslet 16. november 2015.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikkje publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold (revisjonsleder)
Seniorrådgiver Lars Wikdahl
Rådgiver Bente Hustad