Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om kommunen sikrer ivaretakelse av tjenester i forhold til individuelle behov
  • Om kommunen sikrer brukermedvirkning, herunder pårørendes rettigheter og medvirkning
  • Om kommunen sikrer forsvarlig legemiddelbehandling
  • Samhandling og kommunikasjon i pasientbehandlingen

Det ble gjort observasjoner som ga grunnlag for å påpeke ett avvik. Det ble ikke gitt merknader ved dette tilsynet. Observasjoner og avvik er nærmere beskrevet i kapittel 5 Funn.

Under systemrevisjonen ble det påpekt følgende avvik:

Tinn kommune sikrer ikke forsvarlige helse- og omsorgstjenester til pasienter ved Rjukan sykehjem gjennom hele døgnet.

 

Dato: 30.06.14

 

Audhild Arnesen
revisjonsleder

Steinar Aase
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i perioden 26.02.14 - 30.06.14. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Tinn kommune har 2 sykehjem, ett i Tinn Austbygd med 30 plasser og ett i Eldres Hus i Rjukan sentrum. Sykehjemmet på Rjukan har tilsammen 44 plasser, fordelt på 4 avdelinger. Hjemmesykepleien og dagavdelingen er lokalisert på Rjukan sykehjem. Disse er organisasjonsmessig plassert i enhet for hjemmesykepleie.

Tilsynet ble gjennomført ved pleie, rehab 1 og 2 på Rjukan sykehjem. Her er det 15 pasienter på hver avdeling. Disse to avdelingene har langtidsopphold for de som trenger heldøgns omsorg og pleie over tid og hvor hjemmesykepleie ikke er tilstrekkelig.

Avdelingene ledes av hver sin avdelingsleder, som er faglig og administrativt overordnet alt personell tilknyttet avdelingen og rapporterer til enhetsleder. Enhetsleder er leder for institusjonsomsorgen i Tinn.

Både i helse- og omsorgsplanen for 2011- 2020 og i siste års tertial- og årsrapportering beskrives andel sykepleiere i enheten som lav, 8 % av årsverkene ved sykehjemmet er sykepleiere (lederstillinger ikke medregnet).

Det har ikke vært ledige stillinger å omgjøre til sykepleiere i 2013. Bemanningen for øvrig er også lav, spesielt på kveldsvaktene. Avdelingene har pasienter med stort hjelpebehov.

I kommunens omsorgsplan er det foretatt en gjennomgang av status for tjenester der kompetanse er påpekt som sårbare områder.

Kommunen planlegger å gjennomføre brukerundersøkelse i høst, og vurderer å opprette brukerutvalg.

Fagsystemet som benyttes er Profil, og vi observerer at avdelingene er godt i gang med å dokumentere i Profil. Det er systemer på at primærkontakt er ansvarlig for oppdatering og sammenfatning i pleieplanen.

Det er to sykehjemsleger som deler behandlingen av pasientene på disse avdelingene. De har en del ubunden tid slik at det er sjelden behov for legevaktsleger. Det er utarbeidet rutinehåndbok for tilsynslegene.

Sykehjemmet har satt pårørendearbeid i system. De tilbyr pårørendesamtaler med alle pårørende 2 uker etter at pasienten er innvilget fast plass, og følger opp med samtaler en gang i året.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26.02.14. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 7. mai 2014.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble ikke gjennomført befaring.

Sluttmøte ble avholdt 8.mai 2014.

4. Hva tilsynet omfattet

Helsetilsynet i Telemark har valgt å gjennomføre systemrevisjon ved å undersøke om Tinn kommune har styring og fører kontroll med at pasienter innlagt ved Rjukan sykehjem får et forsvarlig helse- og omsorgstilbud.

Tilsynet undersøkte hvordan avdelingen sikret ivaretakelse av tjenester i forhold til individuelle behov. Dvs. hvordan pasientens behov ble kartlagt med hensyn til medisinske opplysninger, samtykke, pårørende, aktiviteter av betydning og pasientens ressurser/mestringsevne. Videre undersøkte vi om det forelå nødvendige, oppdaterte opplysninger fra aktuelle instanser som fastlege, hjemmetjeneste og sykehus i pasientens journal. Vi vurderte om avdelingen hadde tilstrekkelig personell til å kunne tilby faglig forsvarlig tjeneste, og om tjenestene blir gjennomført av personell med nødvendig faglig kompetanse, og hvordan kompetansebehovet systematisk blir vurdert og fulgt opp av ledelsen.

Neste området vi vurderte var hvordan kommunen sikrer brukermedvirkning, herunder pårørendes rettigheter og medvirkning. Vi undersøkte hvordan avdelingen fulgte opp pasientens individuelle behov, eksempelvis ivaretakelse av matsituasjonen, søvn og hvile og aktiviteter. De intervjuede ble spurt om hvordan de formidlet avvik fra hvilke opplysninger til ledelsen. Vi innhentet opplysninger om alle pasientene var registrert med navn på pårørende, og hvordan pårørende og pasienten selv inngikk i en kartlegging av behov. Vi gjennomgikk journalene for å se om pårørendekontakten ble tilstrekkelig dokumentert, og hvordan avdelingene fulgte opp med opplysninger til pårørende dersom det skjedde endringer i pasientfunksjonen.

Det tredje tema gikk på hvordan kommunen sikrer forsvarlig legemiddelbehandling. Det vi her undersøkte var hvordan legemiddelbehandlingen skjer til hver enkelt pasient. Hvilken opplæring som ble gitt, hvordan medisinen gis, hvordan effekt og bivirkninger av medisinen blir formidlet og dokumentert. Vi tok også opp hvilke fokus det i avdelingen var på bruken av medisiner hos gamle.

Fjerde tema var hvordan kommunen sikrer samhandling og kommunikasjon i pasientbehandlingen. Vi undersøkte her hvordan fastsettelse av mål foregikk:, med fokus på roller, oppgaver og ansvarsfordeling mellom ulike faggrupper og hvordan de samarbeidet.

Konkret så vi hvordan tiltaksplaner var utformet, og oppfølging av disse. Vi undersøkte i hvilken grad det var samhandling både skriftlig og muntlig mellom samarbeidende personell, og hvordan ledelsen følger opp rutinene.

5. Funn

Avvik:

Tinn kommune sikrer ikke forsvarlige helse- og omsorgstjenester til pasienter ved Rjukan sykehjem gjennom hele døgnet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 4-1
  • Lov om helsepersonell §§ 4 og 16'
  • Forskrift om pasientjournal § 8
  • Internkontrollforskriften § 4
  • Forskrift om en verdig eldreomsorg §3

 

Observasjoner:

  • Sykepleierandelen av bemanningen i avdelingene er lav. Dette har ført til at det ved sykehjemmet ikke er sykepleier på vakt på noen av avdelingene på ettermiddagsvaktene.
  • Det benyttes sykepleier som bakvakt på alle ettermiddagsvakter, og det er ikke skriftlige kriterier for i hvilke situasjoner bakvakta skal tilkalles.
  • Av dokumentasjon og intervju framkom det at det bare er to ansatte (hjelpepleiere eller evt. assistent) på kveldsvakt med ansvar for 15 pasienter.
  • Kveldsvaktene har ikke alltid tid til å dokumentere nødvendige pasientopplysninger i journalen. Dette er ikke ført som avvik.
  • Ved intervju kom det fram at prosedyren for opplæring av nytilsatte ikke var revidert.
  • Pasienter som trenger intravenøs behandling får ikke dette ved sykehjemmet, men legges inn på Rjukan sykehus, fordi det ikke er sykepleier på vakt hele døgnet.
  • Ved journalgjennomgang fant vi mangelfull oppfølging av dokumentasjonen på pasienter med smerter. Dette ble også bekreftet ved intervju.
  • Ved intervju framkom det at pasienter gir uttrykk for at de unnlater å be om hjelp under kveldsvakten fordi de observerer travelheten i avdelingen.
  • Det framkom opplysninger om at det i hektiske perioder hender at det blir gitt behovsmedisin når pasienter er urolige, istedenfor å roe pasientene og gi dem individuell omsorg.
  • Det framkom at mange av pasientene må legge seg tidlig på kvelden selv om de ikke ønsker det. Dette er i strid med sykehjemmets prosedyre og tiltaksplan.
  • Personalet forflytter ofte pasientene i rullestol i stedet for at pasienten kan gå selv og benytte forflytningen til egen trening. Dette er i strid med sykehjemmets prosedyre og anbefalingene som er gitt i personalmøter om fokus på aktiv omsorg.
  • Pasienter får ikke hjelp til å utføre alle nødvendige daglige gjøremål på kvelden, eksempelvis utelates tannpuss.
  • Det opplyses at det hender at urolige pasienter blir sittende å rope uten å få hjelp. Det framkom også at uroen påvirker andre pasienter.
  • Under intervju kom det fram at det skjer at urolige pasienter trilles bort fra fellesarealet mot sin vilje for å skåne andre pasienter.
  • Avvik meldes hovedsakelig ved fall og ved at pasienter mister medisin på gulvet, men øvrig svikt i pasientbehandlingen meldes i liten grad. Fra februar til og med april 2014 var 10 av 17 avviksmeldinger om fall, og 6 av disse fallene var på kveldstid, hvor bemanningen er lav.
  • Ledelsen og personalet har lite fokus på at avviksmeldinger kan benyttes til å avdekke svikt og forbedringsområder i pasientbehandlingen.
  • Tilsynet har avdekket flere uheldige pasientsituasjoner som ikke var meldt som avvik, eksempelvis at pleier mater 4 pasienter samtidig.
  • Bemanningssituasjonen på avdelingene er ikke vurdert utfra pasientenes behov, og dermed er det ikke tatt hensyn til at enkelte pasienter trenger mer og tettere oppfølging.
  • Både fra dokumentasjonen og intervju framkom det at pasienter får delta på aktiviteter i den grad det er mulig utfra bemanningen, og ikke utfra vurdering av pasientens behov.
  • I rapportering til kommunens ledelse framgår det mangel på personell i sykehjemmet, men det kommer ikke fram hvilke konsekvenser dette har for den enkelte pasient.

6. Vurdering av styringssystemer

Avviket som ble gitt under tilsynet, knytter seg opp mot mangler i Tinn kommunes styring av tjenestetilbudet i Rjukan sykehjem.

Tinn kommune har innført Kvalitetslosen som sitt kvalitetssystem. Dette er elektronisk tilgjengelig på Rjukan sykehjem. Systemet er imidlertid ikke tilstrekkelig kjent og ibruk. I tillegg har kommunen styringsdokumenter, eksempelvis resultat og utviklingsmål for tjenesten og lederavtale som regulerer forhold mellom enhetsleder og rådmann. Enhetsleder rapporterer skriftlig på resultatmålene.

Det er laget prosedyrer på flere av de områdene vi påpekte avvik på. Prosedyrene er laget av ledelsen, og er lite kjent, og ikke implementert hos alle ansatte. Det er ikke et krav om skriftlige prosedyrer, men tjenestene blir sårbare når en baserer seg på at medarbeidere med lang praksis skal sørge for at pasientene blir forsvarlig ivaretatt.

Pasientene ved disse to avdelingene er inne på langtidsopphold og har store hjelpebehov, og har dermed problemer med å ivareta sine rettigheter selv. Virksomheten skriver avvik, men det er ikke registrert avvik i forhold til grunnleggende behov som eksempelvis leggetid.

Kommunen har flere faste møter mellom avdelingen og enhetsleder. Enhetsleder har faste møter med rådmannen. I referat fra slike møter er det nevnt sykepleiermangel, men det kommer ikke fram hva dette resulterer i for pasientomsorgen. Det blir derfor utfordrende for ledelsen å følge med på og kontrollere hvordan tjenestene samsvarer med lover og forskrifter, og dermed fange opp og korrigere eventuelle mangler i tjenestene.

7. Regelverk

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 4-1 Lov om helsepersonell §§ 4 og 16

Forskrift om sykehjem Forskrift om pasientjournal § 8 Internkontrollforskriften § 4

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Tinn kommunes organisasjonskart
  • Organisasjonskart for Pleie og omsorg, institusjon
  • Lederavtale for enhetsleder
  • Administrativt delegeringsreglement fra rådmann til enhetsleder
  • Videredelegering fra enhetsleder til avdelingsleder
  • Funksjonsbeskrivelse for hjelpepleier
  • Funksjonsbeskrivelse for sykepleier
  • Funksjonsbeskrivelse for avdelingssykepleier
  • Årsrapport for 2012 og 2013
  • Liste over ansatte ved Pleie rehab. 1 og 2
  • Vaktbok for Pleie rehab. 1 og 2 tilstede 7. og 8. mai
  • Opplæringsplan for enheten for 2014
  • Opplæringsplan for Pleie rehab. I og 2
  • Rutinehåndbok for tilsynslegene ved sykehjemmene i Tinn
  • Prosedyre for tverrfaglige samarbeidsmøter
  • «Gammel» og ny legemiddelprosedyre
  • Prosedyrer i forhold til Kvalitetsforskriften
  • Prosedyre for journalføring/dokumentasjon
  • Prosedyre for mottak i institusjon
  • Prosedyre for primærkontaktens oppgaver
  • «Huskeliste» ved innkomst/utreise
  • Nye skjemaer for innkomstsamtale med bruker/pårørende som avdelingslederne ønsker å ta i bruk.
  • Serviceerklæring for Rjukan sykehjem og Tinn Helsetun
  • Helse og omsorgsplan 2011 - 2020

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Gjennomgang av 10 pasientjournaler på rehab 1, og 9 pasientjournaler på rehab 2
  • Gjennomgang av 17 awiksmeldinger for 2014
  • Referat fra personalmøter 2013 og 2014 fra begge avdelinger
  • Referat fra avdelingsmøter i 2014 og møte i forhold til samordning
  • Tertialrapporter fra 2013
  • Årsrapport for 2013

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel sendt 26.02.14
  • Oversendelse av dokumentasjon av 28.03.14
  • Program for tilsynet sendt 23.04.14
  • For øvrig telefonkontakt med enhetsleder for praktisk tilrettelegging

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Gitte Danielsen

Fagsykepleier

X

X

X

Berglind Osk Sigurdardottir

Sykepleier

X

X

X

Elisabeth Skinnarland

Helsefagarbeider

X

X

X

Ingebjørg Skavlebø

Ass.rådmann

X

X

X

Kari Dale Traen

Hjelpepleier

X

X

X

Nelissa V. Olmo

Hjelpepleier

X

X

 

Torunn Lisland

Fagsykepleier

X

X

X

Trude Bjørtuft

Sykepleier

X

X

X

Grete Olesrud

Enhetsleder

X

X

X

Bianca Bakken

Hjelpepleier

 

X

X

Oddvar Halvorsen

Sykehjemslege

 

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Fylkeslege Steinar Aase, rådgiver jurist) Siri Blichfeldt Dyrland, seniorrådgiver Audhild Arnesen