Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Telemark har gjennomført uanmeldt tilsyn med tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A til pasienter i St. Hansåsen sykehjem, skjermet avdeling for demente, avdeling 3 A og 3C.

Tilsynet er en videreføring av landsomfattende tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester til eldre i 2010 og landsomfattende tilsyn med tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A til pasienter i sykehjem i 2012.

Tilsynsbesøket fant sted 26. november 2014. Ved tilsynet ble det undersøkt om Porsgrunn kommune sørger for at bestemmelsene om tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A blir etterlevd i St. Hansåsen sykehjem, skjermet avdeling for demente.

Følgende områder ble undersøkt:

  • Om pasientens rett til å bevege seg fritt blir ivaretatt
  • Om det gjennomføres hygienetiltak mot pasientens vilje
  • Om det benyttes bevegelseshindrende tiltak
  • Om det fattes vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A der det iverksettes helsehjelp mot pasientens vilje 

Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere to avvik. Det ble ikke gitt merknader, jf. kapittel 5 Funn.

Avvik 1

Porsgrunn kommune gjennomfører tilbakehold av pasienter i St. Hansåsen sykehjem, skjermet avdeling for demente, uten at det foreligger vedtak om tvungen helsehjelp 

Avvik 2

Porsgrunn kommune sørger ikke for at det i St. Hansåsen sykehjem, skjermet avdeling 3A og 3C, blir fattet vedtak om tvungen somatisk helsehjelp til personlig hygiene til beboere uten samtykkekompetanse som motsetter seg nødvendig helsehjelp.

Dato: 14.01.2014

Anne Marie Moen Vollan
Seniorrådgiver/revisjonsleder

May Trude Johnsen
Ass fylkeslege/revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter uanmeldt tilsyn den 26.11.14 i Porsgrunn kommune, St. Hansåsen sykehjem, skjermet avdeling for demente, avdeling 3A og avdeling 3C.

Tilsynet er en videreføring av landsomfattende tilsyn med kommunale helse- og sosialtjenester til eldre i 2010 hvor det ble anbefalt å bruke ulike tilsynsmetoder, herunder tilsyn som ikke er varslet på forhånd (uanmeldt tilsyn). Tema fra landsomfattende tilsyn med tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A i 2012 ligger også til grunn for tilsynet. 

Bakgrunnen for at Fylkesmannen i Telemark valgte å gjennomføre uanmeldt tilsyn i St. Hansåsen sykehjem, skjermet avdeling for demente, er at vi har mottatt bekymringsmeldinger om låste dører i skjermet avdelinger for demente.  En annen grunn til det uanmeldte tilsynet er at Fylkesmannen i Telemark har mottatt få vedtak om tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A fra St. Hansåsen sykehjem i forhold til virksomhetens størrelse.  Hittil i 2014 har vi kun mottatt fem vedtak om tvungen helsehjelp fra fem skjermede avdelinger for demente i sykehjemmet. Vi ønsket derfor å undersøke om bestemmelsene om tvungen helsehjelp etter pasient og brukerrettighetsloven er tilstrekkelig kjent i virksomheten.  

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. § 2.

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Tilsynet omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Dette tilsynet er gjennomført som et uanmeldt tilsyn. Uanmeldt tilsyn er en form for stikkprøve med avgrenset varighet og omfang. Uanmeldt tilsyn medfører at virksomheten ikke har hatt anledning til å tilrettelegge gjennomføringen av tilsynet. Ledere og personell som er til stede har sine daglige oppgaver å ivareta overfor pasientene. Tilsynet er gjennomført med befaring, gjennomgang av tilgjengelig dokumenter, noen pasientjournaler og korte samtaler med ledere og ansatte.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under tilsynet og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfatter.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten

St. Hansåsen sykehjem i Porsgrunn kommune har 89 sengeplasser fordelt på fem skjermede enheter, to avdelinger for korttidspasienter og en avdeling for langtidspasienter. I oktober 2014 åpnet en avdeling til øyeblikkelig hjelp døgnopphold med fem plasser. Sykehjemmet har også dagavdeling med 15 plasser, samt en dagavdeling til yngre personer med demens sykdom for inntil syv pasienter.

St. Hansåsen sykehjem ledes av virksomhetsleder. Skjermet avdeling for demente har plass til sju pasienter og ledes av avdelingsleder. Sykehjemslegen har det medisinske ansvaret for pasientene i skjermet avdeling. Sykehjemmet er en del av kommunalområde for omsorg som ledes av kommunalsjef.

Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Telemark (USHT) er lokalisert i St. Hansåsen sykehjem. Porsgrunn kommune er vertskommune for utviklingssenteret som gir tilbud til alle 18 kommuner i Telemark. Kjernevirksomhetene for utviklingssenteret er St. Hansåsen sykehjem og hjemmetjenesten Eidanger.

3. Gjennomføring

Det uanmeldte tilsynet omfattet følgende aktiviteter:

Tilsynet ble utført 26.11.14

Varsel

Det ble gitt muntlig varsel via telefon til Porsgrunn kommune ved kommunalsjef for omsorg ca. en time før tilsynsbesøket fant sted 26.11.14. Skriftlig varsel ble levert ved frammøte i

St. Hansåsen sykehjem og sendt rådmannen samme dag.

Innledende samtale

Tilsynsteamet hadde en innledende samtale med relevant personell om tema for tilsynet samt den praktiske gjennomføringen. Tilstede fra Porsgrunn kommune var kommunalsjef for omsorg og avdelingsledere for skjermet avdeling 3A og 3C. Kopi av varsel om uanmeldt tilsyn og kortfattet program for tilsynet ble overlevert de som var til stede.  

Samtaler

Det ble gjennomført samtaler/intervjuer med 6 ansatte i skjermet avdeling 3A og 3C.

Befaring

Tilsynsteamet gjennomførte befaring i skjermete avdelinger for demente, samt tilstøtende korridorer, fellesareal og uteområde. Det ble ikke gjennomført befaring inne på pasientrommene.  

Oppsummerende samtale

Tilsynsteamet avsluttet tilsynet med en oppsummering av det uanmeldte tilsynet. Tilstede fra Porsgrunn kommune var avdelingslederne for skjermet avdeling 3A og 3C.

4. Hva tilsynet omfattet

Ved tilsynet ble det undersøkt om Porsgrunn kommune sørger for at bestemmelsene om tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A blir etterlevd i St. Hansåsen sykehjem, skjermet avdeling for demente.

Følgende områder ble undersøkt:

  • Om pasientens rett til å bevege seg fritt blir ivaretatt
  • Om det gjennomføres hygienetiltak mot pasientens vilje
  • Om det benyttes bevegelseshindrende tiltak
  • Om det fattes vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A der det iverksettes helsehjelp mot pasientens vilje

5. Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere to avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1

Porsgrunn kommune gjennomfører tilbakehold av pasienter i St. Hansåsen sykehjem, skjermet avdeling for demente, uten at det foreligger vedtak om tvungen helsehjelp  

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4 og kapittel 4A
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester mm. § 4-1, 1.ledd, bokstav c
  • Lov om helsepersonell mv. § 16
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4

Kommentarer til avviket:

Dersom vilkårene er oppfylt, kan helsehjelp gjennomføres med tvang eller andre tiltak for å omgå motstand hos pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-4. Når det gjelder tvungen helsehjelp i form av innleggelse og tilbakehold kan dette kun gjennomføres i helseinstitusjoner.

Forutsetningene for tilbakehold av pasient i helseinstitusjon er følgende:

- at pasienten mangler samtykkekompetanse og at avgjørelse om manglende samtykkekompetanse foreligger
- at pasienten motsetter seg helsehjelpen
- at vilkårene i § 4 A-3 må være oppfylt (unnlatelse av å gi helsehjelp kan gi vesentlig helseskade for pasienten, helsehjelpen ansees som nødvendig og tiltakene står i forhold til behovet for helsehjelpen)
- at det er fattet vedtak om tvungen helsehjelp i form av tilbakehold

Vedtak om helsehjelp som omfatter tilbakeholdelse, må treffes for den enkelte beboer. Det kan f. eks ikke treffes et generelt vedtak om at dørene på et sykehjem eller en avdeling skal være låst jf. Helsedirektoratets rundskriv IS-10/2008.

Porsgrunn kommune kan ikke holde pasienter tilbake i St. Hansåsen sykehjem, skjermet avdeling for demente, uten at forutsetningene nevnt ovenfor er til stede og at det er fattet vedtak om tvungen helsehjelp i form av tilbakehold i helseinstitusjon etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.  Vedtak om tilbakehold i helseinstitusjon i form av låste dører for en av pasientene, må ikke være til hinder for at øvrige pasienter, som ikke har vedtak om tvungen helsehjelp, kan vandre fritt.

Avviket bygger på:

  • Avdelingsdøren inn til skjermet avdeling for demente var låst under befaringen i avdeling 3A og 3C. Døren kan kun låses opp fra innsiden med nøkkel eller kodebrikke som oppbevares hos personalet. Det er ikke lagt til rette for at pasienter kan åpne døren på egen hånd. Fra utsiden kan døren låses opp med bryter eller låsvrider.
  • Tilsynsteamet gjennomførte en stikkprøvekontroll for å undersøke om avdelingsdørene til de øvrige tre skjermede avdelingene i St. Hansåsen sykehjem var åpne eller låst, og avdekket at avdelingsdøren til skjermet avdeling 2A og 2C. På avdeling 4A var avdelingsdøren også låst på tidspunkt for tilsynet.  På denne avdelingen forelå det imidlertid et gyldig vedtak om tilbakehold i helseinstitusjon i form av låst dør for en av pasientene. 
  • Det foreligger for tiden ikke vedtak om tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A i form av tilbakehold i helseinstitusjon for pasienter i skjermet avdeling 3A og 3C.
  • Det fremkom opplysninger om at noen pasienter går til avdelingsdøren og vil ut. Personalet i begge avdelingene har som praksis, så langt mulig, å gå tur med disse pasientene.
  • Det ble opplyst at når enkelte pasienter kommer med verbale utsagn om at de vil hjem eller at pasienten pakker for hjemreise, benyttes tillitsskapende tiltak i form av avledning. Det blir sjelden tatt stilling til om vilkårene for tilbakehold i helseinstitusjon er til stede. 
  • Dør til baktrappen var låst med nøkkel i både avdeling 3A og 3C. Det er opplyst at disse dørene er nødutgang og at dørene åpnes automatisk dersom brannalarmen utløses.
  • Det framkom som gjeldende praksis for skjermet avdeling 3A og 3C at dørene skal holdes låst hele dagen. Om natten benyttes felles nattvakt for avdelingene i samme etasje, avdelingsdørene er derfor åpne.
  • Verandadør på avdeling 3 C var låst under tilsynet og det ble opplyst at den hovedsakelig holdes låst, med unntak av perioder på sommeren. Verandaen har ingen trapp eller utgang som kan gi fri tilgang ut til bakkeplan.
  •  I skjermet avdeling 3A var verandadøren åpen under tilsynet. Det ble opplyst at verandadøren bruker å være åpen på dagtid og låst om natten. Verandaen har ingen trapp eller utgang som kan gi fri tilgang ut til bakkeplan.

Avvik 2

Porsgrunn kommune sørger ikke for at det i St. Hansåsen sykehjem, skjermet avdeling 3A og 3C, blir fattet vedtak om tvungen somatisk helsehjelp til personlig hygiene til beboere uten samtykkekompetanse som motsetter seg nødvendig helsehjelp.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4 og kapittel 4A
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester mm. § 4-1, 1.ledd, bokstav c
  • Lov om helsepersonell mv. § 16
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4

Avviket bygger på:

  • Det framkom opplysninger om tilfeller i begge avdelinger der det blir gitt tvungen helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelp. Som eksempel ble nevnt pasienter som er våte av urin eller avføring og motsetter seg helsehjelp i form av vask og skifte av tørt tøy, og der personalet ikke når fram med helsehjelpen med tillitsskapende tiltak.  
  • Det forelå ingen gjeldende vedtak om tvungen helsehjelp for noen av pasientene i skjermet avdeling 3A og 3C.
  • Flere av personalet opplyste at dersom pasienter f. eks motsetter seg stell og skifte til tørt tøy, selv om de er våte av urin og avføring, så «lar vi de bare gå og prøver senere». Det framkom usikkerhet om hvor lenge det er forsvarlig å vente med å gi helsehjelp i form av personlig hygiene og i hvilke tilfeller det skal vurderes om det er grunnlag for å fatte vedtak om tvungen helsehjelp.   

6. Regelverk

  • Lov av 02.07.1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 24.06.2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester mm.
  • Lov av 02.07.1999 nr. 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 20.12.2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 21.12.2000 nr. 1385 om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble gitt under tilsynet:

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Kopi av vaktbok for 26.11.14 for avdeling 3A og avdeling 3C
  • Prosedyre for vurdering av samtykkekompetanse ID 116196
  • Skjema for vurdering av samtykkekompetanse i forhold til nødvendig helsehjelp
  • Prosedyrer om tvang etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A  (prosedyre nr. 01 – 06)
  • «Skjema for vedtak om tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A» utgitt av Helsedirektoratet (gammel versjon av vedtaksskjemaet).

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om uanmeldt tilsyn av 26.11.14 overlevert ved ankomst St. Hansåsen sykehjem
  • Kopi av varselbrevet ble sendt til rådmannen 26.11.14
  • Utkast til rapport fra tilsynet ble sendt kommunen i brev av 03.12.14
  • Brev av 17.12.14 fra Porsgrunn kommune med kommentarer til utkast til rapport

8. Deltakere ved tilsynet fra tilsynsmyndigheten

Seniorrådgiver/sykepleier Anne Marie Moen Vollan, revisjonsleder

Ass. fylkeslege May Trude Johnsen, revisor

Rådgiver/jurist Siri Blichfeldt Dyrland, revisor